lymphoma kepala leher

8/7/2019 LYMPHOMA kepala leher

1/21

LYMPHOMA DAERAH KEPALA DAN LEHER

Charlotte Jacobs dan Alan Yuen

denopathy cervical sering sebagai penampakan dari limpoma Non-

Hodgkin dan kira-kira 10 % terjadi didaerah kepala dan leher sebagai

bentuk ekstranodul, yang meliputi : cincin Waldeyer, sinus paranasal, rongga

hidung, laring, rongga mulut, kelenjar liur, tiroid, dan orbita (1). Pemeriksaan

limpoma haruslah tepat karena penanganannya berbada tergantung stadium,

histologi, dan letak. Dengan demikian seorang ahli onkologi khususnya daerah

kepala dan leher harus terbiasa dengan pola penangananya.

EVALUASI DAN DIAGNOSIS.

Kejadian limpoma meningkat pada usia diatas dekade akhir (2). Faktor

risiko mencakup penyakit congenital immunodificiency, aquired

immunodificiency, dan penyakit auto imun. Obat-obatan yang menekan sistem

imunologi yang digunakan pada pengobatan setelah transplantasi organ dapat

menyebabkan kelainan prolifersi dari kelenjar limfe, dari hiperplasia pada

orofaring menjadi limpoma. Infeksi kronik virus HIV dapat meningkatkan risiko

limpoma menjadi 100 kali lebih sering (3,4). Penyakit Hasimoto tiroid didasari

lebih dari setengahnya oleh karena limpoma tiroid, dan pasien dengan sindrom

Syrgen telah meningkatkan perubahan lipoma pada kelenjar saliva (5). Secara

relatif terjadi peningkatan kejadian pada limpoma hidung yang terjadi pada warga

Hongkong keturunan China, dan sangat diduga kaitanya dengan infeksi virus

Epstein-Barr (6).

Limpoma Non-Hodgkin jenis ekstranodul pada daerah kepala dan leher

didominasi oleh pasien dengan usia diatas 50 dan 60 tahun (1,7). Perbandingan

1


2/21

antara laki-laki dan perempuan adalah 1,6:1, dengan kekecualian limpoma pada

kelenjar saliva, orbita, dan tiroid yang kira-kira hampir sama atau lebih sering

terjadi pada wanita.

Lokasi dan gejala.

Lebih dari setengahnya Limpoma pada kepala dan leher terjadi di cincin

Waldeyer, dengan tonsil yang memiliki frekwensi lebih sering, diikuti dengan

nasopharyng dan pangkal lidah (1,7). Gejala yang timbul sama dengan gejala

yang ditimbulkan oleh karsinoma sell squamosa ; pada tonsil : terjadi pembesaran

tonsil dan sakit pada tenggorok; nasopharynx: terdapat massa pada leher, hidung

tersumbat dan kurang dengar; dasar lidah : terasa ada benda asing dan sakit pada

tenggorok. (Tabel 110-1). Limpoma biasanya terletak disubmukosa berbeda

dengan karsinoma sel squamosa yang mengalami ulserasi. Kira-kira sepertiga dari

limphoma kepala dan leher, adalah diluar kelenjar lympha, mencakup sinus

paranasalis, rongga hidung, kelenjar liur, rongga mulut, larynx, dan orbita.

Limpoma pada sinus menyebabkan sinusitis, penglihatan dobel, dan

memperlihatkan ukuran yang besar (bulky) (8). Limpoma pada hidung memberikeluhan hidung buntu dan mimisan; Limpoma pada mulut memberi gejala

pembengkakan setempat, sakit dan ulserasi; Limpoma pada larynx memberi

gejela serak, sesak, dan kesulitan menelan. Limpoma pada kelenjar ludah

memperlihatkan pembengkakan pada kelenjar parotis, tapi jarang menimbulkan

kelainan pada saraf fasialis. Dari semua keluhan, kira-kira 15% pasien mengeluh

adenophaty pada leher, 12% mempunyai keluhan sistemik seperti demam,

keringat malam dan penurunan berat badan. Dua puluh lima persen pasien

mengalami kelainan dibeberapa tempet di daerah kepala dan leher.

Primer Limpoma pada kelenjar tyroid hanya 5%-10% dari semua

keganasan tyroid (5,6). Tujuh puluh lima persen pasien memperlihatkan

2


3/21

pembesaran tyroid yang sangat cepat atau keluhan suara serak dan kesulitan

menelan. Limpoma pada orbita biasanya memberikan keluhan pembengkakkan

pada orbita dan ditemukan eksoftalmus pada pemeriksaan fisik. Keluhan lain

seperti perubahan pada penglihatan, proptosis, ptosis, dan sakit. Lapangan

penglihatan biasanya tidak terganggu, dan pada fundus biasanya tenang. Pasien

dengan kelainan pada konjungtiva tampak massa berwarna merah muda.

TABLE 110-1 Diagnosis Head neck lymphomas.

Diagnosis dan Klasifikasi Histologi.

Diagnosis Limpoma non-Hodgkin lebih dipercaya dengan melakukan

biopsi terbuka. Fine-needle aspirasi digunakan untuk keadaan meningkatnya

kebutuhan pemeriksaan seperti untuk mendeteksi kekambuhan dan transformasi

pemeriksaan histologi. Akan tetapi dengan hanya pemeriksaan citologi saja tidak

dapat memeriksa Limpoma tersebut jenis folokuler atau difus, yang merupakan

faktor penentu grade dan prognosis. Jadi biopsi terbuka merupakan langkah

persiapan pada diagnosis awal. Pemeriksaan histokimia dapat membedakan

Limpoma dari undeffernsiasi atau anaplastik neoplasma : Antibody anti keratin

3


4/21

untuk karsinoma, anti S-100 protein antibody untuk melanoma, dan antibody

pan-leukosit untuk Limpoma. Immunohistokimia dapat menolong untuk

membedakan antara infiltrasi limphoid jinak dengan Limpoma dengan

pencahayaan mikroskop (2). Sering kali Limpoma non-Hodgkin dinyatakan

dengan sebutan T-sel atau B-sel. Panel antigen T-sel lymphoma berbeda dengan

yang hiperplasi. B-sel Limpoma memperlihatkan rantai tunggal (contoh kappa

atau lambda) sedangkan hiperplasia memperlihatkan campuran dua kelas. Oleh

karena pemeriksaan histokimia dan molekuler seperti studi susunan gen untuk

memeriksa clonality yang dapt berbeda hasil dari kondisi segar dibandingkan

dengan dalam keadaan sediaan terawetkan dengan formalin, seorang patologi

harus memberi catatan bila seorang dokter mendiagnosis lymphoma.

Subtipe histopatologi Limpoma mempengaruhi terhadap evalusi staging,

pengobatan, dan harapan hidup (tabel 110-2). Akan tetapi variasi sistem

klasifikasi histologi telah digunakan untuk lymphoma, yang sering digunakan

adalah Working Formulation (10). Dalam klasifikasi ini, dua tanda gambaran

mayor sebagai bentuk arsitektur (contoh, follicular atau diffuse) dan tipe sel yang

predominan (contoh, larg cell, smoll noncleaved cell, mixed small dan lage cell,smoll cleaved cell, atau lymphoblastic). Limpoma dikelompokan kedalam tiga

sub-grup; low, intermediate, dan high-grade malignance, masing-masing memiliki

perjalanan penyakit dan harapan akhir yang spesifik. Dalam biopsi pada satu

tempat, kira-kira ada 4% lympoma merupakan keganasan campuran dengan jenis

lymphoma yang bereda. Kira-kira 10% pasien memiliki dua jenis lymphoma

berbeda di dua tempat berlainan. Suatu waktu terjadi perubahan bentuk subtipe

dari low-grade ke arah intermadiate-grade.

Limpoma pada kepala dan leher terbanyak adalah jenis intermediate dan

diffuse large celladalah terbanyak dari subtipe histologik (1,7). Sepuluh hingga

20% adalah intermediate yang lain dengan: diffuse small cleaved cell dan tipe

4


5/21

diffuse mixed. Kira-kira 12% jenir subtype low-grade, dan 16% adalah subtype

high-grade. Subtype histologis agak bervariasi dengan tiap tempat. Limpoma

sinus paranasal dan rongga hidung tersering adalah jenis intermediate atau high-

grade, sedangkan lebih dari setengah pasien dengan Limpoma kelenjar liur

termasuk jenis low-grade (8,11). Limpoma kelenjar thyroid terbanyak adalah jenis

intermediate grade dengan diffuse large cell, dan persentase terbesar

memperlihatkan gambaran penyakit Hasimotos thyroid (5,9). Limpoma pada

orbita biasanya jenis low-grade Limpoma dengan small lymphosit (12), dan ini

sulit untuk dibedakan dengan penyakit yang bukan keganasan yang menimbulkan

infiltrasi.

Menggunakan pemeriksaan immunologi phenotif, sel B dan sel T pada

kebanykan Limpoma dapat dikenali. Seperti yang diperlihatkan pada gambaran

permukaan membran immunoglobulin mono klonal, kebanyakan low- dan

intermediate Limpoma adalah tipe sel-B. Lymphoblastic lymphoma dan sedikit

dari jenis diffuse large-cell, diffuse mixed, dan immunoblastic lymphoma adalah

terkait dengan sel-T. Limpoma terbanyak pada daerah kepala dan leher adalah

Limpoma jenis sel-B. Tipe sel-T predominan pada daerah rongga hidung dansinus paranasalis (13). Pengenalan dengan gen immunoglobulin dengan

mengunakan analisa genetik molekuler, suatu metoda pemeriksaan yang lebih

sensitiv untuk membedakan antara neoplasma jenis sel-B dengan sel-T.

Pendeteksian DNA pada pemeriksaan darah tepi terhadap lymphosit terutama

untuk memeriksa kekambuhan awal dari Limpoma.

Pasien dengan follicular small cleaved-cell lymphoma, dengan t(14:18)

translokasi sering ditemukan. Dalam pemeriksaan menemukan aktivitas yang

berlebihan dari bcl-2 oncogen yang merupakan penghasil faktor penghambat

program kematian sel. Pada pasien dengan intermediate-grade lymphoma

5


6/21

besarnya aktifitas bcl-2 dihubungkan dengan stadium lanjut dan perkiraan

prognosis harapan hidup (14).

Working Formulation telah digunakan secara luas untuk klasifikasi

Limpoma, akan tetapi investigator dari Internasional Lymphoma Study Group

mengajukan usulan sebuah klasifikasi baru (Revised European-American

Classfication of Lymphoid Neoplasma) dengan memasukan immunophenotif dan

informasi sitogenik, sejak Working Formulation ditetapkan (15). Tambahan

informasi adalah seorang patologi dapat membedakan subtipe Limpoma yang

memiliki gambaran yang sama pada basis of liniage, surface markers, atau

karakteristik molekuler. Sebagai contoh, sebelumnya diterangkan sebagai diffuse

small cleaved-cell lymphoma kemungkinannya adalah campuran dari subtipe baru

dan subtipe berbeda, yang mencakup mantel-cell, monocytoid B-cell atau

marginal zone B-cell lymphoma. Mucosa Assosited Lymphoid Tissue (MALT)

yang tumbuh pada jaringan mukosa terutama pada mukosa mulut dan sekarang

ditemukan yang mendasari lymphoma pada orbita dan kelenjar ludah.

Klasifikasi REAL, T-cell Limpoma dan B-cell lymphomas dikelompokan

kedalam beberapa kategori. Jika tidak identik, sebagian besar hal pada WorkingFormulation masih bisa dikenali. Diffusse large cell Limpoma dan high-grade

yang lainnya telah dipertahankan dengan nama yang sama, serta kemungkinan

dipercaya suatu kesatuan yang sama. Dalam banyak hal Working Formulation

dapat membantu memprediksi klasifikasi klinik yang layak dengan pengobatan

serta hasil akhir. Banyak kepustakaan yang dalam perkembangan pengobatan

mengunakan sistem ini. Ini tinggal melihat apakah histologi moderen dan metoda

laboratorium yang digunakan dalam Klasifikasi REAL dapat mendorong

perpecahan berbagai kesatuan yang sungguh-sungguh memiliki biologi dan

karakteristik pengobatan yang berbeda.

6


7/21

TABLE 110-2 Histologic Classification of head and neck lymphomas.

Low-grade.

Small lymphocytic.

Follicular small cleaved cell.

Follicular small cleaved cell.

Follicular mixed small cleaved and large cell.

Intermediate grade.

Follicular large cell.

Diffuse small cleaved cell.

Diffuse mixed small cleaved and large cell.

Diffuse large cell.

High grade.

Diffuse large-cell immunoblastic.

Lymphoblastic.

Small noncleaved cell (Burkitt / non-Burkit).

Pemeriksaan Klinik.

Staging yang akurat sangat penting sebelum pengobatan (Tabel 110-1).

Pasien harus dalam riwayat perlanan penyakit dan pemeriksaan klinik secara

lengkap, mencakup pemeriksaan larynoscop indirect. Perhatian khusus pada

semua kelompok kelenjar getah bening, hati serta ukuran dari limfe. Pembesaran

dari tumor primer lebih akurat dengan menggunakan CT-scan atau MRI.

Pemeriksan darah lengkap dan tes fungsi hati disertakan. Pemeriksaan toraks foto

dapat akurat untuk mengevaluasi pembesaran kelenjar getah bening di hilus dan

mediastinum, serta dapat ditambahkan dengan CT-scan dada. CT-scan dapat juga

7


8/21


9/21

Sistem Staging.

Setelah melakukan pemeriksaa lengkap, stage ditetapkan dengan

mengunakan sistem Ann Arbor staging (Tabel 110-3) (2). Stage dicatat dan

tergantung pada kelenjar lymph atau organ yang terkena. Tanda E adalah

menedakkan kelainan terjadi di jaringan extralymphatic yang berdekatan dengan

kelenjar lymp, seperti rongga mulut, kelenjar liur, atau sinus paranasalis. Stage

kemudian diberi tanda A jika tidak ditemukan gejala sistemik dan tanda B jika

ditemukan demam yang tidak bisa dijelaskan, keringat malam, kehilangan berat

badan lebih dari 10%. Beberapa investigator menyarankan untuk menggunakan

sistem tumor-node-metastasis (TNM) untuk staging pada lymphoma kepala dan

leher, sebab pada Ann Abor staging tidak mencantumkan penjelasan ukuran serta

perluasan tumor. Akan tetapi sistem Ann Abor telah digunakan untuk

memperkirakan free-survival pada pasien dengan limpoma. Pasien dengan

lymphoma kepala dan leher dengan jumlah 900 pasien, 31% adalah stage I, 35%

stage II, 14% stage III, dan 19% stage IV (7). Hanya presentasi yang kecil

memiliki gejala sistemik (B). Lebih banyak pasien dengan limpoma thyroid

menunjukan stage I atau stage IIE. Pada umumnya dua pertiga lymphoma daerahorbita memperlihatkan stage I.

TABEL 110-3. Ann Arbor Staging System

Designation Characteristic

Stage I Involvement of a single lymph noderegions (I) or of a single

extralymphatic organ or site (IE)

Stage II Involvement of two or more lymph node

Region the same side of diaphragm(II)or localized involvement of an

extralymphatic organ or site and of

one or more lymph node region onthe same side of the diaphragm (IIE).

9


10/21

Stage III Imvolvement of lymp node region on both

side of the diaphragm (III).

Stage IV Diffuse of disseminated involvement of oneor more extralymphatic organs or

tissue with or without lymp node

involvement.

SymptomsA Absence of systemic symptoms.

B Unexplained fever, night sweats, or weight

loss of more than 10% body weight.

PENANGANAN

Penanganan limpoma kepala dan leher merupakan usaha multidisiplin

ilmu dari ahli patologi, radiology, otolaringologi, radioterapi, dan oncology.

Hasilnya tergantung pada tipe histology, stage, dan tempat primer tumor. Seri dari

156 pasien tersering adalah stage I dan II, pada study retrospective yang diikuti

dengan radioterapi di Universitas Stanford (1,7). Survival rate 5 tahun untuk

kelenjar liur 61%, rongga mulut 57%, tonsil 49%, dasar lidah 47%, nasopharynx

36%, sinus para nasalis 12%. Survival rate mencapai 5 tahun tergantung dariklasifikasi histologis; 69% pasien dengan low-grade, dan 39% pasien dengan

intermediated-grade. Dengan kombinasi pendekatan hasil pengobatan dapat

diperbaiki. Pemilihan pengobatan tergantung pada sub tipe histologi dan stage.

Secara umum recomendasi dapat dibuat untuk sub grup akan tetapi secara

perindividu dilakukan pengawasan oleh team onkologi.(Tabel 110-4).

TABLE 110-4, Treatment head and neck lymphomas.

Histologi grade Stage Treatment

Low I,II Involved-fild XRT

III,IV CVP,chlorambucil,

10


11/21

Observation.

Intermediate I,II CHOP X 3-XRT- CHOP X3,

CHOP X 3-XRT

III,IV CHOP or other combination

Chemotherapy.

High I-IV Conbination chemotherapy.

Meskipun operasi memegang peran penting dalam perannya untuk

menetukan staging, pengobatan utama adalah radiasi, kemoterapi, atau kombinasi

keduanya. Dosis radiasi perhari 200-cGy dengan total dosis 3,000-4,000 cGy

untuk low-grade limpoma dan 4,900 hingga 5,000 cGy untuk intermediate

lymphomas (1). Pengobatan optimal memerlukan suatu aselerasi linier dengan

produk proton 4 Mev atau lebih (17). Cobalt 60 tidak terlalu baik untuk jenis

keganasan ini. Lapangan (daerah tumor) disesuaikan dengan tipe tumor, lokasi,

dan keadaan anatomi tiap-tiap pasien. Biasanya mencakup daerah yang terkena

atau dekat dengan kelenjar getah bening. Daerah lapangan penyinaran biasanya

diberi tandai terhadap efek yang berlebih pada saat distribusi pada permukaankulit. Multiple lymphoid di tutup satu lapangan penyinaran untuk menghindarkan

tumpang tindih.

Belum selesai.

Limpoma sensitiv terhadap beberapa kemoterapi, diantaranya

cyclofosfamide, chlorambucil, vincristine, prednison, doxorubisin (adriamysin),

bleomysin, methotrexate, dan fludarabine (2,17). Kemoterapi biasanya diberikan

secara kombinasi dan diberikan dalam bentuk siklus yang memberikan respon

pengobatan yang tinggi serta toksisitasnya dapat ditoleransi tubuh. Pada

umumnya kemoterapi diberikan hingga komplit respon tercapai, diikuti dengan

11


12/21

dua siklus gabungan kemoterapi. Jika kemoterapi dikombinasi dengan radiasi

pada stadium awal penyakit, tiga hingga enam siklus kemoterapia biasanya cukup

adekuat. Oleh karena intensitas dosis penting untuk mencapai repon maksimal,

jadi perlu diberikan dosis tinggi yang dapat ditoleransi tubuh dalam jadwal

pengobatan.

Beberapa kombinasi kemoterapi yang dapat digunakan dalam pengobatan

limpoma :

CVP

Cyclophosphamide, 400 mg/m2 peroral , selama 5 hari.

Vincristine, 1,4 mg/m2 intravena diberikan satu kali.

Prednison, 100 mg/m2 peroral selama 5 hari.

Diulang setiap 21 hari.

CHOP

Cyclophosphamide 750 mg/m2 iv. Satu kali.

Doxorubisin 50 mg/m2 iv satu kali.

Vincristine 1,4 mg/m2 iv satu kali.

Prednison 50 mg/m2 p.o dalam 5 hari.Diulang setiap 21 hari.

Regimen lain telah menambahkannya dengan bleomycin atau dengan

methotrexate pada kombinasi tersebut.

Lymphoma Low-grade Stage I atau II.

Jumlah lymphoma low-grade dengan penampakan stadium awal sangat

sedikit. Standar pengobatan radiasi meliputi involved-filed atau extended-fild, dan

banyak uji penambahan dengan kemoterapi tidak memperlihatkan keuntungan

(17,18). Dalam lima tahun, kira-kira 65% bebas penyakit, dan 75% masih hidup.

Harapan hidup selama 10 tahun adalah 60% hingga 65%.

12


13/21

Lymphoma Low-grade Stage III atau IV.

Standar pengobatan terhadap limpoma low-grade stadium lanjut adalah

dengan CVP atau dengan obat tunggal chlorambucil. Dengan salah satu

pendekatan tersebut kira-kira 60%-80% pasien mencapai respon komplit (2,17).

Kebanyakan pasien mengalami relaps, dengan hanya 20%-30% bebas penyakit

selama 10 tahun, dan 50%-60% hidup dengan penyakit. Fludarabine suatu analog

purine yang baru, efektif mengatasi relaps.

Lymphoma Intermediate-grade Stage I atau II.

Lymphoma intermediate-grade (predominan dengan diffuse large-cell) dan

immunoblastic large-cell lymphoma (suatu high-grade lymphoma) memiliki

program pengobatan yang serupa. Prognosis dipengaruhi oleh usia, status

performa, stage, keadaan tumor yang besar (bulky), banyaknya tempat extranodal,

dan serum laktat dehidrogenase (LDH). Dimasa lalu, banyak pasien dengan

stadium awal diterapi hanya dengan involved- atau extended-fild radiasi. Dalam

sebuah laporan serial dari Stanford, desease-free survival untuk pasien denganstadium I adalah 48%, dan stadium II adalah 35%. Kira-kira 79% pasien

mengalami kekambuhan pada distal nodul atau organ, dan 21% kekambuhan

lokal atau sekitar daerah nodul. Saluran pencernaan merupakan suatu tempat

predileksi yang tinggi dari kekambuhan pasien dengan limpoma pada cincin

Waldeyer.

Kemoterapi telah dimasukan kedalam program pengobatan, dan memberi

hasil yang berbeda dibanding dengan hanya radiasi saja. Satu standar pengobatan

adalah tiga siklus CHOP diikuti dengan invoved-fild radiation dan diikuti dengan

tiga siklus kembali dengan CHOP. Pasien dengan hanya satu atau dua tempat

13


14/21

yang mengalami kelainan, atau bukan bulky, dapat membutuhkan lebih sedikit

siklus kemoterapi (2,17).

Pasien dengan stadium I penyakit, disease -free survival rate dalam lima

tahun adalah antara 80% dan 100%, dengan overall-survival rate 95% dan 100%.

Pasien dengan stadium penyakit II, disease -free survival rate dalam lima tahun

adalah antara 75% dan 80%, dan overall survival rate adalah 75% dan 90%.

Beberapa penulis melaporkan kurang ada hasil yang baik pada pasien dengan

limpoma pada sinus paranasalis ; survival rate kurang dari 20% dan tingginya

kekambuhan pada susunan syaraf pusat (1,7). Untuk pasien-pasien tersebut

diberikan kemoterapi CHOP dengan metotrexat intratecal sebagai pencegahan.

Sebab banyak dari pasien memperlihatkan suatu penyakit lokal yang meluas, dan

radiasi memegang peran, dan pencegahan radiasi seluruh otak dapat

dipertimbangkan.

Limpoma tumbuh dalam rongga mulut yang memiliki perbedaan dengan

sinus paranasalis. Kebanyakan adalah Intermediate atau high-grade, dan harapan

hidup selama lima tahun pada stadium I dan II dengan menggunakan kombinasi

terapi dapat mendekati 50%-60%. Jarang terjadi kekambuhan pada susunan syarafpusat (6).

Lymphoma Intermediate-grade Stadium III atau IV.

Pada pasien dengan stadium III dan IV kemoterapi adalah pengobatan

utama dan banyak menggunakan CHOP (2,17). Respon lengkap antara 50%-80%.

Desease-free survival rate adalah 30%-60% dan overall survival rate adalah 35%-

70%. Digunakan regimen penyerta adalah metotrexate dan bleomysin. Radiasi

diperlukan untuk mengkonsolidasikan daerah pada penyakit bulky, atau dalam

keadaan darurat untuk mengobati obstruksi jalan nafas.

Pasien dengan stadium lanjut

14


15/21


16/21

kombinasi tiga atau enam siklus CHOP dan radiasi (9). Pasien dengan stadium III

dan IV pengobatan utama adalah kemoterapi, regimen spesifik tergantung subtipe

dari histologinya.

Orbital Lymphoma.

Low-grade lymphomas terbatas pada orbita dapat diobati dengan baik

hanya dengan pengobatan radiasi pada 3,000 hinga 3,500 cGy (12). Disease-free

survival 70%. Pasien dengan histologi intermediate grade dengan control lokal

3,600 hinga 4,000 cGy. Kemoterapi tetap dipertimbangkan terutama pada pasien

dengan histologi hig-grade. Pasien dengan stadium III dan IV diterapi dengan

kombinasi kemoterapi.

HIV-assosiated Lymphomas.

Kejadian lymphoma non-Hodgkin meningkat dengan meningkatnya

pasien dengan infeksi HIV (3). Gambaran histologisnya tersering adalah jenis

intermediate dan high-grade dengan stadium lanjut dan tersering jenis extranodal.

Kelainan extranodal pada daerah kepala dan leher yang disebabkan oleh HIV-

assosiated lymphoma adalah sampai dengan 10%. Tempat tersering mencakupginggiva, mucosa mulut, kelenjar parotis dan conjunctiva (4). Staging dan

pengobatan adalah mirip dengan infeksi non- HIV. Akan tetapi overall survival

sangatlah buruk oleh karena sering menjadi stadium lanjut dan ketidak mampuan

untuk mentoleransi dosis penuh pada pengobatan standar.

KOMPLIKASI PENGOBATAN

Terapi Radiasi.

Efek utama secara akut dari radioterapi adalah mucositis (17). Biasanya

diobati dengan cuci mulut dan jika mungkin menghentikan sementara radioterapi.

Beberapa pasien menjadi disfagia dan membutuhkan antasida. Dengan penyinaran

16


17/21

seperti pada lymphoma cincin Waldeyer, terjadi kebotakan pada daerah tengkuk.

Pengaruh jangka panjang seperti pada radiasi kelenjar liur menimbulkan

xerostomia yang dihubungkan dengan adanya infeksi kronik pada mulut dan gigi

yang caries. Hypertyroidism dapat terjadi beberapa tahun setelah radiasi, dan tiap

tahunnya dapat dilakukan pemeriksaan thyroid-stimulating hormone (Tabel 110-

5).

Kemoterapi.

Myelosupresan adalah suatu efek komplikasi yang diharapkan pada

kemoterapi. Yang paling mengancam jiwa dari efek toxic dari kemoterapi adalah

netropenia dan thrombositopenia. Pasien menjadi demam selama kemoterapi dan

dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap serta hitung jenis, bila terdapat

netropenia harus diberikan antibiotik dan granulocyte colony stimulating factor

(GCSF). Kebotakan dapat disebabkan oleh vincrictine, cyclofosfamide, dan

doxorubisin. Efek singkat berupa mual pada pemberian doxorubisin dan

cyclofosfamid dapat diatasi dengan pemberian antiemetik. Hemorrhagic sistitis

adalah komplikasi yang jarang akibat dari cyclofosfamid dengan keluhan berupadisuria atau hematuria. Doxorubisin dapat menimbulkan kelainan fungsi dari

jantung; gagal jantung terjadi pada pasien bila diberikan dosis lebih dari 550

mg/m2, dan dosis dengan level rendah pada anak yang lebih muda, ada riwayat

penyakit jantung, dan sedang menjalani radiasi pada daerah mediastinum. Pasien

yang akan menjalani pengobatan dengan doksorubisin, harus telah menjalani

evaluasi secara periodik mengenai kontraksi dari jantung.

Efek toksic yang penting dari vincristine adalah kelainan pada syaraf

berupa neorophaty perifer, konstipasi, dan ileus. Sedikit pasien yang mengalami

suara serak (hoarseness) akaibat dari disfungsi dari pita suara. Komplikasi yang

penting oleh karena metotrexate adalah mucositis, gastrointestinal ulceration, dan

17


18/21

hematologic toxicicities dan dapat diatasi dengan leucovorin setelah pemberian

dosis tinggi metotrexate. MTX dikeluarkan lewat ginjal sehinga fungsi ginjal

harus baik jika menggunakan obat tersebut. Bleomicyne tidak menimbulkan

penekanan pada sum-sum tulang belakang dan juga muntah, akan tetapi dapat

menimbulkan kemerahan pada kulit, ruam, dan hiperpigmentasi. Toxicitas pada

paru tersering mengenai jaringan intertitial, terjadi jika dosis melebihi 200 mg,

dan terutama pada penderita kelainan paru kronik. Pemeriksaan kapasitas difusi

karbon monoksida dapat menolong menetukan toksisitas awal. Beberapa bahan

dapat menimbulkan amenorrhea atau azospermia, kemoterapi terutama jenis

alkylator telah dihubungkan dengan terjadinya sekunder neoplasma.

TABEL 110-5. Complication Therapy for head and neck lymphomas.

KEDARURATAN

Lymphoma pada daerah kepala dan leher terutama intermediate dan high-

grade, dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas serta mengancam penglihatan.

Pengobatan dengan radiasi dapat dengan cepat membantu kegawatan tersebut,

Complication Sign Treatment

Mucositis

Xerostomia

Hypothyroidism

Netropenia

Nausea

Cardiomyopathy

Neuropathy

Oral pain, ulcer

Dry mouth, caries,infection

Fatigue, constipation,coldFever

Vometing

Heart failure

Peripheral neuropathy,

constipation, hoarseness

Mouthwash

Sialogogus, oralpolicarpin

Thyroid replecement

Antibiotic, GCSF

Antiemetics

Discontinue drugdigoxin, diuretic

Discontinue drug.

18


19/21

yang kemudian dilakukan evaluasi serta melakukan klarifikasi subtipe

histologinya.

Setelah dilakukan kemoterapi timbul suatu keadaan terjadinya tumor lisis

dengan cepat, terutama pada high-grade lymphomas, terutama jenis lymphoblastic

lymphoma dan diffuse smoll noncleaved lymphoma. Tumor lisis syndrom

dihubungkan dengan hyperuricemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia,

hypocalsemia dan gagal ginjal akut, yang terjadi pada saat pemberian pertama kali

kemoterapi dan dapat menimbulkan kematian oleh karena terjadi gangguan irama

jantung. Pasien dengan kondisi bulky yang memungkinkan terjadi tumor lisis oleh

karena volume tumor yang besar dapat diberikan terapi dengan allopurinol,

pemberian hidrasi secara intravena, dan alkalinisasi urine 24-48 jam pertama

setelah terapi.

TABEL 110-6. Emergenccies. Head and neck lymphomas.

Diagnosis Emergency Complication

Oropharyngeal

/laryngeal lymphomaTumor lysis syndrom

Netropenic fever

Leptomeningeallymphoma

Airway obstruction

Hyperuricemia,

hyperkalemia,

hyperphophatemia,hypocalsemia

Sepsis

Cord compresion,confusion, cranial

neoropathies

Respiratory distress

Cardiac arrhytmias,

renal failure, death

Sock, death

Paralysis, coma

MASA MENDATANG.

Evaluasi histologi berkembang kearah lebih spesifik dengan menggunakan

pemeriksaan histokimia terutama dikerjakan oleh seorang patologi anatomi.

Pengenalan susunan gen dengan menggunakan analisa genetik molekuler dapat

membantu mengenali awal kekambuhan lymphoma. Lebih lanjut tentang

19


20/21

pencitraan dengan CT atau MRI memiliki tingkat akurasi yang tinggi dalam

peperiksaan lymphoma pada daerah kepala dan leher. Perbedaan antara imflamasi

dengan pengaruh radiasi serta lymphoma dalam keadaan aktif, dapat diketahui

dengan menggunakan tekhnologi yang lebih sensitif.

Beberapa pengobatan dasar immunologi untuk lymphoma masih dalam

pengembangan dan terlihat menjanjikan (2). Antiidiotypic antibodies telah

dievaluasi dalam hal pengobatan lymphoma jenis B-cell. Antibodi spesifik tumor

meningkat terhadap beberapa tempat pada immunoglobulin permukaan sel.

Responnya telah tercatat terutama pada low-grade lymphoma. Monoclonal

antibody yang melawan terhadap antigen permukaan sel B mempunyai aktifitas

pada low-grade lymphoma. Anti CD-20 antibodi mempunyai 50% respon rate

pada pasien dengan lymphoma dalam keadaan kambuh. Ketika monoklonal

antibodi terkait dengan radio isotop seperti iodine 131 respon rate akan lebih tingi

(21). Salah satu pendekatan dasar immunologis adalah menciptakan vaccine

spesifik terhadap tumor dan memberikannya pada pasien lymphoma setelah

dilakukan pemberian kemoterapi.

Kemoterapi terbaru terus berkembang. Beberapa obat baru yang bekerjapada lymphoma, termasuk taxanes (paclitaxel) dan topoisomerase I inhibitor.

Usaha untuk memperbaiki standar kemoterapi juga sedang berlangsung dengan

menambahkan obat-obatan kedalam obat-obatan yang resistence.

Kemanjuran kemoterapi dosisi tinggi dan transplantasi sum-sum tulang

telah ditetapkan pada pasien intermediate dan high-grade lymphoma pada

keadaan tidak ada respon pengobatan atau kambuh setelah first-line-therapy. Juga

kaitannya dengan pengobatan, kesakitan serta kematian, usaha memperbaikinya

adalah dengan memasukan pengobatan dosis tinggi pada pasien dengan prognosis

yang buruk (stadium lanjut, LDH yang tingi, keadaan umum yang buruk, dan

kelainan pada extranodal).

20


21/21

Lebih lanjut tentang klasifikasi histologi, evaluasi stadium, tekhnik

radioterapi, serta kemoterapi, telah memperbaiki pengobatan pada lymphoma

non-Hodgins. Perkembangan yang terus menerus, penyakit ini kemungkinan

dapat dieradikasi pada banyak pasien.

HIGHLIGHTS

Lymphoma non-Hodgins pada daerah kepala dan leher sering ditemukan

pada cincin Waldeyers dan sinus para nasalis.

Gejala yang timbul mirip dengan karsinoma sel squamosa.

Biopsi lebih dapat menolong dalam menegakkan diagnosis histologis

dibandingkan aspirasi fine-needl.

Pemeriksaan immunohistokimia spesifik dapat membedakan antara

lymphoma dengan karsinoma lain serta proses jinak, akan tetapi

memerlukan jaringan segar banyak.

Lymphoma daerah kepala dan leher terbanyak adalah diffusse largr cell,

suatu intermediate-grade lymphoma.

Staging harus dilengkapi sebelum dilakukan pengobatan.

Lymphoma pada daerah kepala dan leher tersering dilakukan pengobatan

dengan kemoterapi dan radiasi.

Lymphoma yang memperlihatkan obstruksi jalan nafas dan mengancam

penglihatan harus dimasukan dalam keadaan darurat untuk dilakukan

radiasi.

Lymphoma pada sinus para nasalis memiliki prognosis lebih buruk

dibandingkan dengan lymphoma pada cin-cin Waldeyers atau pada

thyroid dihubungkan dengan tingginya kekambuhan pada sistem susunan

syaraf pusat.

Akhirnya tergantung pada tempat, histologi, subtype histologi, dan

pengobatan.

lymphoma kepala leher

Documents