Anestesi Inhalasi

SEJARAH

Halotan (Gambar 2-1) disintesis pada tahun 1951 dan diperkenalkan untuk penggunaan klinis di 1956 (Stoelting RK, Hillier anestesi inhalasi Di SC:.. Farmakologi dan Fisiologi dalam Praktek anestesi, 4th ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 2006..: 42-86). Namun, kecenderungan untuk turunan alkana seperti halotan untuk meningkatkan efek dari epinefrin menyebabkan dysrhythmogenic untuk mencari anestesi inhalasi baru yang berasal dari eter. Isoflurane, isomer dari enflurane, diperkenalkan pada tahun 1981. Obat ini resisten terhadap metabolisme, sehingga membuat organ toksisitas suatu kejadian tidak mungkin setelah administrasi.

Anestesi Inhalasi untuk Masa Kini dan Masa Depan

Pengecualian dari semua halogen, kecuali hasil fluor dalam cairan nonflammable yang buruk lemak larut dan sangat tahan terhadap metabolisme. Desflurane, sebuah metil etil eter benar-benar terfluorinasi, diperkenalkan pada tahun 1992, dan diikuti pada tahun 1994 oleh metil eter benar-benar terfluorinasi isopropil, sevofluran Kelarutan rendah dalam darah ini adalah anestesi terbaru diinginkan, karena akan memudahkan induksi cepat anestesi , memungkinkan kontrol yang tepat dari konsentrasi anestesi selama pemeliharaan anestesi, dan mendukung pemulihan yang cepat pada akhir anestesi independen dari durasi administrasi. Risiko baru [iritasi saluran napas, stimulasi sistem saraf simpatik, produksi karbon monoksida, teknologi penguap kompleks, fluoromethyl-2 ,2-difluro-1-(trifluoromethyl) vinil eter atau senyawa produksi A] dan meningkat berhubungan dengan administrasi obat baru.

Gambar 2-1. Anestesi inhalasi mulai diperkenalkan ke dalam praktek klinis dengan keberhasilan penggunaan nitrous oxide, pada tahun 1844, untuk anestesi gigi. Hal ini diikuti oleh pengakuan dari sifat anestesi eter, pada tahun 1846, dan kloroform pada tahun 1847. Anestesi modern, dimulai dengan halotan, berbeda dari sebelumnya di anestesi yang fluorinated dan nonflammable. [Dimodifikasi dari Eger EI. Desflurane (Suprane): Sebuah Kompendium dan Referensi. Nutley, NJ:. Anaquest ,1993:1-119, dengan izin]

Pertimbangan Biaya

Biaya merupakan pertimbangan yang semakin penting dalam penerapan obat baru, termasuk anestesi inhalasi, dalam praktek klinis. Biaya anestesi inhalasi baru dapat menurun agak dengan menggunakan laju aliran rendah. Anestesi kurang larut lebih cocok untuk digunakan dengan gas rendah

Tingkat P.47flow, karena mereka miskin kelarutan izin kontrol yang lebih baik konsentrasi disampaikan. Selanjutnya, deplesi kurang dari anestesi dari gas terinspirasi terjadi, sehingga molekul lebih sedikit perlu ditambahkan ke gas rebreathed kembali.

Klinis bermanfaat TERHIRUP anestesi (Tabel 2-1 DAN Gambar. 2-2)

Cairan volatil yang diberikan sebagai uap, berikut penguapan mereka dalam perangkat yang dikenal sebagai alat penguap.

Nitrous Oksida

Nitrous oxide ini adalah molekul rendah-berat, tidak berbau gas nonflammable sweetsmelling potensi rendah dan kelarutan darah yang buruk (0,46). Hal ini paling sering diberikan dalam kombinasi dengan opioid atau anestesi volatile untuk menghasilkan anestesi umum. Efek analgesik nitrous oxide yang menonjol, tapi menyebabkan relaksasi otot rangka yang minimal. Penggunaan rutin nitro oksida harus seimbang terhadap efek samping yang mungkin terkait dengan volume tinggi penyerapan, apresiasi efek toksik potensial pada fungsi organ, dan kemampuan untuk menonaktifkan vitamin B12.

Halotan

Halotan merupakan turunan alkana terhalogenasi yang memiliki bau, manis nonpungent. Sebuah kelarutan menengah dalam darah, dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan onset yang cepat dan pemulihan dari anestesi halotan menggunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan nitrous oxide atau obat disuntikkan, seperti opioid.

Enflurane

Enflurane adalah metil etil eter terhalogenasi yang memiliki bau, menyengat halus. Kelarutan menengah dalam darah, dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan onset yang cepat dan pemulihan dari anestesi dengan menggunakan enflurane sendiri atau dalam kombinasi dengan nitrous oxide atau obat disuntikkan, seperti opioid.

Gambar 2-2. Anestesi inhalasi.

Isoflurane

Isoflurane adalah metil etil eter terhalogenasi yang memiliki bau, menyengat halus. Kelarutan menengah dalam darah, dikombinasikan dengan potensi tinggi, memungkinkan onset yang cepat dan pemulihan dari anestesi dengan menggunakan isoflurane sendiri atau dalam kombinasi dengan nitrous oxide atau obat disuntikkan, seperti opioid.

Desflurane

Desflurane adalah etil metil eter terfluorinasi yang berbeda dari isoflurane hanya dengan substitusi atom fluor untuk atom klor ditemukan pada komponen α-etil isoflurane. Fluorinasi bukan klorinasi meningkatkan tekanan uap (menurun tarik antarmolekul), meningkatkan stabilitas molekul, dan mengurangi potensi. Tidak seperti halotan dan sevofluran, desflurane yang pedas, sehingga tidak mungkin bahwa induksi anestesi inhalasi akan layak atau menyenangkan bagi pasien. Karbon monoksida hasil dari degradasi desflurane oleh dasar yang kuat hadir dalam absorben karbon dioksida (paling mungkin saat pengeringan hadir).

P.50Solubility karakteristik (darah: gas koefisien partisi 0,45) dan potensi (konsentrasi alevolar minimal atau MAC 6%) mengizinkan prestasi yang cepat dari tekanan parsial alveolar yang diperlukan untuk anestesi diikuti oleh kebangkitan prompt ketika desflurane dihentikan. Ini kelarutan darah-gas yang lebih rendah, kontrol yang lebih tepat atas pengiriman anestesi, dan pemulihan lebih cepat dari anestesi membedakan desflurane (dan sevofluran) dari anestesi volatil sebelumnya.

Sevofluran

Sevoflurane adalah metil eter terfluorinasi isopropil. Darah: gas koefisien partisi sevofluran (0,69) menyerupai desflurane, sehingga memastikan induksi cepat anestesi dan pemulihan setelah penghentian obat bius. Sevoflurane adalah nonpungent, memiliki bau minimal, menghasilkan bronchodilatation serupa di tingkat isoflurane, dan menyebabkan sedikitnya tingkat iritasi saluran napas antara anestesi volatile saat ini tersedia. Metabolisme sevoflurane tidak mengakibatkan pembentukan protein hati trifluoroacetylated (seperti yang terjadi dengan semua anestesi volatile lainnya). Sevoflurane tidak membentuk sejumlah besar karbon monoksida pada paparan pernyerap karbon dioksida. Berbeda dengan anestesi volatile lainnya, istirahat sevofluran turun di hadapan basa kuat hadir dalam absorben karbon dioksida untuk membentuk senyawa yang beracun pada hewan (senyawa A).

Xenon

Xenon adalah gas inert yang nonexplosive, nonpungent dan tidak berbau, dan kimia inert, seperti tercermin dengan tidak adanya metabolisme dan toksisitas rendah. Sampai saat ini, biaya tinggi telah menghambat penerimaan dalam praktek anestesi. Xenon adalah hipnosis kuat dan analgesik, sehingga dalam penindasan respon hemodinamik dan katekolamin rangsangan bedah.

P.51COMPARATIVE FARMAKOLOGI

Pengukuran yang diperoleh dari sukarelawan normothermic terbuka ke konsentrasi kuat sama anestesi inhalasi selama ventilasi terkendali paru-paru untuk mempertahankan normocapnia telah memberikan dasar perbandingan untuk efek farmakologis dari obat ini pada sistem berbagai organ. Dalam hal ini, penting untuk mengenali bahwa pasien pembedahan merangsang yang memiliki variabel pengganggu lainnya dapat merespon dengan cara berbeda dari sukarelawan sehat (Tabel 2-2).

SISTEM SARAF PUSAT (SSP) EFEK

Hal ini tidak mungkin bahwa gangguan fungsi mental pada personil yang bekerja di ruang operasi dapat hasil dari menghirup konsentrasi jejak anestesi. Cerebral kebutuhan oksigen metabolik menurun secara paralel dengan

P.52drug-diinduksi penurunan aktivitas otak. Obat-diinduksi peningkatan aliran darah serebral dapat meningkatkan tekanan intrakranial (ICP) pada pasien dengan ruang-menduduki lesi.

TABEL 2-2. VARIABEL YANG MEMPENGARUHI efek farmakologis dari anestesi TERHIRUP

Anestesi volatile dalam konsentrasi <0,4 MAC sama meningkatkan frekuensi dan tegangan pada EEG. Pada sekitar 0,4 MAC, sebuah pergeseran tiba-tiba tegangan tinggi aktivitas terjadi dari posterior bagian anterior otak. Cerebral kebutuhan oksigen metabolisme juga mulai menurun tiba-tiba pada sekitar 0,4 MAC. Sangat mungkin bahwa perubahan ini mencerminkan transisi dari terjaga sampai tidak sadarkan diri.

Aktivitas kejang

Enflurane dapat menghasilkan frekuensi cepat dan tegangan tinggi pada EEG. Hal ini sering berkembang menjadi aktivitas gelombang lonjakan yang tidak dapat dibedakan dari perubahan yang menyertai kejang. Kegiatan EEG mungkin disertai dengan tonik-klonik berkedut otot rangka di wajah dan ekstremitas. Isoflurane, desflurane, dan sevofluran tidak membangkitkan aktivitas kejang di EEG, bahkan di hadapan level anestesi, hipokapnia, atau stimulasi pendengaran berulang.

Potensi membangkitkan

Anestesi volatile penyebab berhubungan dengan dosis penurunan amplitudo dan peningkatan latency dari komponen kortikal potensi somatosensori membangkitkan saraf median, potensi menimbulkan visual, dan potensi pendengaran membangkitkan.

Fungsi mental dan Kesadaran

Anestesi inhalasi menyebabkan hilangnya respons terhadap perintah verbal di MAC-konsentrasi terjaga. Bedah stimulasi dapat meningkatkan kebutuhan anestesi untuk mencegah kesadaran.

Aliran Darah P.53Cerebral

Anestesi volatile menghasilkan dosis-tergantung meningkatkan aliran darah serebral (CBF). Besarnya peningkatan ini tergantung pada keseimbangan antara tindakan intrinsik obat vasodilatasi dan vasokonstriksi sekunder untuk aliran-metabolisme uncoupling. Anestesi volatile diberikan selama normocapnia dalam konsentrasi> 0,6 MAC menghasilkan vasodilatasi serebral, penurunan resistensi vaskular serebral, dan menghasilkan dosis-tergantung peningkatan CBF. Desflurane dan isoflurane yang sama dalam hal peningkatan CBF dan pelestarian reaktivitas menjadi karbon dioksida.

Cerebral Persyaratan Oksigen Metabolik

Ketika EEG menjadi isoelektrik, peningkatan tambahan dalam konsentrasi anestesi volatile tidak menghasilkan penurunan lebih lanjut dalam persyaratan oksigen metabolik serebral. Desflurane dan sevoflurane menurunkan kebutuhan oksigen serebral metabolisme dalam cara yang mirip dengan isoflurane.

Cerebral Perlindungan

Pada hewan mengalami iskemia fokal sementara, tidak ada perbedaan dalam hasil neurologis dicatat ketika fungsi serebral ditekan menggunakan isoflurane atau thiopental jika tekanan darah sistemik dipertahankan.

Tekanan intrakranial

Anestesi inhalasi menghasilkan peningkatan ICP yang meningkatkan paralel dalam CBF yang dihasilkan oleh obat ini. Pasien dengan lesi yang menempati ruang-intrakranial yang paling rentan terhadap obat-diinduksi peningkatan ICP.

Cairan serebrospinal Produksi

Isoflurane tidak mengubah produksi CSF dan, pada saat yang sama, itu berkurang resistensi terhadap reabsorpsi dari CSF.

P.54CIRCULATORY EFEK

Anestesi inhalasi menghasilkan tergantung dosis dan obat-spesifik efek sirkulasi. Efek peredaran darah dari anestesi inhalasi mungkin berbeda dalam kehadiran (a) ventilasi yang dikendalikan dari paru-paru, dibandingkan dengan pernapasan spontan; (b) sudah ada penyakit jantung, atau (c) obat yang bekerja secara langsung atau tidak langsung pada jantung.

Rata-rata Tekanan Arteri

Halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran menghasilkan penurunan yang sama dan dosis tergantung pada tekanan arteri rata-rata ketika diberikan kepada sukarelawan manusia yang sehat (Gambar 2-3). Besarnya penurunan tekanan arteri rata-rata pada sukarelawan lebih besar daripada yang terjadi di hadapan rangsangan bedah. Berbeda dengan anestesi volatile, nitrous oxide memproduksi baik

P.55no mengubah atau hanya meningkatkan sederhana dalam tekanan darah sistemik. Substitusi nitrous oxide untuk sebagian dari anestesi volatile mengurangi besarnya penurunan tekanan darah yang dihasilkan oleh konsentrasi MAC yang sama dari anestesi volatil saja. Penurunan tekanan darah yang diproduksi oleh halotan adalah, dalam sebagian atau seluruhnya, konsekuensi dari penurunan

kontraktilitas miokard dan cardiac output, sedangkan dengan isoflurane, desflurane, dan sevofluran, penurunan tekanan darah sistemik hasil terutama dari penurunan vaskular sistemik resistensi.

Gambar 2-3. Efek dari peningkatan konsentrasi (MAC) dari halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran pada tekanan arteri rata-rata (mm Hg) ketika diberikan kepada sukarelawan sehat. [Dari Cahalan MK. Hemodinamik efek anestesi inhalasi (review program). Cleveland:. Internasional Anestesi Research Society, 1996:14-18; dengan izin]

Heart Rate

Isoflurane, desflurane, dan sevofluran, tetapi tidak halotan, meningkatkan denyut jantung ketika diberikan kepada sukarelawan manusia yang sehat (Gambar 2-4). Sevoflurane meningkatkan denyut jantung hanya pada konsentrasi> 1,5 MAC, sedangkan isoflurane dan

P.56desflurane cenderung meningkatkan denyut jantung pada konsentrasi yang lebih rendah. Efek denyut jantung terlihat pada pasien yang menjalani pembedahan mungkin cukup berbeda dari yang didokumentasikan pada sukarelawan, karena begitu banyak variabel pengganggu mempengaruhi denyut jantung (opioid dapat mencegah peningkatan denyut jantung).

Gambar 2-4. Efek dari peningkatan konsentrasi (MAC) dari halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran pada detak jantung (denyut / menit) ketika diberikan kepada sukarelawan sehat. [Dari Cahalan MK. Hemodinamik efek anestesi inhalasi (review program). Cleveland:. Internasional Anestesi Research Society, 1996:14-18; dengan izin]

Jantung output dan Volume Stroke

Halotan, tetapi tidak isoflurane, desflurane, dan sevofluran, menghasilkan dosis-tergantung penurunan curah jantung ketika diberikan kepada sukarelawan manusia yang sehat (Gambar 2-5). Cardiac output yang sederhana meningkat dengan nitrous oxide, mungkin mencerminkan efek simpatomimetik ringan obat ini.

Tekanan atrium kanan

Halotan, isoflurane, dan desflurane, tetapi tidak sevofluran, meningkatkan tekanan atrium kanan (tekanan vena sentral)

P.57when diberikan kepada sukarelawan manusia yang sehat. Vasodilatasi perifer efek dari anestesi volatile akan cenderung untuk meminimalkan efek dari depresi miokard langsung pada tekanan atrium kanan yang dihasilkan oleh obat ini. Tekanan yang tepat atrium meningkat selama pemerintahan nitrogen oksida yang paling mungkin mencerminkan peningkatan resistensi vaskuler paru karena efek simpatomimetik dari obat ini.

Gambar 2-5. Efek dari peningkatan konsentrasi (MAC) dari halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran pada indeks jantung (L / menit) ketika diberikan kepada sukarelawan sehat. [Dari Cahalan MK. Hemodinamik efek anestesi inhalasi (review program). Cleveland:. Internasional Anestesi Research Society, 1996:14-18; dengan izin]

Resistensi vaskular sistemik

Halotan isoflurane, desflurane, dan sevofluran, tapi tidak, menurunkan resistensi vaskular sistemik ketika diberikan kepada sukarelawan manusia yang sehat (Gambar 2-6). Tidak adanya perubahan dalam resistensi vaskular sistemik selama pemerintahan halotan menekankan bahwa penurunan tekanan darah sistemik yang dihasilkan oleh obat paralel penurunan kontraktilitas miokard. Anestesi volatile lain menurunkan tekanan darah terutama dengan menurunkan resistensi vaskular sistemik. Nitrous oksida tidak mengubah resistensi vaskular sistemik.

Gambar 2-6. Efek dari peningkatan konsentrasi (MAC) dari halotan, isoflurane, desflurane, dan sevofluran pada resistensi vaskuler sistemik (dynes/second/cm5) ketika diberikan kepada sukarelawan sehat. [Dari Cahalan MK. Hemodinamik efek anestesi inhalasi (review program). Cleveland:. Internasional Anestesi Research Society, 1996:14-18; dengan izin]

P.58Pulmonary Vaskular Perlawanan

Anestesi volatile tampaknya mengerahkan pengaruhnya diprediksi sedikit atau tidak ada pada otot polos vaskular paru. Sebaliknya, nitrous oxide dapat menghasilkan peningkatan resistensi vaskuler paru yang berlebihan pada pasien dengan hipertensi paru yang sudah ada sebelumnya.

Durasi Administrasi

Administrasi dari anestesi volatile selama 5 jam atau lebih disertai dengan pemulihan dari efek depresan dari obat ini. Sebagai contoh, dibandingkan dengan pengukuran pada 1 jam, konsentrasi MAC yang sama setelah 5 jam dikaitkan dengan kembalinya cardiac output ke tingkat predrug. Setelah 5 jam, denyut jantung juga meningkat, namun tekanan darah sistemik tidak berubah, karena peningkatan output jantung adalah diimbangi dengan penurunan resistensi vaskular sistemik. Peningkatan denyut jantung dan vasodilatasi perifer menyerupai respon agonis β-adrenergik.

Disritmia jantung

Kemampuan anestesi volatile untuk mengurangi dosis epinefrin yang diperlukan untuk membangkitkan disritmia ventrikel jantung yang terbesar dengan halotan turunan alkana dan minimal untuk tidak ada dengan derivatif eter isoflurane, desflurane, dan sevofluran.

Interval QTc

Halotan, enflurane, dan isoflurane memperpanjang interval QTc pada elektrokardiogram pada pasien sehat. Namun demikian, perubahan yang sama tidak mungkin terjadi pada pasien dengan sindrom idiopatik Interval QTc panjang, sehingga menunjukkan bahwa generalisasi dari pasien sehat untuk pasien dengan sindrom jeda panjang QTc mungkin tidak berlaku.

Aksesori Jalur Konduksi

Isoflurane, tetapi tidak sevofluran, meningkatkan refractoriness jalur aksesori dan atrioventrikular yang

P.59conduction sistem, sehingga mengganggu dengan penafsiran studi postablative.

Spontan Pernapasan

Efek peredaran darah yang dihasilkan oleh anestesi volatile saat bernafas spontan berbeda dari yang diamati selama ventilasi normocapnia dan dikontrol dari paru-paru. Perbedaan ini mencerminkan dampak stimulasi sistem saraf simpatik karena akumulasi karbon dioksida (asidosis pernafasan) dan kembali vena meningkat selama pernapasan spontan.

Aliran Darah Koroner

Anestesi volatile menginduksi vasodilatasi koroner dengan preferentially bekerja pada kapal dengan diameter dari 20 pM sampai 200 pM, sedangkan adenosin memiliki dampak diucapkan tambahan pada arteriol precapillary kecil (sindrom koroner mencuri).

Neurocirculatory Responses

Karakteristik kelarutan dari desflurane anestesi volatile membuat pilihan yang baik untuk mengobati peningkatan mendadak tekanan darah sistemik dan / atau denyut jantung, seperti mungkin terjadi dalam menanggapi perubahan mendadak dalam intensitas rangsangan bedah. Namun demikian, peningkatan mendadak dalam konsentrasi alveolar dari sistem meningkatkan isoflurane dan desflurane saraf simpatik renin-angiotensin dan aktivitas dan menyebabkan peningkatan sementara dalam tekanan arteri rata-rata dan detak jantung. Fentanil menumpulkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, memiliki efek minimal depresan kardiovaskuler, dan memberlakukan sedikit sedasi postanesthetic. Berbeda dengan desflurane dan isoflurane, tanggapan neurocirculatory jangan menemani peningkatan mendadak dalam konsentrasi melahirkan sevofluran.

P.60Pre-ada dan Terapi Penyakit Obat

Anestesi volatile menurunkan kontraktilitas miokard otot jantung normal dan gagal dengan jumlah yang sama, namun signifikansi lebih besar pada otot jantung yang sakit karena kontraktilitas menurun bahkan sebelum pemberian anestesi depresan. Para vasodilatasi perifer yang dihasilkan oleh isoflurane (mungkin juga oleh desflurane dan sevoflurane) adalah tidak diinginkan pada pasien dengan stenosis aorta tetapi mungkin bermanfaat pada pasien dengan regurgitasi mitral atau aorta. Sebelum terapi obat yang mengubah aktivitas sistem saraf simpatik (antihipertensi, β-adrenergik antagonis) dapat mempengaruhi besarnya efek peredaran darah yang dihasilkan oleh anestesi volatile.

Mekanisme Peredaran Darah Efek (Tabel 2-3)

Perlindungan Jantung (anestesi preconditioning)

Episode singkat dari iskemia miokard terjadi sebelum jangka waktu yang lebih berikutnya dari iskemia miokard memberikan perlindungan terhadap disfungsi miokard dan nekrosis. Ini disebut iskemik preconditioning (IPC). Pembukaan saluran KATP sangat penting untuk efek kardioprotektif menguntungkan dari IPC. Singkat paparan anestesi volatil

Hal.61 (isoflurane, sevofluran, desflurane) dapat mengaktifkan saluran KATP dan mengakibatkan cardioprotection. Manifestasi dari cedera reperfusi reversibel termasuk disritmia jantung, disfungsi kontraktil ("menakjubkan"), dan cedera mikrovaskuler. Jika preconditioning anestesi adalah untuk menjadi nilai klinis, kemungkinan besar karena memberi waktu tambahan sebelum terjadinya disfungsi dan / atau infark; ini memungkinkan reperfusi spontan atau penerapan terapi seperti angioplasti untuk meringankan oklusi koroner. IPC adalah mekanisme perlindungan mendasar endogen terhadap cedera jaringan (terbaik dicirikan dalam hati, tetapi juga hadir dalam jaringan lain) di mana-mana untuk semua spesies yang telah dipelajari. Sebuah fase awal IPC berlangsung selama 1 sampai 2 jam sebelum menghilang dan kemudian reoccurring 24 jam kemudian dan bertahan selama 72 jam sebagai tambahan. Jendela ini kedua atau akhir preconditioning dapat berlangsung selama 3 hari.

TABEL 2-3. MEKANISME EFEK sirkulasi DIHASILKAN OLEH anestesi inhalasi

EFEK VENTILASI

Pola Pernapasan

Anestesi inhalasi dosis-tergantung menghasilkan peningkatan frekuensi pernapasan. Pengaruh anestesi inhalasi pada frekuensi pernapasan mungkin mencerminkan stimulasi SSP. Volume tidal yang menurun berkaitan dengan anestesi diinduksi peningkatan frekuensi pernapasan. Efek bersih dari perubahan ini adalah pola cepat dan dangkal pernapasan selama anestesi umum. Peningkatan frekuensi pernapasan tidak cukup untuk mengimbangi penurunan tidal volume, sehingga mengarah ke penurunan ventilasi menit dan peningkatan PaCO2. Pola pernapasan selama anestesi umum juga ditandai seperti biasa dan berirama, berbeda dengan pola bangun dari napas dalam-dalam intermiten dipisahkan oleh interval yang bervariasi.

Ventilasi Response to Karbon Dioksida

Anestesi volatile menghasilkan depresi dosis-tergantung dari ventilasi ditandai dengan penurunan dalam

P.62ventilatory respon terhadap karbon dioksida dan kenaikan PaCO2 (Gambar 2-7). Desflurane dan sevoflurane menekan ventilasi dan menghasilkan penurunan besar dalam ventilasi menyebabkan apnea antara 1,5 dan 2,0 MAC. Nitrous oksida tidak meningkatkan PaCO2, sehingga menunjukkan bahwa substitusi ini anestesi untuk sebagian dari anestesi volatile akan mengakibatkan depresi kurang dari ventilasi (oksida nitrat dikombinasikan dengan anestesi volatile menghasilkan depresi kurang dari ventilasi dan peningkatan PaCO2 daripada yang MAC yang sama konsentrasi obat volatil saja). Kemiringan kurva respon karbon dioksida menurun serupa dan bergeser

P.63to hak oleh konsentrasi anestesi dari semua anestesi inhalasi (Gambar 2-8)

Gambar 2-7. Anestesi inhalasi menghasilkan peningkatan obat-spesifik dan dosis-tergantung dalam PaCO2. [Dari Eger EI. Desflurane (Suprane): Sebuah Kompendium dan Referensi. Nutley, NJ: Anaquest, 1993:1-119; dengan izin].

Gambar 2-8. Semua anestesi inhalasi menghasilkan yang sama tergantung dosis menurun dalam respon ventilasi menjadi karbon dioksida. [Dari Eger EI. Desflurane (Suprane): Sebuah Kompendium dan Referensi. Nutley, NJ: Anaquest, 1993:1-119; dengan izin].

Bedah Stimulasi Pernapasan

Bedah stimulasi meningkatkan ventilasi menit sekitar 40% karena kenaikan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Para PaCO2, Namun, penurunan hanya sekitar 10% (4 sampai 6 mm Hg), meskipun peningkatan yang lebih besar dalam ventilasi menit (mencerminkan peningkatan produksi karbon dioksida

P.64resulting dari aktivasi sistem saraf simpatik dalam menanggapi rangsangan bedah yang menyakitkan).

Durasi Administrasi

Setelah sekitar 5 jam administrasi, peningkatan PaCO2 dihasilkan oleh anestesi volatile kurang dari yang hadir selama administrasi konsentrasi yang sama selama 1 jam (Tabel 2-4).

Mekanisme Depresi

Sebuah depresi anestesi diinduksi ventilasi, seperti tercermin oleh kenaikan PaCO2, yang paling mungkin mencerminkan efek depresan langsung oleh obat-obatan pada pusat ventilasi meduler. Mekanisme tambahan mungkin ada gangguan dengan fungsi otot interkostalis, berkontribusi terhadap hilangnya stabilisasi dinding dada saat bernafas spontan.

Manajemen ventilasi Depresi

Efek depresan diprediksi ventilasi anestesi volatile yang paling sering dikelola oleh lembaga mekanik (dikontrol) ventilasi paru-paru pasien

P.65 (efek depresan yang melekat ventilasi anestesi volatile memfasilitasi inisiasi ventilasi terkontrol). Ventilasi dibantu paru-paru adalah metode dipertanyakan efektif untuk mengimbangi efek depresan dari anestesi volatil ventilasi.

TABEL 2-4. BUKTI UNTUK PEMULIHAN DARI efek depresi ventilasi anestesi volatile

Ventilasi Response to Hipoksemia

Semua anestesi inhalasi, termasuk nitrous oxide, sangat menekan respon ventilasi terhadap hipoksemia yang biasanya dimediasi oleh badan karotid (0,1 MAC menghasilkan 50% sampai 70% depresi, dan 1,1 MAC menghasilkan depresi 100% dari respon ini). Hal ini kontras dengan tidak adanya depresi yang signifikan dari respon ventilasi menjadi karbon dioksida selama 0,1 administrasi anestesi volatile MAC.

Airway Perlawanan dan Pemarah

Sevoflurane dan isoflurane menghasilkan bronkodilatasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (Gambar 2-9).

Bronkokonstriksi diproduksi oleh desflurane yang paling mungkin terjadi pada pasien yang merokok. Setelah intubasi trakea pada pasien tanpa asma, resistensi saluran udara menurun sevofluran sebanyak atau lebih dari isoflurane. Menghirup sevofluran produk degradasi dihasilkan oleh paparan sevofluran menjadi karbon dioksida kering penyerap dapat menyebabkan iritasi saluran napas dan gas Senyawa pertukaran terganggu bukanlah suatu iritan saluran napas.

Hati EFEK

Hati Sirkulasi

Hati aliran darah selama pemerintahan desflurane dan sevoflurane dipertahankan mirip dengan isoflurane. Pemeliharaan pengiriman oksigen hati relatif terhadap permintaan selama paparan anestesi secara unik penting mengingat bukti bahwa hepatosit

P.66hypoxia adalah mekanisme yang signifikan dalam etiologi multifaktorial disfungsi hati pascaoperasi.

Gambar 2-9. Perubahan persentase (mean ± SD) dalam perlawanan sistem pernapasan (Rmin, rs) setelah 5 dan 10 menit pemeliharaan anestesi menggunakan thiopental (TPS), 1,1 MAC isoflurane (ISO) atau 1,1 MAC sevofluran (SEVO) diberikan kepada pasien dengan kronis penyakit paru obstruktif. (Dari Volta CA, Alvisi V, Petrini S, dkk Efek anestesi volatile pada resistensi sistem pernapasan pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik Anesth Analg 2005;.. 100:348-353;. Dengan izin)

Obat Jarak

Anestesi volatile dapat mengganggu pembersihan obat dari plasma sebagai akibat dari aliran darah menurun hati atau inhibisi enzim metabolisme obat.

Tes Fungsi Hati

Transien meningkat pada enzim hati setelah operasi dan anestesi menunjukkan bahwa perubahan dalam aliran darah hati yang ditimbulkan oleh rangsangan yang menyakitkan buruk dapat mengubah fungsi hati, independen dari anestesi volatile.

P.67Hepatotoxicity

Disfungsi hati pascaoperasi telah dikaitkan dengan anestesi volatile yang paling, dengan halotan menerima perhatian yang besar. Sangat mungkin bahwa oksigenasi hepatosit yang tidak memadai (pasokan oksigen relatif terhadap kebutuhan oksigen) adalah mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk disfungsi hati berikut anestesi dan operasi. Sudah ada penyakit hati, seperti sirosis hati, dapat berhubungan dengan oksigenasi hepatosit marjinal, yang akan lebih terancam oleh efek depresan dari anestesi pada aliran darah hati dan / atau oksigenasi arteri.

Halotan

Halotan memproduksi dua jenis hepatotoksisitas pada pasien rentan. Sebuah diperkirakan 20% pasien dewasa menerima halotan mengembangkan, ringan diri terbatas hepatotoksisitas pascaoperasi yang ditandai dengan mual, demam lesu,, dan meningkatkan kecil di konsentrasi plasma enzim transaminase hati. Jenis lain dan jarang hepatotoksisitas (halotan hepatitis) diperkirakan terjadi pada 1 dari 10.000 sampai 1 dalam 30.000 pasien dewasa yang menerima halotan, dapat menyebabkan nekrosis hati besar dan kematian. Sangat mungkin bahwa bentuk self-terbatas yang lebih umum dari halotan hati disfungsi berikut adalah efek obat spesifik karena perubahan-perubahan dalam aliran darah yang merusak hati hati oksigenasi. Sebaliknya, lebih jarang mengancam jiwa bentuk disfungsi hati ditandai, seperti hepatitis halotan, kemungkinan besar suatu hepatotoksisitas dimediasi imun.

Halotan Hepatitis

Manifestasi klinis hepatitis halotan menunjukkan respon imun yang diperantarai termasuk eosinofilia, demam, ruam, arthralgia, dan paparan sebelum halotan. Bukti yang paling kuat untuk mekanisme kekebalan-dimediasi adalah adanya antibodi imunoglobulin G peredaran darah di setidaknya 70% dari pasien

P.68diagnosed dengan hepatitis halotan. Antibodi ini diarahkan terhadap protein mikrosomal hati pada permukaan hepatosit yang telah dimodifikasi secara kovalen untuk membentuk neoantigens oleh halida reaktif oksidatif trifluoroacetyl metabolit dari halotan.

Enflurane, isoflurane, dan desflurane

The, ringan diri terbatas disfungsi hepatik pascaoperasi yang berhubungan dengan semua anestesi volatil yang paling mungkin mencerminkan anestesi-diinduksi perubahan dalam pengiriman hepatik oksigen relatif terhadap permintaan; hasil ini dalam oksigenasi hepatosit yang tidak memadai. Fakta bahwa enflurane, isoflurane, dan desflurane yang oksidatif dimetabolisme oleh hati sitokrom P-450 untuk membentuk adduct hati protein asetat, dengan mekanisme mirip dengan halotan, menunjukkan bahwa protein hati asetat mampu membangkitkan respons antibodi dapat terjadi setelah terpapar halotan , enflurane, isoflurane, atau desflurane. Hal ini menimbulkan kemungkinan bahwa enflurane, isoflurane, dan desflurane bisa menghasilkan hepatotoksisitas dengan mekanisme yang serupa dengan halotan, tetapi pada kejadian yang lebih rendah, karena tingkat metabolisme obat bius tampaknya menjadi langsung berhubungan dengan potensi kerusakan hati. Mengingat besarnya metabolisme tersebut anestesi volatile, maka diprediksi bahwa kejadian anestesi diinduksi hepatitis akan terbesar dengan halotan, intermediate dengan enflurane, dan langka dengan isoflurane. Desflurane dimetabolisme bahkan kurang dari isoflurane, dan dari sudut pandang kekebalan-mediated hepatotoksisitas, desflurane harus sangat aman, karena akan memiliki tingkat terendah pembentukan adisi.

Sevofluran

Metabolisme sevoflurane tidak mengakibatkan pembentukan protein hati trifluoroacetylated dan karena itu tidak dapat merangsang pembentukan antibodi protein antitrifluoroacetylated. Oleh karena itu, tidak seperti semua anestesi volatil lainnya terfluorinasi, sevofluran tidak akan

P.69expected untuk menghasilkan kekebalan yang dimediasi hepatotoksisitas atau untuk menyebabkan sensitivitas silang pada pasien yang sebelumnya terkena halotan.

GINJAL EFEK

Anestesi volatile menghasilkan dosis yang sama terkait penurunan dalam output aliran darah, laju filtrasi glomerulus, dan urin ginjal. Perubahan ini bukan hasil dari pelepasan hormon vasopresin arginin, melainkan kemungkinan besar mencerminkan efek dari anestesi volatil pada tekanan darah sistemik dan

curah jantung. Hidrasi pra operasi melemahkan atau menghapuskan banyak perubahan fungsi ginjal yang berhubungan dengan anestesi volatile.

Fluorida-induced Nefrotoksisitas

Fluorida-diinduksi nefrotoksisitas ditandai oleh poliuria, hipernatremia, hyperosmolarity, peningkatan kreatinin plasma, dan ketidakmampuan untuk berkonsentrasi urin. Sebuah fluorida konsentrasi plasma dari 50 m / L telah diadopsi sebagai indikator bahwa toksisitas ginjal dapat terjadi dari anestesi volatil lainnya. Tidak adanya toksisitas ginjal meskipun konsentrasi puncak plasma fluorida melebihi 50 m / L setelah pemberian enflurane atau sevofluran menunjukkan bahwa nilai puncak saja tidak dapat diterima sebagai indikator untuk fluorida-diinduksi nefrotoksisitas setelah pemberian anestesi volatile ini.

Sevofluran

Sevoflurane dimetabolisme untuk fluorida anorganik, namun anestesi sevoflurane tidak merusak fungsi ginjal berkonsentrasi. Meskipun laporan gagal untuk menunjukkan gangguan ginjal setelah pemberian sevofluran, pengamatan telah dibuat dari gangguan transien dalam kemampuan berkonsentrasi ginjal dan ekskresi urin peningkatan β-N-acetylglucosaminidase (NAG) pada pasien terkena puncak sevofluran dan mengembangkan

P.70plasma anorganik fluorida konsentrasi> 50 pM / L. Kekhawatiran bahwa administrasi sevofluran untuk pasien dengan penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya bisa menonjolkan disfungsi ginjal tidak dikonfirmasi saat ini anestesi volatile diberikan kepada pasien dengan penyakit ginjal kronis.

Vinyl Halida Nefrotoksisitas

Pernyerap karbon dioksida yang mengandung kalium dan natrium hidroksida bereaksi dengan sevofluran untuk membentuk (senyawa A) fluoromethyl-2 ,2-difluro-1-(trifluoromethyl) vinil eter. Senyawa adalah nephrotoxin dosis-tergantung pada tikus. Alasan untuk memanfaatkan setidaknya laju alir gas 2-L/min segar ketika administrasi sevofluran dimaksudkan untuk meminimalkan konsentrasi senyawa A yang dapat terakumulasi di sirkuit pernapasan anestesi. Jumlah senyawa Sebuah diproduksi di bawah kondisi klinis secara konsisten telah jauh di bawah konsentrasi yang terkait dengan nefrotoksisitas pada hewan. Mekanisme yang diusulkan untuk nefrotoksisitas adalah metabolisme senyawa A ke tiol reaktif melalui jalur β-liase. Karena manusia memiliki kurang dari satu-sepersepuluh dari aktivitas enzimatik untuk jalur ini dibandingkan dengan tikus, adalah mungkin bahwa manusia harus kurang rentan terhadap cedera dengan mekanisme ini.

EFEK OTOT RANGKA

Neuromuskular Junction

Anestesi volatile menghasilkan peningkatan dosis-tergantung dari efek obat neuromuskuler-memblokir, dengan efek enflurane, isoflurane, desflurane, dan sevofluran yang mirip, dan semua yang lebih besar dari halotan. Nitrous oksida tidak signifikan mempotensiasi di efek in vivo dari neuromuskuler-blocking obat.

Hipertermia maligna

Volatile anestesi, termasuk desflurane dan sevoflurane,

P.71can hipertermia ganas memicu pada pasien genetik rentan bahkan tanpa adanya administrasi seiring succinylcholine. Di antara anestesi volatile, Namun, halotan adalah pemicu yang paling kuat. Nitrous oksida, bila dibandingkan dengan anestesi volatile, adalah pemicu lemah untuk hipertermia ganas.

EFEK Kebidanan

Anestesi volatile menghasilkan penurunan yang sama dan dosis tergantung dalam kontraktilitas otot rahim halus dan aliran darah. Anestesi akibat relaksasi uterus mungkin diinginkan untuk memfasilitasi penghapusan plasenta dipertahankan. Sebaliknya, relaksasi uterus yang dihasilkan oleh anestesi volatile dapat berkontribusi untuk kehilangan darah karena atonia uteri. Anestesi inhalasi cepat melewati plasenta masuk ke janin, tetapi obat ini juga cepat dihembuskan oleh bayi baru lahir.

Ketahanan terhadap infeksi

Banyak perubahan kekebalan terlihat pada pasien bedah adalah terutama akibat dari trauma bedah dan respon endokrin (katekolamin meningkat dan kortikosteroid) daripada hasil paparan anestesi itu sendiri. Anestesi inhalasi, terutama oksida nitrat, menghasilkan penghambatan dosis-tergantung dari leukosit polimorfonuklear dan migrasi berikutnya mereka (kemotaksis) untuk fagositosis, yang diperlukan untuk respon inflamasi terhadap infeksi.

EFEK GENETIKA

Tes Ames, yang mengidentifikasi bahan kimia yang bertindak sebagai mutagen dan karsinogen, adalah negatif untuk enflurane, isoflurane, oksida desflurane, sevofluran, dan nitrat, termasuk metabolit yang dikenal mereka. Peningkatan insiden spontan

P.72abortions personil ruang operasi mungkin mencerminkan efek teratogenik dari paparan kronis untuk melacak konsentrasi anestesi inhalasi, terutama oksida nitrat. Nitrous oksida ireversibel mengoksidasi atom kobalt vitamin B12 sehingga aktivitas vitamin B12-enzim yang tergantung (sintetase metionin dan sintetase timidilat) menurun. Para berspekulasi tetapi peran yang tak tercatat dari konsentrasi jejak nitrous oxide dalam produksi aborsi spontan telah menyebabkan penggunaan sistem scavenging yang dirancang untuk menghapus limbah gas anestesi, termasuk nitrous oxide, dari udara ambien dari ruang operasi. Namun demikian, studi hewan menggunakan paparan intermiten untuk melacak konsentrasi nitrous oxide, halotan, enflurane, dan isoflurane tidak menunjukkan efek reproduksi berbahaya.

Bone Marrow FUNGSI

Interferensi dengan sintesis DNA bertanggung jawab untuk perubahan megaloblastik dan agranulositosis yang dapat mengikuti administrasi berkepanjangan nitrous oxide. Perubahan megaloblastik dalam sumsum tulang secara konsisten ditemukan pada pasien yang telah terkena konsentrasi anestesi nitrous oxide untuk 24 jam. Paparan nitrous oxide yang berlangsung 4 hari atau hasil lagi di agranulositosis.

Neuropati perifer

Manusia yang kronis menghirup nitrous oxide untuk tujuan nonmedis dapat mengembangkan neuropati ditandai dengan polineuropati sensorimotor, ini sering dikombinasikan dengan tanda-tanda degenerasi serabut posterior lateral yang menyerupai tulang belakang anemia pernisiosa.

PERSYARATAN JUMLAH OKSIGEN TUBUH

Persyaratan tubuh total oksigen menurun mirip

P.73amounts oleh anestesi volatile. Kebutuhan oksigen jantung menurun lebih dari orang-orang dari organ lain, mencerminkan diinduksi obat penurunan kerja jantung berhubungan dengan penurunan tekanan darah sistemik dan kontraktilitas miokard.

METABOLISME

Perantara metabolit, akhir-metabolit, atau produk pemecahan dari paparan karbon kering pernyerap dioksida mengandung basa kuat mungkin beracun ke ginjal, hati, atau organ reproduksi. Sebuah perbandingan pemulihan metabolit dan keseimbangan massa hasil penelitian dalam perkiraan sangat berbeda besarnya metabolisme anestesi volatile (Tabel 2-5).

Penentu Metabolisme

Struktur Kimia

Ikatan eter dan karbon-halogen obligasi adalah situs di

P.74the anestesi molekul yang paling rentan terhadap metabolisme oksidatif. Dua atom halogen pada karbon terminal mewakili pengaturan optimal untuk dehalogenation, sedangkan karbon terminal dengan atom fluor adalah sangat tahan terhadap metabolisme oksidatif.

TABEL 2-5. METABOLISME anestesi volatile sebagaimana dinilai oleh PEMULIHAN metabolit VERSUS STUDI NERACA MASSA

Aktivitas enzim hepatik

Kegiatan hati mereka sitokrom P-450 enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme anestesi volatile dapat ditingkatkan dengan berbagai obat, termasuk anestesi sendiri.

Darah Konsentrasi

Fraksi anestesi yang dimetabolisme pada melewati hati dipengaruhi oleh konsentrasi darah dari anestesi. Anestesi inhalasi yang tidak sangat larut dalam darah dan jaringan (nitrous oxide, enflurane, isoflurane, desflurane, sevofluran) cenderung dihembuskan cepat melalui paru-paru pada akhir obat bius. Akibatnya, obat kurang tersedia untuk lulus terus melalui hati pada konsentrasi darah rendah kondusif untuk metabolisme.

Genetika

Faktor genetik tampaknya menjadi penentu paling penting dari metabolisme obat-aktivitas.

Anestesi Inhalasi metabolisme

Nitrous Oksida

Sebuah diperkirakan 0,004% dosis yang diserap dari nitrous oxide mengalami metabolisme reduktif dengan nitrogen dalam saluran pencernaan.

Halotan

Sebuah% 15 sampai 20 diperkirakan mengalami metabolisme diserap halotan (lihat Tabel 2-5).

Metabolisme oksidatif

Metabolisme oksidatif halotan menghasilkan trifluoroasetat

P.75acid, klorida, dan bromida sebagai metabolit oksidatif utama, yang dihasilkan dari metabolisme oleh sitokrom P-450 enzim. Pada pasien genetik rentan, sebuah oksidatif halida metabolit reaktif trifluoroacetyl halotan dapat berinteraksi dengan (acetylate) mikrosomal hepatik protein pada permukaan hepatosit (neoantigens) untuk merangsang pembentukan antibodi terhadap protein ini asing baru.

Reduktif Metabolisme

Metabolisme reduktif antara anestesi volatile, yang telah didokumentasikan terjadi hanya selama metabolisme halotan, yang paling mungkin terjadi dengan adanya hipoksia hepatosit dan induksi enzim. Data tidak mendukung peran untuk metabolisme reduktif dalam inisiasi hepatitis halotan.

Enflurane

Sebuah% 3 diperkirakan enflurane diserap mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom P-450 enzim untuk membentuk senyawa fluoride dan anorganik fluoride organik (lihat Tabel 2-5). Seperti halotan, enflurane juga mengalami P-450-dimediasi metabolisme oksidatif adduct, yang dapat menyebabkan pembentukan neoantigens pada pasien rentan.

Isoflurane

Sebuah diperkirakan 0,2% isoflurane diserap mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom P-450 enzim (lihat Tabel 2-5). Asam trifluoroasetat adalah fluorida organik metabolit utama isoflurane. Seperti halotan, isoflurane juga mengalami P-450-dimediasi metabolisme oksidatif adduct, yang dapat menyebabkan pembentukan neoantigens pada pasien rentan.

Desflurane

Sebuah 0,02% diperkirakan desflurane diserap mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom P-450 enzim (lihat

P.76Table 2-5). Para metabolisme jalur untuk paralel desflurane kemungkinan orang-orang untuk isoflurane, meskipun kekuatan yang lebih besar dari ikatan karbon-fluorin membuat desflurane kurang rentan terhadap metabolisme dari diklorinasi analog, isoflurane. Satu-satunya bukti dari metabolisme desflurane adalah adanya konsentrasi terukur asam trifluoroasetat kemih sama dengan sekitar seperlima untuk sepersepuluh yang dihasilkan oleh metabolisme isoflurane. Neoantigens dapat dihasilkan pada pasien rentan.

Karbon Monoksida Toksisitas

Karbon monoksida pembentukan mencerminkan degradasi anestesi volatil yang mengandung bagian CHF2 (desflurane, enflurane, dan isoflurane) oleh basa kuat hadir dalam absorben karbon dioksida kering (Tabel 2-6). Desflurane menghasilkan konsentrasi karbon monoksida tertinggi (memasukkan paket untuk desflurane menggambarkan risiko ini), diikuti oleh enflurane dan isoflurane. Halotan dan sevofluran tidak memiliki kelompok vinil, sehingga produksi karbon monoksida pada paparan pernyerap karbon dioksida telah dianggap tidak mungkin. Namun demikian, pembentukan karbon monoksida adalah resiko administrasi sevofluran di hadapan penyerap karbon dioksida kering, terutama ketika reaksi eksotermik antara anestesi volatile dan kering

P.77absorbent terjadi. Hal ini menyimpulkan bahwa potensi pembentukan karbon monoksida adalah milik semua anestesi volatile yang modern menghubungi mereka pernyerap karbon dioksida kering yang mengandung kalium hidroksida dan / atau natrium hidroksida.

TABEL 2-6. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI karbon monoksida anestesi volatile

Mendiagnosis Paparan Karbon Monoksida

Diagnosis intraoperatif paparan karbon monoksida sulit karena oksimetri nadi tidak dapat membedakan antara carboxyhemoglobin dan oksihemoglobin. Cukup oksimetri nadi menurun bacaan yang memadai meskipun tekanan parsial oksigen arteri (terutama pada kasus pertama hari itu, "fenomena Senin pagi") harus menunjukkan kemungkinan paparan karbon monoksida dan kebutuhan untuk mengukur carboxyhemoglobin. Tertunda gejala sisa neurofisiologis karena karbon monoksida (kognitif cacat, perubahan kepribadian, gangguan gaya berjalan) dapat terjadi sebagai terlambat 3 sampai 21 hari setelah anestesi.

Karbon Monoksida Produksi endogen

Produksi karbon monoksida endogen mencerminkan katabolisme heme. Independen anestesi volatile dan pernyerap karbon dioksida, karbon monoksida yang dihembuskan dan konsentrasi carboxyhemoglobin meningkat pada hari setelah operasi, hal ini menunjukkan bahwa stres oksidatif yang berhubungan dengan anestesi dan operasi dapat menyebabkan heme oxygenase-1, yang mengkatalisis heme untuk menghasilkan karbon monoksida.

Sevofluran

5% diperkirakan sevofluran diserap mengalami metabolisme oksidatif oleh sitokrom P-450 enzim untuk membentuk metabolit fluorida organik dan anorganik (lihat Tabel 2-5). Selain itu, sevofluran yang terdegradasi oleh absorben karbon dioksida untuk senyawa yang berpotensi beracun. Tidak seperti semua anestesi volatil lainnya terfluorinasi, sevofluran tidak mengalami metabolisme untuk halida asetil yang dapat mengakibatkan pembentukan protein hati trifluoroacetylated. Sebagai

Hasilnya P.78a, sevofluran tidak dapat merangsang pembentukan antibodi protein antitrifluoroacetylated dan menyebabkan hepatotoksisitas melalui mekanisme ini. Sevoflurane diserap dan terdegradasi oleh absorben karbon dioksida kering, terutama ketika suhu penyerap meningkat.

Karbon Dioksida Absorber Kebakaran

Karbon dioksida penyerap kebakaran dapat terjadi dengan penggunaan sevofluran. Sevoflurane bereaksi secara kimia dengan kering

P.79carbon dioksida pernyerap untuk menghasilkan karbon monoksida dan senyawa organik yang mudah terbakar, termasuk metanol dan formaldehid. Reaksi ini menghasilkan panas, dan panas meningkatkan kecepatan reaksi, dengan demikian, tingkat kerusakan sevofluran bisa mempercepat cepat (Gambar 2-10). Suhu meningkat dalam kebangkitan penyerap karbon dioksida pada paparan isoflurane dan desflurane, tetapi besarnya kenaikan tersebut kurang dan tidak berkelanjutan (lihat Gambar. 2-10). Pada suhu tinggi, metabolit yang mudah terbakar secara spontan dapat membakar (gas formalin). Kenaikan suhu yang paling mungkin terjadi ketika sevofluran terkena pernyerap karbon dioksida kering. Pembakaran spontan dan bahkan ledakan melibatkan penyerap karbon dioksida dan sirkuit anestesi bernapas telah dijelaskan. Fenomena ini dikaitkan dengan Baralyme ® penyerap karbon dioksida (tidak lagi tersedia secara klinis), anestesi menggunakan mesin faktor yang berkontribusi terhadap pengeringan dari penyerap (aliran gas kering melalui penyerap selama akhir pekan, "Senin pagi fenomena"), dan administrasi dari sevofluran. Pengamatan kritis tentang kebakaran dan produksi karbon monoksida adalah bahwa penyerap kering memungkinkan reaksi ini terjadi. Secara klinis, meningkatkan tertunda atau penurunan tiba-tiba tak terduga dalam konsentrasi sevofluran terinspirasi relatif terhadap pengaturan penguap mungkin mencerminkan pemanasan yang berlebihan dari tabung penyerap karbon dioksida. Cedera paru telah diamati berikut reaksi eksotermik antara sevofluran dan penyerap karbon dioksida. Selanjutnya, formaldehida sendiri, sebagai produk sampingan dari kerusakan sevofluran, dapat menyebabkan cedera paru.

Gambar 2-10. Suhu yang tercatat dalam penyerap karbon dioksida kering terkena 1,5 MAC sevofluran meningkat secara progresif ke> 200C °. Suhu meningkat dengan adanya 1,5 MAC isoflurane dan desflurane kurang dan tidak berkelanjutan. (Dari Laster dkk Kebakaran dari interaksi anestesi dengan penyerap kering Anesth Analg 2004;.. 99:769-74, dengan izin.)