progres perkembangan akreditasi rs tengku fakinah tentang pmkp

8/18/2019 Progres Perkembangan Akreditasi RS Tengku Fakinah Tentang PMKP

1/28

PMPK

NoInstrumen Akreditasi

Standar No

D PMPK

PMKP.1 1

2

3

4

PMKP.1.1. 1

2

3

4

PMKP.1.2 1

2

Mereka yan !ertanun "a#a! memimpin danmen"alankan ruma$ sakit !erpartisipasi dalamperen%anaan dan e&aluasi ke!er$asilan prorampeninkatan mutu dan pasien.keselamatan

Pimpinan ruma$ sakit !erkola!orasi dalammelaksanakan proram peninkatan mutu dankeselamatan pasien.

Pimpinan menetapkan proses yan di"adikan prioritasuntuk dilakukan e&aluasi dan keiatan peninkatanmutu dan keselamatan pasien yan $arusdilaksanakan


2/28

3

4

'

(

PMKP.1.3. 1

PMKP.1.4. 1

2

3

4

PMKP.1.'. Sta) di!eri pelati$an untuk ikut serta dalam proram. 1

2

3

4

PMKP.2. 1

2

3

Pimpinan mem!erikan !antuan teknoloi dandukunan lainnya untuk mendukun prorampeninkatan mutu dan keselamatan pasien.

Peninkatan mutu dan keselamatan pasien diin)ormasikan ke sta).

*uma$ sakit mem!uat ran%anan !aru danmelakukan modi+kasi dari sistem dan proses sesuaiprinsip peninkatan mutu.


3/28

4

'

(

PMKP.2.1. 1

2

3

4

'

PMKP 3 1

2

3

PMKP 3.1 1

2

3

4

'

(

Pedoman praktek klinik dan %lini%al pat$#ay dan atau

protokol klinis diunakan untuk pedoman dalammem!erikan asu$an klinik

Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk monitor struktur, proses dan $asil -out%omedari ren%ana peninkatan mutu pelayanan dankeselamatan pa sien.

Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk menilai setiap dari struktur, proses dan $asilsetiap upaya klinik.


4/28

PMKP 3.2 1

2

3

4

'

PMKP 3.3 1

2

3

PMKP 4 1

2

3

4

'

PMKP 4.1. 1

2

PMKP 4.2 1

PMKP.' 1

2

Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk menilai setiap dari struktur, proses danout%ome mana"emen.

Pimpinan ruma$ sakit menetapkan indikator kun%iuntuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasieninternasional

ran denan penalaman, peneta$uan danketerampilan %ukup menumpulkan dan menanalisisdata se%ara sistematik.

0rekuensi dari analisis data disesuaikan denan prosesyan sedan dika"i dan sesuai denan ketentuanruma$ sakit.

Analisis dari proses dilakukan denanmem!andinkan se%ara internal, mem!andinkandenan ruma$ sakit lain, mem!andinkan denanstandar dan mem!andinkan denan praktek yanada.

*uma$ sakit menunakan proses internal untukmelakukan &alidasi data


5/28

PMKP.'.1. 1

2

3

PMKP.(. 1

2

3

4

PMKP. 1

Pimpinan ruma$ sakit men"amin !a$#a data yandipu!likasikan atau ditempatkan di #e! site dapatdiper%aya.

*uma$ sakit menunakan proses untuk melakukanidenti+kasi dan penelolaan ke"adian sentinel

Dilakukan analisis "ika data menun"ukkan adanya&ariasi dan ke%enderunan dari KD


6/28

PMKP . 1

2

PMKP.. 1

2

3

PMKP.15. 1

*uma$ sakit menetapkan proses untuk melakukanidenti+kasi dan analisis KN6

Per!aikan mutu dan keselamatan pasien ter%apai dandiperta$ankan.

Prioritas per!aikan mutu dan keselamatan pasiendilakukan diarea per!aikan yan ditetapkan pimpinan.


7/28

2

3

PMKP.11.

Proram mana"emen risiko diunakan untukmelakukan identi+kasi dan menurani KD yantidak di$arapkan ter"adi dan menurani risikoter$adap keselamatan pasien dan sta).


8/28

PROGRES PERKEMBANGAN AKREDITASI RS TE

Bentuk P

Dokumen 7/8 No

Pedoman 9paya Peninkatan Mutu *uma$ Sakit 8 1

Panduan Keselamatan Pasien 8 2

0ormat :aporan Insiden Keselamatan Pasien 8 3

Pelaporan Insiden Keselamatan pasien 4

Notulen *apat '

1

0ormat Sensus ;arian 2

Sesus ;arian 3

Notulen *apat 4

SK Penetapan penukuran/indikator prioritas 1

SK Penetapan prioritas yan diper!aiki 2

:aporan indikator mutu dan insiden keselamatanpasien


9/28

3

Bukti


10/28

Data yan dianalisis 4

:aporan proram PMKP

Notulen *apat

1

2

Bukti implementasi %lini%al pat$#ay di rekam medis

Notulen *apat

1

2

Notulen *apat 3

1

' indikator dari >6I 2

3

4

Pro+l indikator

;asil penumpulan data, analisa dan *:

PMK 143/2515 tentan Standar PelayananKedokteran

Panduan penyusunan dan penerapan PPK, 6P danatau protokol klinis

Bukti tela$ dilakukan audit implementasi %lini%al

pat$#ay

Proram PMKP 8= li$at sasaran proram ? area klinis,mana"erial dan sasaran keselamatan pasien

Sistem laporan proram PMKP mulai dari unit ker"a

sampai ke pimpinan *S 8= li$at

Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiaparea klinis 1 indikator. Bila !ukan *S Pendidikan makaarea riset termasuk DD

Dasar pemili$an indikator 8= sains dan !ukti 8= li$atpro+l indikator

Indikator y dipili$ 8= struktur, proses dan $asil 8=li$at pro+l indikator


11/28

Pro+l indikator


Proram PMKP 8= li$at keiatan 8= indikator SKP


SP penumpulan, pelaporan dan analisa data


6@ petuas penumpul dan analisa data

;asil analisis data denan metoda statistik

:aporan $asil analisis

Data indikator mutu 1

;asil e&aluasi !erkala 2

;asil analisis e&aluasi

SP &alidasi data 1

;asil &alidasi data 2

Penetapan indikator di area mana"erial , minimaksetiap area mana"erial 1 indikator

Dasar pemili$an indikator 8= sains dan !ukti 8= li$atpro+l indikator

Indikator y dipili$ 8= struktur, proses dan $asil 8=

li$at pro+l indikator

Indikator untuk ( SKP, minimal 1 indikator untuksetiap SKP


12/28

3

1

;asil &alidasi data 2

Data yan disampaikan kepada pu!lik tela$ pu!lik

De+nisi operasional sentinel 1

Panduan/SP/ata laksana melakukan *6A 2

3

indak lan"ut atas $asil *6A 4

1

2

3

SP &alidasi data -data yan akandisampaikan ke pu!lik

;asil *oot 6ause Analysismenenai adanya InsidenKeselamatan Pasien

;asil analisis KD danlaporannya


13/28

4

'

(

:aporan KN6 1

2

3

4

1

Bukti8!ukti per!aikan 2

indak lan"ut dan $asilnya 3

1

;asil analisis dan tindaklan"utnya

:aporan !ulanan dan analisispeninkatan mutu dankeselamatan pasien

:aporan pelaksanaan keiatanupaya peninkatan mutupelayanan ruma$ sakit


14/28

2

;asil analisis 3

4

'

(

Analisa risk mana"emen

Bukti8!uktiper!aikan/peru!a$an

Analisis 0M


15/28

NGKU FAKINAH

nerapan/ Aplikasi

Proram 7/8 No 0isik 7/8

*apat Pem!entukan Komite 7

7

*unan9ntukKomite

Pem!entukan Komite peninkatan mutu dankeselamatan pasien

*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan peninkatan mutu dan keselamatan

pasienSosialisasi ke!i"akan panduan keselamatanpasien

Ketentuan peren%anaan,pelaksanaan,monitorin/pena#asan, pelaporan prorampeninkatan mutu dan Keselamatan Pasien

*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan peninkatan mutu dan keselamatanpasien

Sosialisasi ke!i"akan panduan keselamatanpasien

Proram Peninkatan Mutu dan Keselamatanpasien

Proram PMKP koordinasi dn yan lain ?Pena#asan PPI -PPI 15


16/28

Penetapan prioritas keiatan yan die&aluasi

Ada so)t#are/proram untukmelakukan analisa data $asile&aluasi

Sosialisasi Pelaksanaan penyampaianin)ormasi tentan peninkatan mutu dankeselamatan pasien kepada sta)

Pelaksanaan komunikasi se%ara reuler

melalui saluran yan e)ekti)

Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasukkema"uan dalam $al mematu$i sasarankeselamatan pasien

Diadakan pelati$an !ai sta) sesuai denanperanan mereka dalam prorampeninkatan mutu dan keselamatan pasien

Pelati$an dilakukan ole$ seoran indi&iduyan !erpeneta$uan luas

Pelaksanaan pelati$an sta) sesuai denanpeker"aan rutin mereka

*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan ran%anan !aru dan melakukanmodi+kasi dari sistem dan proses sesuai

prinsip peninkatan mutu.

Sosialisasi $asil ran%anan !aru sistem danproses sesuai prinsip peninkatan mutuyan tela$ dimodi+kasi

Dipili$ indikator untuk mene&aluasi apaka$pelaksanaan ran%anan proses !aru atauran%anan ulan proses tela$ !er"alan !aik


17/28

Pro+l/Kamus Indikator

Data se!aai indikator diunakan untukmenukur proses yan sedan !er"alan

*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkaitdenan Pat$#ay, Protokol/SP

Setiap ta$un pimpinan menentukan palinsedikit lima area prioritas denan )okuspenunaan pedoman klinis, %lini%alpat$#ays dan/atau protokol klinis

*apat Komite/ direksi dan Pi$ak erkait untukmenetapkan indikator kun%i untuk monitor

struktur, proses dan $asil -out%ome dariren%ana peninkatan mutu pelayanan dankeselamatan pa sien.

Area yan ditetapkan Pimpinan ruma$ sakit

untuk penilaian dan peninkatan mutu.

Pelaksanaan penilaian yan merupakan!aian dari proram peninkatan mutu dankeselamatan pasien

Proram Peninkatan Mutudan Keselamatan Pasien*uma$ Sakit

Panduan Peninkatan Mutudan Keselamatan Pasien

Sistem Pen%atatan danPelaporan Indikator Mutu


18/28

0rekuensi melakukan analisis datadisesuaikan denan proses yan sedandika"i

0rekuensi dari analisis data sesuai denanketentuan ruma$ sakit

Pelaksanaan peninterasian keiatan&alidasi data kedalam proses mana"emen

mutu dan proses peninkatan

Ada proses &alidasi data se%ara internalyan memasukkan $al8$al yan dimuat di$uru) a sampai ) dari Maksud dantu"uan.


19/28

Pelaksanaan analisis !ila ter"adi insiden

Proses &alidasi data yan dilaksanakan,memuat palin sedikit indikator yandipili$ seperti yan di$aruskan diPMKP.3.1.

Ditun"ukkan !a$#a data yandisampaikan ke pu!lik dapat dipertanun"a#a!kan ole$ Piminanruma$ sakit dari sei mutu dan $asilnya-out%ome.

Bukti !a$#a data yan disampaikankepada pu!lik tela$ die&aluasi dari sei&aliditas dan relia!ilitasnya.

Penetapan de+nisi ke"adian sentinel ole$Pimpinan ruma$ sakit, yan meliputipalin sedikit a sampai d yan dimuat diMaksud dan u"uan

;asil analisis akar masala$ *6A ter$adapsemua ke"adian sentinel yan ter"adidalam !atas #aktu tertentu yan

ditetapkan pimpinan ruma$ sakit

indak lan"ut Pimpinan ruma$ sakit!erdasarkan $asil *6A

Pelaksanaan analisis se%ara intensi) ter$adap data saat ter"adi KD

Analisis yan dilakukan !ila ter"adi reaksitrans)usi

Analisis yan dilakukan ter$adap semuareaksi o!at yan tidak di$arapkan yanserius, sesuai de+nisi yan ditetapkanruma$ sakit


20/28

Analisis yan dilakukan ter$adap semuakesala$an medis -medi%al error yansini+kan

Analisis yan dilakukan ter$adap semuaketidak%o%okan -dis%repan%y antara

dianosis pra dan pas%a operasi

Analisis yan dilakukan ter$adap KD ataupola KD selama sedasi moderat ataudalam dan anestesi

Analisis yan dilakukan ter$adap ke"adianlainnya yan ditetapkan ole$ ruma$ sakit

Penetapan ruma$ sakit tentan de+nisiKN6

Penetapan ruma$ sakit tentan "eniske"adian yan $arus dilaporkan se!aaiKN6

Penetapan ruma$ sakit tentan prosesuntuk melakukan pelaporan KN6

Pelaksanaan analisis data dan tindakanyan diam!il untuk menurani KN6

Proram dan melaksanakan peninkatanmutu dan keselamatan pasien yandiren%anakan ruma$ sakit

Adanya proses yan konsisten untukmelakukan identi+kasi area prioritasuntuk per!aikan se!aaimana yanditetapkan pimpinan

Pelaksanaan pendokumentasianper!aikan yan di%apai dan upayamemperta$ankannya.

Pelaksanaan keiatan peninkatan mutudenan memasukkan area yanditetapkan pimpinan ruma$ sakit


21/28

Proram mana"emen risiko

Penyediaan sum!er daya manusia ataulainnya yan di!utu$kan untukmelaksanakan peninkatan mutu

Peren%anaan dan penu"ian ter$adapperu!a$an8peru!a$an yan akan

dilaksanakanPelaksanaan peru!a$an yanmen$asilkan peninkatan

Adanya data yan menun"ukkan !a$#apeninkatan ter%apai se%ara e)ekti) danlanen

Penyusunan peru!a$an ke!i"akan yandiperlukan untuk meren%anakan, untuk

melaksanakan pelaksanaan yan suda$di%apai, dan memperta$ankannya

Pendokumentasian peru!a$an yan!er$asil dilakukan


22/28

Keteranan

Berita A%ara*apat BelumAda

Belum adanya SkPem!entukanKomite

Berita A%ara*apat BelumAda


23/28


24/28


25/28


26/28


27/28


28/28

progres perkembangan akreditasi rs tengku fakinah tentang pmkp

Documents