LO 2. Mengetahui dan menjelaskan tentang sirkulasi Jantung

Jantung merupakan organ utama dalam system kardiovaskuler. Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular, apex dan basis cordis, atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung kira-kira panjang 12 cm, lebar 8-9 cm seta tebal kira-kira 6 cm. Berat jantung sekitar 7-15 ons atau 200 sampai 425 gram dan sedikit lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah.

Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas processus xiphoideus.Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum

Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars cartilaginis costa II sinistra di tepi lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis. Selaput yang membungkus jantung disebut pericardium dimana teridiri antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada gesekan antara pericardium dan epicardium. Epicardium adalah lapisan paling luar dari jantung, lapisan berikutnya adalah lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang paling tebal. Lapisan terakhir adalah lapisan endocardium.

Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut atrium dan sisanya adalah ventrikel. Pada orang awan atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Fungsi utama jantung adalah memompa darh ke seluruh tubuh dimana pada saat memompa jantung otot-otot jantung (miokardium) yang bergerak. Selain itu otot jantung juga mempunyai kemampuan untuk menimmbulkan rangsangan listrik. Kedua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari ventrikel kanan. Aktifitas kontraksi jantung untuk memompa darah keseluruh tubuh selalu didahului oleh aktifitas listrik. Aktifitas listrik inidimulai pada nodus sinoatrial (nodus SA) yang terletak pada celah antara vena cava suiperior dan atrium kanan. Pada nodus SA mengawali gelombang depolarisasi secara spontan sehingga menyebabkan timbulnya potensial aksi yang disebarkan melalui sel-sel otot atrium, nodus atrioventrikuler (nodus AV), berkas His, serabut Purkinje dan akhirnya ke seluruh otot ventrikel.

Oleh karena itu jantung tidak pernah istirahat untuk berkontraksi demi memenuhi kebutuhan tubuh, maka jantung membutuhkan lebih banyak darah dibandingkan dengan organ lain. Aliran darah untuk jantung diperoleh dari arteri koroner kanan dan kiri. Kedua arteri koroner ini keluar dari aorta kira-kira ½ inchi diatas katup aorta dan berjalan dipermukaan pericardium. Lalu

bercabang menjadi arteriol dan kapiler ke dalam dinding ventrikel. Sesudah terjadi pertukaran O2 dan CO2 di kapiler , aliran vena dari ventrikel dibawa melalui vena koroner dan langsung masuk ke atrium kanan dimana aliran darah vena dari seluruh tubuh akan bermuara.

Sirkulasi darah ditubuh ada 2 yaitu sirkulasi paru dan sirkulasi sistemis. Sirkulasi paru mulai dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis, arteri besar dan kecil, kapiler lalu masuk ke paru, setelah dari paru keluar melalui vena kecil, vena pulmonalis dan akhirnya kembali ke atrium kiri. Sirkulasi ini mempunyai tekanan yang rendah kira-kira 15-20 mmHg pada arteri pulmonalis.Sirkulasi sistemis dimulai dari ventrikel kiri ke aorta lalu arteri besar, arteri kecil, arteriole lalu ke seluruh tubuh lalu ke venule, vena kecil, vena besar, vena cava inferior, vena cava superior akhirnya kembali ke atrium kanan.

Sirkulasi sistemik mempunyai fungsi khusus sebagai sumber tekanan yang tinggindan membawa oksigen ke jaringan yang membutuhkan. Pada kapiler terjadin pertukaran O2 dan CO2 dimana pada sirkulasi sistemis O2 keluar dan CO2 masuk dalam kapiler sedangkan pada sirkulasi paru O2 masuk dan CO2 keluar dari kapiler.

Volume darah pada setiap komponen sirkulasi berbeda-beda. 84% dari volume darah dalam tubuh terdapat pada sirkulasi sistemik, dimana 64% pada vena, 13% pada arteri dan 7 % pada arteriol dan kapiler.

C. Sistem Konduksi Jantung

Di dalam otot jantung terdapat jaringan khusus yang mengahntarkan aliran listrik. Jaringan tersebut mempunyai sifat-sifat khusus:

1. Otomatisasi : menimbulkan impuls/rangsang secara spontan2. Irama : pembentukan rangsang yang teratur3. Daya konduksi : kemampuan untuk menghantarkan4. Daya rangsang : kemampuan bereaksi terhadap rangsang

Perjalan impuls/rangsang dimulai dari:1. Nodus SA (sino atrial)- traktus iternodal- Brachman bundle2. Nodus AV (atrio ventrikel)3. Bundle of HIS ( bercabang menjadi dua: kanan dan kiri):- Rihgt bundle branch- Left bundel brac4. Sistem PURKINJE

a. Siklus Jantung

1. Fase kontraksi isovolumetrik2. Fase ejeksi cepat3. Fase diastasis4. Fase pengisian cepat5. Fase relaksasi isovolumetrik

b. Perjalanan konduksi jantung

Umumnya jantung berkontraksi secara ritmik sekitar 70 sampai 90 denyut per menit pada orang dewasa dalam keadaan istirahat. Kontraksi ritmik berasal secara spontan darisistem konduksi dan impulsnya menyebar ke berbagai bagian jantung; awalnya atrium berkontraksi bersama-sama dan kemudian diikuti oleh kontraksi ke dua ventrikel secara bersama-sama. Sedikit penundaan penghantaran impuls dari atrium ke ventrikel memungkinkan atrium mengosongkan isinya ke dalam ventrikel sebelum ventrikel berkontraksi.Sistem konduksi jantung terdiri atas otot jantung khusus yang terdapat pada nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis, fasciculus atrioventricularis beserta dengancrus dextrum dan crus sinistrumnya, dan plexus jantung yang membentuk sistem konduksi jantung dikenal sebagai serabut purkinje.

Nodus Sinuatrialis

Nodus Sinuatrialis terletak pada dinding atrium dextrum di bagian atas sulcus terminalis, tepat di sebelah kanan muara vena cava superior. Dan Nodus ini merupakan asal impuls ritmik elektronik yang secara spontan disebarkan ke seluruh otot-otot jantung atrium dan menyebabkan otot-otot ini berkontraksi.

Nodus atrioventricularis

Nodus atrioventricularis terletak pada bagian bawah septum ineratriale tepat di atas tempat perlekatan cuspis septalis valva tricuspinalis. Dari sini, impuls jantung dikirim ke ventrikel oleh fasciculus atriovenricularis. Nodus atrioventricularis distimulari oleh gelombang eksitasi pada waktu gelombang ini melalui myocardium atrium.Kecepatan konduksi impuls jantung melalui nodus atriovenricularis ( sekitar 0,11 detik) memberikan waktu yang cukup untuk atrium mengosongkan darahnya ke dalam ventrikel sebelum ventrikel mulai berkontraksi.

Fasciculus Atrioventricularis

Fasciculus atrioventricularis (berkas dari His) merupakan satu-satunya jalur serabut otot jantung yang menghubungkan myocardium atrium dan myocadium ventriculus, oleh karena itu fasciculus ini merupakan satu-satunya jalan yang dipergunakan oleh impuls jantung dari atrium ke ventrikel. Fasciculus ini berjalan turun melalui rangka fibrosa jantung.Fasciculus atrioventricularis kemudian berjalan turun di belakang cuspis septalis valva tricuspidalis

untuk mencapai pinggir inferior pars membranacea septum interventriculare. Pada pinggir pars muscularis septum, fasciculs ini terbelah menjadi dua cabang, satu cabang untuk setiap ventrikel. Cabang berkas kanan berjalan turun pada sisi kanan septum interventriculare untuk mencapai trabecula septomarginalis, tempat cabang ini menyilang dinding anterior ventriculus dexter. Di sini cabang tersebut melanjut sebagai serabut-serabut plexus purkinje.

Cabang berkas kiri menembus septum dan berjalan turun pada sisi kiri di bawah endocardium. Biasanya cabang ini bercabang dua ( anterior dan posterior), yang akhirnya melanjutkan diri sebagai serabut-serabut plexus Purkinje ventriculus sinister.

Jadi terlihat bahwa sistem konduksi jantung bertanggung jawab tidak hanya untuk pembentukkan impuls jantung tetapi untuk penghantaran impuls ini dengan cepat ke selurh myocardium jantung, sehingga ruang-ruang jantung berkontraksi secara terkoordinasi dan efisien.Aktivitas sistem konduksi/ penghantar dapat dipengaruhi oleh saraf otonom yang menyarafi jantung. Saraf parasimpatis memperlambat irama dan mengunakan kecepatan penghantaran impuls; saraf simpatis mempunyai efek yang berlawanan.

Jalur konduksi internodus

Impuls dari nodus sinuatrialis kenyataanya berjalan ke nodus atrioventricularis lebih cepat daripada kesanggupannya berjalan sepanjang myocardium melalui jalan yang seharusnya. Fenomena ini dijelaskan dengan adanya jalur-jalur khusus di dalam dinding atrium, yang terdiri atas struktur campuran antara serabut-serabut Purkinje dan sel-sel otot jatung. Jalur Internodus anterior meninggalkan ujung anterior nodus sinuatrialis dan berjalan ke anterior menuju ke muara vena cava superior. Jalur ini berjalan turun pada septum atrium dan berakhir pada nodus atrioventricularis. Jalur Internodus medius meninggalkan ujung posterior nodus sinoatrialis dan berjalan ke posterior menuju muara vena cava superior. Jalur ini turun ke tricularis. Jalur internodus posterior meninggalkan bagian posterior nodus sinuatrialis dan turun melalui crista terminalis dan valva vena cava inferior menuju ke nodus atrioventricularis.

Suplai darah untuk sistem konduksi

Nodus sinoatrialis biasanya diperdarahi oleh arteriaconoria dextra tetapi kadang-kadang pleh arteri conoria sinistra. Nodus dan fasciculus atrioventricularis diperdarahi oleh arteri conoria dextra. Cabang berkas kanan fasciculus atrioventricularis diperdarahi oleh arteri conoria

sinistra; cabnag berkas kiri fasciculus atrioventricularis diperdarahi oleh arteri conoria sinistra dan arteri conoria dextra.

Persarafan pada jantung

Jantung dipersarafi oleh serabut simpatisdan parasimpatis susunan saraf otonom melalui plexus cardiacus yang terletak di bawah arcus aortae. Saraf simpatis berasal dari bagian cervicale dan thoracale bagian atas truncus symphaticus, dan persarafan parasimpatis berasal dari nervus vagus.

Serabut-serabut postganglionik simpatis berakhir di nodus sinuatrialis dan nodus atrioventricularis, serabut-serabut otot jantung, dan arteriae conoriae. Perangsangan serabut-serabut saraf ini menghasilkan akselerasi jantung, meningkatnyadaya kontraksi otot jantung, dan dilatasi arteriae conoriae.

Serabut-serabut postganglionik parasimpatis berakhir pada nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis dan ateriae cononariae. Perangsangan saraf parasimpatis dapat mengakibatkan berkurangnya denyut dan daya kontraksi jantung dan konstriksi arteriae cononariae.Serabut-serabut aferen yang berjalan bersama saraf simpatis membawa impuls saraf yang biasanya tidak dapat disadari. Akan tetapi, bila suplai darah ke myocardium terganggu, impuls rasa nyeri dirasakan melalui lintasan tersebut. Serabut-serabut aferen yang berjalan bersama nervus vagus mengambil bagian dalam refleks kardiovaskular.

Cara kerja jantung

Jantung merupakan kerja muskular. Serangkaian perubahan yang terjadi di dalam jantung pada saat pengisian darah dan pengosongan darah disebut sebagai Siklus Jantung. Jantung normal berdeyut sekitar 70 sampai 90 kali permenit pada orang dewasa yang sedang istirahat dan sekitar 130 sampai 150 kali per menit pada anak yang baru lahir.Darah secara terus menerus kembali ke jantung, dan selam sistolik ventrikel (kontraksi), saat valva atrioventricularis tertutup, darah untuk sementara di tampung dalam vena-vena besar dan atrium. Bila ventrikel mengalami diastolik (relaksasi), valva atrioventricularis membuka, dan darah secara psif mengalir dari atrium ke ventrikel. Waktu ventrikel hampir penuh, terjadi sistolik atrium dan memaksa sisa darah dalam atrium masuk kedalam ventrikel.Nodus sinuatrialis memulai gelombang kontraksi pada atrium, Yang dimulai sekitar muara-muara vena-vena besardan ”memeras” darah ke ventrikel. Dengan cara ini tidak terdapat refluks darah ke dalam vena.

Impuls jantung yang telah mencapai nodus atrioventricularis diteruskan ke musculi papillares melalui fasciculus atrioventricularis dan cabang-cabangnya. Musculi papillares lalu mulai berkontraksi dan memendekkan chordae tendineae yangnkendur. Sementara itu, ventrikel mulai berkontraksi dan valva atrioventricularis menutup. Penyebaran impuls jantung

sepanjang fasciculus atrioventricularis dan cabang-cabang terminalnya, terjadi myocardium terjadi hampir bersamaan waktunya di seluruh ventrikel. Bila tekanan darah intraventrikular melebihi tekanan di dalam arteri-arteri besar (aorta dan truncus pulmonalis), cuspis valvula semilunaris terdorong ke samping dan darah dikeluarkan dari jantung. Pada akhir sistolik ventrikel, darah mulai bergerak kembali ventrikel dan dengan segera mengisi kantong-kantong valvula semilunaris. Cuspis terletak dalam keadaan aposisi dan menutupi ostium aortae dan pulmonalis dengan sempurna.

Proses Mekanisme siklus jantung

Siklus jantung terdiri dari periode sistol (kontraksi dan pengosongan isi) dan diastole (relaksasi dan pengisian jantung). Atrium dan ventrikel mengalami siklus sistol dan diastole yang terpisah. Kontraksi terjadi akibat penyebaran eksitasi ke seluruh jantung, sedangkan relaksasi timbul satelah repolarisasi otot jantung.

Selama diastole ventrikel dini, atrium juga masih berada dalam keadaan distol. Karena aliran darah masuk secara kontinu dari system vena ke dalam atrium, tekanan atrium sedikit melebihi tekanan ventrikel walaupun kedua bilik tersebut melemas. Karena perbedaan tekanan ini, katup AV terbuka, dan darah mengalir mengalir langsung dari atrium ke dalam ventrikel selama diastole ventrikel. Akibatnya, volume ventrikel perlaha-lahan meningkat bahkan sebelum atrium berkontraksi. Pada akhir diastol ventrikel, nodus SA mencapai ambang dan membentuk potensial aksi. Impuls menyebar keseluruh atrium. Depolarisasi atrium menimbulkan kontraksi atrium, yang memeras lebih banyak darah ke dalam ventrikel, sehingga terjadi peningkatan kurva tekanan atrium. Peningkatan tekanna ventrikel yang menyertai berlangsung bersamaan dengan peningkatan tekanan atrium disebabkan oleh penambahan volume darah ke ventrikel oleh kontraksi atrium. Selam kontraksi atrium, tekanan atrium tetap sedikit lebih tinggi daripada tekanan ventrikel, sehingga katup AV tetap terbuka.

Diastol ventrikel berakhir pada awal kontraksi ventrikel. Pada saat ini, kontraksi atrium dan pengisian ventrikel telah selesai. Volume darah di ventrikel pada akhir diastol dikenal sebagai volume diastolik akhir(end diastilic volume,EDV), yang besarnya sekitar 135 ml. Selama sikluus ini tidak ada lagi darah yang ditambahkan ke ventrikel. Dengan demikian, volume diastolik akhir adalah jumlah darah maksimum yang akan dikandung ventrikel selama siklus ini.

Setelah eksitasi atrium, impuls berjalan melalui nodus AV dan sistem penghantar khusus untuk merangsang ventrikel. Secara simultan, terjadi kontraksi atrium. Pada saat pengaktifan ventrikel terjadi, kontraksi atrium telah selesai. Ketika kontraksi ventrikel dimulai, tekanan ventrikel segera melebihi tekanan atrium. Perbedaan yang terbalik ini mendorong katup AV ini menutup.

Setelah tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium dan katup AV telah tertutup,tekanan ventrikel harus terus meningkat sebelum tekanan tersebut dapat melebihi tekanan aorta. Dengan demikian, terdapat periode waktu singkat antara penutupan katup AV dan pembukakan katup aorta pada saat ventrikel menjadi bilik tetutup. Karena semua katup tertutup, tidak ada darah yang masuk atau keluar ventrikel selama waktu ini. Interval waktu ini disebut sebagai kontraksi ventrikel isovolumetrik (isovolumetric berarti volume dan panjang konstan). Karena tidak ada darah yang

masuk atau keluar ventrikel, volume bilik ventrikel tetap dan panjang serat-serat otot juga tetap. Selama periode kontraksi ventrikel isovolumetrik, tekanan ventrikel terus meningkat karena volume tetap.

Pada saat tekanan ventrikel  melebihi tekanan aorta, kautp aorta dipaksa membuka dan darah mulai menyemprot. Kurva tekanan aorta meningkat ketiak darah dipaksa berpindah dari ventrikel ke dalam aorta lebih cepat daripada darah mengalir pembuluh-pembuluh yang lebih kecil. Volume ventrikel berkurangs secara drastis sewaktu darah dengan cepat dipompa keluar. Sistol ventrikel mencakup periode kontraksi isovolumetrik dan fase ejeksi (penyemprotan) ventrikel.

Ventrikel tidak mengosongkan diri secara sempurna selam penyemprotan. Dallam keadaan normal hanya sekitar separuh dari jumlah darah yang terkandung di dalam ventrikell pada akhir diastol dipompa keluar selama sistol. Jumlah darah yang tersisa di ventrikel pada akhir sistol ketika fase ejeksi usai disebut volume sistolik akhir (end sistolik volume,ESV), yang jumlah besarnya sekitar 65 ml. Ini adalah jumlah darah paling sedikit yang terdapat di dalam ventrikel selama siklus ini.

Jumlah darah yang dipompa keluar dari setiap ventrikel pada setiap kontraksi dikenal sebagai volume /isi sekuncup (stroke volume,SV); SV setara dengan vvolume diastolik  akhir dikurangi volume sistolik akhir; dengan kata lain perbedaan antara volume darah di ventrikel sebelum kontraksi dan setelah kontraksi adalah jumlah darah yang disemprotkan selama kontraksi.

Ketika ventrikel mulai berelaksasi karena repolarisasi, tekanan ventrikel turun dibawah tekanan aorta dan katup aorta menutup. Penutupan katup aorta menimbulkan gangguan atau takik pada kurva tekanan aorta yang dikenal sebagai takik dikrotik (dikrotik notch). Tidak ada lagi darah yang keluar dari ventrikel selama siklus ini karena katup aorta telah tertutup. Namun katup AV belum terbuka karena tekanan ventrikel masih lebih tinggi dari daripada tekanan atrium. Dengan demikian semua katup sekali lagi tertutup dalam waktu singkat yang disebut relaksasi ventrikel isovolumetrik. Panjang serat otot dan volume bilik tidak berubah. Tidak ada darah yang masuk atau keluar seiring dengan relaksasi ventrikel dan tekanan terus turun. Ketika tekanan ventrikel turun dibawah tekanan atrium, katup AV membuka dan pengisian ventrikel terjadi kembali. Diastol ventrikel mencakup periode ralaksasi isovolumetrik dan fase pengisian ventrikel.

Repolarisasi atrium dan depolarisasi ventrikel terjadi secara bersamaan, sehingga atrium berada dalam diastol sepanjang sistol ventrikel. Darah terus mengalir dari vena pulmonalis ke dalam atrium kiri. Karena darah yeng masuk ini terkumpul dalam atrium, tekanan atrium terus meningkat. Ketika katup AV terbuka pada akhir sisitl ventrikel, darah yang terkumpul di atrium selama sistol ventrikel dengan cepat mengalir ke ventrikel. Dengn demikian, mula-mula pengisian ventrikel berlangsung cepat karena peningkatan tekanan atrium akibat penimbunan darah di atrium. Kemudian pengisian ventrikel melambat karena darah yang tertimbun tersebut telah disalurkan ke ventrikel, dan tekanan atrium mulai turun. Selama periode penurunan pengisian ini, darah terus mengalir dari vena-vena pulmonalis ke dalam atrium kiri dan melalui katup AV yang terbuka ke dalam ventrikel kiri. Selama diastol ventrikel tahap akhir, sewaktu pengisian ventrikel berlangsung lambat, nodus SA kembali mengeluarkan potensial aksi dan siklus jantung dimulai kembali.

LO 4. Mengetahui dan menjelaskan obat antihipertensi

Pengobatan hipertensi biasanya ditujukan untuk mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat tekanan darah tinggi. Terapi farmakologi untuk hipertensi ringan dan sedang dilakukan secara monoterapi dengan salah satu dari obat berikut : diuretik, β-bloker, penghambat ACE, antagonis kalsium, dan α-bloker (termasuk α,β-bloker). Antihipertensi lainnya, yakni vasodilator langsung, adrenolitik sentral (α2 agonis) dan penghambat saraf adrenergik, tidak digunakan untuk monoterapi tahap pertama, tetapi hanya antihipertensi tambahan. Jika respon kurang atau parsial, akan dilakukan penambahan obat ke-2 dari golongan lain sedangkan jika respon kecil, dilakukan penggantian jenis obat.

Pilihan obat bagi masing-masing penderita (individualisasi individu) bergantung pada (1) efek samping metabolik dan subyektif yang ditimbulkan; (2) adanya penyakit lain yang mungkin diperbaiki atau diperburuk oleh AH yang dipilih; (3) adanya pemberian obat lain yang mungkin berinteraksi dengan AH yang diberikan dan (biaya pengobatan).Berikut adalah jenis-jenis atau kelompok obat anti hipertensi :

A. Diuretik

Efek nyang ditimbulkan adalah peningkatan ekskresi natrium, klorida dan air sehingga mengurangi volume plasma dan cairan ekstrasel. Vasodilatasi perifer yang terjadi disebabkan adanya penyesuaian pembuluh darah perifer terhadap pengurangan volume plasma terus menerus. Selain itu, dapat pula terjadi pengurangan kekakuan dinding pembuluh darah dan bertambahnya daya lentur (compliance) vaskulor)

a.1 Diuretik Tiazid dan sejenisnya

Berbagai Tiazid (misal hidrokiorotiazid, bendroflumetiazid) dan anti diuretik (klortalidon dan indapamid)sejenis memiliki mekanisme kerja yang sama. Tiazid merupakan obat utama dalam terapi antihipertensi pada penderita dengan fungsi ginjal yang normal. Obat ini dapat digunakan sebagai obat tunggal pada hipertensi ringan-sedang atau dikombinasikan dengan AH lain pada penderita yang TD-nya tidak dapat dikendalikan diuretik saja. Tiazid dapat dikombinasikan

karena dapat meningkatkan efek hipotensif obat lain yang mekanisme berbeda sehingga dosisnya dapat dikurangi. Selain itu, tiazid mencegah terjadinya retensi cairan oleh AH lainya sehingga efek hipotensif dapat dipertahankan.

Namun, penggunaan obat ini dapat menimbulkan efek samping metabolik, yakni hipokalemia, hipomagnesimia, hiponatremia, hiperisemia, hiperkalsemia, hiperglikemia, hiperkolestrolemia dan hipertrigliseridemia. Kecuali indapamid, tiazid akan kehilangan keefektifannya sebagai diuretik maupun antihipertensi pada gagal ginjal (kreatinin serum ≥ 2.5 mg/dl). Ditambah lagi, gangguan fungsi seksual dan rasa lemah juga dapat terjadi.

a.2 Diuretik kuat dan diuretik hemat kalium

Diuretik kuat, misalnya furosemid lebih efektif dibanding tiazid untuk hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal dan gagal jantung. Mula kerjanya lebih cepat dan efek diuretiknya lebih kuat. Namun, untuk jenis hipertensi lain, tiazid lebih unggul. Diuretik kuat dicadangkan untuk penderita dengan kreatinin serum ≤ 2.5 mg/dl atau gagal jantung. Efek samping mirip seperti tiazid, hanya saja tidak menimbulkan hiperkalsemia. Diuretik kuat harus diberikan dalam dosis rendah disertai pengaturan diet.

Diuretik hemat kalsium merupakan diuretik lemah. Penggunaannya dengan diuretik lain berfungsi untuk mencegah hipokalemia. Namun, jenis ini dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama pada penderita gangguan fungsi ginjal atau bila dikombinasikan dengan penghambat ACE, suplemen kalium atau AINS. Penderita dengan kreatinin serum ≥ 2.5 mg/dl tidak dianjurkan mengkonsumsi jenis ini.

B. Penghambat Adrenergik

b.1. Penghambat adrenoreseptor β (β-bloker)

Mekanisme β-adrenergik sebagai anti hipertensi masih belum jelas. Diperkirakan ada beberapa cara, yakni (1) pengurangan denyut jantung dan kontraktilitas miokard menyebabkan curah jantung berkurang. Reflek baroreseptor serta hambatan β2 vaskular menyebabkan resistensi perifer pada awalnya meningkat; (2) hambatan pelepasan NE melalui hambatan reseptor β2 prasinaps; (3) hambatan sekresi renin melalui hambatan rereptor β1 di ginjal; dan (4) efek sentral. Penurunan TD oleh β-bloker yang diberikan per oral berlangsung lambat. Efek tampak dalam 24 jam sampai 1 minggu. Pemberian pada orang normal tidak akan menyebabkan hipotensi.

Β-bloker merupakan obat untuk hipertensi ringan-sedang dengan PJK atau dengan aritmia supraventrikuler maupun ventrikuler dengan kelainan induksi, pada penderita muda dengan sirkulasi hiperdinamik dan pada penderita yang memerlukan anti depresi trisiklik atau antipsikotik (efek β-bloker tidak dihambat oleh obat-obatan tersebut). Semakin muda, β-bloker semakin efektif dan efek antihipertensi berlangsung lebih lama daripada bertahannya kadar plasma sehingga kadar plasma tidak dapat digunakan sebagai pedoman terapi.

Efektivitas berbagai β-bloker sebagai antihipertensi tidak berbeda satu sama lain bila diberikan dalam dosis ekuipoten. Ada tidaknya ISA, MSA, maupun kemampuan obat masuk ke otak tidak memberiakn perbedaan efektivitas, tetapi memberikan perbedaan dalam menentukan pilihan β-bloker yang paling tepat (dengan melihat efek pada penyakit penyerta dan efek samping).

Efek samping yang mungkin muncul diantaranya adalah bronkospasme, memperburuk gangguan pembuluh darah perifer, rasa lelah, insomnia, eksaserebrasi gagal jantung, dan menutupi gejala hipoglikemia; juga, hipertrigliseridemia dan menurunkan kadar kolestrol HDL (kecuali β-bloker dengan ISA dan labetalol); serta mengurangi kemampuan berolahraga. Efek samping dapat dikurangi dengan pengaturan diet. Selain itu, pengurangan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat memperburuk fungsi ginjal.Hipertensi rebound jarang terjadi pada penghentian β-bloker secara mendadak.

b.2. Penghambat adrenoreseptor α (α-bloker)

α-bloker yang selektif memblok adrenoreseptor α1 dapat untuk pengobatan antihipertensi. Alfa-bloker yang non-selektif juga menghambat adrenoseptor α-2 diujung saraf adrenergik sehingga meningkatkan pelepasan NE. Akibatnya, perangsangan jantung akan berlebihan.

Alfa-bloker menghambat reseptor α1 di pembuluh darah terhadap efek vasokonstriksi NE dan E sehingga terjadi dilatasi vena dan arteriol. Alfa-bloker merupakan satu-satunya golongan AH yang memerikan efek positif pada lipid darah, (mengurangi LDL dan trigliserida serta meningkatkan HDL). Alfa-bloker juga dapat menurunkan resistansi insulin, mengurangi gangguan vaskular perifer, memberikan sedikit efek bronkodilatasi dan mengurangi serangan asma akibat kegiatan fisik, merelaksasi otot polo prostat dan leher kandung kemih sehingga mengurangi gejala hipertrofi prostat, tidak menggangu aktivitas fisik dan tidak berinteraksi dengan AINS. Oleh karena itu, obat ini dianjurkan untuk penderita hipertensi disertai diabetes, dislipidemia, obesitas, gangguan resistensi perifer, asma, hipertrofi prostat, perokok, serta penderita muda yang aktif secara fisik dan mereka yang menggunakan AINS.

Efek samping yang mungkin muncul di antaranya adalah hipotensi ortostatik yang dapat terjadi sejak pemberian beberapa dosis pertama atau saat dilakukan penambahan dosis. Efek lebih besar ialah kehilangan kesadaran sesaat atau yang ringan ialah pusing kepala ringan. Fenomen ini dapat terjadi saat pemberian dosis pertama terlalu besar, penderita dengan deplesi cairan, penderita usia lanjut, atau yang sedang makan AH lain. Toleransi terhadap fenomen terjadi secara cepat dengan mekanisme yang belum diketahui. Namun, ada juga contoh obat yang jarang menimbulkan fenomen dosis pertama karena mula kerjanya yang lambat, seperti doxazosin.

b.3. Adrenolitik Sentral

Klonidin. Efek hipotensifnya disertai penurunan resistensi perifer. Curah jantung mula-mula menurun, tetapi kembali lagi ke nilai awal pada pemberian jangka panjang. Klonidin juga dapat menyebabkan penurunan denyut jantung, antara lain akibat peningkatan tonus vagal. Klonidin oral biasanya digunakan sebagai obat ke-2 atau ke-3 jika TD sasaran belum tercapai pada pemberian diuretik. Obat ini dapat juga untuk menggantikan penghambat adrenergik lain dalam

kombinasi 3 obat dengan diuretik dan vasodilator pada hipertensi resisten. Klonidin berguna pula untuk hipertensi mendesak.

Efek samping yang sering muncul ialah mulut kering dan sedasi (pada 50% penderita), tetapi efek bisa hilang dalam 12 jam meski obat diteruskan. Efek lain ialah pusing, mual, konstipasi, atau impotensi. Gejala ortostatik kadang-kadang terjadi. Efek samping sentral misalnya, mimpi buruk, insomnia, cemas dan depresi. Penggunaan secara tunggal dapat menyebabkan retensi cairan sehingga mengurangi efek hipotensinya. Oleh karena itu, obat ini paling baik jika digunakan bersama diuretik.

Guanabenz dan Guanfasin. Sifat farmakologik termasuk efek sampingnya mirip klonidin. Guanfasin memiliki waktu paruh lebih panjang (14-18 jam), bandingkan dengan guanabenz yang maksimal dalam 2-4 jam pada pemberian oral.

Metildopa. Metildolpa dapat mengurangi resistensi perifer tanpa banyak mengubah denyut jantung dan curah jantung. Pada penderita usia lanjut, curah jantung dapat menurun akibat berkurangnya denyut jantung dan isi sekuncup. Penurunan TD maksimal 6-8 jam setelah dosis oral. TD lebih turun jika pasien berdiri dari pada berbaring. Hipotensi ortostatik dapat terjadi meski tidak seberat yang ditimbulkan penghambat saraf adrenergik. Penggunaan tunggal dapat menyebabkan retensi cairan sehingga kehilangan efek hipotensifnya (toleransi semu).

Metildopa ditambahkan sebagai obat ke-2 bila TD sasaran belum tercapai dengan diuretik saja. Obat ini juga efektif jika dikombinasikan dengan tiazid. Selain itu, obat ini juga merupakan pilihan untuk hipertensi pada kehamilan.

Dosis pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal harus dikurangi karena absorpsi metidolpa pada pencernaan kurang lengkap. Sekitar 63% diekskresikan tubuh. Pada insufisiensi ginjal terjadi akumulasi obat dan metabolitnya. Waktu paruh obat 2 jam dan meningkat pada penderita uremia.

Efek samping yang dapat muncul di antaranya adalah sedasi, hipotensi postural, pusing, mulut kering, gangguan tidur, depresi mental, impotensi, kecemasan, penglihatan kabur, hidung tersumbat dan sakit kepala. Efek samping yang lebih serius di antaranya adalah anemia hemolitik, trombositopenia, leukopenia, hepatitis, dan sindrom seperti lupus.

Efek hipotensif metildopa ditingkatkan oleh diuretik dan dikurangi antidepresi trisiklik dan amin simpatomimetik. Penghentian mendadak dapat menyebabkan fenomen rebound (peningkatan TD meningkat.

b.4. Penghambat saraf Adrenergik

Reserpin dan Alkaloid Rauwolfia. Reserpin mengurangi resistensi perifer denyut jantung dan denyut jantung. Retensi cairan dapat terjadi jika tidak diberikan bersama diuretik. Reserpin lebih sering digunakan sebagai obat ke-2 dan merupakan antihipertensi yang baik, terutama saat dikombinasikan dengan tiazid.

Efek samping yang dapat terjadi di antaranya adalah letargi dan kongesti nasal. Selain itu, ada pula gejala-gejala seperti bradikardia, mulut kering, diare, mual, muntah, anoreksia, bertambahnya nafsu makan, hiperasiditas lambung, mimpi buruk, depresi mental, disfungsi sexual, dan ginekomastia. Penderita dengan riwayat depresi dihindarkan dari penggunaan obat ini. Untuk mengurangi efek samping, penggunaan dosis yang rendah pada kombinasi dengan tiazid dirasakan cukup efektif.

Karena reserpin dapat meningkatkan asam lambung, maka harus diberikan dengan hati-hati pada penderita dengan riwayat ulkus peptikum. Selain itu, penderita dengan riwayat kolitis ulseratif juga tidak diperbolehkan karena reserpin dapat meningkatkan tonus dan motilitas ulseratif. Penderita epilepsi juga tidak dianjurkan karena reserpin dapat menurunkan ambang kejang.

Guanetidin. Efek hipotensif obat ini disebabkan karena berkurangnya curah jantung (akibat berkurangnya alir balik vena serta kontraktilitas dan denyut jantung) dan turunnya resistensi perifer. Guanetidin merupakan venodilator yang kuat sehingga hipotensi ortostatik yang hebat dan juga hipotensi akibat kegiatan fisik dapat terjadi. Obat ini juga sering menimbulkan diare dan kegagalan ejakulasi.

Guanetidin sekarang jarang digunakan karena (1) sukar mengatur dosisnya, (2) adanya AH yang lain, misalnya kaptropil dan minoksidil yang efektif untuk hipertensi resisten dan kurang menimbulkan efek samping dibanding guanetidin.

Guanadrel. Mekanisme dan efek samping mirip dengan Guanetidin, hanya saja intensitas diare lebih rendah.

b.5 Penghambat Ganglion

Trimetafan. Merupakan satu-satunya penghambat ganglion yang masih digunakan di klinik. Kerjanya singkat dan digunakan untuk (1) menurunkan TD dengan segera pada hipertensi darurat, terutama aneurisma aorta dissecting yang akut dan (2) menghasilkan hipotensi terkendali selama bedah saraf atau bedah kardiovaskular untuk mengurangi pendarahan.

Efek samping yang dapat muncul ialah paresis usus dan kandung kemih, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, dan mulut kering.

C. Vasodilator

Hidralazin. Hidralazin merelaksasi otot polos arteriol dengan mekanisme yang belum dapat dipastikan. Salah satu kemungkinan kerjanya adalah sama dengan kerja nitrat organik dan natrium nitropusid, dengan melepaskan nitrogen oksida (NO) yang mengaktifkan guanilat siklase dengan hasil akhir defosforilasi berbagai protein, termasuk protein kontraktil dalam sel otot polos. Vasodilatasi dapat menyebabkan peningkatan denyut dan kontaktilitas jantung, peningkatan renin plasma, dan retensi cairan yang justru melawan efek hipotensif obat. Hidralazin menurunkan TD diastolik lebih banyak daripada TD sistolik dengan menurunkan resistensi perifer. Oleh karena itu, hidralazin lebih selektif mendilatasi arteriol dari pada vena.

Hidralazin oral biasanya digunakan sebagai obat ke-3 kepada diuretik dan β-bloker. Retensi cairan akan dihambat oleh diuretik sedangkan refleks takikardia terhadap vasodilatasi akan dihambat oleh β-bloker. Karena tidak menimbulkan hipotensi ortostatik atau sedasi, hidralazin dapat ditambahkan sebagai obat ke-2 kepada diuretik untuk penderita usia lanjut yang tidak dapat mentoleransi efek samping penghambat adrenergik. Pada mereka, refleks baroreseptor kurang sehingga tidak terjadi takikardia dengan hidralazin tanpa β-bloker. Hidralazin sekarang jarang digunakan karena masih ada yang lebih aman. Hidralazin IV digunakan untuk hipertensi darurat, terutama glomerulonefritis akut atau eklamasia.

Absorpsi dari saluran cerna cepat dan hampir sempurna, tetapi mengalami metabolisme lintas pertama di hati yang besarnya ditentukan fenotip asetilasi penderita. Pada asetilasi lambat, didapatkan kadar plasma yang tinggi, insiden hipotensi berlebihan dan toksisitas lainnya juga tinggi sehingga perlu pengecilan dosis.

Efek samping yang dapat muncul ialah retensi natrium dan air bila tidak ada diuretik. Takikardia diatasi dengan β-bloker. Tanpa β-bloker dan diuretik dapat terjadi iskemia miokard pada penderita PJK. Hidralazin juga dapat menyebabkan sindrom Lupus.

Minoksidil. Minoksidil bekerja pada sel otot polos vaskular dengan meningkatkan permeabilitas membran sel terhadap K+ sehingga terjadi hiperpolarisasi. Dilatasi akan menurunkan resistensi perifer dan menurunkan TD sistolik dan diastolik. Efek hipotensif disertai denyut jantung dan curah jantung.

Minoksidil efektif untuk semua penderita , maka berguna untuk terapi jangka panjang hipertensi berat yang refrakter terhadap kombinasi 3 obat yang terdiri dari diuretik, penghambat adrenergik dan vasodilator lain. Minoksidil efektif untuk hipertensi akselerasi atau maligna dengan penyakit ginjal. Untuk mengatasi retensi cairan dan takikardia, pemberian minoksidil perlu dilengkapi diuretik dan penghambat adrenergik.

Efek samping yang sering muncul ialah retensi cairan, takikardia, sakit kepala, angina pectoris (pada penderita PJK). Selain itu, efusi pleural dan perikardial terjadi pada 3% penderita. Komplikasi terjadi pada penderita gangguan ginjal berat dan mungkin akibat retensi cairan. Biasanya efusi hilang saat minoksidil dihentikan. Penghentian minoksidil mendadak dapat menyebabkan hipertensi rebound. Minoksidil biasanya tidak menyebabkan hipotensi ortostatik, kecuali jika diberikan pada guanetidin. Selain itu adalah hipertrikosis.

Metabolismenya ekstensif terutama menjadi metabolit yang tidak aktif. Kadar plasma tidak berkorelasi dengan respon terapi.

Diazoksid. Bekerja pada sel otot polos arteriol, mengaktifkan kanal K+ yang sensitif ATP sehingga terjadi hiperpolarisasi menyebabkan dilatasi arteriol. Vena tidak dipengaruhi. TD turun dengan cepat dan denyut jantung beserta curah jantung meningkat.

Obat ini digunakan pada hipertensi darurat. Diazoksid efektif untuk hipertrofi ensefalopati, maligna dan berat dengan glomerunefritis akut dan kronik. Penurunan TD yang cepat dapat beresiko iskemia koroner.

Efek samping yang ada misalnya hipotensi, takikardia, iskemia jantung dan otak akibat hipotensi, azotemia, hipersensitifitas.

Natrium Nitroprusid. Gugus nitroso pada molekul natrium nitrosupid akan dilepaskan sewaktu kontak dengan eritrosit. NO mengaktifkan enzim guanilat siklase pada otot polos pembuluh darah dan menyebabkan dilatasi arteriol dan venula.

Nitroprusid merupakan obat paling cepat dan selalu efektif untuk pengobatan hipertensi darurat. Namun, perlu infus kontinyu untuk mempertahankan efek hipotensifnya.

Efek samping yang ada berupa vasodilatasi yang berlebihan, kemudian muntah, mual dan muscle twitching.Obat ini juga dapat memperburuk hipoksemia arteri pada penderita dengan PPOM karena mengganggu vasokonstriksi pembuluh darah paru sehingga ventilasi dan perfusi tidak seimbang.

D. Penghambat Enzim Angiotensin

Penghambat ACE bekerja langsung,yaitu kaptropil dan lisinopril dan ada pula yang tidak langsung (pro drug).

d.1 Sistem Renin-AngiotensinAldoster

Renin disekresi oleh sel jukstglomerular di dinding arteriol aferen dan glomerulus ke dalam darah bila perfusi ginjal menurun (karena TD turun atau stenosis pada arteri ginjal), bila terdapat deplesi natrium dan atau terjadi stimulasi adrenergik (melalui reseptor β1).

Renin akan memecah angiotensinogen menjadi angiotensin I (AI). AI akan dikonversi oleh ACE yang terikat pada endotel yang menghadap ke lumen di seluruh sistem vaskuler, menjadi Angiotensin II (AII) yang sangat aktif. AII bekerja pada reseptor otot polos vaskuler, korteks adrenal, jantung dan SSP untuk menimbulkan konstriksi arteriol dan venula (efek pada arteriol lebih kuat), stimulasi sintesis dan sekresi aldosteron, stimulasi jantung, dan sistem simpatis dan efek SSP berupa stimulasi konsumsi air dan peningkatan sekresi ADH. Akibatnya terjadi resistensi perifer, reabsorpsi natrium dan air serta peningkatan denyut jantung dan curah jantung.

ACE juga kininase II yang mengaktifkan bradikinin yang merupakan vasodilator arteriol sistemik yang poten, kerjanya melaui EDRF dan prostlagandin.

Sistem RAA berperan dalam mempertahankan TD dan volume intravaskular saat terdapat deplesi natrium dan cairan.

Penghambatan ACE akan mengurangi pembentukan AII sehingga TD turun. Karena efek vasokonstriksi paling kuat antara lain ada di pembuluh darah ginjal, pengurangan AII akan menimbulkan vasodilatasi renal yang kuat. Penurunan TD oleh penghambat ACE disertai pengurangan resistensi perifer, tanpa refleks takikardia. Kerja golongan obat ini sepertinya ada yang melalui sistem kinin. Hambatan inaktivasi bradikinin akan menyebabkan vasodilatasi.

Penghambat ACE efektif untuk hipertensi ringan, sedang , maupun berat. Pada hipertensi berat, penghambat ACE ditambahkan vasodilator obat ke-3 pada diuretik dan β-bloker. Penghambat ACE akan lebih efektif pada penderita muda. Pemberian bersama dengan penghambat adrenergik akan menimbulkan hipotensi berat berkepanjangan.

Efek samping yang mungkin muncul ialah,batuk kering, ganguan pengecapan, rash eritromatosisn maupun udem angioneurotik. Dosis pertama ACE dapat menimbulkan hipotensi simptomatik. Selain itu, ada pula gagal ginjal akut, proteinuria, dan hiperkalemia.

E. Antagonis Kalium

Ada beberapa karakteristik untuk obat jenis ini, yaitu :

1. Golongan dihidropiridin (DHP, nifedipin, nikardipin, isradipin, felodipin, amilodipin) bersifat vaskuloselektif dan generasi yang baru mempunyai selektivitas yang lebih tinggi. Sifat ini menguntungkan manusia, karena, tidak ada efek langsung pada nodus SA danAV, menurunkan resistani perifer tanpa disfungsi jantung berarti, dan relatif aman dalam kombinasi dengan β-bloker.

2. Bioavailabilitas oral yang rendah dari kebanyakan antagonis kalsium disebabkan oleh eliminasi presistemik di hati yang tinggi. Dalam hal ini, bioavailabilitas oral.

3. Kadar Puncak yang cepat dicapai kebanyakan antagonis kalsium menyebabkan TD turun secara cepat, mencetuskan iskemia miokard atau serebral.

4. Metabolism yang hampir sempurna oleh hati dari semua antagonis kalsium menunjukan bahwa penggunaannya penderita pada sirosis hati dan usia lanjut harus hati hati.Kombinasi antagonis kalsium dengan β-bloker, penghambat ACE atatu α-bloker meberikan efek baik, tetapi hanya memberikan penambahan efek yang kecil saat kombinasi dengan diuretik. Kombinasi verapamil atau diltiazem dengan β-bloker memberikan efek antihipertensi yang adiktif. Seperti penggunaan diuretik, pengurangan garam tidak berguna.Efek samping yang mungkin dijumpai ialah penurunan TD yang terlalu besar dan cepat, angina pektoris pada PJK, efek vasodilatasi, edema perifer, bradiaritmia maupun konstipasi. Kalsium antagonis tidak memiliki efek samping metabolik, baik lipid, karbohidrat maupun asam urat.