STEP V

1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang vestibuloplasty2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang bedah torus 3. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang alveolektomi4. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang frenektomi5. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang alveoloaugmentasi6. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang pembuangan tubeorsitas

STEP VII

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan vestibuloplasty

Vestibuloplasti adalah suatu tindakan memperdalam sulcus vestibulum. Prosedur memperdalam

sulkus untuk rahang atas atau bawah biasanya dibutuhkan pada sulcus yang sangat rendah

sehingga protesa tidak stabil.

Ada 3 cara memperdalam sulcus ini berdasarkan indikasinya :

Submukus vestibuloplasti

Prosedur ini hanya dilakukan apabila prosesus alveolaris anatomis cukup dalam tetapi

klinis prosesus alveolaris itu rendah disebabkan perlekatan mukosa yang bergerak adalah

lebih ke oklusal. Mukosa yang menutupi prosesus tersebut cukup dan tidak cacat (tidak

ada jaringan parut)

Teknik perawatannya :

Lakukan submukus infiltrasi anestesi atau anestesi umum. Dibuat insisi vertical pada

pertengahan frenulum yang berjalan dari spina nasalis anterior ke prosesus alveolaris.

Melalui insisi ini lapisan mukosa sepanjang prosesus alveolaris di kiri dan kanan insisi

dipisahkan dari jaringan submukus dan otot di bawahnya.

Pemisahan ini dilakukan dengan “dissecting scissors”, mulai dari batas perlekatan

mukosa d prosesus alveolaris klinis sampai ke forniks yang akan dibuat. Ruangan yang

diperoleh diisi dengan kasa panjang dengan maksud agar tetap terpisah. Kemudian insisi

vertical diperdalam lalu kita lakukan pemisahan dari jarngan submukus dan otot dengan

perios di bawahnya.

Kemudian perlekatan submukus dan otot dengan prosesus alveolaris dilepaskan atau

digunting. Jaringan ini akan berkontraksi. Kita dapat meninggikan perlekatan mukosa

dengan perios dan memperoleh sulkus vestibular yang lebih dalam.

Caranya ialah mukosa kita jahitkan ke perios pada kedalaman sulkus yang kita kehendaki

dengan interrupted matres suture. Keadaan ini dapat ditahan dengan protesa yang telah

dibuat sebelumnya dengan sayap protesa yang cukup. Untuk stabilisasi protesa tersebut

dapat difikser dengan “peralveolar wiring pada tulang rahang”.

Vestibuloplasti dengan epitelisasi sekunder

Indikasi untuk prosesus alveolaris yang cukup tinggi, tetapi dimana mukosa yang

menutupinya terdiri dari jaringan parut dan hiperplastik sehingga sulkus menjadi dangkal.

Setelah anestesi yang sesuai dibuat insisi horizontal setinggi lipatan mukosa alveolar

sepanjang prosesus alveolaris yang akan diperdalam sulkusnya. Kemudian dilakukan

supraperiosteal disekting melalui insisi tersebut sehingga mukosa akan terangkat.

Batas flep mukosa yang diperoleh dijahit pada perios yang terbuka karenanya dapat

ditutup dengan “surgical pack” untuk menghindari infeksi sampai terjadi epitelisasi pada

perios tersebut dan ini disebut epitelisasi sekunder.

Vestibuloplasti dengan transplantasi kulit

Perios yang terbuka ditutup atau dilapisi dengan lapisan kulit yang tipis. Untuk

transplantasi ini diambil kulit yang halus dan yang tidak berambut secukupnya, kemudian

ditempel pada daerah yang diperlukan dan difikser dengan “stenz”. Kemudian bahan ini

difikser pada tempat tersebut oleh “plint”.

Lapisan kulit ini dibiarkan selama 7 hari, kemudian stenz dapat diambil dan lapisan

tersebut dicuci dengan air garam fisiologis. Kemudian stenz yang telah dibersihkan ini

dikembalikan pada tempatnya.

Perawatan semua ini memakan waktu sampai 1 tahun. Untuk ini dapat dibuatkan protesa

sebagai ganti stenz yang harus dipakai terus menerus.

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pengambilan torus

Torus pada rahang atas dan bawah (eksostosis) akan menyebabkan gangguan pada pembuatan dan pemakaian protesa.

a. Torus Palatinus

Torus palatinus mempunyai ukuran dan bentuk sangat bervariasi, dapat berupa tonjolan kecil

tunggal/ berupa tonjolan multilobuler yang luas. Pembedahan untuk menghilangkan torus ini

pada dasarnya sama tanpa memperhatikan bentuknya.

Indikasi bedah torus palatinus :

Trauma terus-menerus

Ketika diinginkan postdam seal yang baik atau memiliki undercut yang besar yang

interfere dengan teknik impresi

Halangan berbicara

Torus yang halus/licin dapat dibiarkan tetapi ketika dia iregular, besar, dan meluas

sampai di belakang pertemuan palatum keras dan lunak dan menggangu postdam dan seal

maka harus dihilangkan

Prosedur bedah

Buat insisi sagital tunggal pada pertengahan palatal dimulai 1 cm di depan garis vibrasi dan

dilanjutkan ke depan tepat di belakang papilla incisive, dilanjutkan ke anterior sebagai dua insisi

yang serong, sehingga keduanya membentuk huruf “V”. Apabila diperlukan jalan masuk

tambahan, insisi pembebas yang serupa dibuat pada bagian posterior, perlu diperhatikan jangan

sampai memotong arteri palatine mayor. Kemudian flap mukoperiosteal tersebut disingkapkan

kea rah bukal (lateral). Untuk memungkinkan retraksi dan jalan masuk yang aman, flap ini

dijahit sementara pada puncak linggir residual. Tulang kemudian diukur ketinggiannya dengan

menggunakan bur fisur disertai irigasi salin steril. Kemudian potongan-potongan torus diambil

dengan osteotom, dengan menggunakan mallet atau ditekan dengan tangan. Penghalusan terakhir

dilakukan dengan bur besar bulat atau bur akrilik yang berbetuk buah pir dan kikir tulang.

Pertimbangan utama dalam pengambilan torus adalah menghindari terjadinya lubang pada dasar

rongga hidung. Sesudah irigasi dan inspeksi, dilakukan penutupan flap. Apabila ada jaringan

lunak yang berlebihan maka dilakukan pemotongan seperlunya. Penutupan dimulai dari posterior

dan dengan beberapa jahitan matres horizontal terputus. Penempatan jahitan dimungkinkan jika

jahitan tidak disimpul (namun hanya ditahan dengan hemostat) sampai semua jahitan sudah

terpasang. Hematom yang terjadi di bawah flap palatal merupakan hal yang biasa terjadi..

kejadian ini bisa dihindari atau diperkecil dengan menggunakan stent bedah akrilik atau dengan

pengikatan sponge pada palatum sehingga membantu menekan flap ke arah palatum.

b. Torus mandibula

Torus mandibula terletak di atas perlekatan otot mylohioid, dan biasanya bilateral.

Indikasi penghilangan torus mandibula:

Harus dihilangkan bila gigi tiruan rahang bawah akan dibuat.

Harus dihilangkan bila ada iritas kronis

Prosedur bedah

Pengambilan torus mandibula dilakukan dengan membuat flap envelope yang relatif panjang

di lingual tanpa insisi tambahan. Suatu insisi dengan ketebalan penuh (menyertakan mukosa

dan periosteum) dibuat diatas puncak linggir residual atau pada kreviks gingival bagian

lingual, apabila giginya masih ada. Flap mukoperiosteal tersebut kemudian disingkapkan dari

permukaan superior dan permukaan lingual dari linggir dan torus dengan hati-hati untuk

menghindari sobeknya flap. Dengan menggunakan bur bulat atau fisur dilakukan pengeburan

dengan kedalaman 3-4 mm sepanjang garis pertemuan antara torus dengan permukaan

kortikal mandibula dari posterior ke anterior. Pengeboran ini dibuat sejajar atau sedikit miring

terhadap permukaan medial mandibula. Pengambilan torus dapat dilakukan dengan

menggunakan osteotom. Karena biasanya terdapat celah alami diantara torus dengan lamina

mandibularis lingual, maka untuk melepas torus hanya memerlukan kekuatan tarikan yang

sedikit saja. Sesudah dilakukan penghalusan akhir dengan menggunakan bur dan kikir tulang,

bagian tersebut diirigasi denga salin steril dan diinspeksi. Penutupan dilakukan dengan jahitan

kontinyu dari posterior ke anterior.

3. Mahasiswa mampu menjelaskan alveolektomi

Indikasi alveolektomi:

tulang alveolar yang tajam, menonjol, tidak tidak teratur, elongasi memperbaiki sisa alveolar ridge yang tidak teratur sebagai pencabutan 1 gigi/ beberapa

gigi memeprsisapkan sisa ridge agar menerima gigi tiruan dengan baik membuang undercut tulang yang tajam membuang tulang interseptal yang sakit / terjadi infeksi ketika dilakukan gingivektomi gigi impaksi/ sisa akar yang terbenam dalam tulang sehinngga mempermudah

pengeluarannya pada prognatisme maksilla mempersiapkan linggir alveolar karena adanya bentuk yang irreguler pada tulang alveolar

berkisar dari satu gigi sampai seluruh gigi dalam rahang,dapat dilakukan segera sesudah pencabutan atau dilakukan tersendiri sebagai prosedur korektif yang dilakukan kemudian.

Kontraindikasi alveolektomi:

pasien muda: tulang elastic dan resorbsi lebih cepat sehingga prosedur alveolektomi tidak pelu

jika bentuk proc. Alveolar tidak merata, tapi tidak mengganggu adaptasi gigi tiruan

Prosedur alveolektomi:

a. Simple alveolplasty/ Primary alveolplasty

Tindakan ini dilakukan bersamaan dengan pencabutan gigi , setelah pencabutan gigi sebaiknya dilakukan penekanan pada tulang alveolar soketgigi yang dicabut. Apabila setelah penekanan masih terdapat bentuk yang irreguler pada tulang alveolar maka dipertimbangkan untuk melakukan alveolplasty.

Dibuat flap mukoperiosteal Bentuk yang irreguler diratakan dengan bor , bone cutting forcep atau keduanya Setelah itu dihaluskan dengan bone file. Setelah bentuk tulang alveolar baik, dilakukan penutupan luka dengan penjahitan. Selain dengan cara recontouring tadi apabila diperlukan dapat disertai dengan tindakan

interseptal alveolplasty yaitu pembuangan tulang interseptal, hal ini dilakukan biasanya pada multipel ekstraksi

b. Secondary alveolplasty.

Linggir alveolar mungkin membutuhkan recountouring setelah beberapa lama pecabutan gigi akibat adanya bentuk yang irreguler.

Pembedahan dapat dilakukan dengan membuat flap mukoperiosteal Dan bentuk yang irregular dihaluskan dengan bor, bone cutting forcep Dan dihaluskan dengan bone file setelah bentuk irreguler halus luka bedah dihaluskan dengan penjahitan. Pada seondary alveolplasty satu rahang sebaiknya sebelum operasi dibuatkan dulu “

Surgical Guidance “ yang berguna sebagai pedoman pembedahan.

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan frenektomi

Indikasi frenektomi, yaitu:  • Perlekatan frenulum yang tinggi yang memperhebat inflamasi gingiva dan poket• Diastema sentralis• Papila yang gepeng dengan frenulum melekat pada gingival margin, yang menyebabkan resesi gingiva dan gangguan pada pemeliharaan OH• Frenulum abnormal dengan perlekatan gingiva yang kurang adekuat dan vestibulum terlihat dangkal• Untuk kepentingan estetik • Untuk membantu memelihara dan memperbaiki OH

• Untuk menurunkankan resiko kerusakan jaringan periodontal• Untuk menghindari terjadinya relaps (diastema central) pasca perawatan ortodonti

Kontraindikasi frenektomi, yaitu: • Pasien memiliki riwayat penyakit sistemik (ex: DM, hemofilia, dll)• Psikologis pasien tidak mendukung (takut, cemas)

Dalam banyak kasus, penempatan gigi tiruan lengkap rahang atas, atau prosedur ortodontik pada pasien yang lebih muda membutuhkan pengangkatan frenum labial, terutama jika hipertrofik. Begitu pula pada mandibula, frenum lingual dapat menciptakan masalah, menyebabkan sebagian atau ankyloglossia lengkap. Kasus ini terjadi karena hubungan frenum ke dasar mulut atau pada mukosa alveolar. Atau mungkin karena frenum sangat pendek yang terhubung ke ujung lidah. Ankyloglossia sangat membatasi gerakan lidah, sehingga menyebabkan kesulitan berbicara.

Frenektomi dapat dilakukan dengan berbagai metode, salah satunya dengan menggunakan 2 hemostat.

Infiltrasi anestesi local digunakan pada pangkal perlekatan frenal (biasanya pada bibir atas)

Bibir atas ditarik keatas dan frenum dijepit dengan menggunakan 2 hemostat di bagian margin superior dan inferior. Hemostat pertama dijepit pada bagian mukobukal fold, sedangkan yang kedua pada bagian bawahnya (jepitan membentuk arah vertical)

Dengan menggunakan No. 11 BP blade, potong bagian frenum yang terletak dibelakang hemostat, sampai terpisah

Apabila terdapat hyperplasia dari frenum di bagian antara insisiv 1 kanan dan kiri, jaringan tersebut juga harus dieksisi menggunakan scalpel

Penjahitan dilakukan dengan teknik interrupted di sepanjang lateral luka

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan alveolar augmentasi

Augmentasi linggir alveolar adalah suatu prosedur bedah untuk memperbaiki bentuk dan ukuran linggir alveolar dalam persiapan untuk menerima dan mempertahankan protesa gigi.

Terdapat beberapa cara untuk menambah ketinggian linggir alveolar, yaitu :

1) Cangkok tulang autogenous, tulang dapat diperoleh dari crista iliaca atau tulang iga. Crista iliaca member fasilitas tulang konselus lebih banyak dan dengan kemampuan osteogenik lebih baik disbanding tulang iga. Cangkokan crista iliaca biasanya bersifat unikortikal dan lebih cocok untuk rahang atas dimana adaptasi dan konturing tidak begitu ditekankan. Cangkokan tulang iga biasanya diambil secara longitudinal dan diukurkan melintang sebelum diadaptasikan pada mandibula. Cangkokan tulang distabilisasi dengan pengawetan langsung (transoseus) pada linggir residual rahang atas maupun rahang bawah.

2) Osteotomi, yaitu Visor Osteotomi atau Sandwich Osteotomi

3) Penambahan dengan menggunakan hidroxilapatit (HA). Hidroxilapatit merupakan suatu bahan alloplastik yang HA yang relatif biokompatibel, non-biodegradasi, osteokonduktif, dan osteofilik, tetapi non-osteogenik, dan mempunyai partikel granular yang halus, tersusun secara teratur ataupun tidak. Secara kimiawi, mirip dengan kalsium fosfat yang menyusun email atau tulang. Insersi bahan ini segera pada tempat bekas pencabutan menunjukkan hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam mempertahankan linggir alveolar.

Indikasi untuk augmentasi tulang adalah:

kelainan kraniofasial cleft fasial. Pasien pada kasus ini sering mengalami hipoplasia maksila. Bahkan setelah

perbaikan sumbingnya dan perawatan ortodontik, defisiensi maksila yang parah masih tetap ada. Augmentasi tulang secara eksternal dapat memperlambat ekspansi pada jaringan sekitarnya, sehingga tubuh bisa mengakomodasi posisi baru maksila.

defisiensi linggir alveolar trauma kompleks anomali dengan defisiensi maksila, misalnya kasus sindrom Crouzon atau sindrom

Pfeiffer kekurangan tulang alveolar. Kekurangan tulang alveolar mungkin merupakan hasil dari

keadaan, seperti trauma avulsi gigi insisivus rahang bawah atau cacat bawaan. bila daerah yang mendukung protesa dari linggir yang atropi yang besar tidak bisa dibaiki

dengan vestibuloplasti

Kontraindikasi untuk augmentasi tulang alveolar yaitu:

Pasien muda harus dipilih dengan hati-hati karena tulang mereka rapuh dan jumlah tulang yang tersedia untuk penempatan implan mungkin tidak memadai. Banyak penelitian telah menunjukkan hasil yang memuaskan pada bayi, tanpa adanya efek samping. Sebelum operasi, operator harus mengkonfirmasi bahwa kekuatan dari segmen yang dipindahkan cukup untuk menahan kekuatan pengunyahan. Kelainan bentuk tulang akibat penyakit tulang tidak termasuk dalam kontraindikasi, selama tulang tersebut cukup untuk dilakukan augmentasi tulang. Selain itu, pasien yang kooperatif akan mendukung kelancaran perawatan ini.

Prosedur alveolar augmentasi:

Aloplas untuk penambahan linggir

Penambahan linggir dengan aloplas (unsur hidroksiapatit) sering dilakukan di bagian bedah selain dengan pencakokan tulang autologus. HA terdapat di dalam syringe berdiameter kecil (6mm) yang berisi 0,75mg bahan steril dan siap digunakan, HA dibasahi dengan salin atau darah vena untuk membantu pengeluarannya dari dalam syringe. HA bersifat radiopak, dan tempat pertemuan antara tulang dan aloplas dengan mudah terlihat pada film.

Diseksi untuk penambahan lingir

Penambahan linggir regional maupun total dilakukan dengan cara yang serupa yaitu diseksi subperiosteal dan deposisi, penutupan (agar tidak bocor), dan pencetakan terhadap HA. Ada berbagai pendekatan untuk membentuk saluran subperiosteal, yang diperlukan untuk membentuk ruang atau kantung tempat deposisi bahan. Diseksi mandibula dilakukan dengan insisi melintang bilateralpada regio gigi kaninus atau insisivus di garis tengah dikombinasi dengan insisi bilateral disebelah posterior foramen mentale. Cabang-cabang dari n. Mentalis dengan hati-hati dipertahankan. Lingir rahang atas bisa dicapai dengan insisi melintang tunggal pada garis tengah, untuk penambahan lingir yang terbatas ke arah anterior atau insisi pada regio kaninus bilateral untuk mendapat jalan masuk ke seluruh lingir. Diseksi subperiosteal dilakukan dengan menggunakan elevator periosteal. Faktor pertama pada preparasi kedua lingir tersebut adalah menghindari perluasan yang berlebihan (overdiseksi), yang memungkinkan keluarnya bahan menuju keruang jaringan lunak di sekitarnya. Jahitan yang erat biasanya digunakan untuk menarik dan memfiksasi insisi melintang, agar insersi syringe yang memuat HA akan lebih mudah. Bahan tersebut diseposisikan dari posterior ke anterior. Apabila terdapat atropi yang luas (pasien klas III/IV), makabisa dilakukan kombinasi cangkokan autologus-aloplas dengan perbandingan 1:1. Apabila pengisian sudah selesai, insisi ditutup dengan jahitan yang dapat diabsorbsi. Untuk menutup dan mencetak cangkokan digunakan basis protesa akrilik atau templete yang dibuat sesuai dengan konfigurasi lingir yang diharapkan. Basis protesa tersebut distabilisasi dengan pengawatan sirkummandibular (pada mandibula) atau sekerup tulang pada maksila. Basis protesa atau templete tersebut tetap dipertahankan pada tempatnya selama 3-4 minggu. Hal ini dimaksudkan bukan hanya untuk menunggu mengerasnya HA saja, tetapi juga untuk mempertahankan kedalaman sulkus.

Pengembang jaringan (tissue expenders)

Pengerasan HA memerlukan waktu 4-6 minggu. Pada praktek biasanya ditunggu sampai 4 minggu sesudah pembedahan untuk konstruksi protesa sementara dan paling tidak 2 bulan apabila ingin dilakukan vestibuloplasti. Setelah 4 tahun pada sebagian besar kasus menunjukkan tetap terpeliharanya lingir (hasilpenambahan)dengan 90% tetap bertahan dengan baik. Komplikasi utama pada penambahan lingir mandibula adalah trauma pada n. Mentalis dan mengakibatkan anestesia/disestesia, yang manifestasinya berupa semutan pada bibir. Kembalinya sensasi merupakanhal yang memang harus terjadi dan bukan merupakan perkecualian. Terapi profilaksis antibiotik dianjurkan oleh beberapa ahli bedah, walaupun infeksi pasca bedah kemungkinannya kecil.

Blok hidroksiapatit

Blok HA yang porus kadang-kadang digunakan untuk penambahan lingir. Insersi dilakukan dengan pembuatan saluran subperiosteal atau dengan prosedur pembukaan flap, dengan jalan masuk yang agak lebih luas, dibuat sepanjang insisi lingir dan pembuatan flap yang besar. Apabila menggunakan blok HA, maka mukosa harus masih ada dan dapat dimobilisasi, karena tegangan penutupan cenderung mengakibatkan dehisensi tepi insisi mukosal, sehingga mendedahkan materialnya . Walaupun hasil awal dari blok HA nampak memuaskan misalnya85-90% dari cangkokan bisa bertahan tanpa terjadi dehisensi selama tahun pertama, tetapi perkembangan selanjutnya nampaknya kurang menggembirakan. Pada 2 tahun pertama, keberhasilan mungkin menurun sampai 15-20%. Penyebab kegagalan umumnya adalah rusaknya mukosa pada daerah premolar, pada bagian pertemuan dari blok. Usaha selanjutnya dalam mereduksi terbukanya bahan blok mengungkapkan adanya kegagalan vaskularisasi pada implan.

Pemeliharaan lingir

Insersi HA dengan segera pada tempat bekas pencabutan menunjukkan hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam mempertahankan lingir alveolar. Pada suatu studi, pasien yang telah dievalusi ulang setelah lebih dari 2 tahun menunjukkan bahwa lingir dari sisi yang dilakukan perawatan ukurannya 2 kali lebih besar dibandingkan yang tidak dirawat (kontrol), walaupun dibebani protesa pada waktu berfungsi

6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pembuangan tuberositas

Indikasi bedah:

Pada tuberositas yang ukurannya besar dan menggantung sehingga bila tidak di

reduksi dengan pembedahan, akan mengganggu stabilitas gigi tiruan yang akan

dipakai

Pada tuberositas yang tidak bisa dijadikan sebagai retensi pada gigi tiruan penuh

(tuberositas yang membesar)

Prosedur bedah

Reduksi tuberositas terutama melibatkan eksisi jaringan lunak, tetapi apbila terjadi

hipertrofi yang ekstrem dan celah antar linggir kurang memadai, maka diperlukan

pemotongan tulang. Tuberositas direduksi melalui dua arah, yaitu vertikal untuk

mendapatkan celah antar linggir, dan horizontal untuk mereduksi/ menghilangkan

undercut bagian bukal. Insisi awal biasanya berupa elips, mulai dari distal tuberositas

menuju ke daerah premolar. Eksisi pada bagia bukal dan palatinal serong, dan bertemu

pada supraperiosteal (diatas linggir), sehingga eksisinya berbentuk huruf “V”, tepi-tepi

insisi segitiga di bagian bukal dan lingual, segitiga sagital dieksisi. Flap kemudian dijahit

sementara untuk mendapatkan celah antar linggir. Apabila diperlukan celah yang lebih

lebar lagi, maka tulang dieksisi dengan Rongeur, dan harus diperhatikan jangan sampai

masuk ke dalam antrum. Hal yang sangat perlu dipertimbangkan adalan bahwa reduksi

yang berlebihan dari tuberositas dalam arah vertikal akan sangat mengurangi atau

menghilangkan notch hamular tuberositas posterior. Kelebihan mukosa dieksisi, dan

penutupan dilakukan dengan jahitan terputus atau kontinyu. Apabila protesa telah tersedia,

lapisilah degan bahan kondisioner jaringan sehingga dapat berfungsi seperti biasa dan

mempercepat proses penyembuhan.