LAPORAN KASUS ANESTESI UMUM

LAPORAN KASUS ANESTESI SPINALAYU NATALIAIDENTITAS PASIENNomor RM: 2015012877Nama: Tn. KUmur: 53 tahun 4 bulan 12 hariPekerjaan: WiraswastaAlamat: Pasir bengkuang 02/24 KarawangStatus : sudah menikahAgama: IslamPendidikan : SLTASuku: JawaTanggal Masuk Ruangan: 08/05/2015Ruangan: MUSA / MS3 /kelas IIIa

ANAMNESISKU : BAK berdarah sejak 1 hari smrsRPS : BAK berdarah 1 hari SMRS. BAK sakit 3 hari smrs. CM, pingsan-, pusing +, Mual -, muntah- RPD : hipertensi +, DM-, asma-, alergi-, P. jantung, paru, ginjal- , kelainan darah-RPK: -Riwayat kebiasaan: merokok -, alkohol-Riwayat operasi, anastesi dan pengobatan: tidak pernah dirawat di RS, riwayat operasi-, alergi -

Pemeriksaan fisikKesadaran : Compos mentisKU: Tampak sakit sedangTB: 160 cmBB : 60 kgStatus Gizi: baikTTVTD : 160/75mmHgNadi :72x/menitSuhu : 36,5CNapas : 16x/menit

Status generalisKepala: Normosefalik, rambut dbn, oedem -/-Mata: CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, simetrisHidung: Simetris, deviasi sputum -, konka normal, sekret Telinga: Normotia, simetris, serumen - , secret -, darah -, MT intak +/+Mulut: Simetris, gigi geligi normal, gusi normalLeher: Tonsil T1/T1, massa Thorax: Bentuk simetris, gerak simetris, retraksi sela iga -, sonor di kedua lapang paru, SN vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung: BJ I-II regular, murmur -, gallop

Abdomen - Inspeksi: perut datar, tidak tampak adanya benjolan.- Auskultasi: bising usus normal, 12x/menit- Perkusi: timpani- Palpasi: Rigiditas -, nyeri tekan -, defens muskular -, massa -Genitalia Eksterna: tidak tampak adanya kelainanGenitalia Interna: tidak dilakukan pemeriksaanPunggung: ruam -, kifosis -, lordosis -, skoliosis Ekstremitas: normo tonus, deformitas -

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang

RADIOLOGIBuli-buli : mukosa bagian bawah kurang rata, tanda-tanda batu (-), tampak bayangan massa dengan ukuran kira-kira 3,12x2,64 cm di lateral kiri bawah buli.

Kesan : bendungan di ureter kanan ec? + suspect massa di buli-buli + sistisis

Diagnosis: BATU URETER + TUMOR BULI-BULIRencana Op : URS LITOTRIPSI + pasang DJ STENTTanggal Operasi: 13 mei 2015Status Fisik : ASA IIRencana Anestesi: anestesi spinalKondisi Puasa: puasa 6 jam

Tindakan PerioperativePremedikasi: Granon 1mg, Miloz 3mgInduksi: Regivell 12,5mg, Fentanyl 25g

Cairan masuk: RL 700ccCairan keluar: darah 100cc

Anestesi regional, teknik spinal, pernapasan spontan

CAIRAN PERIOPERATIFCairan pemeliharaanCairan pengganti puasaCairan pengganti stressorCairan pengganti darahPERHITUNGAN CAIRANDiketahui :Berat badan: 60kgPendarahan: 100ccLama puasa: 6 jamLama anestesi: 1 jam 30 menitStress operasi: Sedang

CAIRAN PEMELIHARAANDewasa 1,5- 2 cc/kgBB/ jam BB pasien 60 kg 60kg x 2 cc/ jam = 120cc/jamOperasi berlangsung selama 1 jam 30 menit, jadi dibutuhkan cairan sebanyak 180 ccCAIRAN PENGGANTI PUASACairan pemeliharaan x waktu puasa180 cc x 6 jam = 1080ccdiruangan pasien sudah diinfus R40L sebanyak 300ccselisih cairan pengganti puasa, 300-1080 = (-780cc)

Cairan pengganti untuk jam I: 390 ccCairan pengganti untuk jam II: 195 ccCairan pengganti untuk jam III: 195 ccCAIRAN PENGGANTI STRESS OPERASIStress operasi berat : 8 cc/kgBB/JamStress operasi sedang : 6 cc/kgBB/JamStress operasi ringan : 4 cc/ kgBB/Jam

Operasi URSlitotripsi : stress sedang60 x (6cc/kgBB/jam) = 360cc/jamOperasi berlangsung selama 1 jam 30menit, 540 ccCAIRAN PENGGANTI DARAHEstimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70cc/kgBBMaka untuk pasien dengan berat 46 kg,(70 cc/kgBB) X 60 kg = 4200 ccJumlah perdarahan 100 ccMaka presentasi perdarahan yang terjadi selama operasi = perdarahan / EBV x 100%= 100 cc / 4200 cc x 100%= 2,38%

Total kebutuhan cairanJumlah total kebutuhan cairan selama operasi (1jam): = Total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti perdarahan + urin= 180 cc + 390 cc + 97,5 cc+ 540 cc + 300 cc = 1507,5 cc

Saat operasi diberikan 700 ccBalance cairan -807,5 cc