BAB IPENDAHULUANMiastenia gravis (MG) adalah gangguan autoimun yang di mana terbentuk antibodi terhadap asetilkolin (Ach) reseptor possinaptik nikotinat pada sambungan neuromuskuler (NMJ).Patologi dasar adalah pengurangan jumlah reseptor AcH (ACHR) pada membran otot posinaptik disebabkan oleh reaksi autoimun yang memproduksi anti-ACHR antibodi.1Penurunan jumlah hasil AChRs dalam pola karakteristik kekuatan otot semakin berkurang dengan penggunaan berulang dan pemulihan kekuatan otot setelah masa istirahat.Otot-otot bulbar paling sering dipengaruhi dan paling parah, tetapi kebanyakan pasien juga memperlihatkan beberapa derajat kelemahan umum secara berfluktuasi.Aspek yang paling penting dari MG dalam situasi darurat adalah deteksi dan pengelolaan krisis yaitu Miastenikkrisi dan kolinergik krisis.1MG adalah salah satu gangguan neurologis yang dapat diobati.Terapi farmakologis termasuk obat antikolinesterase dan agen imunosupresif, seperti kortikosteroid, azatioprin, siklosporin, plasmaferesis, dan immune globulin intravena (IVIG). 1MG ini jarang terjadi.Insiden tahunan diperkirakan AS adalah 2 per 1.000.000. Prevalensi MG di Amerika Serikat berkisar 0,5-14,2 kasus per 100.000 orang. Angka ini telah meningkat selama 2 dekade terakhir, terutama karena peningkatan umur pasien dengan MG tetapi juga karena diagnosis dini. 15-20% pasien akan mengalami krisis myasthenic. Tiga perempat dari pasien tersebut mengalami krisis pertama mereka dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis. Di Inggris, prevalensi MG adalah 15 kasus per 100.000 penduduk. Di Kroasia, adalah 10 kasus per 100.000. Di Sardinia, Italia, prevalensi meningkat dari 0,75 per 100.000 pada 1958-4,5 kasus per 100.000 pada tahun 1986.MG dapat terjadi pada semua usia. Puncak kejadian pada wanita terjadi dalam dekade ketiga kehidupan, sedangkan puncak kejadian laki-laki terjadi dalam dekade keenam atau ketujuh.Usia rata-rata adalah 28 tahun pada wanita dan 42 tahun pada pria. Secara klasik, rasio perempuan:laki-laki secara keseluruhan telah dianggap 3:2, dengan dominasi perempuan pada orang dewasa muda (yaitu, pasien berusia 20-30 tahun) dan dominasi laki-laki sedikit pada orang dewasa yang lebih tua (yaitu, pasien lebih tua dari 50 tahun).Permulaan MG di usia muda adalah cenderung terjadi pada orang Asia dibandingkan ras lain.2-3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi Miastenia GravisMiastenia Gravis berasal dari 2 kata yaitu miastenia dan gravis.Miastenia berarti kelemahan otot motorik tertentu yang berfluktuasi, terutama yang diinervasi oleh nukleusmotorik di batang otak seperti otot mata, otot kelopak mata, otot pengunyah, dan otot wajah. Gravis sendiri berasal dari kata grave yang berarti buruk. Miastenia gravis adalah penyakit kelemahan otot motorik yang berfluktuasi dan prognosisnya buruk.4 Romi dkk mengatakan bahwa Miastenia gravis (MG) adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan kelemahan patologis yang berfluktuasi dengan remisi dan eksaserbasi yang melibatkan kelompok otot satu atau beberapa rangka, terutama disebabkan oleh antibodi terhadap reseptor asetilkolin (ACHR) di lokasi pasca sinaptik dari sambungan neuromuskuler tanpa adanya gangguan sensorik.5-6

2.2 Anatomi Neuromuscular JunctionSebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiap-tiap serat saraf secara normal bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat otot rangka. Ujung-ujung saraf membuat suatu sambungan yang disebut neuromuscular junction atau sambungan neuromuskular.Bagian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang disebut terminal bulb, yang terbentang diantara celah-celah yang terdapat di sepanjang serat saraf. Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction.

Gambar 1.Anatomi Neuromuscular junction

2.3Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular JunctionCelah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik. Lebarnya berkisar antara 20-30 nanometer dan terisi oleh suatu lamina basalis, yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui oleh cairan ekstraselular secara difusi.Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh).Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate).Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik.10,11Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap berlangsung dalam 6 tahap, yaitu:10,111. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan enzim kolin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini:Asetil-KoA + Kolin Asetilkolin + KoA2. Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini.3. Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap berikutnya. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi vesikel dengan membran presinaptik. Dalam keadaan istirahat, kuanta tunggal (sekitar 10.000 molekul transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga menghasilkan potensial endplate miniature yang kecil. Kalau sebuah akhir saraf mengalami depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf, proses ini akan membuka saluran Ca2+ yang sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf. Ion Ca2+ ini memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang melepaskan asitilkolin (isi kurang lebih 125 vesikel) ke dalam rongga sinaps.4. Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold), merupakan bagian yang menonjol dari motor end plate yang mengandung reseptor asetilkolin (AChR) dengan kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf. Kalau 2 molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor, maka reseptor ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam reseptor yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Masuknya ion Na+ akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial end plate. Keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran otot di dekatnya dan terjadi potensial aksi yang ditransmisikan disepanjang serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot.

5. Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut:Asetilkolin + H2O Asetat + KolinEnzim yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis rongga sinaps6. Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin.Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran yang akan segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. Kompleks ini terdiri dari 5 protein subunit, yatiu 2 protein alfa, dan masing-masing satu protein beta, delta, dan gamma. Melekatnya asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara mudah melewati saluran tersebut, sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari membran post sinaptik. Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan potensial setempat pada membran serat otot yang disebut excitatory postsynaptic potential (potensial lempeng akhir). Apabila pembukaan gerbang natrium telah mencukupi, maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang selanjutnya menyebabkan kontraksi otot.Beberapa sifat dari reseptor asetilkolin di neuromuscular junction adalah sebagai berikut:6 Merupakan reseptor nikotinik (nikotin adalah agonis terhadap reseptor) Merupakan glikoprotein bermembran dengan berat molekul sekitar 275 kDa. Mengandung lima subunit : 2 alfa, beta, delta dan gamma. Dua molekul asetilkolin harus berikatan untuk membuka saluran ion, yang memungkinkan aliran baik Na+ maupun K+. Bisa berikatan dengan erat pada subunit dan dapat digunakan untuk melabel reseptor atau sebagai suatu ligand berafinitas untuk memurnikannya. Autoantibodi terhadap reseptor termasuk penyebab miastenia gravis.

2.3. Etiologi Miastenia GravisMG adalah idiopatik pada kebanyakan pasien.Meskipun penyebab utama di balik perkembangannya masih bersifat spekulatif, hasil akhirnya adalah kekacauan regulasi sistem kekebalan tubuh.MG jelas merupakan penyakit autoimun dimana antibodi spesifik telah ditandai sepenuhnya.Dalam sebanyak 90% kasus umum, IgG terhadap ACHR terbukti.Bahkan pada pasien yang tidak mengembangkan miastenia klinis, anti-antibodi ACHR kadang-kadang dapat ditunjukkan.1Pasien yang negatif untuk antibodi anti-ACHR mungkin seropositif untuk antibodi terhadap MuSK (Muscle-Specific Kinase).biopsiotot pada pasien ini menunjukkan tanda-tanda miopati dengan kelainan mitokondria menonjol yang bertentangan dengan fitur neurogenik dan atrofi sering ditemukan pada pasien positif MG untuk anti-ACHR. Penurunan mitokondria bisa menjelaskan keterlibatan anti MuSK positif MGokulobulbar.1Sejumlah temuan telah dikaitkan dengan MG. Misalnya, perempuan dan orang dengan leukosit antigen tertentu manusia (HLA) jenis memiliki kecenderungan genetik terhadap penyakit autoimun.Profil histokompatibilitas kompleks meliputi HLA-B8, HLA-DRw3, dan HLA-DQw2 (meskipun ini belum terbukti berhubungan dengan bentuk ketat okular MG). Kedua SLE dan RA mungkin berhubungan dengan MG.1Sensitisasi terhadap antigen asing yang memiliki reaktivitas silang dengan reseptor AcH nikotinat telah diusulkan sebagai penyebab miastenia gravis, tetapi antigen pemicu belum diidentifikasi.1Berbagai obat dapat menyebabkan atau memperburuk gejala MG, termasuk yang berikut:1 Antibiotik (misalnya aminoglikosida, polymyxins, siprofloksasin, eritromisin, dan ampisilin) Penisilamin - Ini dapat menyebabkan miastenia sejati, dengan tinggi anti-ACHR titer antibodi terlihat pada 90% kasus, namun, kelemahan ringan, dan pemulihan penuh dicapai minggu sampai bulan setelah penghentian obat Beta-adrenergik reseptor memblokir agen (misalnya, propranolol dan oxprenolol) Lithium Magnesium Procainamide Verapamil Quinidine Klorokuin Prednisone Timolol (yaitu, agen beta-blocking topikal digunakan untuk glaukoma) Antikolinergik (misalnya, trihexyphenidyl) Agen memblokir neuromuscular (misalnya, vecuronium dan curare) - Ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien myasthenic untuk menghindari blokade neuromuskuler yang berkepanjangan Nitrofurantoin juga telah dikaitkan dengan perkembangan MG okular dalam 1 laporan kasus; penghentian pemberian obat mengakibatkan pemulihan lengkap.Kelainan timus yang umum, dari pasien dengan MG, 75% memiliki penyakit timus, 85% memiliki hiperplasia timus, dan 10-15% mengalami timoma. Tumor Ektratimik mungkin termasuk sel kanker paru-paru kecil dan penyakit Hodgkin.Hipertiroidisme hadir dalam 3-8% pasien dengan MG dan memiliki hubungan tertentu dengan MG okular.1

2.4. Patofisiologi Miastenia GravisKetika sebuah potensial aksi bergerak ke motor neuron dan mencapai motor end plate, molekulasetilkolin (Ach) dilepaskan dari vesikel presinaptik, melalui neuromuscular junction dan kemudian akan berinteraksi dengan reseptor Ach (AchRs) di membrane postsinaptik. Kanal-kanal di AchRs terbuka, memungkinkan Na + dan kation lain untuk masuk ke dalam serat ototdan menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi yang terus menerus terjadi akan berkumpul menjadi satu, dan jika depolarisasi yang terkumpul cukup besar, maka akan memicu timbulnya potensial aksi, yang bergerak sepanjang serat otot untuk menghasilkan kontraksi. Pada miastenia gravis (MG), ada pengurangan jumlah AchRs yang tersedia di motor endplate atau mendatarnya lipatan pada membran postsinaptik yang menyebabkan pengurangan jumlah reseptor pada motor endplates, sehingga depolarisasi yang terjadi pada motor endplate lebih sedikit dan tidak terkumpul menjadi potensial aksi. Hasil akhirnya adalah sebuah transmisi neuromuskuler tidak efisien. Tiga mekanisme yang didapatkan dari penelitian antara lain:auto antibodies terhadap reseptor AChR dan menginduksi endositosis, sehingga terjadi deplesi AChR pada membran postsinaptik, autoantibodies sendiri menyebabkan gangguan fungsi AChRdengan memblokir situs-situs tempat terikatnya asetilkolin dan auto antibodies menyebabkan kerusakan pada motor endplates sehingga menyebabkan hilangnya sejumlah AChR.7

Gambar 2.Patofisiologi Miastenia GravisPenyakit ini tidak mempengaruhi otot polos dan jantung karena mereka memiliki antigenisitas reseptor kolinergik yang berbeda. Peran timus dalam pathogenesis myasthenia gravis (MG) tidaksepenuhnya jelas, tetapi 75% dari pasien myasthenia gravis (MG) memiliki beberapa derajat kelainan timus (misalnya, hiperplasia pada 85% kasus, thymoma dalam 15% kasus). Mengingat fungsi kekebalan timus dan adanya perbaikan klinis setelah dilakukan tindakan timektomi,timus diduga menjadi tempat pembentukan autoantibodi. Namun, stimulus yang memulai proses autoimun belum teridentifikasi.72.5. Manifestasi klinis Miastenia GravisDi antara pasien, 75% awalnya mengeluh gangguan mata, terutama ptosis dan diplopia.Akhirnya, 90% dari pasien dengan MG mengembangkan gejala-gejala okular. Mungkin ptosisunilateral atau bilateral, dan akan beralih dari mata ke mata.Ocular MG dikategorikan sebagai kelemahan dan kelelahan yang tersembunyi dan membahayakan yang dapat terjadi pada satu atau kedua kelopak mata atau otot bola mata . Jika meliputi kelopak mata yang jatuh biasanya dikenal sebagai ptosis ; yang mengenai otot extraocular maka pasien akan melihat dobel pada arah otot yang lemah.3Kebanyakan pasien MG mempunyai keluhan diplopia pada saat onset penyakit mereka. Pasien merasakan penglihatan kabur yang berfluktuasi, biasanya tidak terlihat beberapa saat setelah bangun tidur. Diplopia terjadi saat pasien melihat kearah lateral dan ke atas, biasanya memburuk saat pasien menyetir, menonton tv, atau saat sore hari. Gejala tersebut hilang apabila satu mata ditutup. Gejala terjadi mungkin disebabkan oleh kelemahan pada satu otot ekstraokular atau beberapa kombinasi otot. Ptosis biasanya yang palingmenonjol dan terjadi setelah berkedip beberapa kali. Dalam kasus ptosis unilateral, mata yangtidak ptosis akan mengalami ptosis jika mata yang ptosis di buka dengan menggunakan jari(Hering fenomena). Keterlibatan otot luar mata tidak mengikuti pola tertentu. Setiap gangguanmotilitas okular yang didapatkan dengan ptosis dan reflek pupil didapatkan normal, harusmengarahkan kecurigaan pada myasthenia gravis MG.3Kelemahan wajah dapat terjadi pada MG tanpa keterlibatan otot mata, tetapi biasanya kedua gejala terjadi bersama-sama.Jika sensasi wajah terganggu, lesi yang mempengaruhi saraf kranial seperti karsinoma nasofaring harus dicurigai.Dengan adanya sensasi wajah normal. Namun, terjadinya kedua kelemahan otot mata dan wajah sangat memperlihatkangejala MG. Temuan mungkin akan sulit untuk dilihat.3Kelemahan Orbicularis oculi merupakan sebuah tanda yang sangat umum dari MG yaitu ketidakmampuan pasien untuk mempertahankan kelopak mata tertutup atas terhadap upaya pemeriksa untuk membukanya.Sebuah usaha dari pasien meskipun terjadi kelemahan kelopak mataakan memperlihatkan adanya fenomena Bell, rotasi bola mata ke atas selama penutupan kelopak mata. Karena pasien dengan blefarospasme dari otot-otot orbicularis oculi mungkin mengeluh kesulitan menjaga mata terbuka, kondisi ini kadang-kadang bingung dengan kelemahan myasthenic.Biasanya tidak ada diplopia atau fotofobia dengan blefarospasme, dan penutupan kelopak mata adalah spasmodik dan dipaksa dengan elevasi simultan pada kelopak mata bawah.Kelemahan Orbicularis Oris merupakan ketidakmampuan pasien untuk mencegah keluarnya udara melalui kerutan bibir ketika pemeriksa menekan pipi adalah pertanda kelemahan wajah. Tertawa mengungkapkan apa yang disebut "myasthenic sneer".Pasien tersebut tidak dapat bersiul, menyedot melalui sedotan, atau meledakkan balon.3

Gambar 3. Penderita Miastenia Gravis yang mengalami kelemahan otot esktraokular (ptosis).Bicara cadel dan kesulitan menelan dapat disebabkan oleh kelemahan lidah, yang paling mudah dinilai oleh kekuatan mendorong lidah pada satu pipi bagian dalam.Dalam kasus ringan MG, bicara cadel dapat terdeteksi hanya selama berbicara berkepanjangan, seperti menjelang akhir wawancara dengan dokter.Suara serak atau berbisik tidak khas pada MG. Otot lidah rentan terhadap atrofi di MG dan lidah berkerut merupakan manifestasi dari atrofi ini.3Beberapa pasien dengan MG mungkin mengalami kesulitan dalam mengunyah karena kelemahan penutupan rahang (terutama otot-otot masseter), sedangkan pembuka rahang tetap kuat.Ketika kelemahan parah, rahang mungkin tetap terbuka dan harus dimanipulasi dengan tangan selama mengunyah.Salah satu gejala paling serius dari myasthenia adalah disfagia karena kelemahan otot lidah dan faring posterior. Jika kelemahan otot faring muncul, cairan lebih sulit untuk ditelan dari yang padat, dan makanan panas lebih sulit daripada makanandingin.Adakalanya pasien untuk menggunakan es batu untuk meminum cairan yang dibutuhkan.regurgitasi cairan ke hidung dapat menjadi masalah jika ada kelemahan otot palatal. Ketidakmampuan untuk menelan air liur adalah konsekuensi paling parah kelemahan faring dan membutuhkan suktion mulut..Setelah disfagia mencapai tingkat keparahan ini, sebuah sonde diperlukan tidak hanya untuk pemberian obat oral dan juga untuk suplemen gizi.3Nyeri otot bukan merupakan gejala umum dari MG, tapi kekejangan otot yang menyakitkan dapat terjadi pada MG ketika otot leher yang lemah diminta untuk menahan kepala ke atas.Fleksor leher lebih sering terlibat dalam MG daripada ekstensor leher.Pasien telentang sangat mengalami kesulitan dalam mengangkat kepala dari bantal.Jalan napas dapat menjadi terhambat oleh penutupan glotis, yang disebabkan oleh kelemahan otot rangka yang memegang pita suara.Hal tersebut dapat dideteksi dengan adanyastridor, selama dalam usaha inspirasi dan dapat meramalkan keadaan darurat medis yang berkembang kearah pasien membutuhkan intubasi endotrakeal.3Gejala yang paling serius dari MG adalah kesulitanbernafas.Pasienmyasthenic dengan insufisiensi pernapasan atau ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas paten dikatakan crisis.kelumpuhan Vokal dapat menghambat jalan napas, tetapi lebih umum saluran udara terhambat oleh sekresi pasien yang tidak dapat dikeluarkan karena batuk terlalu lemah. Batuk membutuhkan penggunaan paksa otot-otot ekspirasi dan batuk berulang terutama dengan cepat dapat menjadi tidak efektif pada MG.Bahkan jika jalan napas paten, otot yang digunakan untuk inspirasi, seperti interkostalis dan diafragma, mungkin terlalu lemah untuk menciptakan sebuah kekuatan inspirasi yang cukup (-50 cm H20) atau kapasitas vital (> 20 ml / kg berat badan). Pasien tersebut harus diintubasi dan dibantu dengan respirasi mekanis. Karena kurangnya ekspresi wajah pasien, penderita MG dalam masa krisis tidak mungkin terlihat tertekan namun akan gelisah dengan nafas dangkal dan cepat. Biasanya, pasien duduk membungkuk ke depan untuk memaksimalkan efek gravitasi pada diafragma.Bahkan pasien yang tidak menyadari mempunyai masalah pernapasan mungkin memiliki kelemahan otot pernapasan yang mengganggu tidur mereka dan dengan demikian menyebabkan mereka menjadi lelah dan kurang perhatian pada siang hari.Terkadang sebuah penelitian tidur berguna dalam mengidentifikasi masalah tersebut.3Kelemahan otot panggul adalah aspek yang sering diabaikan dari kelemahan otot pada MG. Namun, beberapa pasien MG wanita dengan inkontinensia urin mengklaim bahwa itu diringankan oleh obat antikolinesterase.Demikian juga, reseksi transurethral rutin jaringan prostat pada pria myasthenic sering menyebabkan inkontinensia. Jika, seperti biasanya dilakukan, sphincter proksimal akan dihapus selama operasi, suatu sfingter eksternal yang lemah mungkin tidak dapat melakukan kontraksi refleks selama batuk atau regangan.3Mungkin karena otot lebih hangat memiliki cadangan yang kurang untuk transmisi neuromuskuler, otot proksimal cenderung lebih terlibat dari otot distal pada MG, meskipun beratnya keterlibatan biasanya asimetris.Kelemahan otot ekstrimitas atas proksimal di mana kesulitan dalam mengangkat lengan untuk mencuci atau menyikat rambut, berpakaian, memakai kosmetik, atau mencukur menunjukkan kelemahan bahu dan lengan.kelelahan otot ekstremitas atas dapat diuji secara semikuantitatif dengankemampuan timing pasien untuk menahan lengan ke depan saat ekstensi. Atrofi otot skapula dan lengan bawah adalah karakteristik dari congenital slow-channel myasthenic syndrome.3Kelemahan otot ektrimitas bawah dimanakesulitan dalam berjalan menaiki tangga atau berjalan jarak jauh juga sering terjadi pada MG. kelelahan otot tungkai dapat diuji dengan meminta pasien untuk mengangkat satu kaki di atas yang lain hingga 50 kali, penilaian langsung dari kekuatan fleksor pinggul akan memperlihatkan peningkatan kelemahan dari otot-otot aktif pada MG, dibandingkan dengan sisi tidak aktif.3Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan yang terjadi pada otot-otot ekstremitas lebih menyerupai kelemahan padamiopati proksimal dari pada kelemahan otot distal.Kelemahan otot-otot ekstremitas padakhususnya yang timbul sebagai sebuah gejala jarang terjadi dan prevalensinya hanya 10% saja.3

Sering terjadi

Jarang terjadiOtot-otot Gejala

OcularPtosis dan penglihatan ganda

WajahKesulitan mengunyah, menelan, dan berbicara

LeherKesulitan mengangkat kepala saat posisi telentang

Ekstremitas proksimalKesulitan mengangkat lengan setinggi bahu dankesulitan berdiri dari posisi duduk dengan bantuantangan

PernapasanGangguan pernapasan dan kesulitan untuk bangundari posisi tertidur

Ekstremitas distal Kelemahan saat mengenggam dan kelemahan padapergelangan dan kaki

Tabel 1.Manifestasi klinis pada Miastenia Gravis .3

2.6. Klasifikasi Miastenia gravisPada bulan Mei 1997, Medical Scientific Advisory Board (MSAB) dari Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) membentuk satuan tugas untuk mengatasi kebutuhan untuk klasifikasi yang diterima secara universal, sistem grading, dan metode analitik untuk manajemen pasien yang menjalani terapi dan untuk digunakan dalam uji penelitian terapeutik. Sebagai hasilnya, Klasifikasi MGFA Klinis diciptakan.Klasifikasi ini membagi MG menjadi 5 kelas utama dan subclass beberapa, sebagai berikut.1

Kelas IAdanya kelemahan otot-otot ocullar, kelemahan pada saat menutup mata dan kekuatan otot-otot lain normal

Kelas IITerdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular.

Kelas IIaMempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan

Kelas IIbMempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa.

Kelas IIITerdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang

Kelas III aMempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan

Kelas III bMempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.

Kelas IVOtot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat

Kelas IV aSecara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan

Kelas IV bMempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.

Kelas VPenderita ter-intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

Tabel .Klasifikasi miastenia gravis menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA).

Terdapat klasifikasi menurut osserman dimana miastenia gravis dibagi menjadi :41.Ocular miasteniaterkenanya otot-otot mata saja, dengan ptosis dan diplopia sangat ringan dan tidak ada kematian2.Generalized myiastheniaa) Mild generalized myiastheniaPermulaan lambat, sering terkena otot mata, pelan-pelan meluas ke otot-otot skelet dan bulber.System pernafasan tidak terkena.Respon terhadap otot baik.b) Moderate generalized myastheniaKelemahan hebat dari otot-otot skelet dan bulbar dan respon terhadap obat tidak memuaskan.3. Severe generalized myastheniaAcute fulmating myastheniaPermulaan cepat, kelemahan hebat dari otot-otot pernafasan, progresi penyakit biasanya komplit dalam 6 bulan. Respon terhadap obat kurang memuaskan, aktivitas penderita terbatas dan mortilitas tinggi, insidens tinggi thymoma4. Late severe myastheniaTimbul paling sedikit 2 tahun setelah kelompok I dan II progresif dari myasthenia gravis dapat pelan-pelan atau mendadak, prosentase thymoma kedua paling tinggi. Respon terhadap obat dan prognosis jelek

Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejala-gejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun.1

2.7. Diagnosis Miastenia GravisA. AnamnesisPasien dapat ditanyakan beberapa hal seperti: Apakah munculnya kelemahan otot fluktuatif dan meningkat dengan aktivitas fisik? Apakah kelemahan meningkat sepanjang hari dan pulih dengan istirahat? Apakah muncul ptosi? Adakah kelemahan dari ekstensi dan fleksi kepala? Apakah kelemahan menyebar dari mata ke wajah untuk bulbar otot dan kemudian ke truncal dan anggota tubuh? Apakah pasien memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama?

B. Pemeriksaan FisikUntuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:a. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan akanterdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang. Penderitamenjadi anartris dan afonis.b. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Lama kelamaanakan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis,makapenderita disuruh beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik danptosis juga tidak tampak lagi.c. Uji kelelahan ototPada MG okuler, tes kelelahan dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk berkedipberulang kali atau menatap ke atas selama beberapa saat (uji Simpson).Meningkatnyapenurunan kerja otot adalah tanda kelelahan.Peningkatan fenomena ptosis dapatditunjukkan pada pasien dengan ptosis bilateral dengan meninggikan dan menjagakelopak mata yang lebih ptosis dalam posisi yang tetap. Kelopak mata berlawananperlahan jatuh dan mungkin akan menutup sepenuhnya.Tanda kedutan kelopak mata merupakan cara lain untuk menguji kelelahan otot. Pasiendiarahkan untuk melihat ke bawah selama 10-15 detik dan kemudian kembali dengancepat dalam posisi semula.Pengamatan pada gerak kelopak mata yang lebih keatasditambah dengan kedutan dan diikuti oleh reposisi kembali ke kondisi ptosis,mengidentifikasi kelelahan yang mudah terjadi dan pemulihan yang lambat dari otot.Tanda mengintip terjadi ketika fisura palpebral melebar setelah periode penutupankelopak mata secara volunter.1Muscle Grading ChartMusle Gradation Description5-normal ROM lengkap melawan gravitasi dengan tahanan penuh4-baik ROM lengkap melawan gravitasi dengan tahanan sedang3-sedang ROM penuh melawan gravitasi2-lemah ROM penuh, dieliminir oleh gravitasi1-batas Kontraksi ringan, tanpa gerak sendi0-nol Tanpa kontraksi

Tes Lainnya :9a. Tensilon atau Prostigmin tesUntuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena.Segera sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis,maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat singkat.Pada tes Prostigmin suntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin methylsulfat secara intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila kelemahan itu benardisebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis, strabismusatau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.9

b. Uji KininDiberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3 tablet lagi(masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-lain akan bertambah berat. Untukuji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidakbertambah berat.9

C. Pemeriksaan Laboratoriuma. Anti-asetilkolin reseptor antibodiHasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimanaterdapat hasil yang postitif pada 74% pasien.80% dari penderita miastenia gravis generalisatadan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolinreseptor antibodi yang positif.Pada pasienthymomatanpa miastenia gravis sering kali terjadifalse positive anti-AChR antibodi.Tabel 1. Prevalensi dan Titer Anti-AChR Ab pada Pasien Miastenia GravisOsserman ClassMean antibodi TiterPercent Positive

R0.7924

I2.1755

IIA49.880

IIB57.9100

III78.5100

IV205.389

Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB = moderate generalized, III = acute severe, IV = chronic severe4Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita miastenia gravis dalam kondisi yang parah, walaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk memprediksikan derajat penyakit miastenia gravisb. Antistriated muscle (anti-SM) antibodiMerupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkanhasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderitathymomadalam usia kurang dari 40 tahun.Pada pasien tanpathymomadengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkanhasil positif.c. Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies. 1Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif(miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK Ab.1d. Antistriational antibodiesDalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibodi yangberikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita.Antibodi inibereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR).Antibodi ini selaludikaitkan dengan pasienthymomadengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinyatitin/RyR antibodi merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanyathymomapada pasienmuda dengan miastenia gravis.1

D. Imaginga. Chest x-rayfoto roentgen thorak dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anteriormediastinum.7Hasil roentgen belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukurankecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest CT-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.7

b. MRI Pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin.MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan denganpemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak.7

2.8. Penatalaksanaan Miastenia Gravis

Meskipun tidak ada penelitian tentang obat yang telah dilaporkan dan tidak ada konsensus yang jelas pada strategi pengobatan, myasthenia gravis (MG) adalah salah satu gangguan neurologis yang paling dapat diobati.Beberapa faktor (misalnya, tingkat keparahan, distribusi, kecepatan perkembangan penyakit) harus dipertimbangkan sebelum terapi dimulai atau diubah.1Terapi Farmakologis termasuk obat antikolinesterase dan agen imunosupresif, seperti kortikosteroid, azatioprin, siklosporin, plasmaferesis, dan immune globulin intravena (IVIG).1Plasmapheresis dan thymectomy juga digunakan untuk mengobati MG. Mereka bukan merupakanterapi tradisional imunomodulasi medis, tetapi mereka berfungsi dengancara memodifikasi sistem kekebalan tubuh. Thymectomy merupakan pilihan pengobatan yang penting untuk MG, terutama jika terdapat thymoma.1MG adalah penyakit kronis yang dapat secara akut akan memburukselama beberapa hari atau minggu. Pengobatan memerlukan evaluasi kembali yang terjadwal dan hubungan dokter-pasien yang dekat. Pasien dengan MG memerlukan perawatan ketat bekerja sama dengan dokter.1Intubasi dan unit perawatan intensif (ICU) biasanya dilakukan pada pasien myasthenic krisis dengan gagal pernapasan.Kegagalan pernapasan yang cepat dapat terjadi jika pasien tidak diawasi dengan benar.Pasien harus diawasi sangat hati-hati, terutama pada eksaserbasi, dengan mengukur kekuatan inspirasi negatif dan kapasitas vital.Setelah pasien dengan dugaan MGC telah diidentifikasi, langkah segera harus diambil untuk mengintubasi pasien.Hal ini harus dilakukan melalui intubasi oral cepat. Pasien harus disiapkan O2 masksampai saturasi oksigen arteri 97%.IV normal saline harus tetes cepat untuk menghindari hipotensi yang berhubungan dengan intubasi.Pemantauan tekanan darah terus menerus adalah wajib. Etomidate adalah agen anestesi umum digunakan pada dosis IV bolus 0,2 hingga 0,3 mg / kg. Agen paralitik harus dihindari kecuali mutlak diperlukan karena pasien MG sensitif terhadap efek mereka.Jika perlu, agen nondepolarizing seperti vecuronium lebih bagus.Pengaturan ventilator harus dioptimalkan untuk memungkinkan pasien istirahat dan mambantu ekspansi paru.Disarankan mulai dengan kontrol assist (AC) dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) 5 cm H2O, volume tidal rendah (6 mL / kg berat badan ideal), dan tingkat pernapasan 12 sampai 16/min. Meskipun dahulu, tidal volum yang besar (12 ml / kg) direkomendasikan untuk pasien MG, literatur baru menunjukkan bahwa tidal volume rendah (6 mL / kg) dan frekuansi pernapasan yang lebih cepat (12-16 napas / menit) dapat membantu menghindari cedera paru pada pasien yang terintubasi.2

A. Kolinesterase inhibitora. PyridostigminePyridostigmine bekerja pada otot polos, sistem saraf pusat (SSP), dan kelenjar sekretori, di mana kerjanya memblok AChE. agen intermediate-acting, lebih disukai dalam penggunaan klinis daripada short-acting bromida neostigmine dan long acting klorida ambenonium. bekerja dalam 30-60 menit, efek berlangsung 3-6 jam. MG tidak mempengaruhi semua otot rangka yang sama, dan semua gejala mungkin tidak dapat dikendalikan tanpa efek samping. Pada pasien kritis atau pasca operasi, obat diberikan secara intravena (IV). Di Amerika Serikat, pyridostigmine tersedia dalam 3 bentuk: 60-mg tab, 180-mg timespan tablet, dan 60 mg / 5 ml sirup. Efek dari tablet timespan bertahan 2,5 kali lebih lama. Bentuk timespan adalah sebagai adjuvan pyridostigmine reguler untuk mengontrol gejala myasthenic pada malam hari. Penyerapan dan bioavailabilitas tablet timespan bervariasi antara pasien. 1b. NeostigmineNeostigmine menghambat penghancuran AcH oleh AChE, sehingga memfasilitasi transmisi impuls di NMJ.Ini adalah AChE inhibitor short-acting yang tersedia dalam bentuk oral (15 mg tablet) dan bentuk yang sesuai untuk jalur IV, intramuskular (IM), atau subkutan (SC).Waktu paruhnya 45-60 menit.Obat ini sulit diserap dalam saluran gastrointestinal (GI) dan harus digunakan hanya jika pyridostigmine tidak ada.1c. EdrophoniumEdrophonium terutama digunakan sebagai alat diagnostik untuk memprediksi respon terhadap long-acting cholinesterase inhibitor.Seperti cholinesterase inhibitor lain, edrophonium menurunkan metabolisme AcH, meningkatkan efek kolinergik di NMJ.1

B. KortikosteroidKortikosteroid adalah agen anti-inflamasi dan imunomodulasi digunakan untuk mengobati idiopatik dan gangguan autoimun.Obat ini termasuk di antara para agen imunomodulasi yang pertama kali digunakan untuk mengobati MG dan masih sering digunakan dan efektif.Obat ini biasanya digunakan dalam kasus sedang atau berat yang tidak merespon terhadap AChE inhibitor dan thymectomy.Pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid efektif dan dapat menyebabkan remisi atau menyebabkan perbaikan pada kebanyakan pasien.Perburukan mungkin terjadi awalnya, perbaikan klinis ditunjukkan setelah 2-4 minggu.Agen ini biasanya diberikan lebih dari 1 atau 2 tahun.Remisi didapatkan 30% dan perbaikan 40%.Kortikosteroid bekerja di kedua MG baik ocular MG maupun MG generalisata.Mereka dapat dikombinasikan dengan obat imunosupresif lainnya untuk efek yang lebih baik dengan dosis lebih rendah dan durasi yang lebih singkat.1

a. PrednisonePrednisone adalah kortikosteroid yang paling umum digunakan di Amerika Serikat. Beberapa ahli percaya bahwa administrasi jangka panjang dari prednison bermanfaat, tetapi yang lain menggunakan obat hanya selama eksaserbasi akut untuk membatasi efek yang merugikan dari penggunaan steroid lama. Prednisone efektif dalam mengurangi eksaserbasi MG dengan menekan pembentukan autoantibodi.Namun, efek klinis sering tidak terlihat selama beberapa minggu.Peningkatan signifikan, yang mungkin berhubungan dengan titer antibodi menurun, biasanya terjadi pada 1-4 bulan.1b. MethylprednisoloneMethylprednisolone dapat digunakan pada pasien yang diintubasi dan pada mereka tidak dapat mentoleransi asupan oral.Ini mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi sel polimorfonuklear (PMN) dan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler.1

C. Imunosupresana. Azatioprin Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna, peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati.Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali.Pemberian prednisolon bersama-sama dengan azatioprin sangat dianjurkan. Karena efek samping kortikosteroid, klinisi dan dokter seringkali menggunakan steroid-sparing medications, misalnya: azathioprine, dengan dosis yang ditingkatkan secara bertahap sampai 2-3 mg/KgBB/hari PO. Perbaikan maksimal dicapai dalam waktu 1-2 tahun, karena kerja azathioprine yang lebih lambat daripada kortikosteroid.Azathioprine digunakan bersama-sama dengan kortikosteroid, bukan sebagai monoterapi.1

b. Mycophenolate mofetilsebagai suatu monoterapi yang bersifat adjunctive atau corticosteroid-sparing therapy, dengan dosis 1-1,5 g PO dua kali sehari. Selama mimum obat ini, disarankan untuk menghindari paparan sinar ultraviolet.Manfaat (perbaikan) klinis dapat dirasakan setelah 1-2 bulan, sedangkan efek maksimal obat ini biasanya dirasakan sekitar 6 bulan.Penggunaan mycophenolate mofetil bersama-sama dengan azathioprine tidak dianjurkan.1c. CyclosporinePenggunaan cyclosporine (dosis: 2,5 mg/KgBB/hari PO dibagi 2 x sehari; setelah 4 minggu, dosis dapat dinaikkan 0,5 mg/KgBB/hari dengan interval 2 minggu, sampai dosis maksimum 4 mg/KgBB/hari) dan cyclophosphamide dapat digunakan oleh dokter yang benar-benar paham efek samping dan dapat memonitor (tekanan darah, CBC, asam urat, potassium, lipid, magnesium, serum creatinine dan BUN) pasien secara ketat (setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama terapi, lalu setiap bulan jika pasien sudah stabil).1

D. ImunoglobulinIVIG direkomendasikan untuk MG krisis, pada pasien dengan kelemahan berat yang kurang terkontrol dengan agen lainnya, atau sebagai pengganti dari pertukaran plasma dengan dosis 1 g / kg.IVIG efektif dalam MG sedang atau berat yang memburuk menjadi krisis.Dosis tinggi IVIG berhasil pada MG, meskipun mekanisme kerja tidak diketahui.Hal ini digunakan dalam manajemen krisis (misalnya, myasthenic krisis dan periode perioperatif) bukan atau dalam kombinasi dengan plasmapheresis. Seperti plasmapheresis, ia memiliki onset yang cepat, tetapi efek berlangsung hanya dalam waktu singkat.1

E. PlasmaparesisPlasmapheresis (pertukaran plasma) dipercaya bekerja dengan menghilangkan faktor humoral (yaitu, anti-ACHR antibodi dan kompleks imun) dari sirkulasi. Hal ini digunakan sebagai tambahan untuk terapi imunomodulator lain dan sebagai alat untuk manajemen krisis. Seperti IVIG, plasmaferesis umumnya digunakan untuk myasthenic krisis dan kasus-kasus refrakter. Perbaikan terjadit dalam beberapa hari, tetapi tidak berlangsung lebih dari 2 bulan.Plasmaferesis merupakan terapi efektif untuk MG, terutama dalam persiapan untuk operasi atau jangka pendek pengelolaan eksaserbasi. Plasmapheresis jangka panjang teratur setiap minggu atau bulanan bisa digunakan bila pengobatan lain tidak dapat mengendalikan penyakit ini. Komplikasi terutama terbatas pada komplikasi intravena (IV) akses (misalnya, penempatan garis pusat) tetapi juga dapat mencakup gangguan hipotensi dan koagulasi (meskipun jarang).1

F. ThimektomiThimektomi merupakan pilihan pengobatan yang penting dalam myasthenia gravis (MG),terutama jika ditemukan adanya thymoma. Telah diusulkan sebagai terapi lini pertama pada kebanyakan pasien dengan myasthenia gravis (MG) umum.Thimectomi dapat menyebabkan remisi.American Association of Neurology merekomendasikan thimectomi untuk nonthymomatous pasien myasthenia gravis (MG) autoimun.Thimectomi direkomendasikan sebagai pilihan untuk meningkatkan kemungkinan remisi atau perbaikan.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Goldenberg, William. Myasthenia Gravis. 2012. Diunduh darihttp://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview, 23 Desember 2014.2. Eric M, Eliahu S, Feen, Jose I. Myasthenia Gravis Crisis. Southern Medical Journal. 2008; 101: 1: 69-63.3. Keesey, John. Clinical Evaluation and Management of Myasthenia Gravis. Muscle& Nerve. 2004; 29:505-484. 4. Myasthenia Gravis and Related Disorders of The Neuromuscular Junction. In: Ropper A, Brown R, eds. Adam and Victors : Principles of Neurology 8thed. McGraw Hill. 2005; 53:1264-1250.5. Romi, Gilhus, Aarli. Myasthenia gravis: clinical, immunological,and therapeutic advances. Acta Neurol Scand. 2005; 111: 141-134.6. Kumala P, Komala S, Santoso AH, Sulaiman JR, Rienita Y. Kamus saku Kedokteran Dorland. 25 ed.EGC. 1998: 723.7. Drachman DB. Myasthenia Gravis and Other Diseases of The Neuromuscular JunctionKasper. In: Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrisons : Principle of Internal Medicine 16th ed. McGraw Hill. 2005; 366: 2523-2518.8. Myastenia Gravis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview, 23 Desember 20149. Diunduh darihttp://neuromuscular.wustl.edu/synmg.html#acquiredmg, 23 Desember 2014.10. Murray, R.K, Granner, D.K, Mayes, P.A.2008. Biokimia Harper: Dasar Biokimia Beberapa Kelainan Neuropsikiatri. Edisi 29. EGC. Jakarta.11. Snell, Richard S., 2007. Neuro Anatomi Klinik ed. 5. EGC. Jakarta.

MYASTENIA GRAVIS

PENGUJI :Dr. Agusyudha wijaya, Sp.SDISUSUN OLEH :Renaldi Surya Pramudyatama1061050043

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGIPERIODE 26 JANUARI 28 FEBRUARI 2015FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA2015Resiko jelekFVC jelekResiko bagusFVC bagusResiko jelekFVC jelekResiko bagusFVC bagus