LAPORAN

MODULBENJOLAN PADA LEHER

KELOMPOK VI (ENAM) :Estiani NingsihAndi rafsan IbrahimElizebet GretyYuliana DiadiDesy esti handayaniMuh.ZulkifliMuh. Rizal HardiansyaAisyah MuhriniArnila trinandaInes Tineke Hasubah

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERTAS HALUOLEOKENDARI2011SKENARIO 2Wanita 45 tahun dating kerumash sakit dengan keluhan massa pada leher, berbenjol-benjol dirasakan sejak 3 bulan lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar, berat badan menurun. 2 minggu terakhir timbul benjolan serupa pada lipatan paha dan ketiak. KATA KUNCI1. Wanita 45 tahun2. Massa pada leher3. Berbenjol-benjol4. Diradakan sejak 3 bulan lalu5. Benjolan semakin membesar6. Berat badan menurun7. 2 minggu terakhir timbul benjolan serupa pada lipatan paha dan ketiakPERTANYAAN1. Jelaskan anatomi kelenjar limfe dan batas-batas anatomi pada leher?2. Sebutkan penyakit apa saja yang dapat menyebabkan benjolan pada leher?3. Bagaimana patomekanisme terjadinya benjolan pada leher?4. Sebutkan factor-faktor penyebab terjadinya benjolan pada leher?5. Bagaimana membedakan benjolan pada leher yang sifatnya jinak dan ganas?6. Jelaskan Diferensial diagnosa?JAWABAN PERTANYAAN1. Anatomi Kelenjar limfe dan batas-batas anatomi pada leher:Sekitar 75 buah kelenjar limfa terdapat pada setiap sisi leher , kebanyakan terdapat pada rangkaian jugularis interna dan spinalis asoserius. Kelenjar limfa yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfa pada rangkaian jugularis interna, yang terbentang antara klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna terbagi menjadi kelompok superior, media dan inferior. Kelompok kelenjar limfa yang lain yaitu submental, submandibula, servikalis superficial, retropharing, paratrakeal, spinal asesorius, skaleneus anterior dan supraklavikula. Nodus jugularis profunda superior menerima aliran limfa yang berasal dari Palatum molle, tonsil, arkus ant/post, dasar lidah, posterior lidah, sinus piriformis, supraglottik, nodus retrofaring, spinal asesorius, parotis, servikalis superfisialis, submandibula Nodus jugularis profunda medius superior menerima aliran limfa yang berasal dari Subglottik laring, sinus piriformis bgn inferior, krikoid posterior. Nodus jug.prof.sup, retrofaring bgn inferior Nodus jugularis profunda inferior superior menerima aliran limfa yang berasal dari Kel.tiroid, trakea, esofagus pars sevikalis. Nodus jug.prof. med, paratrakea Nodus submandibula menerima aliran limfa yang berasal dari Area submentalis, kel.liur submandibula, bibir atas, lateral bibir bawah, rongga hidung, kavum oris anterior, 2/3 ant. lidah Nodus retrofaring menerima aliran limfa yang berasal dari Nasofaring, cav.nasi post, telinga tengah, tuba eustachius, orofaring, hipofaring, sinus paranasalis Nodus spinal asesorius menerima aliran limfa yang berasal dari Kulit kepala bagin parietal, leher belakang, Nodus retrofaring Nodus servikalis superfisialis menerima aliran limfa yang berasal dari Parotis, oksipitalis, retroaurikuker, terdapat vena jugularis eksterna Nodus paratrakea menerima aliran limfa yang berasal dari Hipofaring, esofagus servikalis, trakea bgn atas, tiroid Nodus supraklavikula menerima aliran limfa yang berasal dari Paru, hepar, nodus spinal asesorius Daerah kelenjar limfa leherLetak kelanjar limfe leher menurut sloan catering memorial cancer center klasification bagi dalam 5 daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu daerah : Kelenjar yang terletak disegitega submental dan submandibula Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugular superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servical posterior superior Kelenjar limfa jugularis di antara bifurkasio karotis dan persilangan m.omohioid dengan m. sternokleidomastoid dan batas posterior m. sternokleidomastoid Grup kelenjar didaerah jugularis inferior dan supraklavikula. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal

2. Penyakit-penyakit yang menyebabkan benjolan pada leher:a. Limfoma Maligna Limfoma Hodgkin Limfoma non Hodgkinb. Karsinoma tiroidc. Karsinoma nasopharing

3. Patomekanisme terjadinya benjolan pada leher:Pathogenesis terjadinya benjolan pada leher yaitu : bila tubuh kita terpapar oleh zat-zat kimia, radiasi, virus maka sel normal (TP53) akan berperan mempertahankan integritas genom. Aktivasi TP53 oleh zat yang merusak DNA normal atau oleh hipoksia menyebabkan siklus sel berhenti dan jadi perbaikan DNA. Berhasilnya perbaikan DNA menyebabkan sel melanjutkan siklus pembelahannya; apabila perbaikan DNA gagal maka akan terjadi apoptosis; sedangkan di sel yang kehilangan/mengalami mutasi TP53 kerusakan DNA tidak memicu sel untuk menghentikan siklus atau memperbaiki DNA , dan sel yang secara genetis cacat terus berproliferasi dan akhirnya menghasilkan neoplasma ganasSecara sistematis dapat dilihat sebagai berikut:

Zat-zat kimia,radiasi,virus

Sel normal (TP53)

DNA mutasiDNA repair

DNA apotosis

Sel normal kematian selkerusakan DNA

Gen-gen dependen TP53 tidak diaktifkantidak terjadi perrbaikan DNAselterusmenerusberproliferasitumor ganas

14. Tabel Beberapa Karakteristik Tumor Jinak Dan Tumor GanasKarakteristik Tumor jinak Tumor ganas

Batas tumorJelas Tidak jelas

Kapsul JelasTidak jelas, pseudokapsul

Bentuk Teratur Tidak teratur

Kecepatan tumbuhUmumnya pelan Umumnya cepat dan sangat cepat

Cara tumbuhEkspansifEkspansif dan infiltratif

Infiltrasi Tidak ada Ada dan merupakan tanda khas

progresiUmumnya pelan dan dapat stasionerUmumnya cepat smapai fatal

vaskularisasiSedikit Banyak, neovaskularisasi

Bentuk selUniformpolimorphi

Metastase Tidak adaSering

Efek sistemik Jarang kecuali tumor endokrin Sering

4. Faktor-faktor penyebab terjadinya benjolan pada leher :a. Kongenitalb. Infeksic. Neoplasmad. Traumae. Autoimunf. Paparan zat-zat kimia5. Perbedaan tumor jinak dan ganas pada leher :6. Diferensial Diagnosa

Tabel diferensial diagnosa:Gejala pada KasusLimfoma MalignaCA-TiroidCa-Nasopharing

LHLNH

WanitaPria:wanita 3 : 2.Pria:wanita 3 : 2.Wanita lebih banyakPria: wanita2,8: 1

45 tahunPuncak pertama 18 35 tahun dan puncak kedua diatas umur 50 tahun.Sering diatas 40 tahun20-40 tahun30-50 tahun

Berbenjol-benjolSeringSeringSeringTidak

Makin membesarYaYaYaYa

BB menurunYaYaYaYa

Pembesaran kelenjar paha dan ketiakSeringSeringKadangKadang

LIMFOMA MALIGNALimfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit, dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi dalam 4 bagian, diantaranya limfoma Hodgkin (LH), limfoma non-hodgkin (LNH), histiositosis X, Mycosis Fungoides. Dalam praktek, yang dimaksud limfoma adalah LH dan LNH, sedangkan histiositosis X dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.

Definisi

Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna/ganas yang muncul dalam kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi sel-sel asli jaringan limfoid (limfosit, histiosit dengan pra-sel dan derivatnya).

Epidemiologi

Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.

Etiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan pada limfoma Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin pada kelompok penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus HIV, tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder (seperti kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain.

Klasifikasi

Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar limfe yang terlibat. Kategori tersebut adalah limfoma penyakit Hodgkin dan non-Hodgkin.

Gejala Klinis

Pembengkakan kelenjar getah bening. Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin, dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus atau pada organ-organ parenkim. Demam tipe pel Ebstein Gatal-gatal Keringat malam Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya. Nafsu makan menurun. Daya kerja menurun Terkadang disertai sesak nafas Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%) Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat, sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif lebih cepat bermetastasis ke tempat yang jauh.

Diagnosis

1) AnanmnesisKeluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan demam, sering berkeringat dan gatal-gatal.

2) Pemeriksaan Fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikuler aksila dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama.

3) Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering meninggi dan kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan hati dapat diketahui dari meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT.

4) Sitologi biopsi aspirasi

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) sering dipergunakan pada diagnosis pendahuluan limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak aspek serta pleomorfik dan adanya sel Reed-Sternberg. Apabila sel Reed-Sternberg sulit ditemukan adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan sebagai parameter sitologi Limfoma Hodgkin.

Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-Hodgkin adalah kurang sensitif dalam membedakan Limfoma non-Hodgkin folikel dan difus. Pada Limfoma non-Hodgkin yang hanya mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan sebagai diagnosis definitif.

Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif. Untuk menekan jumlah negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole di beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.

5) HistopatologiBiopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin.

6) Radiologi Foto thoraks Limfangiografi USG CT scan

7) Laparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium.TerapiSebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi. Radiasi Untuk stadium I dan II secara mantel radikal Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation Untuk stadium IV secara total body irradiation= Kemoterapi untuk stadium III dan IVUntuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi. Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi. COP (Untuk limfoma non Hodgkin)

C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I

O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari IP : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering offMOPP (untuk Limfoma Hodgkin)

M : Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8

O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV

P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV

Komplikasi

Komplikasi yang dialami pasien dengan limfoma maligna dihubungkan dengan penanganan dan berulangnya penyakit. Efek-efek umum yang merugikan berkaitan dengan kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum tulang, stomatitis dan gangguan gastrointestinal. Infeksi adalah komplikasi potensial yang paling serius yang mungkin dapat menyebabkan syok sepsis. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal.

Efek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila pengobatan pada nodus limfa servikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : mulut kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi saliva.Bila dilakukan pengobatan pada nodus limfa abdomen, efek yang mungkin terjadi adalah muntah, diare, keletihan, dan anoreksia.

LIMFOMA HODGKINDefinisiPenyakit Hodgkin (Limfoma Hodgkin) adalah suatu jenis limfoma yang dibedakan berdasarkan jenis sel kanker tertentu yang disebut sel Reed-Stenberg, yang memiliki tampilan yang khas dibawah mikroskop. Sel Reed-Sternberg memiliki limfositosis besar yang ganas yang lebih besar dari satu inti sel. Sel-sel tersebut dapat dilihat pada biopsi yang diambil dari jaringan kelenjar getah bening, yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop. Penyakit Hodgkin diklasifikasikan ke dalam empat kelompok berdasarkan karakteristik dasar jaringan yang terlihat dibawah mikroskop.

Jenis Penyakit Hodgkin JenisGambaran MikroskopikKejadianPerjalanan Penyakit

Limfosit PredominanSel Reed-Stenberg sangat sedikit tapi ada banyak limfosit3% dari kasusLambat

Sklerosis NodulerSejumlah kecil sel Reed-Stenberg & campuran sel darah putih lainnya; daerah jaringan ikat fibrosa67% dari kasusSedang

Selularitas CampuranSel Reed-Stenberg dalam jumlah yang sedang & campuran sel darah putih lainnya25% dari kasusAgak cepat

Deplesi LimfositBanyak sel Reed-Stenberg & sedikit limfosit jaringan ikat fibrosa yang berlebihan5% dari kasusCepat

Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, walaupun beberapa ahli menduga bahwa penyebabnya adalah virus, seperti virus Epstein Barr. Penyakit ini tampaknya tidak menular. Di Amerika, 6000-7000 kasus baru dari penyakit Hodgkin terjadi setiap tahunnya. Penyakit ini lebih sering terjadi pada pria. Penyakit Hodgkin bisa muncul pada berbagai usia, tetapi jarang terjadi sebelum usia 10 tahun. Paling sering ditemukan pada usia diantara 15-34 tahun dan diatas 60 tahun.

GejalaPenyakit Hodgkin biasanya ditemukan jika seseorang mengalami pembesaran kelenjar getah bening, paling sering di leher,tapi kadang-kadang di ketiak dan pangkal paha. Walaupun biasanya tidak nyeri, pembesaran tersebut bisa menimbulkan nyeri dalam beberapa jam setelah penderita meminum alkohol dalam jumlah yang banyak. Kadang pembesaran kelenjar getah bening berada jauh di dalam dada atau perut, yang biasanya tidak nyeri dan ditemukan secara tidak terduga pada pemeriksaan rontgen dada atau CT scan untuk keperluan lain. Gejala lainnya adalah demam, berkeringat di malam hari dan penurunan berat badan. Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meinggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma. Gejala dari Penyakit Hodgkin GejalaPenyebab

Berkurangnya jumlah sel darah merah (menyebabkan anemia, sel darah putih & trombosit kemungkinan nyeri tulangLimfoma sedang menyebar ke sumsum tulang

Hilangnya kekuatan otot suara serakPembesaran kelenjar getah bening menekan saraf di tulang belakang atau saraf pita suara

Sakit kuning (jaundiceLimfoma menyumbat aliran empedu dari hati

Pembengkakan wajah, leher & alat gerak atas (sindroma vena kava superior)Pembesaran kelenjar getah bening menyumbat aliran darah dari kepala ke jantung

Pembengkakan tungkai dan kakiLimfoma menyumbat aliran getah bening dari tungkai

Keadaan yang menyerupai pneumoniaLimfoma menyebar ke paru-paru

Berkurangnya kemampuan untuk melawan infeksi & meningkatnya kecenderungan mengalami infeksi karena jamur & virusPenyakit sedang menyebar

DiagnosaPada penyakit Hodgkin, kelenjar getah bening biasanya membesar secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri, tanpa adanya infeksi. Jika pembesaran ini berlangsung selama lebih dari 1 minggu, maka akan dicurigai sebagai penyakit Hodgkin, terutama jika disertai demam, berkeringat di malam hari dan penurunan berat badan.

Kelainan dalam hitung jenis sel darah dan pemeriksan darah lainnya bisa memberikan bukti yang mendukung. Tetapi untuk menegakkan diagnosis, harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena, untuk menemukan adanya sel Reed-Sternberg.

Stadium Penyakit Hodgkin.

Sebelum pengobatan dimulai, harus ditentukan luasnya penyebaran limfoma atau stadium dari penyakit ini. Penyakit ini dikelompokkan menjadi 4 stadium berdasarkan penyebaran dan gejalanya. Pemilihan pengobatan dan prognosisnya tergantung kepada stadium penyakit ini. Keempat stadium dikelompokkan lagi menjadi A (tidak adanya) atau B (adanya) satu atau lebih dari gejala berikut: demam yang penyebabnya tidak diketahui (lebih dari 37,8? Celsius selama 3 hari berturut-turut) keringat malam penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya sebanyak lebih dari 10% berat badan sebelumnya dalam waktu 6 bulan.

Beberapa prosedur digunakan untuk menentukan stadium dan menilai penyakit Hodgkin:1. Pemeriksaan rontgen dada membantu menemukan adanya pembesaran kelenjar di dekat jantung 2. Limfangiogram bisa menggambarkan kelenjar getah bening yang jauh di dalam perut dan panggul 3. CT scan lebih akurat dalam menemukan pembesaran kelenjar getah bening atau penyebaran limfoma ke hati dan organ lainnya 4. Skening gallium bisa digunakan untuk menentukan stadium dan menilai efek dari pengobatan 5. Laparatomi (pembedahan ntuk memeriksa perut) kadang diperlukan untuk melihat penyebaran limfoma ke perut.Stadium & Prognosis Penyakit HodgkinStadiumPenyebaran penyakitKemungkin untuk sembuh (angka harapan hidup selama 15 tahun tanpa penyakit lebih lanjut)

ITerbatas ke kelenjar getah bening dari satu bagian tubuh (misalnya leher bagian kanan)Lebih dari 95%

IIMengenai kelenjar getah bening dari 2 atau lebih daerah pada sisi yang sama dari diafragma, diatas atau dibawahnya (misalnya pembesaran kelenjar getah bening di leher dan ketiak)90%

IIIMengenai kelenjar getah bening diatas & dibawah diafragma (misalnya pembesaran kelenjar getah bening di leher dan selangkangan)80%

IVMengenai kelenjar getah bening dan bagian tubuh lainnya (misalnya sumsum tulang, paru-paru atau hati60-70%

Penatalaksanaan2 jenis pengobatan yang efektif untuk penyakit Hodgkin adalah terapi penyinaran dan kemoterapi. Dengan salah satu atau kedua pengobatan tersebut, sebagian besar penderita bisa disembuhkan. Terapi penyinaran sendiri menyembuhkan sekitar 90% penderita stadium I atau II. Pengobatan biasanya dilakukan selama 4-5 minggu, penderita tidak perlu dirawat. Penyinaran ditujukan kepada daerah yang terkena dan kelenjar getah bening di sekitarnya. Kelenjar getah bening di dada yang sangat membesar diobati dengan terapi penyinaran yang biasanya mendahului atau mengikuti kemoterapi. Dengan pendekatan ini, 85% penderita bisa disembuhkan. Pengobatan untuk stadium III bervariasi, tergantung kepada keadaan. Jika tanpa gejala, kadang terapi penyinaran saja sudah mencukupi. Tetapi hanya 65-75% penderita yang sembuh. Penambahan kemoterapi akan meningkatkan kemungkinan untuk sembuh sampai 75-80%. Jika pembesaran kelenjar getah bening disertai dengan gejala lainnya, maka digunakan kemoterapi dengan atau tanpa terapi penyinaran. Angka kesembuhan berkisar diantara 70-80%. Pada stadium IV digunakan kombinasi dari obat-obat kemoterapi. 2 kombinasi tradisional adalah: MOPP (mekloretamin, vinkristin/onkovin, prokarbazin dan prednison) ABVD (doksorubisin/adriamisin, bleomisin, vinblastin dan dakarbazin). Setiap siklus kemoterapi berlangsung selama 1 bulan, dengan waktu pengobatan total adalah 6 bulan atau lebih. Bisa juga digunakan kombinasi obat lainnya. Pengobatan ini memberikan angka kesembuhan lebih dari 50%. Kemoterapi memiliki efek samping yang serius, yaitu bisa menyebabkan: kemandulan sementara atau menetap meningkatnya kemungkinan menderita infeksi kerontokan rambut yang bersifat sementara. Leukemia dan kanker lainnya terjadi pada beberapa penderita dalam 5-10 tahun atau lebih setelah pemberian kemoterapi atau terapi penyinaran atau keduanya. Penderita yang tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi penyinaran atau kemoterapi atau yang membaik tapi kemudian kambuh kembali dalam 6-9 bulan, memiliki harapan hidup yang lebih kecil dibandingkan dengan penderita yang mengalami kekambuhan dalam 1 tahun atau lebih setelah terapi awal. Kemoterapi lebih lanjut yang dikombinasikan dengan terapi penyinaran dosis tinggi dan pencangkokan sumsum tulang atau sel stem darah, bisa menolong penderita tersebut.

Kemoterapi dosis tinggi yang dikombinasikan dengan pencangkokan sumsum tulang memiliki resiko tinggi terhadap infeksi, yang bisa berakibat fatal. Tetapi sekitar 20-40% penderita yang menjalani pencangkokan sumsum tulang terbebas dari penyakit Hodgkin selama 3 tahun atau lebih dan bisa sembuh. Hasil terbaik bisa dicapai pada penderita yang berusia dibawah 55 tahun dengan keadaan kesehatan yang baik.Kombinasi sediaan kemoterapi untuk Penyakit Hodgkin SediaanObatKeterangan

MOPPMekloretamin (nitrogen mustard) Vinkristin (onkovin) Prokarbazin PrednisonMerupakan sediaan pertama, ditemukan pada tahun 1969,kadang masih digunakan

ABVDDoksorubisin (adriamisin) Bleomisin Vinblastin DakarbazinDikembangkan untuk mengurangi efek samping dari MOPP (misalnya kemandulan menetap & leukemia) Menyebabkan efek samping berupa keracunan jantung & paru2 Angka kesembuhannya menyerupai MOPP Lebih sering digunakan dibandingkan MOPP

ChiVPPKlorambusil Vinblastin Prokarbazin PrednisonKerontokan rambut yg terjadi lebih sedikit dibandingkan pada pemakaian MOPP & ABVD

MOPP/ABVDBergantian antara MOPP & ABVDDikembangkan untuk memperbaiki angka kesembuhan menyeluruh, tetapi belum terbukti Angka harapan hidup bebas kekambuhan lebih baik dibandingkan sediaan lainnya

MOPP/ABVhibridMOPP bergantian dengan Doksorubisin (adriamisin) Bleomisin VinblastinDikembangkan untuk memperbaiki angka kesembuhan menyeluruh & untuk mengurangi keracunan Masih dalam penelitian

LIMFOMA NON HODGKINDefinisiLimfoma Non-Hodgkin adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh.Beberapa dari limfoma ini berkembang sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang lainnya menyebar dengan cepat (dalam beberapa bulan). Penyakit ini lebih sering terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin.EtiologiPenyebabnya tidak diketahui, tetapi bukti-bukti menunjukkan adanya hubungan dengan virus yang masih belum dapat dikenali. Sejenis limfoma non-Hodgkin yang berkembang dengan cepat berhubungan dengan infeksi karena HTLV-I (human T-cell lymphotropic virus type I), yaitu suatu retrovirus yang fungsinya menyerupai HIV penyebab AIDS. Limfoma non-Hodgkin juga bisa merupakan komplikasi dari AIDS.GejalaGejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil (amandel) menyebabkan gangguan menelan.Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan: gangguan pernafasan berkurangnya nafsu makan sembelit berat nyeri perut pembengkakan tungkai.Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma dan leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit.Pada anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakang; bukan pembesaran kelenjar getah bening. Masulknya sel limfoma ini menyebabkan anmeia, ruam kulit dan gejala neurologis (misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal).Biasanya yang membesar adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan: pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak nafas penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan cairan.

GejalaPenyebabKemungkinan timbulnya gejala

Gangguan pernafasan Pembengkakan wajahPembesaran kelenjar getah bening di dada20-30%

Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembungPembesaran kelenjar getah bening di perut30-40%

Pembengkakan tungkaiPenyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut10%

Penurunan berat badan Diare MalabsorbsiPenyebaran limfoma ke usus halus10%

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura)Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada20-30%

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatalPenyebaran limfoma ke kulit10-20%

Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hariPenyebaran limfoma ke seluruh tubuh50-60%

Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah) Perdarahan ke dalam saluran pencernaan Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar & terlalu aktif Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik) Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh bakteriPenyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibody20-30%

DiagnosaHarus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening untuk menegakkan diagnosis limfoma non-Hodgkin dan membedakannya dari penyakit Hodgkin atau penyakit lainnya yang menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening.Menentukan stadium limfoma non-Hodgkin.Limfoma non-Hodgkin dikelompokkan berdasarkan tampilan mikroskopik dari kelenjar getah bening dan jenis limfositnya (limfosit T atau limfosit B).Salah satu dari pengelompokkan yang digunakan menghubungkan jenis sel dan prognosisnya: Limfoma tingkat rendah, memiliki prognosis yang baik Limfoma tingkat menengah, memiliki prognosis yang sedang Limfoma tingkat tinggi, memiliki prognosis yang buruk.Pada saat terdiagnosis, biasanya limfoma non-Hodgkin sudah menyebar luas; hanya sekitar 10-30% yang masih terlokalisir (hanya mengenai salah satu bagian tubuh).Untuk menentukan luasnya penyakit dan banyaknya jaringan limfoma, biasanya dilakukan CT scan perut dan panggul atau dilakukan skening gallium.PenatalaksanaanBeberapa penderit bisa mengalami kesembuhan total, sedangkan penderita lainnya harus menjalani pengobatan seumur hidupnya. Kemungkinan penyembuhan atau angka harapan hidup yang panjang tergantung kepada jenis limfoma dan stadkum penyakit pada saat pengobatan dimulai.Biasanya jenis yang berasal dari limfosit T tidak memberikan respon sebaik limfosit B. Angka kesembuhan juga menurun pada: penderita yang berusia diatas 60 tahun limfoma yang sudah menyebar ke seluruh tubuh penderita yang memiliki tumor (pengumpulan sel-sel limfoma) yang besar penderita yang fungsinya dibatasi oleh kelemahan yang berat dan ketidakmampuan bergerak.Penderita pada stadium awal (stadium I dan II) seringkali diobati dengan terapi penyinaran yang terbatas pada sisi limfoma dan daerah di sekitarnya. Terapi penyinaran biasanya tidak menyembuhkan limfoma tingkat rendah, tetapi dapat memperpanjang harapan hidup penderita sampai 5-8 tahun.Terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah biasanya akan memperpanjang harapan hidup penderita sampai 2-5 tahun, sedangkan pada limfoma tingkat tinggi hanya 6 bulan sampai 1 tahun.Jika dimulai sesegera mungkin, pemberian kemoterapi dengan atau tanpa terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi, bisa menyembuhkan lebih dari separuh penderitanya.Sebagian besar penderita sudah mencapai stadium lanjut (stadium III dan IV) pada saat penyakitnya terdiagnosis. Penderita limfoma tingkat rendah mungkin tidak memerlukan pengobatan segera, tetapi harus menjalani pemeriksaan sesering mungkin untuk meyakinkan bahwa penyakitnya tidak menyebabkan komplikasi yang serius.Kemoterapi dilakukan pada penderita limfoma tingkat menengah. Penderita limfoma tingkat tinggi memerlukan kemoterapi intensif segera karena penyakit ini tumbuh dengan cepat.Tersedia beberapa sediaan kemoterapi yang sangat efektif. Obat kemoterapi bisa diberikan tunggal (untuk limfoma tingkat rendah) atau dalam bentuk kombinasi (untuk limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi). Pemberian kemoterapi disertai faktor pertumbuhan dan pencangkokan sumsum tulang masih dalam tahap penelitian.Pengobatan baru yang masih dalam penelitian adalah antibodi monoklonal yang telah digabungkan dengan racun, yang memiliki bahan racun (misalnya senyawa radioaktif atau protein tanaman yang disebut risin), yang menempel di antibodi tersebut. Antibodi ini secara khusus akan menempel pada sel-sel limfoma dan melepaskan bahan racunnya, yang selanjutnya akan membunuh sel-sel limfoma tersebut.Pada pencangkokan sumsum tulang, sumsum tulang diangkat dari penderita (dan sel limfomanya dibuang) atau dari donor yang sesuai dan dicangkokkan ke penderita. Prosedur ini memungkinkan dilakukannya hitung jenis darah, yang berkurang karena kemoterapi dosis tinggi, sehingga penyembuhan berlangsung lebih cepat. Pencangkokan sumsum tulang paling efektif dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 55 tahun dan bisa menyembuhkan sekitar 30-50% penderita yang tidak menunjukkan perbaikan terhadap pemberian kemoterapi. Tetapi pencangkokan sumsum tulang memiliki resiko, sekitar 5% penderita meninggal karena infeksi pada minggu pertama, sebelum sumsum tulang membaik dan bisa menghasilkan sel darah putih yang cukup untuk melawan infeksi. Pencangkokan sumsum tulang juga sedang dicoba dilakukan pada penderita yang pada awalnya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tetapi memiliki resiko tinggi terjadinya kekambuhan.Kombinasi sediaan kemoterapi pada Limfoma Non-Hodgkin.SediaanObatKeterangan

Obat tunggal klorambusil SiklofosfamidDigunakan pada limfoma tingkat rendah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala

CVP (COP) Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Prednison Digunakan pada limfoma tingkat rendah & beberapa limfoma tingkat menengah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala Memberikan respon yang lebih cepat dibandingkan dengan obat tunggal

CHOP Siklofosfamid Doksorubisin (adriamisin) Vinkristin (onkovin) PrednisonDigunakan pada limfoma tingkat menengah & beberapa limfoma tingkat tinggi

C-MOPP Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Prokarbazin Prednison Digunakan pada limfoma tingkat menengah & beberapa limfoma tingkat tinggi Juga digunakan pada penderita yang memiliki kelainan jantung & tidak dapat mentoleransi Doksorubisin

M-BACOD Metotreksat Bleomisin Doksorubisin (adriamisin) Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Deksametason Memiliki efek racun yg lebih besar dari CHOP & memerlukan pemantauan ketat terhadap fungsi paru-paru & ginjal Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

ProMACE/CytaBOM Prokarbazin MetotreksatDoksorubisin (adriamisin) Siklofosfamid Etoposid bergantian dengan Sitarabin Bleomisin Vinkristin (onkovin) Metotreksat Sediaan ProMACE bergantian dengan CytaBOM Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

MACOP-B MetotreksatDoksorubisin (adriamisin) Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Prednison Bleomisin Kelebihan utama adalah waktu pengobatan (hanya 12 minggu) Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

KARSINOMA NASOFARING Definisi Karsinoma Nasofaring adalah tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring dengan predileksi di fosa rossenmuller dan atas nasofaring

EtiologiMeskipun penyelidikan untuk mengetahui penyebab penyakit ini telah dilakukan di berbagai negara dan telah memakan biaya yang tidak sedikit, namun sampai sekarang belum berhasil. Dikatakan bahwa beberapa faktor saling berkaitan sehingga akhirnya disimpulkan bahwa penyebab penyakit ini adalah multifaktor.Kaitan antara suatu kuman yang di sebut sebagai virus Epstein-Barr dan konsumsi ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya penyakit ini.Virus tersebut dapat masuk ke dalam tubuh dan tetap tinggal di sana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama.Untuk mengaktifkan virus ini di butuhkan suatu mediator. Sebagai contoh, kebiasaan untuk mengkomsumsi ikan asin secara terus-menerus mulai dari masa kanak-kanak, merupakan mediator utama yang mendiator yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan Karsinoma Nasofaring.Mediator yang dianggap berpengaruh untuk timbulnya karsinoma nasofaring ialah :1. Zat Nitrosamin. Didalam ikan asin terdapat nitrosamin yang ternyata merupakan mediator penting. Nitrosamin juga ditemukan dalam ikan / makanan yang diawetkan di Greenland . juga pada Quadid yaitu daging kambing yang dikeringkan di tunisia, dan sayuran yang difermentasi ( asinan ) serta taoco di Cina.2. Keadaan sosial ekonomi yang rendah. Lingkungan dan kebiasaan hidup. Dikatakan bahwa udara yang penuh asap di rumah-rumah yang kurang baik ventilasinya di Cina, Indonesia dan Kenya, meningkatnya jumlah kasus KNF. Di Hongkong, pembakaran dupa rumah-rumah juga dianggap berperan dalam menimbulkan KNF.3. Sering kontak dengan zat yang dianggap bersifat Karsinogen. Yaitu yang dapat menyebabkan kanker, antara lain Benzopyrene, Benzoathracene ( sejenis Hidrokarbon dalam arang batubara ), gas kimia, asap industri, asap kayu dan beberapa Ekstrak tumbuhan- tumbuhan.4. Ras dan keturunan. Ras kulit putih jarang terkena penyakit ini.Di Asia terbanyak adalah bangsa Cina, baik yang negara asalnya maupun yang perantauan. Ras melayu yaitu Malaysia dan Indonesia termasuk yang agak banyak kena.5. Radang Kronis di daerah nasofaring. Dianggap dengan adanya peradangan, mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadapa karsinogen lingkungan.

Gejala klinik Gejala DiniKarena KNF bukanlah penyakit yang dapat disembuhkan, maka diagnosis dan pengobatan yang sedini mungkin memegang peranan penting untuk mengetahui gejala dini KNF dimana tumor masih terbatas di rongga nasofaring.Gejala telinga :1. Kataralis/sumbatan tuba eutachiusPasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini merupakan gejala yang sangat dini.2. Radang telinga tengah sampai pecahnya gendang telinga.Keadaan ini merupakan kelainan lanjut yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba, dimana rongga teliga tengah akan terisi cairan. Cairan yang diproduksi makin lama makin banyak, sehingga akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran.Gejala Hidung1. MimisanDinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi pendarahan hidung atau mimisan. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu.2. Sumbatan hidungSumbutan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental.1) Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis dan lain-lainnya. Mimisan juga sering terjadi pada anak yang sedang menderita radang. Gejala Lanjut1. Pembesaran kelenjar limfe leherTidak semua benjolan leher menandakan pemyakit ini. Yang khas jika timbulnya di daerah samping leher, 3-5 sentimeter di bawah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan ini merupakan pembesaran kelenjar limfe, sebagai pertahanan pertama sebelum sek tumor ke bagian tubuh yang lebih jauh. Benjolan ini tidak dirasakan nyeri, karenanya sering diabaikan oleh pasien.Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi lekat pada otot dan sulit digerakan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Pembesaran kelenjar limfe leher merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.2. Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar.Tumor dapat meluas ke jaringan sekitar. Perluasan ke atas ke arah rongga tengkorak dan kebelakang melalui sela-sela otot dapat mengenai saraf otak dan menyebabkan gejala akibat kelumpuhan otak syaraf yang sering ditemukan ialah penglihatan dobel (diplopia), rasa baal (mati rasa) didaerah wajah sampai akhirnya timbul kelumpuhan lidah, nahu, leher dan gangguan pendengaran serta gangguan penciuman. Keluhan lainnya dapat berupa sakit kepala hebat akibat penekanan tumor ke selaput otak rahang tidak dapat dibuka akibat kekakuan otot-otot rahang yang terkena tumor. Biasanya kelumpuhan hanya mengenai salah satu sisi tubuh saja (unilateral) tetapi pada beberapa kasus pernah ditemukan mengenai ke dua sisi tubuh.3. Gejala akibat metastasisSel-sel kanker dapat ikur mengalir bersama aliran limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasotoring, hal ini yang disebut metastasis jauh. Yang sering ialah pada tulang, hati dan paru. Jika ini terjadi, menandakan suatu stadium dengan prognosis sangat buruk.StadiumStadium T = TumorUntuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (1992).T = Tumor primerT0 - Tidak tampak tumor.T1 - Tumor terbatas pada satu lokalisasi saja (lateral/posterosuperior/atap dan lain-lain).T2 - Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas di dalam rongga nasofaring .T3 - Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (ke rongga hidung atau orofaring dsb).T4 - Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau mengenai saraf-saraf otak.TX Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap.N = NoduleN Pembesaran kelenjar getah bening regional .N0 - Tidak ada pembesaran.N1 - Terdapat penbesaran tetapi homolateral dan masih dapat di gerakkan .N2 - Terdapat pembesaran kontralateral/bilateral dan masih dapat di gerakkan .N3 - Terdapat pembesaran , baik homolateral ,kontralateral ,maupun bilateral yang sudah melekat pada jaringan sekitar .M = MetastasisM = Metastesis jauhM0 - Tidak ada metastesis jauh.M1 Terdapat Metastesis jauh Stadium I : T1 dan N0 dan N0Stadium II : T2 dan N0 dan M0Stadium III : T1/T2/T3 dan N1 dan M0 atau T3 dan N0 dan M0Stadium IV : T4 dan N0/N1 dan M0 atau T1/T2/T3/T4 dan N2/N3 dan M0 atau T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2/N3 dan M1.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi konvisional foto tengkorak potongan antero- postofor lateral, dan posisi waters tampak jaringan lunak di daerah nasofaring. Pada foto dasar tengkorak ditemukan destruksi atau erosi tulang daerah fosa serebia media. Pemeriksaan tomografi, CT Scaning nasofaring. Merupakan pemeriksaan yang paling dipercaya untuk menetapkan stadium tumor dan perluasan tumor. Pada stadium dini terlihatasimetri dari saresus lateralis, torus tubarius dan dinding posterior nasofaring. Scan tulang dan foto torak untuk mengetahui ada tidaknya metatasisjauh. Pemeriksaan serologi, beruoa pemeriksaan titer antibodi terhadapvirus Epsten-Barr ( EBV ) yaitu lg A anti VCA dan lg A anti EA. Pemeriksaan aspirasi jarum halus, bila tumor primer di nasofaringbelum jelas dengan pembesaran kelenar leher yang diduga akibatmetatasisi karsinoma nasifaring. Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, ginjal untuk mendeteksi adanya metatasis.Pengobatan Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan megavoltage dan pengaturan dengan computer. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus. Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terpai adjuvant (tambahan). Bebagai macam kombinasi diebangkan, yang trbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti. Pemberian adjuvant kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluorouracil saat ini sedang dikembangkan dengan hasil sementara yang cukup memuaskan. Demikian pula telah dilakukan penelitian pemberian kemoterapi praradiasi dengan epirubicin dan cis-platinum, meskipun ada efek samping yang cukup berat, tetapi memberikan harapan kesembuhan yang lebih baik. Kombinasi kemoterapi dengan mitomycin C dan 5-fluorouracil oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang bersifat radiosensitizer memperlihatkan hasil yang memberi harapan akan kesembuhan total pasien karsinoma nasofaring.Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi. Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi.

PrognosisSecara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun adalah 45 %. Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti :- Stadium yang lebih lanjut.- Usia lebih dari 40 tahun- Laki-laki dari pada perempuan- Ras Cina dari pada ras kulit putih- Adanya pembesaran kelenjar leher- Adanya kelumpuhan saraf otak adanya kerusakan tulang tengkorak- Adanya metastasis jauhKARSINOMA TIROIDKarsinoma tiroid berinsiden relatif rendah dan memiliki banyak tipe patologik. Tumor dengan tipe patolgik berbeda memiliki manifestasi klinis, metode terapi, prognosis, dan lain-lain yang bebrbeda signifikan. Adenokarsinoima papilar tiroid merupakan karsinoma tiroid yang tersering ditemukan, atau menempati 60% lebih, terapi terutama secara operasi prognoisis cukup baik.1. EpidemiologiInsiden kanker tiroid bervariasi menurut negara dan kawasan yang berbeda. Di Eslandia dan Hawai, insiden sangat tinggi di China relatif rendah, dewasa ini belum terdapat data statistik lengkap di China. Menurut data tahun 1988, dari kantor penelitian kanker Shanghai dan data Survey Tumor Kota Tianjin, in\siden kanker Tiroid pada pria adalah 0,8-0,9/100.000, pada wanita 2,0-2,2/100.000, menempati 0,86-0,90% dari tumor ganas seluruh tubuh. Menurut Data RS Kanker Universitas Zhongshan kanker tiroid menempati 1,22% dari seluruh tubuh, 3,06% dari keganasan kepala dan leher, menduduki urutan ke-3 stelah kanker nasofaring dan kanker Laring. Penderita wanita lebih vbanyak dari pria. Rasio pria thd wanita adalah 1 : 2-4. Penyakit tersering pada usia 20-40.

2. EtiologiEtiologi pasti kanker tiroid belum jelas, pada umumnya beranggapan karsinoma tiroid berkaitan dengan banyak faktor termasuk radiasi ionisasi, perubahan genetik, dan onkogen jenis kelamin faktor diet, dll. Radiasi ionisasiAda ahli berpendapat kontak dengan radiasi merupakan satu-satunya faktor karsinogen terhadap tiroid yang telah terbukti dewasa ini. Penelitian menunjukan pada populasi terpapar sinar X dan radiasi , insiden karsinoma papilar dan folikular tiroid lebih tinggi. Genetik dan onkogen Penelitian menunjukan, delesi atom krearansemen gen opada lengan pendek kromosom nomor 3 merupakan defek genetik molekular yang tersering ditemukan ditemukan pada karsinoma folikuler tiroid. Protein fusi hasil rearansemen hibridisasi gen RET dan gen PAX-PPAR mungkin berepran kunci dalam timbul dan berkembangnya karsinoma tiroid Jenis kelamin dan hormonalPerbedaan jenis kelamin pada karsinoma tiroid relatif besar, hormon wanita mungkin berperan dalam etiologinya. Faktor DietDefisiensi iodium selama ini dianggap sebagai berkaitan dengan timbulnya tumor tiroid termasuk karsinoma tiroid. Lesi jinak tiroidPenyakit hiperplasia jinak tiroid seperti struma nododsa dan adenoma tiroid, dapat bertransformasi ganas menjadi karsinoma.

3. Klasifikasi Klasifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. Asal sel Tumor epiteliala. Tumor berasal dari sel folikulerJinak : adenoma folikuler, konvensional, varia.Ganas : karsinoma Berdiferensiasi baik : karsinoma folikuler, karsinoma papilar (konvensional dan varian) Berdiferensiasi buruk (karsinoma insula) Tak berdiferensisasi (anaplastik)b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor neuroendokrin) Karsinoma medullarc. Tumor berasal dari sel folikuler dan sel C Sarkoma Limfoma malignum (dan neoplasma hematopoetik yang berhubungan) Neoplasma miselaneus2. Tingkat keganasanUntuk kepentingan praktis, karsinoma tirois dibagi atas 3 kategori yaitu: Tingkat keganasan rendah :a. Karsinoma papilarb. Karsinoma folikuler (dengan invasi minimal) Tingkat keganasan menengah :a. Karsinoma folikuler (dengan invasi luas)b. Karsinoma medulerc. Limfoma malignad. Karsinoma tyroid berdirensiasi buruk Tingkat keganasan tinggi:a. Karsinoma tak berdiferensiasib. Haemangioendotelioma maligna (angiosarkoma)Karsinoma papilar paling sering ditemukan, penderita lebih banyak wanita dan berusia dibawah 40tahun. Tingkat keganasan relatif rendah, progresif relatif lambat, interval antara ditemukan benjolan dan datang berkonsuktasi yang terlama dapat mencapai lebih dari 20tahun. Tumor umunya soliter, lesi primer mungkin sangat kecil. Frekuensi metastasis kelenjar limfe leher tinggi, terjadi awal, lingkupnya luas, progresi lambat, dapat disertai tranformasi kistik.Karsinoma folikuler kedua tersering ditemukan usia timbul penyakit rata-rata lebih tinggi dari karsinoma papilar, umumnya pada wanita setengah baya. Derajad keganasan relatif tinggi, mudah metastasis jauh, terumata hematogen, sering ke paru dan ke tulang. Lesi primer umunya agak besar, umunya satu sisi. Metastasi kelenjar limfe umunya terjadi lebih lanjut, biasanya pertanda stadium lanjut.Karsinoma medullar relatif jarang ditemukan, umunya pasien datang dengan keluhan benjolan tiroid, sebagian pasien datang dengan keluhan pembesaran kelenjar limfe leher, lama perjalanan penyakit bervariasi. Umunya pasien tidak menderita ketidaknyamanan spesifik, sebagian dapat menderita disfagia, sura serak, batuk, sesak napas, dll. Sebagian kecil bergejala metastasis jauh karna sel kanker berasal dari sel parofolikuler tiroid (sel C), maka dapat menghasilkan kalsitonin (CT), prostaglandin (TG), serotonin (5-HT), peptida vasoaktif intyestinal (VIP), dll. Sehingga sebagia pasien dapat menderita diare refrakter, muka merah dan bamnyak berkeringat, dll. Yang dikenal dengan sindrom karsinoid.Karsinoma tak berdiferensisasi merupakan tumor yang sangad ganas. Usia rata-rata timbulnya biasanya diatas 60tahun, progresi penyakit yang cepat merupakan ciri klinis utamanya. Tumor dengan cepat mengenai jaringan organ sekitarnya menimbulkan sura serak, batuk, disfagia, dan nyeri leher dan gejala lain. pada waktu pemeriksaan ditemukam massaa tumor besar padat difus ditiroid dan leher, konsistensi keras terfiksasi, batas tak jelas, luas menginfiltrasi jaringan sekitarnya.4. Manifestasi Klinis Tumor atau nodul tiroid: gejala yang sering ditemukan sejak dini dapat diketahui adanya nodul keras dalam kelenjar tiroid bergerak naik turun sesuai gerak menelan Gejala infiltrasi dan desakan lokal : ketika tumor membesar sampai batas tertentu sering mendesak trakea hingga posisinya berubah, disertai gangguan napas yang berfariasi intensitasnya. Ketika tumor menginfiltrasi trakea dapat timbul dispnea atau hemoptoe. Bila tumor mendesak esofagus dapat timbul disfagia, bila tumor menginfiltrasi nervus laringeus rekuren dapat timbul suara serak. Pembesaran kelenjar limfe leher : ketika tumor mengalami metastasis kelenjar limfe sering teraba pembesaran klenjar limfe leher profunda superior, media, dan inferior.

5. Penegakan Diagnosis1. AnamnesisSebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat kecuali keganasan jenis anaplastik yang sangad cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai dengan rasa nyeri kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau biloa kelainannya tiroiditis akut atau sub akut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin adalah suara serak.Dalam hal riwayat kesehatan banyak faktor yang perlu ditanyakan apakah kearah ganas atau tidak seprti misalnya, usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan riwayat radiasi, pengion saat usia anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respon terhadap pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.Riwayat karsinoma tiroid nodular dalam keluarga, penting untuk evaluasi nodul tiroid ke arah ganas atau tidakl, sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medullar herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) 2a atau MEN-2B.2. Pemeriksaan FisisPemeriksaan fisis diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupaka salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening didaerah leher. Pemeriksaan pada tempat-tempat kemungkinan terdapatnya penyebaran tumor (pembesaran kelenjar getah bening dan organ-organ.) metastasis jauh karsinoma tiroid ialah paru-paru, tulang (pelvik, vertebra, sternum, tengkorak dan humerus), hati, ginjal, dan otak. Bagian tulang yang terkena ialahyang spongiosa dan kaya vaskularisasi.

3. Pemeriksaan penunjang Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH). Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kjategori yaitu: jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare hurthle dan gambaran sugestif tapi tidak konklusif karsinoma pailar tiroid), ganas danm tidak adekuat. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma pailare medular atau anaplastik sedangkan atau jenis karsinoma folikuler untuk membedakannya dengan adenoma folikuler harus dilakukan pemeriksaan histopatologis yang dapat memperlihatkan adamnya invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Laboratorium Kadar triglobulin meningkat pemeriksaan Pemeriksaan ka lsitonin Kadar t3dan t4 Human triglobulin (htg)tera sebagai tumor marker

Radiologi Foto X-Ray jaringan lunak dileher kadang2 diperlukan untuk melihat obstruksi trakeal karna penekanan tunor dan melihat kalsifikasi pada masa tumor. Pada karsinoma pailer dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi halus uang disertai stipledcalsification sedangkan pada karsinoma meduler kalsifasi lebih jelas dimasa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-ray juga digunakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan disfagia maka foto barium meal perlu untk melihat adanya infiltrasi tumor pada esofagus.Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik.

6. StaggingPenggolongan stadium karsinoma tiroid menurut perhimpunan Anti tumor Internasional (UIACC) dan ikatan Antitumor Amerika Serikat (AJCC) tahun 2002T:tumor PrimerTX:tumor primer sulit dinilaiT0:tidak ada buktiT1:tumor terbatas dalam tiroid, diameter sebesar 1cm, tidak melebihi 4cmT3:tumor terbatas dalam tiroid, diameter terbesar 4cm, atau dengan makri infiltrasi tumor diluar tiroidT4a:tumor menembus kapsul tiroid dan menginfiltrasi salah jaringan terdekat lainT4b:tu or menginfiltrasi fasia prevertebral, pembuluh darah mediastinum atau melingkari arteri karotisN:kelenjar limfe regionalNx: kelinjar limfe regional sulit dinilaiN0: tidak ada metastasi kelenjar limfeN1:metastasis kelenjar limfe regionalN1a:metastasis kelenjar limfe area IVN1b:metastasis kelenjar limfe ipsilateral, bilateral, kontralateral atau mediastinum superiorM:metastasis jauhMx:metastasis jauh sulit dinilaiM1: ada metastasis jauh

7. PenatalaksanaanTerapi OperatifKecuali karsinoma tidak berdiferensiasi, terapi tiroid terutama dengan operasi. 1. Penanganan terhadap kanker primer Lobektomi unilateral plus ismektomi, bila tumor terbatas pada satu sisi tiroid, semua lesi yang tidak lebih dari T2, dan terhadap tumor padat intratiroid yang sifatnya belum jelas Tiroidectomi total atau subtotal, bila tumor mengenail kedua lobus, atau kanker tiroid sudak bermetastasis jauh Reseksi diperluas lobus residual unilateral, terhadap tumor tiroid dengan sifat tidak jelas dilakukan eksisi lokal tumor, pasca operatif ternyata ganas, dilakukan operasi lagi untuk pengangkatan lobus residual.2. Penanganan terhadap kelenjar limfe regionalTerhadap kasus kelenjar limfe leher positif, harus dilakukan operasi kelenjar limfe leher kuratif.Terapi non-operatif1. RadioterapiRadioterapi ekternal indikasi umumnya mencakup karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi atau karsinoma tiroid berdiferensiasipasca operatif.Radioterapi internal secara klinis dipakai untuk terapi karsinoma tiroid berdiferensiasi, khususnya dengan metastasis jauh.2. Terapi horminalPasca operasi karsinoma berdiferensiasi pasien pada dasarnya secara rutin deberiksan tiroksin.3. KemoterapiTerhadap pasien karsinoma hanya dipakai secara selektif untuk pasien stadium lanjut yang tak dapat dioperasi atau pasien dengan metastasis jauh.

8. Prognosis berpengaruh menonjol terhadap prognosis karsinoma tiroid terutama mencakup: jenis patologik, stadium dan metastasis jauh.Faktor yang