referat anestesi regional

36
BAB I PENDAHULUAN Seperti yang telah diketahui, setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah sebelumnya akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi merupakan suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Obat yang berfungsi untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam dua kategori, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya kesadaran. Seseorang yng mengkonsumsi analgetik tidak tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar. Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi umum (anestesi total) yaitu hilangnya kesadaran secara keseluruhan, anestesi lokal yaitu hilangnya rasa hanya pada daerah tertentu yang diinginkan atau pada sebagian kecil daerah tubuh, anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh 1

Upload: ramayana-dg-situru

Post on 28-Nov-2015

233 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

Referat Anestesi Regional

TRANSCRIPT

Page 1: Referat Anestesi Regional

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti yang telah diketahui, setiap pasien yang akan menjalani tindakan

invasif, seperti tindakan bedah sebelumnya akan menjalani prosedur anestesi.

Anestesi merupakan suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan

pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Obat yang berfungsi untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam dua

kategori, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa

disertai hilangnya kesadaran. Seseorang yng mengkonsumsi analgetik tidak tetap

berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa

nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan

hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari

bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi umum (anestesi

total) yaitu hilangnya kesadaran secara keseluruhan, anestesi lokal yaitu hilangnya

rasa hanya pada daerah tertentu yang diinginkan atau pada sebagian kecil daerah

tubuh, anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh

oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang

hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia tanpa menyebabkan hilangnya

kesadaran. Obat anestesi jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka

setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

1

Page 2: Referat Anestesi Regional

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh

untuk sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu

bagian tubuh diblokir untuk sementara atau dapat kembali seperti semula. Fungsi

motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, tetapi pasien tetap dalam

keadaan sadar.

B. PEMBAGIAN ANESTESI/ANALGESIA REGIONAL

1. Blok sentral atau blok neuroaksial, yang meliputi blok spinal, epidural, dan

kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.

2. Blok perifer atau blok saraf, yang meliputi anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok

lapangan, dan analgesia regional intravena.

C. KEUNTUNGAN ANESTESIA REGIONAL

1. Alat yang dibutuhkan tidak banyak dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya

relatif lebih murah.

2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi darurat, keadaan lambung

penuh) karena penderita sadar.

3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5. Perawatan post operasi lebih ringan.

D. KERUGIAN ANESTESIA REGIONAL

1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3. Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

2

Page 3: Referat Anestesi Regional

E. PERSIAPAN ANESTESI REGIONAL

Persiapan anestesi regional kurang lebih sama dengan persiapan

anestesi umum karena untuk mengantisipasi terjadinya rekasi toksik pada seluruh

tubuh yang bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi

spinal/epidural masuk ke pembuluh darah akan menyebabkan terjadinya kolaps

kardiovaskular sampai henti jantung atau cardiac arrest. Juga untuk

mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dengan

anestesi umum.

BLOK SENTRAL

Blok neuroaksial meliputi anestesi spinal dan anestesi epidural, akan

menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari

dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal tersebut).

I. Anestesi Spinal

Anestesi spinal adalah pemberian obat anesteti lokal ke dalam ruang

subarachnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik

lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal (anestesi subaraknoid)

disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan

menembus kutis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum

Lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Lokasi Penusukan Jarum pada Anestesi Spinal

3

Page 4: Referat Anestesi Regional

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan

serebrospinal, dibungkus oleh meningens yang terdiri dari duramater, lemak

dan pleksus venosus. Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada

bayi L3. Oleh karena itu, anestesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di

daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.

Indikasi Anestesi Spinal :

1.  Bedah ekstremitas bawah

2.  Bedah panggul

3.  Tindakan sekitar rektum perineum

4.  Bedah obstetrik-ginekologi

5.  Bedah urologi

6.  Bedah abdomen bawah

7.  Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan

dengan anestesi umum ringan

Kontra Indikasi Absolut Anestesi Spinal :

1.  Pasien menolak

2.  Infeksi pada tempat suntikan

3.  Hipovolemia berat atau syok

4.  Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.  Tekanan intrakranial meningkat

6.  Fasilitas resusitasi minimal

7.  Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi

8. Terdapat perdarahan intra atau ekstra kranial

Kontra Indikasi Relatif Anestesi Spinal :

1.  Infeksi sistemik

2.  Infeksi sekitar tempat suntikan

3.  Kelainan neurologis

4.  Kelainan psikis

5. Prediksi bedah yang berjalan lama

6.  Penyakit jantung

7.  Hipovolemia ringan

8.  Nyeri punggung kronik

4

Page 5: Referat Anestesi Regional

Persiapan Anestesi Spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan

pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan

menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung

atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.

Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal

2. Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial

Thromboplastine Time), BT (Bleeding Time), dan CT (Clotting Time)

Peralatan Anestesi Spinal

1.  Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

2.  Peralatan resusitasi

3.  Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock)

atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)

Gambar 2. Jenis Jarum Spinal

5

Page 6: Referat Anestesi Regional

Anastetik Lokal untuk Analgesia Spinal

Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37º C adalah 1.003-

1.008.  Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut

isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut

hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut

hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik

diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis

hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur

dengan air injeksi.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik,

dosis 20-100 mg (2-5 ml)

2. Lidokaine (xylocain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis

1.033, sifat hiperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik,

dosis 5-20mg (1-4ml)

4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027,

sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

Teknik Anestesi Spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan

pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya

dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan

sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30

menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral

dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya

tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar

processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,

misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya

berisiko trauma terhadap medula spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

6

Page 7: Referat Anestesi Regional

Gambar 3. Posisi Duduk dan Lateral Decubitus

4. Beri anestesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2%

sebanyak 2-3 ml.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,

23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G

atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik

biasa semprit 10 cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak

sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut

mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

(Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat

duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke

bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat

timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang,

mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi

obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi

aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau

yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar,

7

Page 8: Referat Anestesi Regional

putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal

secara kontinyu dapat dimasukan kateter.

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah

hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit – ligamentum

flavum dewasa ± 6cm.

Gambar 4. Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal

Penyebaran Anastetik Lokal, tergantung :

1. Faktor utama:

a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

b. Posisi pasien

c. Dosis dan volume anestetik lokal

2. Faktor tambahan

a. Ketinggian suntikan

b. Kecepatan suntikan/barbotase

c. Ukuran jarum

d. Keadaan fisik pasien

8

Page 9: Referat Anestesi Regional

e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik lokal tergantung:

1.  Jenis anestetia lokal

2.  Besarnya dosis

3.  Ada tidaknya vasokonstriktor

4.  Besarnya penyebaran anestetik lokal

Komplikasi tindakan anestesi spinal :

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah

dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml

sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok

sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan

1.  Nyeri tempat suntikan

2.  Nyeri punggung

3.  Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4.  Retensio urine

5.  Meningitis

9

Page 10: Referat Anestesi Regional

II. Anestesi Epidural

Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan

menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada di antara ligamentum

flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di bagian

posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar

saraf spinal yang terletak di lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat

dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik – motorik juga

lebih lemah.

Gambar 5. Lokasi penyuntikan pada anestesi epidural

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

1. Bisa segmental

2. Tidak terjadi headache post op

3. Hipotensi lambat terjadi

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

1. Teknik lebih sulit

2. Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

3. Reaksi sistemis lebih tinggi

Komplikasi anestesi / analgesi epidural :

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual – muntah

10

Page 11: Referat Anestesi Regional

Indikasi anestesi epidural :

1. Untuk anestesi saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah

anestesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan)

kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi

biasanya tidak cukup untuk operasi.

2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi

kebutuhan pasien akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai

macam operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum

(misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan

aneurisma aorta terbuka).

3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang

paling sering operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan

anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap

terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh lebih

tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.

4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik

diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi,

asalkan kateter telah dimasukkan.

5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke

dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit

punggung.

6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam

perawatan terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah.

Ada beberapa kondisi risiko epidural lebih tinggi dari biasanya :

1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis

2. Operasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat

menghambat penyebaran obat)

3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis

4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana

vasodilatasi yang diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai

darah ke jantung)

11

Page 12: Referat Anestesi Regional

Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada :

1. Kurangnya persetujuan

2. Gangguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat antikoagulan

(misalnya warfarin)

3. Risiko hematoma

4. Kompresi tulang belakang

5. Infeksi dekat titik penyisipan

6. Hipovolemia

Penyebaran obat pada anestesi epidural tergantung :

1. Volume obat yg disuntikan

2. Usia pasien

3. Kecepatan suntikan

4. Besarnya dosis

5. Ketinggian tempat suntikan

6. Posisi pasien

7. Panjang kolumna vetebralis

Teknik anestesi epidural :

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.

1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:

a) Jarum ujung tajam (Crawford)

b) Jarum ujung khusus (Tuohy)

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang

paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes

tergantung.

a. Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah

resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah

diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk

sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan

terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa

12

Page 13: Referat Anestesi Regional

menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul

hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang

epidural, lakukan uji dosis (test dose)

b. Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik

ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada

tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural

perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang

kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural.

Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose).

5. Uji dosis (test dose)

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah

ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis

berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang

sudah bercampur adrenalin 1:200.000.

a. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum

sudah benar

b. Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang

subarakhnoid karena terlalu dalam.

c. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat

masuk vena epidural.

6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar,

suntikkan anesteti lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai

dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang

epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan

intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah

epidural.

7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya

bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis

dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30%

akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat

ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.

13

Page 14: Referat Anestesi Regional

8. Uji keberhasilan epidural

Keberhasilan analgesia epidural :

a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.

b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.

c. Tentang blok motorik dari skala bromage

Gambar 6. Jarum Anestesi Epidural

Melipat Lutut Melipat Jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -

Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

14

Page 15: Referat Anestesi Regional

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural

1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)

Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi

otot baik. 0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik. 1.5% lazim

digunakan untuk pembedahan. 2% untuk relaksasi pasien berotot.

2. Bupivakain (Markain)

Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volum

yang digunakan <20 ml.

Komplikasi :

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskuler (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual-muntah

Tabel 2. Obat Anestesi Epidural

III. Anestesia Kaudal

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena

kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan

di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh

ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara

15

Page 16: Referat Anestesi Regional

ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum

flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan

kantong dura.

Indikasi Anestesi Kaudal :

Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula

paraanal.

Kontra indikasi Anestesi Kaudal :

Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural

Teknik Anestesia Kaudal :

1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala

lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.

2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena

ukuran 20-22 pada pasien dewasa.

3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)

4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan

kiri dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga

tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis,

tusukkan jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah diyakini masuk

kanalis sakralis, ubah jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2

cm. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil

meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan

masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

Gambar 7. Teknik dan Lokasi Penusukan pada Anestesi Kaudal

16

Page 17: Referat Anestesi Regional

IV. Anestesi Spinal Total

Anestesi spinal total ialah anestesi spinal intratekal atau epidural

yang naik sampai di atas daerah servikal. Anestesi ini biasanya tidak disengaja,

pasien batuk-batuk, dosis obat berlebihan, terutama pada analgesia epidural

dengan posisi pasien yang tidak menguntungkan.

Tanda-tanda klinis:

1. Tangan kesemutan

2. Lidah kesemutan

3. Napas berat

4. Mengantuk kemudian tidak sadar

5. Bradikardi dan hipotensi berat

6. Henti napas

7. Pupil midriasi.

Walaupun saraf phrenikus mungkin terkena blokade namun henti

napas lebih disebabkan oleh hipoperfusi pusat kendali napas. Kejadian ini

timbul segera setelah tindakan atau setelah 30-45 menit kemudian. Kejadian ini

bersifat sementara namun apabila tidak ditanggulangi dapat mengakibatkan

henti jantung yang dapat merenggut nyawa pasien. Pengenalan dini anestesia

spinal total ini amat penting agar pertolongan dapat segera dilakukan.

Tindakan terhadap anestesi spinal total ini adalah dengan menaikkan

curah jantung, infus cairan koloid 2-3 L, menaikkan kedua tungkai, kendalikan

pernapasan dengan O2 100% kalau perlu dengan intubasi dan intubasi ini dapat

dilakukan dengan mudah karena telah terjadi relaksasi otot maksimal, beri

atropin untuk melawan bradikardi dan beri efedrin untuk melawan hipotensi.

Efek Fisiologis Blok Neuroaksial

1. Efek Kardiovaskuler:

a. Akibat dari blok simpatis, akan terjadi penurunan tekanan darah

(hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal, 2-6

dermatom di atas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi blok

pada level yang sama.

a. Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk

mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan

17

Page 18: Referat Anestesi Regional

spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi

dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.

b. Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber

di T1-T4), dapat menyebabkan bradikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi:

a. Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan

menyebabkan terjadinya respiratory arrest.

b. Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menyebabkan

gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi

dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal:

Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan

oleh simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen

karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

BLOK PERIFER

Anestesi Lokal

Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila

digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius

lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf.

Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau

blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang

transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.

Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya

konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur

saraf.

Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal :

1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen

2. Batas keamanan harus lebar

18

Page 19: Referat Anestesi Regional

3. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada

membran mukosa

4. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu

yang yang cukup lama

5. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap

pemanasan.

Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada

pembedahan kecil di mana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di

Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakaine.

Mekanisme kerja

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium-

channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan

kalium sehingga tidak terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak

terjadi konduksi saraf.

Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin

poten. Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan

konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja.

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum alveolar

concentration) dipengaruhi oleh:

1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf

2. pH (asidosis menghambat blokade saraf)

3. Frekuensi stimulasi saraf

Awal kerja bergantung beberapa faktor, yaitu:

1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi

meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan

mula kerja cepat

2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat

3. Konsentrasi obat anestetika lokal

Lama kerja dipengaruhi oleh:

1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein

2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi

3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian

19

Page 20: Referat Anestesi Regional

Efek samping terhadap sistem tubuh

1. Sistem kardiovaskular:

b. Depresi automatisasi miokard

c. Depresi kontraktilitas miokard

d. Dilatasi arteriolar

e. Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi

2. Sistem pernafasan:

a. Relaksasi otot polos bronkus

b. Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus

c. Paralisis interkostal

d. Depresi langsung pusat pengaturan nafas

3. Sistem saraf pusat:

a. Parestesia lidah

b. Pusing

c. Tinitus

d. Pandangan kabur

e. Agitasi

f. Depresi pernafasan

g. Tidak sadar

h. Konvulsi

i. Koma

Imunologi

Reaksi alergi

Sistem muskuloskeletal

Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

Komplikasi obat anestesi lokal

Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga

untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya.

Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik

20

Page 21: Referat Anestesi Regional

Komplikasi lokal

1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.

2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan

antisepsis.

3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang

disuntikkan pada daerah dengan end-artery.

Komplikasi sistemik

1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.

2.Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa

perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa

depresi.

3.Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan

depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

Infiltrasi Lokal

Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

Blok Lapangan (Field Block)

Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

Analgesia Permukaan (Topikal)

Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

Analgesia Regional Intravena (Bier Block)

Anestesi jenis ini dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45

menit pada lengan atau tungkai. Biasanya dikerjakan untuk orang dewasa dan

pada lengan.

Teknik analgesia regional intravena:

1. Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi tangan

atau lengan yang akan dibedah digunakan untuk memasukkan obat anestetik

lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang diperlukan

seandainya terjadi kegawatan atau diperlukan cairan infus.

2. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah dengan

menaikkan lengan dan peraslah lengan secara manual atau dengan bantuan

21

Page 22: Referat Anestesi Regional

perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal. Tindakan ini untuk

mengurangi sirkulasi darah dan tentunya dosis obat.

3. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur

tekanan darah biasa dengan torniket atau manset ganda dan bagian proksimal

dikembangkan dahulu sampai 100 mmHg di atas tekanan sistolik supaya darah

arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan masuk ke

sistemik. Perban elastik dilepaskan.

4. Suntikkan lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 ml/kg (bupivakain tidak dianjurkan

karena toksisitasnya besar) melalui kateter di punggung tangan dan kalau untuk

tungkai lewat vena punggung kaki dosis 1-1,2 ml/kg. Analgesia tercapai dalam

waktu 5-15 menit dan pembedahan dapat dimulai.

5. Setelah 20-30 menit atau kalau pasien merasa tak enak atau nyeri pada torniket,

kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.

6. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap, buka

tutup selang beberapa menit untuk menghindari keracunan obat. Pada bedah

sangat singkat, untuk mencegah keracunan sistemik, torniket harus tetap

dipertahankan selama 30 menit untuk memberi kesempatan obat keluar vena

menyebar dan melekat ke seluruh jaringan sekitar. Untuk tungkai jarang

dikerjakan karena banyak pilihan lain yang lebih mudah dan aman seperti blok

spinal, epidural, atau kaudal.

Beberapa anastetik lokal yang sering digunakan :

1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4 % untuk mukosa jalan nafas atas.

Lama kerja 2 – 30 menit.

2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5 %, blok saraf: 1-2 %, dosis 15

mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.

3. Lidokain konsentrasi efektif minimal 0,25 %, infiltrasi, mula kerja 10

menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1 – 1,5 jam tergantung

konsentrasi larutan.

4. Bupivakaine konsentrasi efektif minimal 0,125 %, mula kerja lebih lambat

dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

22

Page 23: Referat Anestesi Regional

BAB III

KESIMPULAN

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai

bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus

seperti bedah endoskopi urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul,

bedah obstetri, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan

setelah bayi ditidurkan dengan anestesi

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi

lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan

intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, nyeri punggung, penggunaan

obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin,

novalgin, parasetamol), heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil.

Istilah epidural sering pendek untuk anestesi epidural, suatu bentuk anestesi

regional yang melibatkan injeksi obat melalui kateter ditempatkan ke dalam ruang

epidural. Injeksi dapat menyebabkan keduanya kehilangan sensasi (anestesi) dan

hilangnya rasa sakit (analgesia), dengan menghalangi transmisi sinyal melalui saraf

di dalam atau dekat tulang belakang.

Menyuntikkan obat ke dalam ruang epidural terutama dilakukan untuk

analgesia. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan sejumlah teknik yang

berbeda dan untuk berbagai alasan. Selain itu, beberapa efek samping-epidural

analgesia mungkin bermanfaat dalam keadaan tertentu (misalnya, vasodilatasi

mungkin bermanfaat jika pasien menderita penyakit pembuluh darah perifer). Ketika

kateter dimasukkan ke ruang epidural, sebuah infus kontinyu dapat dipertahankan

selama beberapa hari, jika diperlukan.

Analgesia kaudal sebenarnya sama dengan anestesia epidural, karena kanalis

kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat di tempatkan di ruang

kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum

sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal

berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.

23

Page 24: Referat Anestesi Regional

DAFTAR PUSTAKA

1. Boulton TB, Blogg CE. 1994. Anestesiologi. Edisi 10. Jakarta: EGC

2. Dobson, MB. 1994. Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta: EGC

3. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. 2009. Petunjuk Anestesiologi: Edisi Kedua.

Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI

4. Miller RD. 2000. Anesthesia. Edisi Kelima. Chruchill Livingstone. Philadelphia

5. Morgan, E. 2006. Clinical Anesthesiology. Edisi Keempat. McGraw-Hill

Company

6. Muhiman M, Thaib R, Sunatrio S, Dahlan R. Anestesiologi. Jakarta: Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI

7. Mulroy MF. 1996. Regional Anesthesia, An Illistrated Procedural Guide. Edisi

Kedua. Boston: Little Brown Company

8. Robyn Gymrek, MD. 2010. Regional Anesthesia at www.emedicine.com

9. Werth, M. Pokok-pkok Anestesi. Jakarta: EGC

24