LAPORAN KASUS IICEDERA KEPALA RINGAN

PROFESSIONAL MENTOR:

Dr. Ommy Ariansih, Sp.ACLINICAL STAGE OF PEDIATRIC

JAKARTA ISLAMIC HOSPITAL, CEMPAKA PUTIH

Oleh :ADRINE FRAGITA

2009730121

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AzhairineJenis : PerempuanUsia : 8 tahunAlamat : Jl. Pualam Raya no 15,

Jakarta PusatTanggal masuk : 10 Agustus 2013Nama OT : Tn. Deni Rahman

Keluhan utama

• Post Kecelakaan lalu lintas, 3 jam SMRS

Keluhan tambah

an

•Pingsan (+)•Muntah (+)•Pusing (+)•Benjolan di kepala (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

•Os mengalami KLL pada pukul 18.00 WIB.• Keluarga os mengaku os pingsan selama ± 10 menit•Os dibawa ke RS. Medika, saat di sana os muntah sebanyak 1 kali, muntahan berwarna kuning, konsistensi cair, lalu Os di rujuk ke RS lain•Ketika sadar os mengeluh pusing •Os di bawa pulang oleh keluarganya, di rumah os muntah 1 kali, lalu di bawa ke RS. Islam Cempaka Putih.

3 jam SMRS

• Saat di UGD os muntah 1 kali, konsistensi cair.

• Terdapat benjolan di kepala sebelah kanan os

MRS

RPD Os belum pernah sakit ini sebelumnya. Riwayat trauma disangkal.

RPO Riiwayat pengobatan dalam jangka waktu yang lama disangkal

R. Kehamilan -

R. Persalinan -

Pola Makan -

R. Imunisasi -

R. Tumbuh kembang

Saat ini os berusia 8 tahun dan duduk di kelas 3 SD, ibu os mengaku os mampu mengikuti pelajaran sekolah dengan baik.Kesan : Riwayat tumbuh Kembang sesuai umur

R. Alergi Riwayat alergi disangkal

R. Psikososial Ibu os mengaku, os makan tidak teratur dan susah makan. Os tinggal di lingkungan yang bersih dan di dalam gang.

KEADAAN UMUM : Pasien tampak sakit sedangKESADARAN : Compos Mentis

TANDA – TANDA VITAL :

- GCS : 15 Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6 - Suhu : 36,9°C - Nadi : 88x/menit - Nafas : 27x/menit

- TD : 110/70 mmHg

ANTOPOMETRI - BB : 19 kg - TB : 125 cm - Lingkar Kepala : 48 cm STATUS GIZI BB/U = 19/26 x 100% = 73,07% (gizi kurang)TB/U = 125/127 x 100% = 98,42% (tinggi normal)BB/TB = 19/24,5 x 100% = 77.55% (Gizi Kurang)(Status Gizi kurang)

Airway• Os masih dapat bernafas spontan• Tidak terdapat gangguan pada jalan

nafas• Tak terdengar adanya suara nafas

snooring atau gargling• Kesan : airway clear

Breathing

•Inspeksi : jejas/bekas trauma pada dinding toraks (-), gerak dada simetris, dinding dada yang tertinggal (-), otot bantu nafas (-)•respirasi rate : 27x/menit•Kesan : breathing clear

Primary Survey

Circulation

• Nadi : 86x/menit, TD : 110/80 mmhg• Eks. Superior : bekas trauma (-/-), soft

tissue swelling (-/-), akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, sianosis (-/-), edema (-/-)

• Inferior : bekas trauma (-/-), tissue swelling (-/-), Akral hangat(+/+), RCT < 2 detik,sianosis (-/-), edema (-/-)

Disability

• GCS : 15 Eye : 4 ; Verbal : 5 ; Motorik : 6• Ekstremitas atas dan bawah normal• Motorik tidak terganggu• Sensorik tidak terganggu• Refleks pupil ishokor, Ukuran pupil 2,5cm• Refleks cahaya +/+

5 555

Exposure

• Mata• Inspeksi : hematom (-/-),

battle sign (-/-)• Palpasi : NT (-), krepitasi(-)

• Hidung :• inspeksi : sekret (-/-)

perdarahan (-/-)• Palpasi : krepitasi (-/-), NT

(-/-)• Mulut :

• inspeksi : perdarahan mulut dan gusi (-/-)

• Extremitas superior dan inferior :Inspeksi : fraktur (-/-), tissue swelling (-/-)Palpasi : NT (+)

STATUS GENERALISKepala :

Normochepal, ubun – ubun kecil sudah menutup, hematom pada temporal dextra.

Mata : Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) , Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (-/-), Septum deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact

Mulut : Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)

Leher :Pembesaran KGB (-), Pembesaran tyroid (-)

Turgor : Baik

Jantung :I : Ictus kordis tidak telihatP : -P : Batas jantung kiri ICS 5 linea mid clavicula kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kananA : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru :I : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)P : Vocal premitus seluruh lapangan paruP : Sonor pada kedua lapang paruA : Vasikuler pada seluruh lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

AbdomentI : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-)P : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (-) Hepar : Tidak Teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaranP: Timpani pada 4 kuadran abdomen A : Bising usus normal

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)

Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-)

•Dalam Batas NormalKelenjar inguinal

•Dalam Batas NormalAnus dan rectum

• Dalam Batas NormalGenitalia• Dalam Batas NormalRefleks•Inspeksi : terdapat hematom pada regio temporal dextra.•Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)Status lokalis

PEMERIKSAAN HASIL

Hematologi

1. Hemoglobin 12,6 g/dL

2. Leukosit H 23,52 ribu/µL

3. Trombosit 346 ribu/µL

4. Hematokrit 37 %

Biokimia

1. MCV/VER 81 fl

2. MCH/HER 28 pg

3. MCHC/KHER 34 g/dL

4. Na darah 137 mEq/L

5. K darah 3,7 mEq/L

6. Cl darah 99 mEq/L

HASIL LAB tanggal 10 Agustus 2013

KESAN : Hematom lobus temporalis dextra

RESUME Anak perempuan, umur 8 tahun, datang ke RSIJCP dengan keluhan post KLL 3 jam SMRS. Pingsan (+) ± 10 menit, muntah (+) 3 kali konsistensi cair berwarna kuning, pusing (+), hematom pada temporal dextra. GCS : 15 (E4V5M6), Suhu : 36,9°C, N: 88x/m, RR:27x/m, TD: 110/70 mmHg. ABCDE management tidak ada kelainan, pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Status gizi : Gizi kurang, leukosit : 23,52 ribu

ASSESMENT :1. Syncope 2. Vomitus3. Dizzy4. Hematom 5. Gizi Kurang

RENCANA TERAPI :1. Infus RL 14 tpm/12 jam2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg3. Ondancentron 3 x 2 mg4. Novalgin 3 x 200 mg

DIAGNOSIS :

Cedera Kepala RinganGizi Kurang

S O A P

11 Agustus 2013

Os masih muntah 1 kali sehari. Demam (-), pusing masih dirasakan.

Suhu : 36,9°CN: 88x/m RR:27x/mTD: 110/70mmHgPemeriksaan neurologis normal

Cedera Kepala Ringan + hematom a + fraktur temporal sinistra

1. Infus RL 14 tpm/12 jam

2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg

3. Ondancentron 3 x 2 mg

4. Novalgin 3 x 200 mg

12 Agustus 2013

Kepala masih terasa pusing, demam dirasakan pada malam hari, muntah (-)

Suhu : 38,5°CN: 90x/m RR:27x/mTD: 100/60mmHgPemeriksaan neurologis normal

Cedera Kepala Ringan + hematom a + fraktur temporal sinistra

1. Infus RL 14 tpm/12 jam

2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg

3. Novalgin 3 x 200 mg

13 Agustus 2013

Muntah (-), Demam (-), pusing masih di rasakan tapi sudah berkurang, os sudah boleh pulang.

Suhu : 37°CN: 88x/m RR:27x/mTD: 110/80mmHgPemeriksaan neurologis normal

Cedera Kepala Ringan + hematom a

1. Infus RL 14 tpm/12 jam

2. Cefotaxime injeksi 2 x 500 mg

3. Amoxilin 3x1 cto4. Becombian 2x1

cto5. P. PCT+Diaz+vit B

(jika pusing)

FOLLOW UP

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanent

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.(Brain Injury Assosiation of America)

DATA RS. CIPTO MANGUNKUSUMO

CKR = 60% - 70%CKS = 15% - 20%CKD = 10%

• Angka kematian tertinggi sekitar 35% - 50% akibat CKB

• 5%-10% akibat CKS• CKR tidak ada yang

meninggal.

EPIDEMIOLOGI

ETIOLOGI

• Jatuh 35,2%• Penyebab yang tidak diketahui atau penyebab

lain 21%• Kecelakaan lalu lintas 17,3%• Kecelakaan kerja, rumah tangga atau olahraga

16,5%• Kekerasan benda tumpul atau tajam 10%

(Data Centers for Disease Control and Prevention pada tahun 2011)

PATOFISIOLOGI

Primer

• akibat oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup.

• Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.

Sekunder

• Proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer,

• berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial

KLASIFIKASI

MEKANISME

1. Cedera kepala tumpul

2. Cedera kepala tembus (penetrasi)

Berdasarkan Usia anak-anak

1. Anak usia di bawah 2 tahun

2. Anak di atas 2 tahun.

Morfologi

a. Fraktur Kranium b. Lesi Intra Kranial

1. Cedera otak difus

2. Perdarahan Epidural

3. Perdarahan Subdural

4. Kontusio dan perdarahan intraserebral

BERATNYA

1. Cedera Kepala Ringana. Skor PGCS 13-15b. Tidak ada kehilangan kesadaran atau kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak

ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologisc. Amnesia post trauma kurang dari 24 jamd. Gejala: mual, muntah, sakit kepala

2. Cedera Kepala Sedange. Skor PGCS 9-12f. Penurunan kesadaran 30 menit sampai 1 minggug. Amnesia post trauma 24 jam – 1 mingguh. Terdapat kelainan neurologis seperti kelumpuhan saraf dan anggota gerak

3. Cedera Kepala Berati. Skor PGCS 3-8j. Penurunan kesadaran lebih dari 1 mingguk. Amnesia post trauma lebih dari 1 minggu

Epidural Hematoma

Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak diregio temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media.

Gejala dan tanda EDH :• Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic loss of

consciousness( LOC) secara singkat.• Terjadi “ lucid interval” untuk beberapa jam.• Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis

kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral.

Subdural Hematoma Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining.

Gejala klinik • Subdural hematoma akut (hiperdens)

bila kurang dari beberapa hari / dalam 24 jam sampai 48 jam setelah trauma.

• Subdural hematom subakut (isodens) antara 2 – 3 minggu.

• Subdural hematom kronik bila lebih dari 3 minggu setelah trauma

Gejala neurologis• Perubahan tingkat kesadaran, dalam

hal ini terjadi penurunan kesadaran• Dilatasi pupil ipsilateral hematom • Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi

terhadap cahaya • Hemiparesis kontralateral • Papiledema

Kontusi dan Hematom Intraserebral

• Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari.Gejala dan tanda :

1. Sakit kepala mendadak yang eksplosif 2. Fotofobia3. Mual dan muntah 4. Hilang kesadaran5. Kejang-kejang6. Gangguan respiratori7. Shok

Pemeriksaan Fisik dan Neurologis

SURVEI PRIMER

AIRWAY

• Untuk mengidentifikasi adanya obstruksi jalan napasakibat keberadaan benda asing, luka wajah dan ketidakstabilan tulang, atau deviasi trakea

• Sianosis circumoral indikasi hipoksia• Bila ada gangguan jalan napas maka dilakukan

penangan sesuai BLS

BREATHING

• Pada inspeksi, baju harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan jumlah pernafasan per menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri dan kanan.

• Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya udara atau darah dalam rongga pleura.

• Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknva udara ke dalam paru-paru

CIRCULATION

a. Volume darah Jika volume turun, maka perfusi ke otak dapat berkurang

mengakibatkan penurunan kesadaran. Penderita trauma kulitnya kemerahan terutama pada wajah &

ekstremitas, jarang dalam keadaan hipovolemik. Wajah pucat keabu-abuan & ekstremitas dingin merupakan tanda hipovolemik.

Nadi - Periksa kekuatan, kecepatan, dan irama- Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia - Nadi yang cepat, kecil : hipovolemik

b. PerdarahanPerdarahan eksternal penekanan pada luka

DISSABILITY

• Menilai tingkat kesadaran dengan AVPUA : sadar (Alert)V : respon terhadap suara (Verbal) P : respon terhadap nyeri (Pain)U : tidak berespon (Unresponsive)

• Menilai tingkat keparahan cedera kepala melalui PGCSCedera kepala ringan (kelompok risiko rendah) Cedera kepala sedang, (kelompok risiko sedang)Cedara kepala berat (kelompok risiko berat)

EXPOSURE

• Untuk evaluasi, korban harus dibuka keseluruhan pakaian

• Untuk memeriksa secara keseluruhan dan evaluasi tubuh.

• Cegah hipotermi dengan menghangatkan pasien

SCORE ≥1 Year 0-1 Year

4 Membuka mata spontan Membuka mata spontan

3 Membuka mata sesuai perintah Membuka mata karena teriakan

2 Membuka mata dengan respon nyeri Membuka mata dengan respon nyeri

1 Tidak ada respon Tidak ada respon

SCORE > 5 Years 2-5 Years 0-2 Years

5 Orientasi dan mampu berbincang

Menggunakan kata-kata yang tepat

Menangis dengan keras

4 Disorientasi Kata-kata tidak tepat Menangis

3 Kata-kata tidak tepat Mengangis/berteriak Menangis / berteriak

2 mengerang mengerang Mengerang

1 Tidak ada jawaban Tidak ada jawaban Tidak ada jawaban

EYE

VERBAL

MOVEMENTSCORE ≥1 Year 0-1 Year

6 Mengikuti perintah N/A

5 Mengetahui lokasi nyeri Mengetahui lokasi nyeri

4 Reaksi menghindar Reaksi menghindar

3 Reaksi flexi (dekortikasi) Reaksi flexi (dekortikasi)

2 Reaksi ekstensi (deserebrasi) Reaksi ekstensi (deserebrasi)

1 Tidak ada respon Tidak ada responPGCs total skor :a. Skor 13-15 merupakan cedera ringanb. Skor 8-12 merupakan cedera sedang,c. Skor yang lebih rendah dari 8

merupakan cedera parah

Menurut North B and Reilly P., jumlah score yang normal : • Bayi baru lahir sampai umur 6 bulan,

jumlah score 9 • Umur 6 bulan sampai 12 bulan, jumlah

score 11 • Umur 12 bulan sampai umur 2 tahun,

jumlah score 12 • Umur 2 tahun sampai umur 5 tahun,

jumlah score 13 • Umur 5 tahun atau lebih, jumlah score

14

Survei Sekunder

a. Racoon eyes sign (echimosis periorbital) : Merupakan indikasi dari basilar patah tulang tengkorak

b. Battle’s Sign (echimosis retroaorikuler) : Patognomonik untuk basilar patah tulang tengkorak

c. Hemotympanum (darah di belakang membran timpani) : menunjukkan fraktur tulang temporal petrosa dan mungkin terkait dengan gangguan saraf kranial VII dan VIII.

d. CSF otorrhea dan rhinorrhea dapat hadir dengan basilar patah tulang tengkorak dan merupakan hasil dari gangguan leptomeninges (tanda kebocoran LCS)

KEPALA

a. Apnea sekunder untuk kelumpuhan diafragma menunjukkan cedera tulang belakang

b. Cheyne-Stokes atau periode bolak balik hiperpnea dengan apnea menunjukkan cedera pada belahan otak atau diencephalon.

c. Hiperventilasi merupakan indikasi kerusakan pada batang otak

d. Respirasi Apneustic : ditandai oleh jeda inspirasi singkat sekitar 2 – 3 detik. Sering bergantian dengan jeda akhir ekspirasi, khas untuk infark di daerah pons.

Pola Pernapasana. Penilaian pupil

Pemeriksaan neurologis

Ukuran Pupil Reaksi Cahaya Interpretasi

Dilatasi unilateral Lambat atau (-) Paresis N III akibatkompresi sekunder herniasi tentorial

Dilatasi bilateral Lambat atau (-) Perfusi otak tidak cukup, parese N III bilateral

Dilatasi unilateral (equal) Reaksi menyilang(Marcus-Gunn)

Cedera N. Optikus

Konstriksi Bilatral Sulit dilihat Obta atau opiat, enchepalopati metabolik, lesi pons

Konstriksi unilateral Positif Cedera saraf simpatik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hitung darah lengkap• Pemeriksaan profil koagulasi, PT, aPTT • tingkat fibrinogen • Analisa gas darah• Pemeriksaan toksikologi darah atau urin• CT-Scan• MRI• Ultrasonografi

PENATALAKSANAANMEDIKAMENTOSA NONMEDIKAMENTOSA

a. Cairan Intravena b. Neuromuscular Blockers,

Nondepolarizing (Vecuronium)c. Anticonvulsants, Barbiturates

(Pentobarbital, Fenobarbital)d. Anxiolytics, Benzodiazepines

(Midazolam, Lorazepam)e. Diuretics (Furosemide, Mannitol)f. Anticonvulsants (Phenytoin,

Fosphenytoin)

a. Pembedahan

KOMPLIKASI

• Kejang• Cerebral oculomotor karena cedera tengkorak saraf VI, III, atau

IV.• Trauma saraf VII menyebabkan kelumpuhan saraf wajah.• Gangguan pendengaran dapat terjadi karena cedera saraf kranial

VIII.• Sindrom pasca trauma terdiri dari lekas marah, ketidakmampuan

untuk berkonsentrasi, gugup, dan kadang-kadang perilaku atau gangguan kognitif

• Kebutaan kortikal, kehilangan akut penglihatan setelah trauma kepala, biasanya sembuh secara spontan dalam waktu 24 jam.

• Edema paru neurogenik akibat iskemia medula

PROGNOSIS

• Keseluruhan hasil bagi anak-anak dengan cedera kepala lebih baik daripada untuk orang dewasa dengan skor cedera yang sama

• Pasien dengan beberapa luka-luka organ, termasuk trauma kepala, umumnya memiliki hasil yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan cedera kepala saja.