laporan bimbingan pmkp (autosaved)

LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nama Rumah Sakit : RS Adi Husada Undaan Wetan

Alamat Rumah Sakit : Jalan Undaan Wetan no 40-44 Surabaya

Nama Pembimbing : Dr Luwiharsih, MSC

Tanggal Bimbingan : 25-26 November 2014

STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI SKOR

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.11. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Maksud dari PMKP 1 ini Pimpinan agar ikut serta dalam :- Merencanakan program PMKP- Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP- Membuat laporan program PMKP ke pemilik

Dokumen yang harus disiapkan : Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/

pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien agar ditambahkan ke kebijakan

Notulen rapat Komite/Panitia Mutu yang dipimpin Direktur

Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik (-) lap minimal : capaian indikator mutu kunci, data IKP, PPK-CP (hasil audit) TKP 1.5

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola (governance)

Standar PMKP.1.1. Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

Program PMKP harus menyeluruh, berlaku di seluruh unit kerja di rumah sakit melalui pendekatan multi disiplin dan melalui pendekatan sistem dalam melaksanakan kegiatan.

Kegiatan pokok program PMKP :1. Upaya Peningkatan Mutu2. Manajemen risiko klinis/keselamatan

pasien

Rincian kegiatan 1. Upaya Peningkatan Mutu

Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi (PMKP 1.2)

Diklat PMKP (PMKP 1.5) Standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :

o memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high cost),

o Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP

o Penyusunan PPK dan CPo Audit pra implementasi untuk base line

datao Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis

terkaito Uji coba implementasio Finalisasi PPK dan CPo Implementasi PPK dan CPo Audit paska implementasi

Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan analisa untuk :

o Indikator area klinis (11 indikator)o Indikator International Library (5

indikator)o Indikator area manajerialo Indikator sasaran keselamatan pasien

Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)

Penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis (KPS 11, 14 dan 17) agar dimasukan, yang sudah ada penilaian kinerja pimpinan, unit, staf non klinis

Melakukan koordinasi semua komponen dari

kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di laboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis)

2. Manajemen risiko klinis Menerapkan manajemen risiko klinis Melaporkan dan analisis data insiden

keselamatan pasien Melaksanakan dan mendokumentasikan

FMEA dan rancang ulang Koordinasi kegiatan dengan peningkatan

mutu agar ditambahkan

Dokumen yang harus ada : Komite/Tim PMKP Catatan untuk RS kelas B dan A disarankan antara

Tim mutu dan keselamatan pasien pisah, untuk RS kelas C dan D dapat dijadikan satu.

Bila Tim mutu dan Tim KP tsb pisah maka harus jelas tata hubungan kerjanya/garis koordinasinya.

Komite/Tim Peningkatan mutu agar dilengkapi uraian tugas dan upayakan minimal ada satu orang yang full time.

Komite/Tim Mutu agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Komite PPI, Komite Keperawatan, PJ Penilaian kinerja staf dan unit kerja.

Program agar dilengkapi dengan kerangka acuan.

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit 3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan 4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.


1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

SK Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasiPemilihan prioritas berdasarkan daerah yang kritis dan cenderung bermasalah yang merupakan prioritas yang ingin diperbaiki. Lihat juga PMKP 2.1 pemilihan area prioritas untuk standarisasi proses asuhan klinis. Lihat juga visi dan misi RS, karena harus konsisten dengan visi dan misi RS Dalam memilih prioritas dengan melakukan brain storming.

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien

Catatan : prioritas kegiatan yang di evaluasi bisa berupa unit kerja atau jenis pelayanan yang ingin di perbaiki. Setelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasi ditetapkan maka tetapkan prioritas kegiatan PMKP nya antara lain :

1. Standarisasi proses asuhan klinis yaitu implementasi penggunaan PPK dan CP di area prioritas tersebut.

2. Pengukuran mutu prioritas kegiatan yang di evaluasi lihat PMKP 3.1 dan 3.2

3. Penerapkan SKP lihat bab SKP dan PMKP 3.3

Contoh :1) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya kamar

operasi, maka :- Harus ada standarisasi proses asuhan klinis di kamar

operasi/pelayanan bedah misalnya apendicitis-appendectomy

- Maka salah satu CP di PMKP 2.1 adalah apendicitis-appendectomy

- konsisten sesuai dengan yang diminta di PMKP 9 EP 2

- Pengukuran mutu di kamar operasi/pelayanan bedah lihat PMKP 3.1 & 3.2 ada indikator-2 di area klinis dan manajerial yang mengukur mutu kamar operasi/pelayanan bedah, misalnya untuk prosedur bedah, penggunaan antibiotika, pengadaan obat untuk pelayanan bedah dll

- Penerapan SKP di kamar operasi dan monitoring mutunya SKP 1, 2, 4, 5, 6 dan PMKP 3.3 (indikator mutu nya)

2) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya pelayanan AMI, maka :

- PPK dan CP untuk AMI di PMKP 2.1- Indikator Area Klinis untuk AMI, misalnya asesmen

pasien, penggunaan obat, dll- Indikator International Library untuk AMI- Ada indikator area manajerial untuk AMI, misalnya

pengadaan obat.- Penerapan SKP untuk AMI dan monitoring mutunya

bab SKP 1, 2, 3, 5, 6 dan PMKP 3.3.

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


1. Pimpinan memahami teknologi Prinsip program PMKP identik dengan data

dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

karena itu RS harus mempunyai sistem manajemen data bisa manual atau komputerisasi. Minimal analisis menggunakan komputer

Pimpinan RS agar :- Memahami sistem manajemen data (khususnya

untuk indikator) dan menyedikan fasilitas untuk sistem manajemen data tersebut (minimal untuk analisisnya) dan dilengkapi dengan panduan/SPO nya.

- Sistem agar dilengkapi dengan software sesuai kebutuhan.

Catatan :Tata laksana buku panduan indikator mutu agar ditambahkan mulai pencatatan haris/sensus, pengumpulan, analisa, validasi, desiminasi data

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit

Standar PMKP.1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.


1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

Susun kebijakan/pedoman/SPO penyebaran informasi kegiatan PMKP ke staf isinya :

- Kegiatan apa saja yang harus disampaikan capaian indikator mutu dan kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

- Waktu penyampaian bulanan/triwulan/ semester/ tahunan

- Metode penyampaian rapat koordinasi/ buletin/kegiatan diklat, dll

Catatan Kebijakan penyebaran informasi bisa dijadikan satu di pedoman PMKPKoordinasi dng PPI agar dilakukan.

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program diklat PMKP - Kegiatan tercantum di program besar PMKP (di

PMKP 1.1)- Buat TOR sendiri untuk diklat PMKP TOR juga bisa

jadi satu dengan program diklat RS secara umum- Diklat PMKP wajib untuk :

- pimpinan RS dan para pimpinan (TKP 3.4)- Komite PMKP, - Penanggung jawab pengumpul data (PMKP 4).

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

Nara sumber bisa dari RS yang sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

Materi sesuai uraian pekerjaan, misalnya materi untuk PICpengumpul data akan beda dengan materi diklat untuk para pimpinan.Catatan Agar ditambah diklat utk manajer konsep PMKP

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

Susun Pedoman PMKP Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersebut dapat dijadikan satu bisa sendiri-2 ada pedoman PM dan Pedoman KPRS

Sistematika Pedoman Peningkatan Mutu dapat sbb : Pendahuluan Latar belakang Tujuan Pengertian Kebijakan bila kebijakan yang ada di PMKP 1 dan

PMKP 1.3 sudah dibuat sendiri dengan SK Direktur maka bab kebijakan di buku pedoman tidak diperlukan

Pengorganisasian sesuaikan dengan kondisi RS Kegiatan

- Area sasaran kegiatan peningkatan mutu- Standarisasi proses asuhan klinis PPK dan CP- Pengukuran mutu indikator mutu kunci,

pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis.

- Keselamatan pasien Metode

- Prioritasi kegiatan uraikan bagaimana cara RS memilih prioritas brain storming

- Setelah prioritas ditetapkan buat design peningkatan mutunya

- Untuk keselamatan pasien langkah-langkah penerapan budaya keselamatan pasien

Pencatatan dan Pelaporan- Indikator- Kegiatan PMKP

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

- Alur laporan Monitoring dan Evaluasi

- Rapat/pertemuan- Audit- Telaah kasus

Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Pedoman KPRS, bisa juga dijadikan satu

Untuk pedoman KPRS lihat PMKP 1691/tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien.

Contoh design mutu :Lihat juga hasil prioritas kegiatan yang di evaluasi di PMKP 1.2 Misalnya : pelayanan kamar operasi yang prioritas di evaluasiLangkah-langkah Identifikasi masalah dikamar operasi misalnya

pernah terjadi IKP, ada antrean untuk operasi elektif, prosedur operasi belum standar, sarana, prasarana dan fasilitas belum memenuhi standar, sterilisasi dan PPI nya belum baik

Rencanakan upaya perbaikan/design perbaikannya.(P)Contoh design perbaikannya

- Standarisasi proses asuhan di kamar operasi bisa dipilih mana yg diprioritaskan, bisa disinkronkan dengan area prioritas di Clinical pathway (PMKP 2.1)

- Penetapan indikator mutu lihat indikator mutu di PMKP 3.1

- Penerapan SKP 1, 4, 5, 6 Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya (D) Analisa hasil monitoring (S) Buat rencana tindak lanjut (A)Catatan : yang di buku pedoman hanya metodenya, RS agar memilih area prioritas yang ingin diperbaiki dan membuat design mutu nya lihat PMKP 1.2, 2.1, 3.1, 3.2. 3.3.

Dokumen bisa dipergunakan di PMKP 9 dan PMKP 10

Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis


1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

Tentukan dulu lima area prioritas utk clinical pathway Dalam menetapkan prioritas lihat juga PMKP 1.2, Prinsipnya yang di PMKP 2.1 harus ada yang berhubungan dengan PMKP 1.2 (konsistensinya) . Dalam memilih prioritas lakukan brain storming dan matrix pemilihan prioritas.

Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh RS setelah prioritas dipilih dan ditetapkan - Susun ketentuan penyusunan PPK dan CP

sehingga ada keseragaman format - Susun PPK dan CP sesuai prioritas yang dipilih- Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan CP

untuk base line data- Lakukan sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait- Lakukan uji coba (bila perlu)- Lakukan finalisasi PPK dan CP- Tetapkan PPK dan CP yang akan di implementasikan- Lakukan implementasi pengisian template di RM- Lakukan audit paska implementasi

PPK – CP yang dipilih1. Abortus inkomplet2. SC elektif3. Thypoid Fever4. DHF5. Appendectomy

Catatan :

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan

Proses penyusunan dokumen rapat dan akan dilakukan wawancara

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan

Implementasi di RM pengisisn templateCatatan : walaupun sudah ada template clinical pathway, dokter tetap mengisi integrated note.

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Hasil audit defisiensi bahas dengan peer nya.Rencana tindak lanjut (-)

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.

Dokumen regulasi ada di pedoman peningkatan mutu di bab kegiatan dan pencatatan dan pelaporan

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

Laporan PMKP dari unit kerja ke Direktur RS dan laporan PMKP dari Dirut ke pemilik.

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.


1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

Indikator area klinis1. asesmen pasien;2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;6. kesalahan medikasi (medication error) dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC);7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis :

komplikasi anestesi 8. penggunaan darah dan produk darah;9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

pasien;10. pencegahan dan pengendalian infeksi,

surveilans dan pelaporan; 11. riset klinis; TDD untuk RS non pendidikan

Catatan :Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area klinis tersebut diatas, masing-masing indikator tsb buat kamus indikator.

Dalam memilih indikator kunci lihat juga PMKP 1.2 dan PMKP 2.1

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

Indikator International 1) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on

arrival 2) Heart Failure (HF)3) Stroke (STK)4) Children’s Asthma Care (CAC)5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service

(HBIPS)6) Nursing-Sensitive Care (NSC)7) Perinatal Care (PC)8) Pneumonia (PN)9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)10) Venous Thromboembolism (VTE)

Catatn :Pilih 5 indikator, buat kamus indikator nya.Sistematika kamus indikator lihat buku JCI

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus indikator

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar diuraikan di kamus indikator

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

Sumber data, penggunaan sample, metodologi pengambilan data dan freukensi pengambilan data agar diuaraikan di kamus indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus indikator Metode analisa agar diuraian di kamus indikatorBuat PDSA indikator dipilih, data dikumpulkan, di analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.


1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;

c. manajemen risiko;d. manejemen penggunaan sumber daya;e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;f. harapan dan kepuasan staf;g. demografi pasien dan diagnosis klinis;h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian

yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Catatan :Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area manajerial tersebut diatas, masing-masing indikator tsb buat kamus indikator.

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus indikator

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar diuraikan di kamus indikator

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

Sumber data, penggunaan sample, metodologi pengambilan data dan freukensi pengambilan data agar diuaraikan di kamus indikator

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus indikator Metode analisa agar diuraian di kamus indikatorBuat PDSA indikator dipilih, data dikumpulkan, di analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

Sasaran keselamatan pasien1. Ketetapan identifikasi pasien2. Peningkatan Komunikasi yang efektif3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

operasi5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan6. Pengurangan risiko jatuh

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang

Buat kamus indikatornya lihat di PMKP 3.1 dan 3.2

ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Buat PDSA indikator dipilih, data dikumpulkan, di analisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan 10

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

Susun Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu Panduan indikator mutu (+), tata laksana perbaiki. Bukti data indikator mutu

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

Penetapan dan Kualifikasi PJ data sudah harus mengikuti pelatihan

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

Hasil analisa menggunakan metode statistik

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

Laporan lihat PMKP 3 EP 3Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3); dari unit kerja ke Komite Mutu, dari Dirut ke pemilik RS

Standar PMKP.4.1Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.


1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator

Standar PMKP.4.2.Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.


1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

Hasil analisis trend

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

Hasil analisis dibandingkan dengan RS lain.

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

Hasil analisis dibandingkan dengan standar

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik

Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

Susun kebijakan dan prosedur validasi data lihat di maksud dan tujuanKebijakan validasi data sbb : catatan SPO agar diperbaiki

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain

c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. 3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Materi SPO validasi data sbb :a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnyab). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c).Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

Catatan :RS agar menetapkan data yang di harus di validasi.Contoh validasi data

Standar PMKP.5.1.Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data


1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

Kebijakan data yang disampaikan ke publik validasi

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

Hasil validasi data yang disampaikan ke publik

Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP.6.1. Pimpinan rumah sakit Definisi sentinel Rumah sakit agar menetapkan

menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :a. kematian tidak terduga dan tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

Catatan :Untuk DO sentinel obat, lihat buku pedoman Kemkes tanggung jawab apoteker dalam KP

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

Buat Panduan RCA lakukananalisis RCA bila ada sentinel.

3. Kejadian dianalisis bila terjadi4. Pimpinan rumah sakit

mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

Rencana tindak lanjut. design perbaikannya.

Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.1. Analisis secara intensif terhadap

data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

Analisis data KTD Risk grading merah/kuning RCA

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

Analisis reaksi transfusi Risk grading merah/kuning RCA

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

Analisis reaksi obat Risk grading merah/kuning RCA Rawat inap, OK, Kamar bersalin, dll

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga

Analisis kesalahan obat Risk grading merah/kuning RCA- faramsi, rawat inap, poli, IGD

MPO.7.1, EP 1) 5. Semua ketidakcocokan

(discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

Analisis ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis Risk grading merah/kuning RCAData dari kamar operasi,

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam Risk grading merah/kuning RCAData :Kamar operasi, Kamar bersalin, IGD, endoscopy, klinik gigi, klinik bedah

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

Penetapan KTD lainnya yang di analisis. Outbreak infeksiRS agar menetapkan KTD apa saja yang harus dianalisis.

Standar PMKP.8.Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.1. Rumah sakit menetapkan

definisi KNCInsiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

Buat definisi operasional KNC untuk obat lihat lihat buku pedoman Kemkes tanggung jawab apoteker dalam KP

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC buat panduan/SPO pelaporan IKP

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut.

MENCAPAI DAN

MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.1. Rumah sakit membuat rencana

dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program PMKP dan laporan kegiatan PMKP

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Konsistensi antara penetapan priritas (PMKP 1.2, PMKP 2.1/CP dan PMKP 3., 3.2, 3.3)Laporan PMKP di area prioritas (hasil-2 capaian kepatuhan PPK-CP, capaian indikator, penerapan SKP) bisa berbentuk PDSA

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

Hasil perbaikan-perbaikan bisa dari laporan PMKP hasil analisis dan rencana tindak lanjut.

Standar PMKP.10.Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.1. Area yang ditetapkan pimpinan

rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

Kegiatan PMKP di area klinis dan manajerial lihat pedoman PMKP

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.

SDM komite PMKP (Komite mutu dan Komite KPRS) dan PJ pengumpul dataFasilitas sistem manajemen data- komputerDokumen : Pedoman pengorganisasian

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

Hasil kegiatan perbaikan yang direncanakan, uji coba dari rencana hasil FMEA, hasil PDSA

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

Hasil perubahan/perbaikan peningkatan yang ada hasil PDSA

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng

Hasil capaian indikator mutu data bisa dilihat di laporan mutu

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

Beri contoh perubahan kebijakan berdasarkan hasil kegiatan contoh-contoh PDSA

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Dokumentasi perbaikan contoh-contoh PDSA

Standar PMKP.11.Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.1. Pimpinan rumah sakit

menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

Buat Risk manajemen proses yang beresiko 1. Identifikasi risiko 2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden) 3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) 4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:

a. Investigasi Sederhana b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA)

5. Manajemen risiko

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

FMEA perbaiki.

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

Hasil dari FMEA rancang ulang

Jakarta, tanggal ....

Pembimbing

dr Luwiharsih,MSc

laporan bimbingan pmkp (autosaved)

Documents