laporan revisi sidang baru

8/18/2019 Laporan Revisi Sidang Baru

1/60

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hidrosefalus merupakan suatu kedaan di mana terdapat timbunan

likor serebros-spinalis yang berlebihan dalam ventrikel-ventrikel yang

disertai dengan kenaikan tekanan intrakranial. Hidrosefalus dapat timbul

sebagai kelainan kongenital atau kelainan postnatal (Rukiyah & Yulianti,

200!. Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan

bertambahnya "airan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan

intra"ranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel (Hassan,

#$%! dalam (aryunani & 'urhayati, 200#!.Hidrosefalus teradi akibat dari prodeksi likuar yang berlebihan,

peningkatan resistensi aliran likuar, dan peningkatan tekanan sinus venosa.

)ebagai konsekuensi dari tiga mekanisme tersebut adalah peningkatan

tekakanan intra"ranial sebagai upaya mempertahankan keseimbangan

sekresi dan absorsi. *roduksi likuor yang berlebihan akan menyebabkan

tekanan intrakranial. +angguan aliran likuor merupakan aal dari

kebanyakan kasus hidrosefalus ()atyanegara, 200!. )e"ara umum geala

yang paling umum teradi pada pasien-pasien hidrosefalus dibaah usia 2

tahun adalah pembesaran abnormal yang progresif dari ukuran kepala

(Rukiyah & Yulianti, 200!.

*rognosis hidrosefalus tergantung banyak faktor, tindakan upaya

pen"egahan, faktor resiko, komplikasi, progresifilitas,penyakit dan

tindakan pembedahan yang dikerakan (aryunani & 'urhayati, 200#!.

*rognosis pada anak- anak dengan hidrosefalus yang telah ditangani

bergantung terutama pada ke"epatan perkembangan hidrosefalus.*enanganan hidrosefalus se"ara pembedahan yang dilanutkan dengan

penatalaksanaan bedah saraf dan medis memiliki angka keberhasilan hidup

sekitar $0, dengan insiden mortalitas tertinggi teradi pada periode satu

tahun pertama setelah penanganan. i antara anak-anak yang berhasil

hidup, sekitar sepertiga diantaranya memiliki fungsi intelektual dan

neurologi yang normal dan separuhnya mengalami disabilitas neurologik

(/ong, 200$!.

1


2/60

)alah satu penatalaksanaan pasien dengan hidrosefalus adalah

dengan perasi pemasangan 1pintas (shunting! bertuuan untuk membuat

aliran lokuor dengan kavitas drainase (seperti3 peritoneum, atrium kanan,

pleura!. *ada anak-anak lokasi kavitas yang terpilih adalah rongga

peritoneum. )elain shunting "ara terbaik untuk melakukan perforasi dasar

ventrikel 444 adalah dengan teknik bedah endoskopik (*utra, 202!.

5erdasarkan data yang diperoleh pada laporan registrasi pasien di

Ruang *erina 6tas R)7 8abupaten 9angerang pada tanggal 02 aret

20:, pada periode dua bulan terakhir (;anuari 20:-


3/60

>. ahasisa dapat melakukan evaluasi keperaatan pada 5y. < dengan

hidrosefalus di Ruang *erina 6tas R)7 8abupaten 9angerang 9ahun

20:.

1.. Man!aat

1..1. Bag" #lmu Pengetahuan

*enulis berharap laporan ini dapat digunakan sebagai a"uan dalam

perkembangan ilmu keperaatan pada kasus hidrosefalus terutama yang

dialami pada bayi.

1..2. Bag" Pr$!es" Ke%era&atan

?aporan ini diharapkan menadi suatu dasar pen"apaian asuhan

keperaatan yang menyeluruh terhadap pemberian pelayanan pada kasus

hidrosefalus baik di rumah sakit maupun fasilitas kesehatan lainnya.

1..3. Bag" #nst"tus"'Lahan Praktek

?aporan ini diharapkan dapat diadikan sebagai a"uan untuk tenaga

kesehatan khususnya peraat di R)7 8abupaten 9angerang dalam

pemberian asuhan keperaatan komprehensif pada bayi dengan

hidrosefalus.

1... Bag" #nst"tus" Pen("("kan

?aporan ini diharapkan dapat menadi a"uan laporan-laporan selanutnya

untuk pengembangan lebih lanut asuhan keperaatan pada kasus bayi

dengan hidrosefalus.

5


4/60

BAB 2

T#N)AUAN TE*R#T#+

2.1. De!"n"s" H"(r$se!alus

Hidrosefalus merupakan suatu keadaan dimana terdapat timbunan

"airan serebrospinalis yang berlebihan dalam ventrikel-ventrikel yang

disertai dengan kenaikan tekanan intra"ranial ()arono,##2! dalam

(aryunani & 'urhayati, 200#!. Hidrosefalus merupakan keadaan yang

disebabkan gangguan keseimbangan antara produksi dan absorpsi "airan

serebrospinal dalam sistem ventrikel otak. ;ika produksi @)) lebih besar

daripada absorpsi, @)) akan terakumulasi dalam sistem ventrikel, dan

biasanya peningkatan tekanan akan menghasilkan dilatasi asi ventrikel

(/ong, 200$!.Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan

bertambahnya "airan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan

intra"ranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel.

*elebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan

absorsi "airan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai

akibat penyakit atau kerusakan otak. 6danya kelainan-kelainan tersebut

menyebabkan kepala menadi besar serta teradi pelebaran sutura-sutura

dan ubun-ubun (*utra, 202!.

2.2. Klas"!"kas" H"(r$se!alus

6da beberapa istilah dalam klasifikasi hidrosefalus maupun

sebutan diagnosis kasus yaituA

. Hidrosefalus internaA menunukkan adanya dilatasi ventrikel.

2. Hidrosefalus eksternalA "enderung menunukkan adanya pelebaran

rongga subara"hnoid di atas permukaan korteks.

%. Hidrosefalus komunikans adalah keadaan hidrosefalus dimana ada

hubungan antara sistem ventrikel dengan rongga subara"hnoid otak

dan spinal.

=. Hidrosefalus nonkomunikans bila ada blok di dalam sistem ventrikel

atau salurannya ke rongga subara"hnoid ()atyanegara, 200!.

2.3. Et"$l$g"

7


5/60

Hidrosefalus teradi apabila terdapat penyumbatan aliran "airan

serebrospinal pada salah satu tempat antara tempat pembentukan "airan

serebrospinal dalam system ventrikel dan tempat absorsi dalam ruang

subaraknoid. *ada bayi penyebab penyumbatan aliran "airan serebrospinal

yang sering teradi adalahA

! 8elainan kongenitalA adanya stenosis akuaduktus sylvii (merupaka

penyebab terbanyak pada hedrosefalus bayi!, spina bifida dan "ranium

bivida, sindrom dandy alker, kista araknoid dan anomaly pembuluh

darah.

2! 4nfeksiA timbul pada pas"a meningiitis, 9R@H.

%! 'eoplasmaA hidrosefalus teradi karena obstruksi mekanis yang dapat

teradi pada setiap aliran "airan serebrospinal, antara lain tumor

ventrikel 444, tumor fossa posterior, limfoma dan lain-lain.

=! *erdarahanA perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat

menyebabkan fibrosis yang akan menimbulkan penyumbatan

(aryunani & 'urhayati, 200#!.

2.. Pat$!"s"$l$g"

ua mekanisme pembentukan @)) adalah sekresi oleh pleksus

koroid dan rabas menyerupai "airan limfatik yang berasal dari "airan

ekstraselular otak. @airan serebrospinal bersirkulasi melalui seluruh sistem

ventrikel, kemudian diabsorpsi dalam rongga subaraknoid dengan

mekanisme yang tidak sepenuhnya dipahami. iagnosis pranatal elas

memberikan dampak terhadap prevalensi kelahiran hidrosefalus pada saatini. 8emauan teknologi dalam pemeriksaan R4 dan @9 )"an telah

menghasilkan informasi yang sangat berharga tentang patofisiologi

berbagi penyakit. Hidrosefalus disebabkan oleh berbagai keadaan3

hidrosefalus dapat merupakan penyakit kongenital (gangguan

perkembangan anin dalam uterus atau infeksi intrauteri!, atau didapat

(neoplasma, perdarahan, atau infeksi! (/ong, 200$!.

Hidrosefalus merupakan geala kelainan otak mendasar yang dapat

mengakibatkan gangguan absorsi @)) dalam ruang subaraknoid (masih

9


6/60

ada hubungan antar ventrikel3 hidrosefalus komunikans!, atau obstruksi

aliran @)) dalam ventrikulus (tidak ada hubungan antar ventrikel3

hidrosefalus nonkomunikans!. )etiap gangguan keseimbangan antara

produksi dan absorsi @)) menyebabkan peningkatan akumulasi @))

dalam ventrikel yang kemudian mengalami dilatasi dan menekan substansi

otak ke tulang kranial, peristia ini akan menimbulkan pembesaran

tengkorak selain dilatasi ventrikel (/ong, 200$!.

11


7/60

2.,. Path&a-

13

Hydrocephalus8elainan 8ongenital

Nyeri

akut

Penuruna

n

SakitKesadaran

Saraf pusat

Kebutuhan

nutrisi kurang

BB menurun

Mual

Resik

o

ceder

Kejang

Perfusi

jaringan tidak

liran

!em"uluh darah

Hipotalamus semakinKoping keluargatidak efektif

!enurunana kesadaran#tak semakin

Desist perawatan

Kerusakan fungsi

kognitif dansikomotor

Hipertermi

$espon

in%amsi

Resiko

danya port de

entry dan "enda

asing masuk

&erpasang

shunt

Gangguan

persepsi

'isfungsi

persepsi (isuals asial

!apiledema

'epresi saraf

kardio(askulardan pernafasan

Kompresi

"atang otak

!enekanan

saraf optikus

Herniasi falksere"ri

!eningkatan

&)K

Kerusaka

n

mobilitas

Gangguan

integritaskulit

!enekanan

total

Kesulitan "ergerak

!em"esaran

kepala &indakan

em"edahan

Hydrocephalus*eningkatan umlah "airan

serebrospinal

#"struksi*penyerapan +,S#"struksi salah satutempat pem"entukan


8/60

2.. Man"!estas" Kl"n"s

9anda aal dan geala hidrosefalus tergantung pada aitan dan

deraat ketidakseimbangan kapasitas produksi dan resorbsi @)). +eal-geala yang menonol merupakan refleksi adanya hipertensi intrakranial

(*utra, 202!. anifestasi klinis dari hidrosefalus dikelompokkan menadiA

a. asa bayi, tahap aal

. *ertumbuhan kepala "epat dan abnormal

2. . 9anda a"een (bunyi perkusiA seperti pot retak!

:. *enipisan tulang tengkorak (/ong, 200$!.

b. asa bayi, tahap lanut

. *embesaran frontal, atau penonolan dahi

2. ata yang masuk ke dalam

%. 9anda )etting sun B sklera terlihat di atas iris

=. Refleks pupil lamban, respons terhadap "ahaya tidak sama (/ong,

200$!.

". asa bayi, umum

. 4ritabilitas (reel!

2. ?etargi

%. 5ayi menangis ketika digendong atau ditimang dan diam ketika

dibiarkan berbaring tenang

=. Refleks infantil aal mungkin masih ada

>. Respons yang normalnya teradi tidak mun"ul

:. apat memperlihatkanAa. *erubahan tingkat kesadaran

b. pistotonos (sering berlebihan!

". )pastisitas ekstremitas baah

d. untah

C. 8asus lanutA

a. 8esulitan menghisap dan minum susu

b. 9angisan yang melengking, singkat dan bernada tinggi

". +angguan kardiopulmonal (/ong, 200$!

d. asa kanak-kanak

15


9/60

. )akit kepala pada saat bangun tidur, perbaikan teradi setelah

muntah atau dalam posisi tegak

2. *apiledema

%. )trabismus

=. 9anda-tanda traktus ekstrapiramidal (mis, ataksia!

>. 4ritabilitas (reel!

:. ?etargi

C. 6patis

$. 8onfusi (bingung!

#. 4nkoherensi

0. untah (/ong, 200$!.

2./. K$m%l"kas"

8omplikasi terbesar pada D* shunt adalah infeksi dan malfungsi.

alfungsi lebih sering disebabkan oleh obstruksi mekanik atau

perpindahan di dalam ventrikel dari bahan-bahan khusus atau uung distal

dari thrombosis sebagai akibat dari pertumbuhan. 6nak dengan obstruksi

shunt sering menunukkan kegaatan dengan manifestasi klinik

peningkatan 948 yang lebih sering disertai dengan status neurologis yang

buruk (uttaEin, 200$!. 8omplikasi dari Shunt adalah bstruksi shunt,

infeksi, dan drainase yang berlebih (*ople, 2002!.

2.0. Pemer"ksaan Penunjang

iagnosis dapat dilakukan dengan beberapa "ara berikutA

! *emeriksaan fisik, meliputi dua hal. *ertama, pengukuran lingkar

kepala se"ara berkala. *engukuran ini penting untuk melihat

pembesaran kapala yang progresif atau lebih dari normal. 8edua

adalah dengan transimulasi.2! *emeriksaan darah, dalam hal ini tidak ada pemeriksaan darah khusus

untuk hidrosefalus.

%! *emeriksaan "airan serebrospinal. 6nalisis "airan serebrospinal pada

hidrosefalus akibat perdarahan atau meningitis untuk mengetahui kadar

protein dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa.

=! *emeriksaan radiologi meiputi tiga hal. *ertama F-foto kepala3 tampak

"ranium yang membesar atau sutura yang melebar. 8edua, 7)+

kepala3 dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup. 8etiga, @9-

17


10/60

)"an kepala3 bertuuan untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel

sekaligus mengevaluasi struktur-struktur intraserepral lainya.

iagnosis banding uga perlu ditegakkan dalam pemeriksaan

hidrosefalus. *emebesaran kepala dapat teradi pada hidrosefalus,

makrosefalik, tumor otak, abses otak, granuoma intra"ranial, dan

bematoma subdural perinatal hidranensefali (*utra, 202!.

2.. Penatalaksanaan Me("s

6dapun penatalaksanaan bayi yang mengalami hidrosefalus

sebagai berikutA

! *eraatan bayi umum ditambah pen"egahan dekubitus karena bayi

akan lebih banyak teentang.

2! *emberian diamok (aseta Golami! untuk mengurangi "airan

serebrospinal >0-C0 mgkg55hari.

%! *emasangan pirau ventrikulo peritoneal.

=! *enyuluhan pada orang tua tentang kesiapan menghadapi kenyataan

dan pen"egahan komplikasi dekubitus (Rukiyah & Yulianti, 200!.

)edangkan tiga prinsip dalam pengobatan hidrosefalus dengan

kedokteran, yaitu3

1. engurangi produksi @)) dengan merusak sebagian pleksusu

koroidalis, dengan tindakan reseksi (pembedahan! atau koagulasi,

akan tetapi hasilnya tidak memuaskan.

2. empengaruhi hubungan antara tempat produksi @)) dengan tempat

absorpsi yakni menghubungkan ventrikel dengan ruang subara"hnoid.

isalnya, ventrikulosisternostomi pada stenosis akuaduktus silvius.

*ada anak hasilnya kurang memuaskan, karena sudah ada insufisiensi

fungsi absorpsi.

3. *engeluaran likuar (@))! ke dalam organ ekstrakranial (Rukiyah &

Yulianti, 200!.

*enanganan hidrosefalus uga dapat dibagi menaadiA

a. *enanganan sementara

! 9erapi konservatif medikamentosa3 dituukan untuk membatasi

evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi "airan dan

pleksus "horoid (asetaGolamid 00 mgkg55hari3 furosemid ,2

mgkg55hari! atau upaya meningkatkan resorpsinya (isorbid!.

19


11/60

9erapi di atas hanya bersifat sementara sebelum dilakukan terapi

defenitif diterapkan atau bila ada harapan kemungkianan pulihnya

gangguan hemodinamik tersebut3 sebaliknya terapi ini tidak efektif

untuk pengobatan angka panang mengingat adanya resiko

teradinya gangguan metabolik (Rukiyah & Yulianti, 200!

2! rainase liEouor eksternal3 dilakukan dengan memasang kateter

ventrikuler yang kemudian dihubungkan dengan suatu kantong

drain eksternal. 8eadaan ini dilakukan untuk penederita yang

berpotensi menadi hidrosefalus (hidrosefalus transisi! atau yang

sedang mengalami infeksi. 8eterbatasan tindakan ini adalah

adanya an"aman kontaminasi liEour dan penderita harus selalu

dipantau se"ara ketat. @ara lain yang mirip dengan metode ini

adalah puksi ventrikel yang dilakukan berulang kali untuk

mengatasi pembesaran ventrikel yang teradi (Rukiyah & Yulianti,

200!.

b. *enanganan 6lternatif

9indakan alternatif selain operasi pintas (shunting! diterapkan

khususnya bagi kasus-kasus yang mengalami sumbatan di dalam

sistem ventrikel termasuk uga saluran keluar ventrikel 4D (misal3

stenosis akuaduktus, tumor fossa posterior, kista arakhnoid!. alam hal

ini maka tindakan terapeutik sema"am ini perlu dipertimbangkan

terlebih dahulu, alaupun kadang lebih rumit daripada memasang

shunt, mengingat restorasi aliran liEour menuu keadaan atau

mendeteksi normal selalu lebih baik daripada suatu drainase yang

artifisial. *enanganan yang dapat dilakukan antara lainA! 9erapi etiologik3 *enanganan terhadap etiologi hidrosefalus

merupakan strategi terbaik3 seperti antara lain pengomtrolan kasus

yang mengalami intoksikasi vitamin ), reseksi radikal lesi massa

yang mengganggu aliran liEour, pembersihan sisa darah dalam

liEour atau perbaikan suatu malformasi. *ada beberapa kasus

diharuskan untuk melakukan terapi sementara terlebih dahulu

sebelum diketahui se"ara pasti lesi penyebab atau masih

-1


12/60

memerlukan tindakan operasi shunting karena kasusu yang

mempunyai etiologi multifa"tor atau mengalami gangguan aliran

liEour sekunder (Rukiyah & Yulianti, 200!.

2! *enetrasi membrane3 *enetrasi dasar ventrikel 444 merupakan suatu

tindakan membuat alan alternatif melalui rongga subara"hnoid bagi

kasus-kasus stenosis akuaduktus atau gangguan aliran pada fossa

posterior (termasuk tumor fossa posterio!. )elain memulihkan

fungsi sirkulasi liEour se"ara pseudofisiologi, ventrikulostomi 444

dapat meb"iptakan tekanan hidrostatik yang uniform pada seluruh

sistem saraf pusat sehingga men"egah teradinya perbedaan tekanan

pada struktur-struktur garis tengah yang rentan (Rukiyah &

Yulianti, 200!.

". perasi pemasangan 1pintas (shunting!

)ebagian besar pasien hidrosefalus memerlukan tindakan

operasi pintas (hunting! bertuuan membuat saluran baru aliran likuor

(ventrikel atau lumbar! dengan kavitas drainase (seperti3 peritoneum,

atrium kanan, pleura!. *ada anak-anak lokasi kavitas yang terpilih

adalah rongga peritoneum, mengingat mampu menampung kateter

yang "ukup panang sehingga dapat menyesuaikan pertumbuhan anak

serta resiko teradinya infeksi relatif lebih ke"il dibanding rongga

antung. 5iasanya "airan ?@) didrainasi dari ventrikel, namun

terkadang pada hidrosefalus komunikans ada yang didrain ke rongga

subara"hnoid lumbar (Rukiyah & Yulianti, 200!.

2.1. Asuhan Ke%era&atan2.1.1. Anamnesa

6namesis pada hidrosefalus meliputi keluhan utama, riayat penyakit

sekarang, riayat penyakit dahulu, riayat perkembangan dan riayat

psikososial.

. 4dentitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan teradi pada bayi dan

neonates!, enis kelamin, pendidikan, alamat pekeraan, agama, suku

bangsa, tanggal dan am masuk rumah sakit, nomor register, asuransi

kesehatan diagnose medis.

-3


13/60

2. 8eluhan utama yang sering menadi alasan klien untuk meminta

pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa auh dampak

hidrosefalus pada peningkatan tekanan intrakrania meliputi muntah,

gelisah, nyeri kepala, lelah, apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil,

dan kontriksi penglihatan perifer.

%. Riayat penyakit saat ini, pengkaian yang didapat meliputi keluhan

anaknya mengalami pembesaran kepala, tingkat kesadaran menurun,

keang, muntah, sakit kepala, aah tampak ke"il se"ara

disproporsional, anak menadi lemah, kelemahan fisik umum,

akumulasi se"ret pada saluran pernafasan. 6danya penurunan atau

perubahan pada tingkat kesadaran.=. Riayat pengkaian dahulu, pengkaian yang peru ditanyakan meliputi

adanya riayat hidrosefaus sebelumnya, adanya neoplasma otak,

kalainan baaan pada otak dan riayat infeksi.

>. Riayat perkembangan, kelahiran premature, lahir dengan

pertolongan, pada aktu lahir menangis ken"ang atau tidak. Riayat

penyakit keluarga kai anggota keluarga generasi terdahulu yang

menderita stenosis aEuaduktus yang berhubungan dengan penyakit

keluargaketurunan yang terpaut seks.:. *engkaian psikososial, pengkaian mekanisme koping yang digunakan

klien dan keluarga (orang tua! untuk menilai respon terhadap penyakit

yang dideritan dan perubahan peran dalam keluarga dan masyarakat.

6pakah ada dampak yang timbul pada klien dan orang tua, yaitu

timbul ketakutan akan ke"a"atan, "emas, ketidakmampuan untuk

melakukan aktivitas se"ara optimal (uttaEin, 200$!

2.1.2. Pemer"ksaan "s"k ! 8eadaan 7mum, pada keadaan hidrosefalus umumnya mengaami

penurunanan kesadaran (+@) I>! dan teradi perubahan pada tanda-

tanda vital.

2! 5 (5reathing!, ispeksi apakah didapatkan klien batuk, peningkatan

produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan

peningkatan frekuensi pernafasan. 9erdapar retraksi klavikuladada,

pengembangan paru tidak simetris. Jkspansi dada dinilai penuh dan

kesimetrisannya.

-5


14/60

%! 52 (5lood!, nadi bradikardi merupakan tanda adanya perubahan

perfusi aringan otak, kulit pu"at. Hipotensi merupakan tanda aal

teradinya perfusi aringan dan tanda-tanda syok.

=! 5% (5rain!, se"ara umum kepala akan terlihat lebih besar, mengukur

lingkar kepala bergantian dengan lingkar dada, ubun-ubun besar

melebar, teraba tegang dan menonol. ahi tampak melebar dengan

kulit kepala yang menipis, pelebaran vena kulit kepala, sutura belum

menutup dan melebar. idapatkan cracked pot sign bunyi seperti pot

kembang retak saat diperkusi. 5ola mata terdorong kebaah, sklera

tampak diatas iris. engkai timgkat kesadaran, pemeriksaan fungsi

serebri.>! 5= (5ladder!, kai keadaan urine meliputi arna, umlah, dan

karakteristik urine. *enurunan umlah urine dan peningkatan retensi

"aira teradi karena menurunya perfusi pada ginal. 8lien mengalami

inkontinensia urine, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan system

perkemihan karena kerusakan kontrol motorik dan postural. 8ontrol

sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang.

:! 5> (5oel!, kelainan kesulitan menean, nafsu makan menurun, mual

muntah pada fase akut. 9eradi konstipasi akibat penurunan peristaltik

usus, kontinensia alvi yang beranut kerusakan neurologis luas.

C! 5: (5one!, kelemahan fisik umum, arna kulit kebiruan

menunukkan sianosis (uung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir,

membrane mukosa! (uttaEin, 200$!.

2.1.3. D"agn$sa Ke%era&atan

. Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan

dengan peningkatan umlah "airan serebrospinal.

2. 5ersihan alan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan

penumpukan sputum, peningkatan sekresi se"ret dan penurunan batuk

sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya alan nafas buatan pada

trakea, ketidakmampuan batukbatuk efektif.

%. 'yeri yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,

terpasanganya shunt .

-7


15/60

=. +angguan nutrisiA kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan perubahan kemampuan men"erna makanan, peningkatan

kebutuhan metabolism.

>. Resiko tinggi "edera yang berhubungan dengan keang.:. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan

kesadaran, kelemahan fisik umum, pembesaran kepala.

C. 6nsietas keluarga yang berhubungan dengan keadaan kritis pada klien.

$. 8urang pengetahuan yang berhubungan dengan misinterpretasi

informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan

akibat krisis situasional.

#. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan mobilitas, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.

0. Resiko defisit "airan dan elektrolit berhubungan dengan muntah,

asupan "airan kurang, peningkatan metabolism.

. Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan post d antree organism

sekunder akibat trauma (uttaEin, 200$!.

-9


16/60

2.1.. #nter4ens" Ke%era&atan

2..> Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan

dengan peningkatan umlah "airan serebrospinal.

Tujuan'Kr"ter"a Has"lA

)etelah dilakukan tindakan keperaatan % K 2= am tidak teradi

peningkatan 948 pada klien.

8riteria HasilA 8lien tidak gelisah, tidak mengeluh nyeri kepala, mual-

mual dan muntah, +@)A =,>,:, tidak terdapat palpidema, 99D dalam

batas normal.

Ta5el 2.1

#nter4ens" Ras"$nal. 8ai faktor penyebab dari situasikeadaan

individupenyebab komapenurunan perfusi

aringan dan kemungkinan penyebab

peningkatan 948.

2. onitol tanda-tanda vital tiap = am.

%. Jvaluasi pupil.

=. onitor temperature dan pengaturan suhu

lingkungan

>. *ertahankan kepalaleher pada posisi yang

netral, usahakan dengan sedikit bantal, hindari

penggunaan bantal yang tinggi.

:. 5erikan periode istirahat antara tindakan

peraatan dan batasi lamanya prosedur.

C. 8urangi rangsangan ekstra dan berikan rasa

. eteksi dini untuk memprioritaskan

intervensi, mengkai status neurologis

tanda-tanda kegagalan untuk

menentukan peraatan kegaatan atau

tindakan pembedahan.

2. engan peningkatan tekanan darah

diastolik maka dibarengi dengan

peningkatan tekanan darah intrakranial.%. Reaksi pupil merupakan tanda dari

gangguan nervus ika batang otak

terkoyak. 8eseimbangan saraf simpatis

dan parasimpatis merupakan respon

reflek saraf kranial.

=. *anas merupakan reflek dari

hipotalamus. *eningkatan kebutuhan

metabolism dan 2 akan menunang

peningkatan 948.

>. *erubahan kepala pada satu sisi dapat

menimbulkan penekanan pada vena

ugularis dan menghambat aliran darah

otak.

:. 9indakan yang terus menerus dapat

meningkatkan 948 oleh efek

31


17/60

nyaman seperti masase punggung, lingkungan

yang tenang, sentuhan yang ramah.

$. Degahhindarkan teradinya valsava maneuver.

#. 5antu klien ika batukmuntah.

0. 8ai peningkatan istirahat dan tingkah laku

pada pagi hari.

. *alpasi pada pembesaran kandung kemih,

pertahankan drainase urine dan monitor

terdapatnya konstipasi.

2. 5erikan penelasan pada klien dan orang tua

tentang sebab akibat 948 meningkat.

%. bservasi tingkat kesadaran dengan +@).

=. 8olaborasi pemberian o2 sesuai indikasi.>. 5erikan "airan intravena sesuai dengan yang

diindikasikan.

:. 5erikan obat direutik osmoti" "ontohnya

manitol furos"ide.

C. 5erikan steroid "ontohnya deksamentason,

metal predniksolon.

$. onitor hasil laboratorium sesuai dengan

indikasi seperti prothorombin ?J.

rangsangan kumulatif.

C. emberikan suasanan yang tenang

dapat mengurangi respon psikologis dan

memberikan istirahat untuk

memperthankan 948.

$. engurangi tekanan intrathorakal dan

intraabdominal sehingga menghindari

peningkatan 948.

#. 6ktivitas ini dapat meningkatkan

intrathorakal dan intraabdominal

dimana dapat meningkatkan tekanan

948.

0. 9ingkah nonverbal ini dapat merupakanindikasi peningkatan 948.

. apat meningkatkan respons otomatis

yang potensial menaikkan 948.

2. eningkatkan kera sama dalam

meningkatkan peraatan klien dan

mengurangi ke"emasan.

%. *erubahan kesadaran menunukkan

peningkatan 948.

=. engurangi hipoksemia.

>. *emberian "airan untuk mengurangi

edema serebri, peningkatan minimum

pada pembuluh darah dan 948.

:. igunakan pada fase akut untuk

mengalirkan air dari kerusakan sel dan

mengurangi edema serebri dan 948.

C. 7ntuk menurunkan inflamasi dan

mengurangi edema aringan.

$. emberikan informasi tentang

efektivitas pemberian obat (uttaEin,

200$!.

33


18/60

%..> 5ersihan alan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan

penumpukan sputum, peningkatan sekresi se"ret dan penurunan batuk

sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya alan nafas buatan pada

trakea, ketidakmampuan batukbatuk efektif.

TujuanA alam aktu 2K2= am terdapat perilaku peningkatan keefektifan

alan nafas.

Kr"ter"a has"lA bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar,

tra"heal tube bebas sumbatan, mununukkan batuk yang efektif, tidak ada

lagi penumpukan se"ret di saluran pernafasan.

Ta5el 2.2

#nter4ens" Ras"$nal. 8ai keadaan alan nafas.

2. Jvaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara

napas pada kedua paru.

%. ?akukan penghisapan lender ika diperlukan.

=. 6nurkan klien menggunakan teknik batuk

selama penghisapan seperti aktu bernafas

panang.

>. 6tur posisi se"ara teratur (tiap 2 am.

:. 5erikan minuman hangat ika keadaan

memungkinkan.

C. ;elaskan kepada klien tentang kegunaan batuk

efektif dan kenapa terdapat penumpukan se"ret.

$. 6arkan klien yang kooperatif tentang metode

yang tepat untuk pengontrolan batuk.

#. 'apas dalam dan perlahan saat duduk setegak

mungkin.

0. ?akukan pernafasan diafragma.

. 9ahan nafas selama %-> detik.

2. ?akukan nafas ke dua, tahan dan batukkan dari

dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan

. bstruksi mungkin disebabkan oleh

akumulasi se"ret, sisa "airan mu"us,

perdarahan, bron"ospasme.

2. *enrgerakan dada yang simetris dengan

suara nafas yang keluar dari paru-paru

menandakan alan nafas tidak

terganggu.

%. *engisapan lender tidak selama

dilakukan terus-menerus dan durasinya

pun dapat dikurangi untuk men"egah

bahaya hipoksia.

=. 5atuk yang efektif dapat mengeluarkan

se"ret dari saluran nafas.

>. engatur pengeluaran se"ret dan

ventilasi segmen paru-paru, mengurangi

resiko atekektasis.

:. embantu pen"ernaan sekret,mempermudah pengeluaran sekret.

C. *engeluaran yang diharapkan akan

membantu mengembangkan kepatuhan

klien terhadap ren"ana terapeutik.

$. 5atuk yang tidak terkontrol adalah

melelahkan dan tidak efektif.

#. emungkinkan ekspansi paru lebih

luas.

0. enurunkan frekuensi nafas dan

35


19/60

kuat.

%. 6uskultasi paru sebelum dan sesudah klien

batuk.

=. 6arkan klien tindakan untuk menurunkan

viskositas sekresi.

>. 5erikan peraatan mulut yang baik setelah

batuk.

:. 8olaborasi dengan doketr, radiologi,

fisioterapiA pemberian okspektoran, antibioti",

dada, foto thoraks.

C. ?akukan fisioterapi dada sesuai indikasi seperti

pas"aural drainase, penepukan.

meningkatkan sekresi se"ret.

. eningkatkan volume udara dalam paru

mempermudah pengeluaran sekresi

se"ret.

2. *engkaian ini membantu mengevaluasi

keefektifan upaya batuk klien.

%. )ekresi kental dapat menyebabkan

sumbatan mukus.

=. 7ntuk menghindari pengentalan sekret

atau mosa pada saluran nafas bagian

atas.

>. Hygiene mulut yang baik

mengakibatkan rasa keseahteraan dan

men"egah bau mulut.

:. 7ntuk memudahkan mengeluarkan

lender.

C. engatur ventilasi segmen paru-paru

dan pengeluaran se"ret (uttaEin,

200$!.

=..> 'yeri yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,

terpasanganya shunt .

TujuanA setelah dilakukan asuhan keperaatan diharapkan nyeri dapat

berkuranghilang.

Kr"ter"a has"lA

- elaporkan nyeri dapat berkurang atau terkontrol.

- engikuti program farmakologi yang diresepkan.

- endemonstrasikan penggunaan keterampilan relakasasi atau

pengalihan.

Ta5el 2.3

#nter4ens" Ras"$nal. @atat usia klien, tingkat perkembbangan dan

usia saat ini.

2. ?akukan pengkaian nyeri lokasi, karakteristik,

aitan, durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas.

. empengaruhi kemampuan untuk

melaporkan parameter nyeri.

2. engidentifikasi faktor pen"etus.

%. 'yeri yang mengikuti "edera, trauma,

37


20/60

%. @atat kemungkinan penyebab nyeri

patofisiologis dan psikologis.

=. @atat lokasi prosedur pembedahan.

>. *antau tanda-tanda vital selama periode nyeri.:. 5eri manaemen nyeri nonfarmakologis

(masase, perubahan posisi, kompres, relaksasi

nafas, visualisasi, imainasi terbimbing!.

C. 8olaborasi pemberian analgesik

atau prosedur seperti pembedahan.

=. 6danya komplikasi yang diketahui

dapat membuat nyeri lebih berat.

>. 99v biasanya berubah pada saat nyeri.

:. 6ktivitas pengalihan atau distraksi.

C. ;enis obat yang diberikan bergantung

pada enis dan keparahan nyeri.

>..> +angguan nutrisiA kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan perubahan kemampuan men"erna makanan, peningkatan

kebutuhan metabolisme.

TujuanA dalam aktu 2K2= am kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam

aktu CK2= am.

Kr"ter"a has"lA turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebutuhan,

terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, 55 meningkat kg, hb dan

albumin dalam batas normal.

Ta5el 2.

#nter4ens" Ras"$nal. bservasi tekstur, turgor kulit.

2. ?akukan oral hygiene.

%. bservasi asupan keluaran.

=. bservasi posisi dan keberhasilan sonde.

>. 9entukan kemampuan klien dalam mengunyah,

menenlan, dan reflek batuk.

:. ?etakkan posisi kepala lebih tinggi pada saat

selama dan sesudah makan.

C. )timulasi bibir untuk menutup dan membuka

mulut se"ara manual dengan menekan ringan di

atas bibirdi baah dagu ika dibutuhkan.

$. ?etakkan makanan pada daerah mulut yang

tidak terganggu.

#. 5erikan makanan dengan perlahan pada

lingkungan yang terang.

0. ulailah untuk memberikan makanan peroral

setengah "air, makan lunak ketika klien dapat

. engetahui status nutrisi klien.

2. 8ebersihan mulut merangsang nafsu

makan.

%. engetahui keseimbangan nutrisi klien.

=. 4ntuk menghindari resiko infeksi.

>. 7ntuk menetapkan enis makanan yang

akan diberikan pada klien.

:. 6gar klien lebih mudah menelan karena

gaya gravitasi.C. embantu dalam melatih kembali

sensorik dan meningkatkna nkontrol

mus"ular.

$. emberikan stimuasi sensorik yang

dapat men"etuskan usaha untuk

menelan dan meningkatkan masukan.

#. 8lien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya

39


21/60

menelan air.

. 6nurkan klien menggunakan sedotan untuk

meminum "airan.

2. 6nurkan klien untuk berpartisipasi dalam

program latihan.

%. 8olaborasi dengan tim dokter untuk

memberikan "airan mealui 4D atau makanan

melalui selang.

distraksi gangguan dari luar.

0. udah untuk mengendalikannya di

dalam mulut, menurunkan teradinya

aspirasi.

. enguatkan otot fasial dan otot

menelan serta menurunkan resiko

tersedak.

2. apat meningkatkan pelepasan

endorphin dalam otak yang

meningkatkan nafsu makan.

%. ungkin diperlukan untuk memberikan

"airan pengganti (uttaEin, 200$!.

:..> Resiko tinggi "edera yang berhubungan dengan keang, perubahan

status mental dan penurunan tingkat kesadaran.

TujuanA dalam aktu %K2= am peraatan klien bebas dari "edera yang

disebabkan oleh keang dan penurunan kesadaran.

Kr"ter"a has"lA klien tidak mengalami "edera ababila keang berulang.

Ta5el 2.,

#nter4ens" Ras"$nal. onitor keang pada tangan, kaki, mulut, dan

otot-otot muka lainnya.

2. *ersiapkan lingkungan yang aman seperti

batasan ranang, papan pengaman, dan alat

su"tion selalu berada dekat klien.

%. *ertahankan bedrest total selama fase akut.

=. 8olaborasi pemberian terapi diaGepam,*henobarbital.

. +ambaran tribalitas system saraf pusat

memerlukan evaluasi yang sesuai

dnegan intervensi yang tepat untuk

men"egah teradinya komplikasi.

2. elindungi klien apabila keang teradi.

%. engurangi resiko atuhterluka ika

vertigo, sin"ope, dan ataksia teradi.

=. 7ntuk men"egah atau mengurangi

keang (uttaEin, 200$!.

C..> Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan

kesadaran, kelemahan fisik umum, pembesaran kepala.

.1


22/60

TujuanA dalam aktu 2K2= am mobilitas klien meningkat sesuai kondisi

klien.

Kr"ter"a has"lA skala ketergantungan klien meningkat menadi bantuan

minimal, tidak teradi kontraktur, tootdrop, gangguan integritas kulit,

fungsi boell dan bladder optimal, serta peningkatan kemampuan fisik.

Ta5el 2.

#nter4ens" Ras"$nal. Revie kemampuan fisik dan kerusakan yang

teradi.

2. 8ai tingkat imobillisasi, gunakan skala tingkat

ketergantungan.%. 5iarkan perubahan posisi yang teratur pada

klien.

=. *ertahankan body aligment adekuat. 5erikan

latihan R pasif ika klien sudah bebas panas

dan keang.

>. 5erikan peraatan kulit se"ara adekuat,

lakukan masase, ganti pakaian klien dengan

bahan linen dan pertahankan tempat tidur

dalam keadaan kering.

:. 5erikan peraatan mata, bersihkan mata dan

tutup dengan kapas yang basah sekali.

C. 8ai adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada

area kulit.

. engidentifikasi kerusakan fungsi dan

menentukan pilihan intervensi.

2. 9ingkat ketergantungan minimal "are,

partial "are, dan total "are.%. *erubahan posisi teratur dapat

mendistribusikan berat badan se"ara

menyeluruh dan memfasilitasi

peredaran darah serta men"egah

dekubitus.

=. en"egah teradinya kontraktur atau

footdrop serta dapat memper"epat

pengamatan fungsi tubuh.

>. emfasilitasi sirkulasi dan men"egahgangguan integritas kulit.

:. elindungi mata dari kerusakan akibat

terbukanya mata terus menerus.

C. 4ndikasi adanya kerusakan kulit dan

deteksi aal adanya dekubitus pada area

lo"al yang tertekan (uttaEin, 200$!.

.3


23/60

$..> 6nsietas keluarga yang berhubungan dengan keadaan kritis pada

klien.

TujuanA dalam aktu K2= am se"ara subektif klien atau orang tua

melaporkan rasa "emas berkurang.Kr"ter"a has"lA klien atau orang tua mampu mengungkapkan perasaan

yang kaku dan "ara-"ara sehat kepada peraat, klien atau orang tua dapat

mendemostrasikan keterampilan peme"ahan masalahnya dan perubahan

koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi, klien dan orang tua

men"atat penurunan ke"emasan dibaah standar, klien dapat rileks dan

istirahat dengan baik.

Ta5el 2./

#nter4ens" Ras"$nal. 4dentifikasi persepsi klien untuk

menggambarkan tindakan sesuai situasi.

2. onitor respon fisik seperti kelemahan, ttv,

gerakan berulang, "atat kesesuain respon verbal

dan nonverbal selama komunikasi.

%. 6nurkan klien dan keluarga untuk

mengungkapkan dan mengekspresikan rasa

takutnya.

=. 6nurkan untuk mengungkapkan situasi yang

membuat "emas dan takut.

>. 4dentifikasi ulang bersama klienkeluarga

tindakan pengamanan yang ada seperti

kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan

su"tion kegaatan, diskusikan arti dari bunyi

alarm.

:. @atat reaksi dari klienkeluarga, berikan

kesempatan untuk mendiskusikan perasaanya

dan harapan masa depan.

C. 4dentifikasi kemampuan koping klienkeluarga

sebelumnya dan mengontrol penggunaannya.

$. 6nurkan klien untuk melakukan teknik

relaksasi seperti mengatur pernafasan,

. enegakkan batasan masalah individu

dan pengaruhnya selama diberikan

intervensi.

2. igunakan dalam mengevaluasi deraat

kesadaran khususnya ketika melakukan

komunikasi verbal.

%. emberikan kesempatan untuk

berkonsentrasi, keelasan dari rasa

takut, dan mengurangi "emas yang

berlebihan.

=. engevaluasi situasi yang nyata tanpa

mengurangi pengaruh emosional.

>. embesarkan hati klien untuk

membantu menghilangkan "emas yang

tak berguna, mengurangi konsentrasiyang tidak elas dan ren"ana sebagai

respon dalam keadaan darurat.

:. 6nggota keluarga dengan responsnya

pada apa yang teradi dan ke"emasanya

dapat disampaikan kepada klien.

C. emfokuskan perhatian pada

kemampuan sendiri dapat

meningkatkan pengertian dalam

penggunaan koping.

.5


24/60

menuntun dalam berkhayal, relaksasi progresif.

#. 6nurkan aktivitas pengalihan perhatian sesuai

kemampuan individu seperti menulis, nonton

dan keterampilan tangan.

0. 8olaborasiA ruuk ke bagian lain guna

pen"egahan selanutnya.

$. *engaturan situasi yang aktif

mengurangi perasaan tak berdaya.

#. )eumlah keterampilan baik se"ara

mandiri maupun dibantu selama

pemasangan ventilator dapat membuat

klien merasa berkualitas dalam

hidupnya.

0. ungkin dibutuhkan untuk membantu

ika klienkeluarga tidak dapat

mengurangi "emas atau ketika klien

membutuhkan alat yang lebih "anggih

(uttaEin, 200$!.

#..> 8urang pengetahuan yang berhubungan dengan misinterpretasi

informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat

krisis situasional.

TujuanA )etelah diberi asuhan keperaatan diharapkan keluarga

mengetahui tentang penyakit yang dialami.

Kr"ter"a has"lA

- *asien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program pengobatan

- *asien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dielaskan

se"ara benar

- *asien dan keluarga mampu menelaskan kembali apa yang dielaskan

peraattim kesehatan lainnya

Ta5el 2.0

#nter4ens" Ras"$nal

. 9entukan tingkat pengetahuan pasien

dan kemampuan untuk berperan serta

dalam proses rehabilitasi.

2. ;elaskan kembali mengenai penyakit

yang diderita pasien dan perlunya

pengobatan atau penanganan.

%. 6nurkan untuk mengungkapkan apa

. empengaruhi pilihan terhadap

intervensi yang akan dilakukan.

2. emberikan kesempatan untuk

mengklrifikasi kesalahan persepsi.

%. eningkatkan kembali pada perasaan

normal dan perkembangan hidupnya

pada situasi yang ada.

.7


25/60

yang dialami, bersosialisasi dan

meningkatkan kemandiriannya.

=. 5ekera dengan orang terdekat untuk

menentukan peralatan yang diperlukan

dalam rumah sebelum pasien pulang.

=. ;ika pasien dapat kembali kerumah,

peraatan dapat difasilitasi dengan alat

bantu.

0..> Resiko gangguan integritas kulit sehubungan dengan mobilitas,

tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

TujuanA dalam aktu 2K2= am klien mampu mempertahankan keutuhan

kulit.

Kr"ter"a has"lA klien mau berpartisipasi terhadap pen"egahan luka,

mengetahui penyebab dan "ara pen"egahan luka, tidak ada tanda-tanda

kemerahan atau luka.

Ta5el 2.

#nter4ens" Ras"$nal. 6nurkan untuk melakukan latihan R dan

mobilisasi ika mungkin.

2. 7bah posisi tiap dua am.

%. +unakan bantal air atau pengganal yang lunak

di baah daerah-daerah yang menonol.

=. ?akukan masase pada daerah (tulang! yang

menonol yang baru mengalami tekanan pada

aktu berubah posisi.

>. bservasi terhadap eritema, kepu"atan, dan

palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan

pelunakan aringan tiap mengubah posisi.

:. ;aga kebersihan kulit dan seminimal mungkinhindari trauma dan panas terhadap kulit.

. eningkatkan aliran darah keseluruh

tubuh.

2. enghindari tekanan dan meningkatkan

aliran darah.

%. engindari tekanan yang berlebih pada

daerah yang menonol.

=. enghindari kerusakan-kerusakan

kapiler.

>. Hangat dan pelunakan adalah tanda

kerusakan aringan.

:. empertahankan kebutuhan kulit

(uttaEin, 200$!.

..> Resiko defisit "airan dan elektrolit berhubungan dengan muntah,

asupan "airan kurang, peningkatan metabolisme

TujuanA dalam aktu 2K2= am tidak ada tanda-tanda edema periferparu-

paru.

.9


26/60

Kr"ter"a has"lA klien dapat menunukkan tekanan darah, berat badan, nadi,

intake dan output dalam batas normal.

Ta5el 2.1

#nter4ens" Ras"$nal. *ertahankan se"ara ketat intake dan output.

2. 9imbang berat badan setiap hari.

%. onitor tanda vital seperti tekanan darah, nadi.

=. @atatlah perubahan turgor kulit, kondisi

mukosa mulut dan karakter sputum.

>. Hitunglah umlah "airan yang masuk dan

keluar.

:. 8olaborasi, berikan "airan per infuse ika

diindikasikan.

C. onitor kadar elektrolit ika diindikasikan.

. 7ntuk men"egah dan mengidentifikasi

se"ara aal teradinya kelebihan "airan

2. *eningkatan berat badan merupakan

indikasi berkembangnya edema sebagai

manifestasi dari keebihan "airan.

%. 8ekurangan "airan dapat menunukkan

geala peningkatan nadi dan tekanan

darah menurun.

=. *enurunan kardiak output berpengaruh

pada perfusi fungsi otak. 8ekurangan

"airan selalu diidentifikasi dengan

turgor kulit berkurang, mukosa mulut

kering dan se"ret yang kental.

>. emberikan informasi tentang keadaan

se"ara umum untuk mempertahankan

tetap seimbang.

:. empertahankan volume sirkulasi dan

tekanan osmotis.

C. Jlektrolit, khususnya potassium dan

sodium dapat berkurang ika klien

mendapatkan obat diuretik (uttaEin,

200$!.

51


27/60

2..> Resiko infeksi yang berhubungan dengan post d antre organisme

sekunder akibat trauma

TujuanA dalam aktu 2K2= am infeksi tidak teradi selama peraatan.

Kr"ter"a has"lA individu mengenal faktor-faktor resiko, mengenal tindakan

pen"egahan faktor resiko infeksi, menunukkan teknik-teknik untuk

meningkatkan lingkungan yang aman.

Ta5el 2.11

#nter4ens" Ras"$nal

. 8urangi faktor resiko infeksi nosokomial

seperti "u"i tangan sebelum dan sesudah

melaksanakan tindakan keperaatan.

*ertahankan teknik su"tion serta steril.

2. onitorbatasi kunungan. enghindari

kontak dengan orang yang menderita

infeksi saluran nafas atas.

%. ?akukan teknik isolasi sesuai indikasi.

=. *ertahankan hidrasi dan nutrisi yanga

dekuat. 5erikan "airan 2>00 ""hari.

>. *ertahankan prinsip asepti" pada drainase

dan ekspirasi shunt.

:. 5antu peraatan diri dan keterbatasan

aktivitas sesuai toleransi. 5antu program

latihan.

C. 8olaborasiA berikan antibioti" sesuai

indikasi.

.


28/60

200$!.

2.1.,)urnal Terka"t

. Hidrosefalus adalah masalah klinis umum yang sering diumpai

dalam praktek bedah saraf. Hidrosefalus teradi karena dilatasi

ventrikel dan efek tekanan terhadap parenkim. Hidrosefalus akibat

infeksi, kelainan "ongenital, dan hidrosefalus sekunder memiliki

geala klinis yang berbeda serta "ara penanganan yang berbeda.

Ventriculoperitoneal shunt adalah treatment yang sederhana

(Denkataramana, 20!.

2. Hidrosefalus adalah akumulasi berlebihan dari "airan serebrospinal

(@)

aliran atau penyerapan. 8omplikasi dari shunting adalah obstruksi

shunt , infeksi, over drainage (*ople, 2002!.

%. Hidrosefalus adalah suatu kondisi yang dihasilkan dari

ketidakseimbangan antara produksi dan penyerapan "airan

serebrospinal. 8etidakseimbangan ini hasil dalam peningkatan

volume "airan tulang belakang, pelebaran sistem ventrikel, dan

peningkatan tekanan intrakranial.peraatan yang bisa dilakukan

adalah pengkaian neurologis, peraatan luka, pemberian obat,

(nielsen & breedt, 20%!

=. 6ngka keadian hidrosefalus di R)7 dr.)oedarso *ontianak

menunukan baha angka keadian pada tahun 200$ sebanyak %>

kasus dan meningkat pada tahun 200# menadi => kasus. 8asus

6"Euired hidrosefalus lebih tinggi dari hidrosefalus akibat kelainan

"ongenital, "ommuni"ating hidrosefalus lebih tinggi daripada non

"ommuni"ating hidrosefalus, dan symptomati" hidrosefalus lebih

tinggi dari asymptomati" hidrosefalus (Jdikta, 20!.

BAB 3

T#N)AUAN KA+U+

3.1. Pengkaj"an

55


29/60

. 9anggal *engkaian A 02 aret 20:

2. ;am A 0$.%0

%. leh A @hristianus ). +hoe

A. #(ent"tas

a. *asien

. 'ama A 5y. <

2. 99 ?ahir 7sia A 0$ ;anuari 20: 2 bulan

%. ;enis 8elamin A laki-laki

=. 6gama A islam

>. 6lamat A *erum 9aman 6diyasa 5lok ;.2>2$

8e".)ulear 8ab. 9angerang

:. 9gl asuk R) A

C. 'omor R @ A 000C2$C

$. Ruangan A *erina 6tas

#. iagnosa edis A Hidrosefalus

b. 8eluarga *enanggung ;aab

. 'ama A 4bu L

2. 7mur A 2$ tahun

%. *endidikan A )*

=. *ekeraan A 4R9

>. Hub. dengan pasien A rang 9ua

:. 6lamat A *erum 9aman 6diyasa 5lok ;.2>2$

8e".)ulear 8ab. 9angerang

57


30/60

B. R"&a-at Kesehatan

Keluhan Utama 6 4bu L "emas dengan keadaan anaknya dan tidak

per"aya anaknya lahir dengan keadaan seperti sekarang. 4bu L

mengatakan bingung harus melakukan apa kepada anaknya.

R"&a-at Pen-ak"t 6

a. R"&a-at Pen-ak"t +ekarang6

)aat dilakukan pengkaian pada tanggal 2 aret 20: didapatka hasil

kepala klien tampak membesar dengan ukuran lingkar kepala = "m,

terdapat luka post operasi vp shunt sebelah kiri yang tertutup kassa

steril, tanda-tanda vital klien didapatkan nadi 20 kalimenit, respirasi

=: kalimenit, suhu %$o@, terdapat luka post operasi vp shunt di

abdomen di regio kiri baah.

5. R"&a-at Kesehatan -ang Lalu

1. Riayat kelahiran A 4bu L mengatakan anak < adalah anak

pertama. 6nak < lahir dengan proses @aesar 7 dengan berat badan

%000 gram dengan usia gestasi %% minggu dan penyulit anin yaitu

anin dengan hidrosefalus.

2. Riayat pemberian makan A 6)4

3. iet terakhir (2= am terakhir! A 6)4

. *enyakit yang pernah diderita A emam

8. R"&a-at Keluarga

rang tua klien mengatakan tidak memiliki riayat hipertensi,diabetes melitus, tidak memiliki riayat penyakit antung dan orang

tua mengatakan di keluarganya yang tidak ada yang mengalami

penyakit yang sama seperti anaknya.

59


31/60

9en$gram

Ket6

?aki-laki

*erempuan

:. P$la Ke5"asaan

. 6spek psikososial orang tuaa. )ikap A rang tua mengatakan ingin sekali anaknya

sembuh dan bisahidup normal seperti anak-anak lain.

b. 8omunikasi A 8omunikasi baik dan terbuka

". *engetahuan *ersepsi 9erhadap *enyakit A

4bu mengatakan kurang memahami tentang penyakit yang diderita,

"ara meraat yang baik.

d. Hal Yang ifikirkan )aat 4ni A 4ngin anaknya "epat sembuh.

2. 6spek )piritual

a. 6pa siapa sumber kekuatanA 6??6H )/9

b. 6pakah 9uhan, agama, keper"ayaan penting untuk andaM Ya

". 8egiatan agama keper"ayaan yang dilakukan (ma"am dan

frekuensi!

)ebutkanA )halat > aktu

/1

0y2BpM

5y.


32/60

D. Pemer"ksaan "s"k

a. 8eadaan 7mum

. )tatus +iGi

*5 A >$ "m

55 A 2$$0 gram

? A %"m

?8 A ="m

2. 9anda-tanda Dital

)uhu A %$

'adi A 20 Kmenit

*ernafasan A =: Kmenit

b. *emeriksaan Head 9o 9oe

. 8epala A

5entuk kepala tidak normal, teradi pembesaran pada kepala

dengan lingkar kepala ="m, terdapat luka post D* Shunt di

bagian kepala sebelah kiri yang tertutup dengan kassa steril, tidak terdapat rembesan darah pada kassa di kepala,

2. ata A

*upil isokor dengan ukuran pupil % mm, reaksi terhadap "ahaya

positif, sklera tidak ikterik, konungtiva tidak anemis, terdapat

kotoran di mata. Reflek glabela (-!.

%. Hidung A

5entuk simetris, tidak terpasang alat bantu nafas, tidak terdapat

sekret, tidak ada luka, tidak ada perdarahan dari hidung, tidak ada

pernafasan "uping hidung.

=. ulut dan tenggorokanA

5ibir simetris, mukosa kering, tidak ada gigi, tidak ada sumbing,

langit-langit utuh. Reflek rooting (N!, reflek su"king lemah.

>. 9elinga A

/3


33/60

9elinga simetris, bersih, tidak terdapat "airan yang keluar pada

telinga, tidak ada luka di telinga.

:. ?eher A

5entuk simetris, tidak terdapat pembesaran ;D*, tidak terdapat

pembengkakan pada kelenar getah bening, tidak ada luka atau

memar pada leher.

C. ada 9horaK A

5entuk dada simetris, RR =:Kmenit, suara nafas

vesikuler,?ingkar dada % "m, pergerakan dada simetris, tidak ada

tarikan sternum saat bernapas, putting susu terbentuk dan simetris.

$. 6bdomen A?ingkar perut %2 "m, turgor kulit baik, terdapat luka post vp shunt

di perut regio kiri baah dan tertutup oleh kassa steril, tidak

terdapat rembesan darah pada kassa, tidak ada pembengkakan.

#. +enetalia A

+enetalia tampak bersih, tidak ada pembengkakan, klien

menggunakan popok, terdapat kemerahan, tidak ada hipospadia

dan epispadia, umlah testis 2.

0. Jkstremitas atas dan baah

8edua kaki dan kedua tangan simetris, panang tangan dan kaki

sama, tidak ada kelainan pada ekstremitas, ari, gerak bebas,

terdapat memar pada ekstremitas atas akibat tindakan infasif

(pemasangan infusmengambilan darah!, tidak ada pembengkakan,

ada kemerahan pada tangan akibat tindakan invasive.

E. Pengkaj"an Tert"er ;Pemer"ksaan Penunjang<

a. La5$rat$r"um

/5


34/60

1< Hemoglobin A2,> gdl

2< ?eukosit AC, O?

3< Hematokrit A%$

< 9rombosit A%:2 P 0%O?

5. Ra("$l$g"

1. *emeriksaanA @9-)"an

. Thera%-

6mpi"ilin 2K>0 mg

+entami"in K> mg

/7


35/60

3.2. Anal"sa Data

Ta5el 3.1

N$ Data Et"$l$g" Masalah

Ke%era&atan

1 s

oA

8lien tampakA

- 9erdapa luka post vp shunt di

kepala bagian kiri

- ?uka tampak ditutup dengan kassa

steril

- 9erdapat luka operasi di abdomen

regio kiri baah

- 99D

'A 20 kalimenit

RRA =: kalimenit

)A %$o @

Hidrosefalus

*eningkatan ;umlah

@airan )erebrospinal

9indakan pembedahan

*emasangan VP shunt

6danya port de entry

dan benda asing

masuk

Resiko 4nfeksi

2

)A

- rang tua mengatakan 5y. <

mengatakan belum tau "ara

meraat anaknya yang sakit.

- rang tua klien mengatakan takut

ika tidak bisa melakukan

peraatan dirumah saat klien

sudah diiinkan pulang.

A

- rang tua tampak selalu bertanya-

tanya dengan semua tindakan yang

dilakukan peraat.

- rang tua tampak bertanya-tanya

*etalaksanaan

Hidrosefalus

*emasangan D* Shunt

*eraatan pas"a

operasi.

8urang 9erpapar

4nformasi

8urang

*engetahuan

/9


36/60

tentang obat yang diberikan

kepada anaknya.

3 D+6

D*6

- 8lien terpasang infuse

- 55 masuk %000 gram

- 55 sekarang 2$$0 gram

- 6supan nutrisi klien $K2> ""

susu

- 8lien terpasang +9= Reflek menghisap lemah

Hidrosefalus

*eningkatan ;umlah


*enurunan kesadaran

Reflek menghisap

tidak adekuat

(terpasang +9!

+angguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

D+6

D*6

- terdapat kemerahan pada daerah

bokong

- by < memakai popok - terdapat memar pada ekstremitas

atas akibat tindakan infasif

(pemasangan infusmengambilan

darah!

- ada kemerahan pada bagian

kepala belakang

Hidrosefalus

*eningkatan ;umlah


*embesaran kepala

8esulitan bergerak

adanya penekanan

pada kepala

4ntegritas kulit

3.3. D"agn$sa Ke%era&atan

. Resiko 4nfeksi berhubungan dengan adanya port de entry akibat

pemasangan D* shunt.

2. 8urang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya terpapar

informasi.

%. +angguan nutrisiA kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan

dengan reflek menghisap pada bayi tidak adekuat.

71


37/60

=. Resiko gangguan integritas kulit sehubungan faktor mekanik (adanya

tekanan!.

3.. Ren8ana Asuhan Ke%era&atanTa5el 3.2

N$ D"ag$sa

Ke%era&atan

Tujuan'Kr"ter"a

Has"l

#nter4ens" Ras"$nal

. Resiko 4nfeksi

berhubungan

dengan adanya

port de entry

akibat

pemasangan D*

shunt ditandai

denganA

Ds

D$6

8lien tampakA

- 9erdapa luka

post vp shunt

di kepala

bagian kiri

- ?uka tampak

ditutup

dengan kassa

steril

- 9erdapat

luka operasi

di abdomen

regio kiri

baah

- 99D

'A 20

)etelah dilakukan

tindakankeperaatan % K

2= am diharapkan

meningkatkan

aktu

penyembuhan

dengan tepat,

bebas dari infeksi.

Kr"ter"a Has"l6

- *ertahankan

lingkungan

aseptic.

- 9idak teradi

tanda-tanda

infeksi.

. @u"i tangan sebelum

dan sesudah

melaksanakan

tindakan

keperaatan.

2. onitorbatasi

kunungan.

enghindari kontak

dengan orang yang

menderita infeksi

saluran nafas atas.

%. 4nstuksikan

pengunung untuk

men"u"i tangan saat

memasuki dan

meninggalkan

ruangan klien.

=. *ertahankan nutrisi

yang adekuat.

>. bservasi tanda-tanda

vital.

:. *ertahankan prinsip

.


38/60

kalimenit

RRA =:

kalimenit

)A %$o @

aseptik pada drainase

dan ekspirasi shunt .

C. 8olaborasiA berikan

antibiotik sesuai

indikasi.

>. enunukkan adanya

infeksi.

:. eminimalisir

masuknya

mikroorganisme dari

terpasangnya shunt.

C. )atu atau beberapa

agen diberikan

tergantung dan sifat

pathogen dan infeksi

yang teradi

2.8urang

pengetahuan

yang

berhubungan

dengan

kurangnya

terpapar

informasi

ditandai denganA

)A

- rang tua

mengatakan

5y. <

mengatakan

belum tau"ara meraat

anaknya yang

sakit.

- rang tua

klien

mengatakan

takut ika

tidak bisa

)etelah diberikan

tindakan

keperaatan %K2=

am diharapkan

pengetahuan orang

tua mengenai

penyakit yang

diderita anaknya

meningkat.

8riteria HasilA

- *asien dan

keluarga

menyatakan

pemahaman

tentang

penyakit,

kondisi,

prognosis dan

program

pengobatan

- *asien dan

keluarga

mampu

melaksanakan

prosedur yang

. 8ai tingkat

pengetahuan pasien

dan kemampuan untuk

berperan serta dalam

proses rehabilitasi.

2. ;elaskan kembali

mengenai penyakit

yang diderita pasien

dan perlunya

pengobatan atau

penanganan.

%. 6nurkan untuk

mengungkapkan apa

yang dialami,

bersosialisasi dan

meningkatkan

kemandiriannya.

=. 5ekera dengan orang

terdekat untuk

menentukan peralatan

yang diperlukan dalam

rumah sebelum pasien

pulang.

. empengaruhi

pilihan terhadap

intervensi yang akan

dilakukan.

2. emberikan

kesempatan untuk

mengklrifikasi

kesalahan persepsi.

%. eningkatkan

kembali pada

perasaan normal dan

perkembangan

hidupnya pada situasi

yang ada.

=. ;ika pasien dapat

kembali kerumah,

peraatan dapat

difasilitasi dengan

alat bantu.

75


39/60

melakukan

peraatan

dirumah saat

klien sudah

diiinkan

pulang.

A

- rang tua

tampak selalu

bertanya-

tanya dengan

semua

tindakan

yang

dilakukan

peraat.

- rang tua

tampak

bertanya-

tanya tentang

obat yang

diberikan

kepada

anaknya.

dielaskan

se"ara benar.

- *asien dan

keluarga

mampu

menelaskan

kembali apa

yang dielaskan

peraattim

kesehatan

lainnya

3

+angguan

nutrisiA kurang

dari kebutuhan

tubuh yang

berhubungan

dengan reflek

menghisap pada

bayi tidak

adekuat

yang ditandai

denganA

TujuanA setelah

diberikan asuhan

keperaatan %K2=

am kebutuhan

nutrisi klien

terpenuhi dengan

Kr"ter"a has"lA

9erdapat

kemampuan

menelan, sonde

. bservasi tekstur,

turgor kulit.

2. bservasi asupan

keluaran.

%. bservasi posisi dan

keberhasilan sonde.

=. @atat laporan hal-hal

seperti mual, muntah

. engetahui status

nutrisi klien.

2. engetahui

keseimbangan nutrisi

klien.

%. 4ntuk menghindari

resiko infeksi.

=. ual, muntah dapat

menurunkan asupan

77


40/60

D+6

D*6

- 8lien terpasang

infuse

- 55 masuk %000

gram

- 55 sekarang

2$$0 gram

- 6supan nutrisi

klien $K2> ""

susu

- 8lien terpasang

+9

- Reflek

menghisap

lemah

dilepas, tidak

teradi mual

muntah, tidak ada

tanda tanda

malnutrisi.

>. ?etakkan posisi

kepala lebih tinggi

pada saat selama dansesudah makan.

:. )timulasi bibir untuk

menutup dan

membuka mulut

se"ara manual dengan

menekan ringan di

atas bibirdi baah

dagu ika dibutuhkan.

C. 8olaborasi dengan

tim dokter untuk

memberikan "airan

mealui 4D atau

makanan melalui

selang.

makanan.

>. 6gar klien lebih

mudah menelan

karena gaya gravitasi.

:. embantu dalam

melatih kembali

sensorik dan

meningkatkna

nkontrol mus"ular.

C. ungkin diperlukan

untuk memberikan

"airan pengganti

Resiko gangguan

integritas kulit

sehubungan

faktor mekanik

(adanya tekanan!

yang di tandai

denganA

- terdapat

kemerahan

pada daerah

bokong

- by < memakai

popok.

- terdapat memar

pada

ekstremitas

atas akibat

TujuanA dalam

aktu 2K2= am

klien mampu

mempertahankan

keutuhan kulit.

Kr"ter"a has"lA

8emerahan pada

daerah bokong

berkurang ataupun

hilang,, tidak ada

kemerahan atau

memar pada

daerah

ekstremitas, tidak

teradi dekubitus

pada daerah yang

. 7bah posisi tiap dua

am.

2. +unakan pengganal

yang lunak di baah

daerah-daerah yang

menonol.

%. bservasi terhadap

eritema, kepu"atan,

dan palpasi area

sekitar terhadap

kehangatan dan

pelunakan aringan

tiap mengubah posisi.

=. ;aga kebersihan kulit

dan seminimal

mungkin hindari

trauma dan panas

. enghindari tekanan

dan meningkatkan

aliran darah.

2. engindari tekanan

yang berlebih pada

daerah yang

menonol.

%. Hangat dan

pelunakan adalah

tanda kerusakan

aringan.

=. empertahankan

kebutuhan kulit

79


41/60

tindakan infasif

(pemasangan

infusmengambilan darah!

- ada kemerahan

pada bagian

kepala

belakang

tertekan. terhadap kulit.

1


42/60

3.,. #m%lementas" (an E4aluas"

Ta5el 3.3

N

$

Har"'

Tgl

D"agn$sa )am #m%lementas" )am E4aluas" Para!

1 Rabu,

02

aret

20:

Resiko

4nfeksi

berhubung

an dengan

adanya

port de

entry

akibat

pemasanga

n D* shunt

0$.%0

0$.%>

0#.00

0.2>

. en"u"i tangan

sebelum dan

sesudah

melaksanakan

tindakankeperaatan.

J0mg dan

)A -

A

8lien tampakA

- 9erdapa luka post vp

shunt di kepala sebelahkiri

- ?uka tampak tertutup

kassa steril

- 9erdapat luka operasi

di abdomen.

- 9idak terdapat arna

kemerahan sekitar luka

post operasi baik di

daerah kepala maupun

di abdomen

- 99D

'A 22 kalimenit

RRA == kalimenit

)A %$,o @

6A asalah infeksi belum

teratasi

*A 4ntervensi dilanutkan

3


43/60

gentami"in K

>mg

3 Rabu,

02

aret

20:

+angguan

nutrisiA

kurang dari

kebutuhan

tubuh yang

berhubung

an dengan

reflek

menghisap

pada bayi

tidak

adekuat

0#.0

0#.0

0.=>

. engobservasi

asupan keluaran.

%. engobservasi

posisi dan

keberhasilan

sonde.

J


44/60

kebersihan kulit

dan mengganti

popok

J


45/60

3.. :atatan Perkem5angan

Ta5el 3.

'ama *asien A 5y. <

7mur A 0$-0-20:2 bulan

;enis 8elamin A ?aki-?aki

9anggal A 0= aret 20:

'o. Rekam edis A 000C2$C

Ruang A *erina 6tas

iagnosa edis A Hidrosefalus

N$. D"agn$sa

Ke%era&atan

Tgl'

)am

:atatan Perkem5angan Har" Ke=1 Para!

. Resiko 4nfeksi

berhubungan

dengan adanya

port de entry akibat

pemasangan D*

shunt.

;umat,

0=

aret

20:

=.>0

>.0>

)A -

A

8lien tampakA

- 9erdapa luka post vp shunt di kepala sebelah

kiri

- ?uka tampak tertutup kassa steril

- 9erdapat luka operasi di abdomen.

- 9idak terdapat arna kemerahan sekitar luka

post operasi baik di daerah kepala maupun di

abdomen- 99D

'A =0 kalimenit

RRA >2 kalimenit

)A %$,2o @

6A asalah infeksi belum teratasi

* A 4ntervensi dilanutkan

4 A

. en"u"i tangan sebelum dan sesudah


J


46/60

>.0R A -

2 8urang pengetahuan

yang berhubungan

dengan kurangnya

terpapar informasi.

;umat,

0=

aret

20:

:.0

:.>

) A

- rang tua mengatakan 5y. < mengatakan

belum tau "ara meraat anaknya yang sakit.

- rang tua klien mengatakan takut ika tidak

bisa melakukan peraatan dirumah saat klien

sudah diiinkan pulang.

A

- rang tua tampak selalu bertanya-tanya

dengan semua tindakan yang dilakukan

peraat.

- rang tua tampak bertanya-tanya tentang obat

yang diberikan kepada anaknya.

6 A asalah belum teratasi

* A ?akukan intervensi

4 A

. enentukan tingkat pengetahuan pasien dan

kemampuan untuk berperan serta dalam

proses rehabilitasi.

J


47/60

:.2>

J


48/60

$.>

$.>0

=. en"atat laporan ada tidaknya mual muntah.

J.0>

>.0

) A

A

- terdapat kemerahan

- masih terdapat memar pada ekstremitas atas

akibat tindakan infasif (pemasangan

infusmengambilan darah!.

- 9erdapat ruam popok.


* A ?anutkan intervensi

4 A

%. engbservasi terhadap eritema, kepu"atan,

dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan

dan pelunakan aringan tiap mengubah posisi.

J


49/60

J A 8emerahan pada area sekitar yang

menggunakan popok mulai tampak berkurang

memar pada area terpasang infuse sudah mulai

hilang, kulit tampak lembab tidak kering. asalah

teratasi sebagian. ?anutkan intervensi.

R -

97


50/60

Ta5el 3.,

'ama *asien A 5y. <



9anggal A 0> aret 20:


Ruang A *erina 6tas


N$. D"agn$sa

Ke%era&atan

Tgl'

)am


. Resiko 4nfeksi

berhubungan

dengan adanya port de entry akibat

pemasangan D*

shunt.

)abtu,

0>

aret20:

=.20

=.%0

=.=0

)A -

A

8lien tampakA

- 9erdapat luka post vp shunt di kepala sebelah

kiri

- 9erdapat luka operasi di abdomen.

- 9idak terdapat arna kemerahan sekitar luka


abdomen

- 99D

'A =0 kalimenitRRA %0 kalimenit

)A %:,=o @

6A asalah infeksi teratasi sebagian


4 A

. en"u"i tangan sebelum dan sesudah


J. engobservasi tanda-tanda vital.

J


51/60

:.=0

C. emberikan antibiotik.

(ampi"ilin K >0mg dan gentamisin K

>mg.!

J

aret

20:

C.2>

C.%0

) A )"u mengatakan masih ingat dengan

penjelasan dari pera6at kemarin

tentang penyakit yang diderita

anaknya dan pera6atannya

A rang tua tampak lebih tenang, dan kooperatif

dalam setiap tindakan yang dilakukan oleh

petugas kesehatan.

6A asalah kurang pengetahuan teratasi sebagian.

*A 4ntervensi dilanutkan.

4 A

. 9entukan tingkat pengetahuan pasien dengan

bertanya tentang masalah anaknya

J


52/60

J A orang tua klien mengatakan sudah mulai

paham akan penyakit anaknya dan mampu

menaab pertanyaan yang diaukan oleh peraat.

asalah teratasi. 4ntervensi dihentikan.

R Q

=. Resiko gangguan

integritas kulit

sehubungan faktor

mekanik (adanya

tekanan!.

)abtu,

0>

aret

20:

=.>0

>.00

) A

A 8emerahan pada area sekitar yang

menggunakan popok mulai tampak berkurang

memar pada area terpasang infuse sudah mulai

hilang, kuli lembab.


* A ?anutkan intervensi

%. engbservasi terhadap eritema, kepu"atan,

dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan

dan pelunakan aringan tiap mengubah posisi.

J


53/60

R -

Ta5el 3.

'ama *asien A 5y. <



9anggal A 0: aret 20:


Ruang A *erina 6tas


N$. D"agn$sa

Ke%era&atan

Tgl'

)am


. Resiko 4nfeksi

berhubungan

dengan adanya

port de entry akibat

pemasangan D*

shunt.

inggu

0>

aret

20:

=.2>

=.%0

=.=0

)A -

A

8lien tampakA

- 9idak terdapat arna kemerahan pada sekitar

luka post operasi baik di daerah kepala

maupun di abdomen.99D

'A %2 kalimenit

RRA %$ kalimenit

)A %Co @

6A asalah infeksi belum teratasi


4 A

2. en"u"i tangan sebelum dan sesudah


J. engobservasi tanda-tanda vital.

J


54/60

:.%0 J A 9idak terdapat arna kemerahan sekitar luka


abdomen, tidak ada tanda-tanda yang

menunukkan adanya infeksi. asalah teratasi

sebagian. ?anutkan intervensi

R A -

%. +angguan nutrisiA

kurang dari

kebutuhan tubuh

yang berhubungandengan reflek

menghisap pada

bayi tidak adekuat.

;umat,

0=

aret

20:

>.00

+ 6

* 6

- 8lien terpasang +9

- Reflek menghisap masih lemah

- 8lien masih tampak lemas

- 8lien minum susu frekuensi dalam sehari

sekitar %-:K sebanyak $K2>""K tidak ada

muntah

6 A asalah nutrisi belum teratasi

* A 4ntrevensi dilanukan

4 A

. engobservasi asupan keluaran.

J. engobservasi posisi dan keberhasilan sonde.

J


55/60

BAB

PEMBAHA+AN

.1. Pengkaj"an

5erdasarkan pengkaian pada tanggal 02 aret 20: didapatkan

hasil, 5y. < dengan diagnosa hidrosefalus, saat dilakukan pengkaian

didapatkan hasil, terdapat luka post operasi vp shunt sebelah kiri yang

tertutup kassa steril, terdapat luka post operasi di abdomen di regio kiri

baah. rang tua mengatakan anak < adalah anak pertama. 6nak < lahir

dengan proses kelahiran Caesar 7 dengan berat badan %000 gram dengan

usia gestasi %% minggu dan penyulit anin yaitu anin dengan hidrosefalus.

+eala klinis lain yang ditemukan adalah kepala klien tampak membesar

dengan ukuran lingkar kepala = "m vena di kepala bisa terlihat elas,

reflek menelan lemah, tanda-tanda vital klien didapatkan nadi 20

kalimenit, respirasi =: kalimenit, suhu %$o@.

Hal ini sealan dengan teori yang menyatakan baha geala klinis

dari hidrosefalus adalah kemampuan untuk makan atau menyusui yang

buruk, perkembangan yang lambat, fontanel yang menonol, vena di

kepala yang menonol (Denkataramana, 20!.

.2 Res"k$ #n!eks" 5erhu5ungan (engan a(an-a port de entry ak"5at %emasangan

>P shunt.

)etelah dilakukan pengkaian pada by. < didapatkan hasil terdapat

luka post vp shunt di kepala bagian kiri, luka tampak ditutup dengan kassa

steril, terdapat luka operasi di abdomen regio kiri baah, 'A20

kalimenit, RRA =: kalimenit, )A %$o @. 4ntervensi yang diberikan pada

klien adalah men"u"i tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan

keperaatan, kolaborasi memberikan antibiotik ampi"ilin 2 K >0mg dan

gentamisin K > mg, mengobservasi tanda-tanda vital.

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan baha infeksi

merupakan an"sman yang paling serius pada periode pas"a bedah, peraat

harus terus menerus aspada terhadap manifestasi infeksi yang biasanya

19


56/60

mun"ul yang meliputi peningkatan tanda-tanda vital. *emberian

antibiotikdilakukan melalui alur 4D sesuai program (/ong, 200$!.

)etelah dilakukan implementasi selama 2K2= am hari

4mplementasi yang selanutnya dilakukan evaluasi. *ada saat dilakukan

evaluasi keperaatan didapatkan data tidak terdapat kemerahan pada area

sekitar luka post operasi baik di daerah kepala maupun di abdomen, tidak

ada tanda-tanda yang menunukkan adanya infeksi. asalah resiko infeksi

teratasi sebagian dan intervensi dilanutkan oleh peraat ruangan untuk

men"egah timbulnya infeksi.

.3 Kurang %engetahuan -ang 5erhu5ungan (engan kurangn-a ter%a%ar

"n!$rmas".

)etelah dilakukan pengkaian pada orang tua klien didapatkan data

rang tua mengatakan 5y. < mengatakan belum tau "ara meraat anaknya yang

sakit, takut ika tidak bisa melakukan peraatan dirumah saat klien sudah

diiinkan pulang, orang tua tampak selalu bertanya-tanya dengan semua tindakan

yang dilakukan peraat, orang tua tampak bertanya-tanya tentang obat yang

diberikan kepada anaknya. Hal ini disebabkan karena orang tua klien kurang

terpapar informasi tentang penyakit anaknya. 4ntervensi yang dilakukan peraat

adalah menelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien dan perlunya

pengobatan atau penanganan, menentukan tingkat pengetahuan pasien dan

kemampuan untuk berperan serta dalam proses rehabilitasi, menganurkan untuk

mengungkapkan apa yang dialami, bersosialisasi dan meningkatkan

kemandiriannya.

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan baha pendidikan

kesehatan adalah proses yang diren"anakan dengan sadar untuk men"iptakan

peluang bagi individu-individu untuk senantiasa belaar memperbaiki kesadaran,

serta meningkatkan pengetahuan dan keterampilannya demi kepentingan

kesehatannya. ('ursalam & Jfendi, 200$!. rang tua sering kali hanya memiliki

sedikit pemahaman mengenai anatomi, oleh karena itu mereka memerlukan

ekplorasi lebih lanut dan penegasan kembali informasi yang telah diberikan

dokter, selain itu mereka uga memerlukan informasi tentang apa yang dapat

mereka harapkan (/ong, 200$!.

111


57/60

)etelah dilakukan implementasi selama 2K2= am hari

4mplementasi yang selanutnya dilakukan evaluasi. *ada saat dilakukan

evaluasi keperaatan orang tua klien mengatakan sudah mulai paham

akan penyakit anaknya dan mampu menaab pertanyaan yang diaukan

oleh peraat. asalah kurang pengetahuan yang dialami oleh orang tua

klien teratasi dan intervensi dihentikan.

. 9angguan nutr"s"6 kurang (ar" ke5utuhan tu5uh -ang 5erhu5ungan (engan

re!lek mengh"sa% %a(a 5a-" t"(ak a(ekuat.

)etelah dilakukan pengkaian didapatkan data klien terpasang

infuse, 55 masuk %000 gram sedangkan 55 sekarang adalah 2$$0 gram,

asupan nutrisi yang diberikan pada klien $K2> "" susu dan klien terpasang

+9 karena untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi klien dikarenakan klien

tidak dapat melakukan se"ara oral karena reflek menghisap pada klien

lemah akibat penurunan kesadaran yang dialami oleh klien. 4ntervensi

kepada klien antara lain mengobservasi asupan keluaran, mengobservasi posisi

dan keberhasilan sonde, kolaborasi untuk memberikan "airan melalui 4D atau

makanan melalui selang untuk pemberian susu K2> "". Hal ini sealan denganteori yang mengatakan manaemen pada pasien hidrosefalus adalah menghitung

dan men"atat intake dan output klien, menaga frekuensi pemberian makanan

pada klien (Laben, 20%!.

)etelah dilakukan implementasi selama 2K2= am yang selanutnya

dilakukan evaluasi. *ada saat dilakukan evaluasi keperaatan klien masih

menggunakan +9 untuk pemenuhan kebutuhan nutrisinya, tidak teradi

mual ataupun muntah pada klien tetapi masalah gangguan nutrisi belum

terpenuhi, intervensi dilanutkan oleh peraat ruangan.

., Res"k$ gangguan "ntegr"tas kul"t sehu5ungan !akt$r mekan"k ;a(an-a

tekanan


58/60

ari hasil pengkaian didapatkan data terdapat kemerahan pada

daerah bokong klien, terdapat memar pada ekstremitas atas akibat tindakan

infasif (pemasangan infusmengambilan darah!, klien menggunakan

popok, terdapat kemerahan pada area belakang kepala klien. 9anda dan

geala yang dialami klien teradi karena faktor mekanik (adanya tekanan!

pada area kepala klien akibat teradinya pembesaran yang abnormal pada

daerah kepala. 4ntervensi yang diberikan meliputi mengobservasi terhadap

eritema, kepu"atan, dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan

pelunakan aringan tiap mengubah posisi, menaga kebersihan kulit dan

seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit.

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan baha peraatan

kulit yang saksama setelah pembedahan dilanutkan, dengan perhatian

ekstra untuk men"egah kerusakan aringan akibat tekanan, inspeksi kulit

dilakukan se"ara teratur untuk medeteksi setiap tanda penekanan, iritasi

atau infeksi (/ong, 200$!.

)etelah dilakukan implementasi selama 2K2= am yang selanutnya

dilakukan evaluasi. *ada saat dilakukan evaluasi keperaatan kulit klien

tampak lembab, memar pada area bekas pemasangan infuse sudah hilang,

kemerahan pada area sekitar popok sudah mulai berkurang atau hilang.

asalah resiko kerusakan integritas kulit yang dialami klien teratasi

sebagian dan intervensi dilanutkan oleh peraat ruangan.

115


59/60

BAB ,

PENUTUP

,.1. Kes"m%ulan

. 5erdasarkan pengkaian pada tanggal 02 aret 20: didapatkan

hasil, 5y. < dengan diagnosa hidrosefalus, saat dilakukan pengkaian

didapatkan hasil kepala klien tampak membesar dengan ukuran

lingkar kepala = "m, terdapat luka post operasi vp shunt sebelah kiri

yang tertutup kassa steril, tanda-tanda vital klien didapatkan nadi 20

kalimenit, respirasi =: kalimenit, suhu %$o@, terdapat luka post

operasi vp shunt di abdomen di regio kiri baah. rang tua

mengatakan anak < adalah anak pertama. 6nak < lahir dengan proseskelahiran Caesar 7 dengan berat badan %000 gram dengan usia gestasi

%% minggu dan penyulit anin yaitu anin dengan hidrosefalus.

2. asalah keperaatan yang mun"ul pada kasus 5y. < ada = yaitu

Resiko 4nfeksi berhubungan dengan adanya alur invasif akibat

pemasangan D* shunt. +angguan nutrisiA kurang dari kebutuhan

tubuh. Resiko gangguan integritas kulit. 8urang pengetahuan yang

berhubungan dengan misinterpretasi informasi.

%. elaksanakan 4ntervensi dan implementasi yang sudah diren"anakan

yaitu seperti "u"i tangan sebelum dan sesudah melakukan peraatan

kepada klien dan mempertahankan teknik aseptik.

=. Jvaluasi, Setelah dilakukan asuhan kepera6atan8

pera6at dapat meghindari masalah dari resiko infeksi ,

menangani masalah kurang pengetahuan keluarga, gangguan nutrisi

dan gangguan integritas kulit belum teratasi sepenuhnya.

,.2. +aran

5erdasarkan pengkaian dan asuhan keperaatan yang telah

dilakukan oleh penulis, asuhan keperaatan yang baik adalah asuhan yang

selalu memperhatikan seluruh aspek dari kehidupan klien baik biologi,

psikologi, sosial dan spiritualnya. *ada kasus hidrosefalus terdapat banyak

117


60/60

intervensi keperaatan yang bisa diberikan kepada klien, dari hal yang

sederhana sampai pada hal yang perlu ketelitian dan konnsentrasi dalam

memberikan asuhan keperaatan. 4ntervensi seperti "u"i tangan sebelum

dan sesudah melakukan tindakan keperaatan, observasi tanda-tanda vital,

observasi intake dan ouput klien, kolaborasi pengobatan adalah hal yang

harus diberikan dan diperhatikan dalam menangani kepada pasien dengan

hidrosefalus. enghindari resiko infeksi adalah hal yang paling penting

untuk diperhatikan. asalah integritas kulit uga harus diperhatikan

dengan selalu menaga agar tidak ada penekanan pada bagian kepala, atau

ekstremitas. 7ntuk peneliti selanutnya yang menangani pasien dengan

hidrosefalus bisa melakukan intervensi yang dikemukakan oleh (Laben,

20%! yaitu merubah posisi kepala klien setiap 2 am dan intervensi-

intervensi lain yang mampu memberikan kenyamanan kepada klien.

laporan revisi sidang baru

Documents