BAB IREKAM MEDIK

STATUS PENDERITANomor Rekam Medis : 177915Tanggal dan Pukul Masuk RSAY:

A. ANAMNESISa. Identitas Nama Pasien: Siti NurjannahJenis Kelamin : PerempuanUmur : 13 bulanAgama : IslamSuku :Alamat : Nama Ayah :Umur:Pekerjaan : PetaniPendidikan :Nama Ibu :Umur :Pekerjaan: PetaniPendidikan :Hubungan dengan orang tua : b. Riwayat PenyakitKeluhan utama: kejangKeluhan tambahan :Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit KehamilanRiwayat PersalinanRiwayat Makanan0 -4 Bulan : ASI4 -6 Bulan : ASI6 9 Bulan : ASI9 12 Bulan : ASI>1 tahun: ASIRiwayat ImunisasiBCG : 1xDPT : 5xCampak : 2xHepatitis : 3xPolio : 6x

B. PEMERIKSAAN FISIKa. Status PresentKeadaan Umum : Terlihat sakit sedang Kesadaran : Kompos mentisSuhu :Frekuensi Nadi : 88x/menitFrekuensi Nafas :Berat Badan Awal : 8 kgBerat Badan Sekarang : 7,7 kgLingkar Lengan :Status gizi :

b. Status GeneralisKelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : -Sianosis : -Ikterus : -Oedem : -Turgor : baikPembesaran KGB : -

KEPALA

Muka :Rambut :Ubun-ubun besar :Mata :Telinga :Hidung :Mulut :

LEHER

Bentuk :Trachea :KGB : tak teraba membesar

THORAKS

Bentuk :Retraksi Suprasternal :Retraksi Substernal :Retraksi Interkostalis :

JANTUNG

Inspeksi :Palpasi :Perkusi :Auskultasi :

PARU

Inspeksi : bentuk dan gerak simetrisPalpasi : vocal fremitus kiri=kananPerkusi : sonor kiri=kananAuskultasi : ronkhi basah halus +/+, wheezing +/+

ABDOMEN

Inspeksi : retraksi epigastrium (-)Palpasi : hepar dan lien tak terabaPerkusi :Auskultasi : bising usus normal

GENITALIA EKSTERNA

EKSTERMITAS

Superior :Inferior :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Urin Feses D. DIAGNOSIS BANDINGE. DIAGNOSIS KERJAF. PENATALAKSANAANG. PROGNOSISQuo ad vitam :Quo ad fungtionam :Quo ad sanationam:

Follow UpTanggal / jamPerjalanan PenyakitInstruksi dokter

1 April 201207.00 WIB

Berat badan 8 kga. Subjektif: Kejang 1x Sesak tidak ada Batuk tanpa dahak disertai muntah Riwayat keluarga ada yang merokok di rumah Makanan cuma ASI tanpa nasib. Objektif: Nadi 162x/menit RR 68x/menit Ronkhi -/- Wheezing -/-

02 April07.00 WIB

Berat badan 7 kga. Subjektif: Demam Sesak tidak ada Batuk tanpa dahak Muntah tidak ada Kejang tidak ada Makanan cuma ASI tanpa nasib. Objektif: T 39,40C Nadi 144x/menit RR 72x/menit Ronkhi kering +/+ Wheezing -/- IvFd Dextrose 5% + 3 cc aminophilin X gtt Cefotaxime 2x350g Gentamisin 2x15g Parasetamol 3x3/4 cth

03 April06.0 WIB

Berat badan 7,7 kga. Subjektif: Demam Sesak tidak ada Batuk tanpa dahak Muntah ketika diberi ASI Kejang tidak ada Makanan cuma ASI tanpa nasib. Objektif: T 380C Nadi 132x/menit RR 68x/menit Ronkhi kering +/+ Wheezing -/-

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIPneumonia adalah radang parenkim paru (Nelson,2000). Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstisial, dan bronkopneumonia (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

B. ETIOLOGIKlasifikasi etiologi pneumonia pada anak menurut Kapita Selekta Kedokteran (2000) yaitu:a. Bakteri: pneumokokus, streptokokus, stafilokokus, Haemophillus influenza, Pseudomonas aeruginosab. Virus atau kemungkinan virus: Respiratory synticial virus, adenovirus, sitomegalovirus, virus influenzac. Pneumonitis interstisialis dan bronkiolitis: Pneumocystis carinii pneumonia, Q fever, Mycoplasma pneumonia pneumonia, klamidiad. Infeksi laine. Jamur: Aspergilus, koksidioidomikosis, histoplasmaf. Aspirasi: cairan amnion, makanan, cairan lambung, benda asingg. Sindrom Loefflerh. Pneumonia hipostatiki. Pneumonia oleh obat/radiasij. Pneumonia hipersensitivitasDi Negara berkembang, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh bakteri. Walaupun pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotic, tapi umumnya sebagian besar pasien diberi antibiotic karena infeksi bakteri sekunder tidak dapat disingkirkan.

C. PATOGENESISUmumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposit fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. System bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal (IDAI, 2010).

D. MANIFESTASI KLINISMenurut IDAI (2010), gambaran klinis pneumonia pada anak bergantung pada berat-ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut:a. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.b. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis.Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah, dan ronki.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Darah perifer lengkapb. C-Reaktif Protein (CRP)c. Uji serologisd. Pemeriksaan mikrobiologise. Pemeriksaan rontgen toraks

F. PENEGAKAN DIAGNOSISAkibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita, maka dalam upaya penanggulangan, WHO mengembangkan pedoman diagnosis yaitu sebagai berikut:

Bayi dan anak berusia 2 bulan-5 tahuna. Pneumonia berat1. Bila ada sesak napas2. Harus dirawat dan diberikan antibiotikb. Pneumonia1. Bila tidak ada sesak napas2. Ada napas cepat dengan laju napas:a) >50 x/menit untuk anak usia 2 bulan-1 tahunb) >40 x/menit untuk anak > 1-5 tahunc. Bukan pneumonia1. Bila tidak ada napas cepat atau sesak napas2. Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotic, hanya diberikan pengobatan simptomatis seperti penurun panasBayi berusia di bawah 2 bulana. Pneumonia1. Bila ada napas cepat (>60 x/menit) atau sesak napas2. Harus dirawat dan diberikan antibiotikb. Bukan pneumonia1. Tidak ada napas cepat atau sesak napas2. Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis.

G. PENGOBATANPenggunaan antibiotic yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotic harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri (IDAI, 2010).

Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersedianya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu, antibiotic dipilih berdasarkan pengalaman empiris (IDAI, 2010).

Pada pneumonia ringan rawat jalan dapat diberikan antibiotic lini pertama secara oral, misalnya amoksisilin (25 mg/kgBB) atau kotrimoksazol (4mg/kgBB-20mg/kgBB sulfametoksazol) (IDAI, 2010).

Pada pneumonia rawat inap, pilihan antibiotic lini pertama dapat menggunakan antibiotic golongan beta-laktam atau kloramfenikol. Pada pneumonia yang tidak responsive terhadap beta-laktam atau kloramfenikol, dapat diberikan antibiotic lain seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotic diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi (IDAI, 2010).

H. KOMPLIKASIKomplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri (IDAI, 2010).

I. PROGNOSISKebanyakan anak dengan pneumonia virus sembuh tanpa banyak peristiwa dan tidak mempunyai sekuele, walaupun perjalanan dapat diperpanjang, terutama pada bayi. Sedangkan pada pneumonia yang disebabkan bakteri, dengan terapi antibiotic yang tepat yang diberikan awal pada perjalanan penyakit, angka mortalitas selama masa bayi dan anak sekarang kurang dari 1%, dan morbiditas jangka-lama rendah (Nelson, 2000).

BAB IIIANALISIS KASUSPada laporan kasus ini seorang bayi perempuan berusia 13 bulan datang dengan keluhan utama kejang. Dari alloanamnesis dengan ibu pasien didapatkan sejak