laporan magang bimbingan pmkp ristanto

8/19/2019 Laporan Magang Bimbingan PMKP Ristanto

1/22

LAPORAN MAGANG BIMBINGANPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Nama Rumah Sakit : RS Siti Khodijah SepanjangAlamat Rumah Sakit : Jl. Pahlawan 260 Sepanjang - Sidoarjo

Pemiming : dr. !uwihar"ih# $S%&alon Pemiming $agang : dr. Sugeng Ri"tanto# $ARS'anggal (imingan : 2)-2* Juni 20+,

STANDAR DAN ELEMENPENILAIAN

REKOMENDASI SKOR

KEPEMIMPINAN DAN

PERENCANAAN

• Standar PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin danmenjalankan rumah sakitberpartisipasi dalamperencanaan dan evaluasikeberhasilan programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.

• Elemen PenilaianPMKP.1

1. Pimpinan rumah sakitberpartisipasi dalamperencanaan programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

$ak"ud dari P$KP + ini Pimpinan agar ikut "erta dalam :

- $eren%anakan program P$KP- $elakukan monitoring pelak"anaan program P$KP- $emuat laporan program P$KP ke pemilik

okumen ang haru" di"iapkan :

• Keijakan peren%anaan# pelak"anaan# monitoring/

pengawa"an pelaporan program peningkatan mutu danKe"elamatan Pa"ien 1(i"a "endiri# tetapi di"arankandima"ukan dalam uku pedoman P$KP i"po"i"i 1-

• Notulen rapat Komite/Panitia $utu

• !aporan program peningkatan mutu dan ke"elamatan

pa"ien ke pemilik 1-

2. Pimpinan rumah sakitberpartisipasi dalampelaksanaan monitoring program peningkatanmutu dan keselamatanpasien

- Pelak"anaan parti"ipa"i pimpinan rumah "akit dalam$elakukan monitoring pelak"anaan program P$KP

- menetapkan ke"eluruhan pro"e" atau mekani"me dariProgram P$KP

- Regula"i Keijakan monitoring/pengawa"an Program

P$KP

- (ukti pelak"anaan 3a"il monitoring/pengawa"an

program3.Pimpinan rumah sakitmenetapkan proses atau

- !aporan Pimpinan RS tentang Program P$KP kepadapemilik rumah "akit 1-


2/22

mekanisme pengawaanprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien.

- (ukti pelak"anaan : 3a"il pengawa"an- lap minimal : %apaian indikator mutu kun%i# data 4KP# PPK-

&P 1ha"il audit lihat 'KP +.,

4. Program mutu dankeselamatan pasiendilaporkan oleh pimpinanrumah sakit kepada badanpengelola (governance)

- !aporan Pimpinan RS tentang Program P$KP kepadaPemerintah- Regula"i Keijakan pelaporan

- okumen pelak"anaan ada ha"il laporan kegiatan

Standar

PMKP.1.1. Pimpinan rumah sakitberkolaborasi dalammelaksanakan programpeningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

Elemen Penilaian

PMKP.1.1.1. Pimpinan rumah sakitberpartisipasi dalammelaksanakan programpeningkatan mutu danprogram keselamatan pasienlihat juga !"P.3.4# $P 2%"P&.11# $P 1% "P&.14# $P 1#

dan "P&.1'# $P 1(.

Catatan untuk RS Siti Khodijah:Prioritas kegiatan Belum terintegrasi dilakukan revisi----

(sudah direvisi: unggulan trauma centerhubungkan dgn

area prioritas klinik (misalnya: open ractur emur!" #gar berkoordinasi dgn sekretariat akreditasi untuk penyediaan tenaga bantuan

Program P$KP haru" meneluruh# erlaku di "eluruh unitkerja di rumah "akit melalui pendekatan multi di"iplin danmelalui pendekatan "i"tem dalam melak"anakan kegiatan.

Kegiatan pokok program P$KP :+. 5paa Peningkatan $utu2. $anajemen ri"iko klini"/ke"elamatan pa"ien

Rin%ian kegiatan+. 5paa Peningkatan $utu

• Penetapan priorita" kegiatan ang akan di ealua"i

1P$KP +.2

• iklat P$KP 1P$KP +.,

• Standari"a"i pro"e" a"uhan klini" 1P$KP 2.+. :

o memilih area priorita" ang akan di "tandari"a"i

1high olume# high ri"k# high %o"trevisi skor

o Penu"un panduan penu"unan PPK dan &P

acuan permenkeso Penu"unan PPK dan &P belum ditandatangani

oleh ketua komdik dan S$% o Audit pra implementa"i untuk a"e line

datastudy berkas rekam medik

o So"iali"a"i PPK dan &P ke "ta7 klini" terkait--

o 5ji %oa implementa"i uji coba baru &'

o 8inali"a"i PPK dan &P S$% sdh PPK

2. Program peningkatanmutu dan keselamatanpasien berlaku di seluruhrumah sakit


3/22

(anak)obgyn)mata)*+*!o 4mplementa"i PPK dan &P

o Audit pa"%a implementa"i

• Pengukuran mutu melalui pemilihan# penetapan#

pengumpulan dan anali"i" untuk :o 4ndikator area klini" 1++ indikator

o 4ndikator 4nternational !irar 1, indikator

o 4ndikator area manajerial

o 4ndikator "a"aran ke"elamatan pa"ien

• Pengukuran mutu unit kerja dan pelaanan ang di

out"our%ing kan1'KP ).* 9P 2 dan 'KP ,.,

• Penilaian kinerja "ta7 klini" 1dokter# perawat/idan dan

"ta7 klini" lainna dan "ta7 non klini" 1KPS ++# +* dan+

•

$elakukan koordina"i "emua komponen dari kegiatanpengukuran mutu dan pengendalian 1koordina"i dengankegiatan PP4# dengan pengendalian mutu dilaoratorium klini"# dengan manajemen ri"iko klini"

2. $anajemen ri"iko klini"

• $enerapkan manajemen ri"iko klini"

• $elaporkan dan anali"i" data in"iden ke"elamatan

pa"ien

• $elak"anakan dan mendokumenta"ikan 8$9A dan

ran%ang ulang

• Koordina"i kegiatan dengan peningkatan mutu

3. Program menanganisistem dari rumah sakit#peranan rancangan sistem#rancang ulang daripeningkatan mutu dankeselamatan4. Program menanganikoordinasi semua komponendari kegiatan pengukuranmutu dan kegiatan

pengendalian lihat juga !"P.3.4# $P 2# dan !P).1*# $P1(

Pelaporan indikator mutu dari "emua unit/ departemen

• !aporan indikator mutu dan in"iden ke"elamatan pa"ien

• (ukti:Sen"u" harian

•Notulen rapat

+. Program ini menerapkanpendekatan sistematikdalam peningkatan mutudan keselamatan pasien

• Penerapan pendekatan "i"tematik dalam program

peningkatan mutu dan ke"elamatan pa"ien 14"i ProgramP$KP

okumen ang haru" ada :

• Komite/'im P$KP

• &atatan untuk RS kela" ( dan A di"arankan antara 'im

mutu dan ke"elamatan pa"ien pi"ah# untuk RS kela" & dan

dapat dijadikan "atu.• (ila 'im mutu dan 'im KP t" pi"ah maka haru" jela" tata

huungan kerjana/gari" koordina"ina.


4/22

• Komite/'im Peningkatan mutu agar dilengkapi uraian tuga"

dan upaakan minimal ada "atu orang ang 7ull time.

• Komite/'im $utu agar dilengkapi dengan tata huungan

kerja dengan Komite $edik# Komite PP4# KomiteKeperawatan# PJ Penilaian kinerja "ta7 dan unit kerja.

• Program agar dilengkapi dengan kerangka a%uan.• Alternati7 kerangka a%uan :

- Jadi "atu kerangka a%uan P$KP- Kerangka a%uan peningkatan mutu "endiri dan kerangka

a%uan ke"elamatan pa"ien/ manajemen ri"iko klini""endiri.

- Kerangka a%uan peningkatan mutu agar dilengkapidengan kerangka a%uan untuk diklat P$KP# kerangkaa%uan penilaian/pengukuran mutu unit kerja# kerangkaa%uan penilaian kinerja "ta7 klini" dan non klini" dankerangka a%uan peningkatan mutu lainna 1ila ada

Standar

PMKP.1.! Pimpinan menetapkanproses yang dijadikanprioritas untuk dilakukanevaluasi dan kegiatanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien yangharus dilaksanakan.

- Elemen Penilaian

PMKP.1.!.1. Pimpinan menetapkanprioritas rumah sakit dalamkegiatan evaluasi

SK Penetapan priorita" kegiatan ang akan di ealua"iPemilihan priorita" erda"arkan daerah ang kriti" dan%enderung erma"alah ang merupakan priorita" ang ingindiperaiki. !ihat juga P$KP 2.+ pemilihan area priorita"

untuk "tandari"a"i pro"e" a"uhan klini". !ihat juga i"i danmi"i RS# karena haru" kon"i"ten dengan i"i dan mi"i RSalam memilih priorita" dengan melakukan rain "torming.&atatan : priorita" kegiatan ang di ealua"i i"a erupa unitkerja atau jeni" pelaanan ang ingin di peraiki. Setelah priorita" kegiatan ang akan di ealua"i ditetapkanmaka tetapkan priorita" kegiatan P$KP na antara lain :

1. Standari"a"i pro"e" a"uhan klini" aitu implementa"i

penggunaan PPK dan &P di area priorita" ter"eut.2. Pengukuran mutu priorita" kegiatan ang di ealua"i

lihat P$KP ).+ dan ).23. Penerapkan SKP lihat a SKP dan P$KP ).)

&ontoh :+ Priorita" ang dilakukan ealua"i mi"alna kamar

opera"i# maka :- 3aru" ada "tandari"a"i pro"e" a"uhan klini" di kamar

opera"i/pelaanan edah mi"alna apendi%iti"-appende%tom

- $aka "alah "atu &P di P$KP 2.+ adalah apendi%iti"-

2. Pimpinan menetapkanprioritas rumah sakit dalamkegiatan peningkatan dankeselamatan pasien3. Penerapan &asaran"eselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu

prioritas


5/22

appende%tom- kon"i"ten "e"uai dengan ang diminta di P$KP ;

9P 2- Pengukuran mutu di kamar opera"i/pelaanan edah

lihat P$KP ).+ ).2 ada indikator-2 di area

klini" dan manajerial ang mengukur mutu kamaropera"i/pelaanan edah# mi"alna untuk pro"eduredah# penggunaan antiiotika# pengadaan oatuntuk pelaanan edah dll

- Penerapan SKP di kamar opera"i dan monitoringmutuna SKP +# 2# *# ,# 6 dan P$KP ).)

1indikator mutu na

2 Priorita" ang dilakukan ealua"i mi"alna pelaananA$4# maka :

- PPK dan &P untuk A$4 di P$KP 2.+- 4ndikator Area Klini" untuk A$4# mi"alna a"e"men

pa"ien# penggunaan oat# dll- 4ndikator 4nternational !irar untuk A$4- Ada indikator area manajerial untuk A$4# mi"alna

pengadaan oat.- Penerapan SKP untuk A$4 dan monitoring mutuna

a SKP +# 2# )# ,# 6 dan P$KP ).).

Standar

PMKP.1.". Pimpinan memberikan

bantuan teknologi dandukungan lainnya untukmendukung programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.

Elemen Penilaian

PMKP.1.".1. Pimpinan memahamiteknologi dan unsur bantuanlain yang dibutuhkan untukmenelusuri danmembandingkan hasil darievaluasi

Prin"ip program P$KP identik dengan data karena itu

RS haru" mempunai "i"tem manajemen data i"a manual

atau komputeri"a"i. $inimal anali"i" menggunakan komputer.

Pimpinan RS agar :- $emahami "i"tem manajemen data 1khu"u"na untuk

indikator dan menedikan 7a"ilita" untuk "i"temmanajemen data ter"eut 1minimal untuk anali"i"na dandilengkapi dengan panduan/SP< na "erta da7tar 7a"ilita"

- Si"tem agar dilengkapi dengan "o7tware "e"uaikeutuhan.

- Si"tem agar terintegra"i untuk data indikator mutu dandata "ureilan%e

&atatan :

Pada 'ata lak"ana 1uku panduan indikator mutu agarditamahkan mulai pen%atatan harian/"en"u"#

pengumpulan# anali"i"# alida"i# de"imina"i data

2. ,ntuk menelusuri danmembandingkan hasil darievaluasi ini# pimpinanmenyediakan teknologi dandukungan sesuai dengansumber daya yang ada dirumah sakit


6/22

Standar

PMKP.1.#. Peningkatan mutu dankeselamatan pasien di

inormasikan ke sta.

Elemen Penilaian

PMKP.1.#.1. )normasi tentangprogram peningkatan mutudan keselamatan pasien disampaikan kepada sta

Su"un keijakan penearan in7orma"i kegiatan P$KP ke "ta7 i"i keijakan:

- Kegiatan apa "aja ang haru" di"ampaikan %apaian

indikator mutu dan kemajuan dalam hal penerapan"a"aran ke"elamatan pa"ien

- =aktu penampaian ulanan/triwulan/ "eme"ter/

tahunan

- $etode penampaian

rapat koordina"i/uletin/kegiatan diklat# dll

&atatanKeijakan penearan in7orma"i i"a dijadikan "atu dipedoman P$KPKeijakan penearan in7orma"i agar terintegra"i dng data PP4+0.,

2. "omunikasi dilakukansecara reguler melaluisaluran yang eekti lihat

juga !"P.1.# $P 2(.3. "omunikasi termasukkemajuan dalam halpenerapan sasarankeselamatan pasien

Standar

PMKP.1.$. &ta diberi pelatihan untuk

ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian

PMKP.1.$.1. /da program pelatihanbagi sta sesuai denganperanan mereka dalamprogram peningkatan mutudan keselamatan pasien

Program diklat P$KP- Kegiatan ter%antum di program e"ar P$KP 1di P$KP +.+- (uat TOR sendiri untuk diklat PMKP '


7/22

&atatanAgar ditamah diklat utk manajer kon"ep P$KP

Pelak"anaan pelatihan "ta7 "e"uai dengan pekerjaan rutinmereka

RANCAN%AN PROSESKLINIS DANMANA&ERIAL

• Standar PMKP.!.

0umah sakit membuatrancangan baru danmelakukan modikasi darisistem dan proses sesuaiprinsip peningkatan mutu.

•

Elemen PenilaianPMKP.!.1. Prinsip peningkatan mutudan alat ukur dari programditerapkan pada rancanganproses baru atau yangdimodikasi

Su"un Pedoman P$KP Pedoman peningkatan mutu dan

ke"elamatan pa"ien ter"eut dapat dijadikan "atu i"a "endiri-2 ada pedoman P$ dan Pedoman KPRS

• Si"tematika Pedoman Peningkatan $utu dapat " :

+ Pendahuluan2 !atar elakang) 'ujuan* Pengertian, Keijakan ila keijakan ang ada di P$KP + dan

P$KP +.) "udah diuat "endiri dengan SK irekturmaka a keijakan di uku pedoman tidak diperlukan

6 Pengorgani"a"ian "e"uaikan dengan kondi"i RS

Kegiatan- Area "a"aran kegiatan peningkatan mutu- Standari"a"i pro"e" a"uhan klini" PPK dan &P

- Pengukuran mutu indikator mutu kun%i#

pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja "ta7klini" dan non klini".

- Ke"elamatan pa"ien> $etode

- Priorita"i kegiatan uraikan agaimana %ara RS- memilih priorita" rain "torming

- Setelah priorita" ditetapkan uat de"ign peningkatanmutuna

- 5ntuk ke"elamatan pa"ien langkah-langkah

penerapan udaa ke"elamatan pa"ien; Pen%atatan dan Pelaporan

- 4ndikator- Kegiatan P$KP- Alur laporan

+0$onitoring dan 9alua"i

- Rapat/pertemuan- Audit- 'elaah ka"u"

2. $lemen dalam Maksuddan !ujuan dari huru a sd idigunakan apabila relevandengan proses yangdirancang atau yang

dimodikasi3. ipilih indikator untukmengevaluasi apakahpelaksanaan rancanganproses baru atau rancanganulang proses telah berjalanbaik.4. ata sebagai indikatordigunakan untuk mengukurproses yang sedang berjalan


8/22

++Penutup

&atatan : Pedoman P$ i"a dipi"ah dengan Pedoman KPRS#i"a juga dijadikan "atu

5ntuk pedoman KPRS lihat P$K +6;+/tahun 20++ tentang

Ke"elamatan Pa"ien.

&ontoh de"ign mutu :!ihat juga ha"il priorita" kegiatan ang di ealua"i di P$KP +.2$i"alna : pelaanan kamar opera"i ang priorita" di ealua"i!angkah-langkah

• 4denti7ika"i ma"alah dikamar opera"i mi"alna pernah

terjadi 4KP# ada antrean untuk opera"i elekti7# pro"eduropera"i elum "tandar# "arana# pra"arana dan 7a"ilita"elum memenuhi "tandar# "terili"a"i dan PP4 na elumaik

• Ren%anakan upaa peraikan/de"ign peraikanna.1P&ontoh de"ign peraikanna- Standari"a"i pro"e" a"uhan di kamar opera"i i"a

dipilih mana g dipriorita"kan# i"a di"inkronkandengan area priorita" di &lini%al pathwa 1P$KP 2.+

- Penetapan indikator mutu lihat indikator mutu di

P$KP ).+- Penerapan SKP +# *# ,# 6

• Pelak"anaan kegiatan dan monitoringna 1

• Anali"i" ha"il monitoring 1S

• (uat ren%ana tindak lanjut 1A

&atatan : ang di uku pedoman hana metodena# RS agarmemilih area priorita" ang ingin diperaiki dan memuatde"ign mutu na lihat P$KP +.2# 2.+# ).+# ).2. ).).

okumen i"a dipergunakan di P$KP ; dan P$KP +0

Standar

PMKP.!.1. Pedoman praktek klinis dan

clinical pathway dan atauprotokol klinis digunakansebagai pedoman dalammemberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian

PMKP.!.1.1. &etiap tahun pimpinanmenentukan paling sedikitlima area prioritas denganokus penggunaan pedomanklinis# clinical pathways

danatau protokol klinis

Penetapan paling "edikit , area priorita" oleh pimpinan RSdengan 7oku" penggunaan pedoman praktik klini"# clinical path,ays dan/atau protokol klini"

'entukan dulu lima area priorita" utk %lini%al pathwa

alam menetapkan priorita" lihat juga P$KP +.2# Prin"ipnaang di P$KP 2.+ haru" ada ang erhuungan denganP$KP +.2 1kon"i"ten"ina . alam memilih priorita" lakukan


9/22

rain "torming dan matri? pemilihan priorita".

!angkah-langkah ang haru" dilakukan oleh RS "etelahpriorita" dipilih dan ditetapkan- Su"un ketentuan penu"unan PPK dan &P "ehingga

ada ke"eragaman 7ormat- Su"un PPK dan &P "e"uai priorita" ang dipilih- !akukan audit pra implementa"i untuk PPK dan &P

untuk a"e line data- !akukan "o"iali"a"i PPK dan &P ke "ta7 klini" terkait- !akukan uji %oa 1ila perlu- !akukan 7inali"a"i PPK dan &P- 'etapkan PPK dan &P ang akan di implementa"ikan- !akukan implementa"i pengi"ian template di R$

- !akukan audit pa"%a implementa"i

PPK @ &P ang dipilih

+. Aortu" inkomplet2. S& elekti7). 'hpoid 8eer*. 38,. Appende%tom

2. 0umah sakit dalammelaksanakan pedomanpraktek klinis# clinical

pathways danatau protokolklinis melaksanakan prosesa( sampai h( dalam Maksuddan !ujuan

Penetapan pedoman praktik klini"# clinical path,ays dan/atauprotokol klini" dilak"anakan "e"uai pro"e" a "ampai h dalam$ak"ud dan 'ujuan Pro"e" penu"unan dokumen rapat dan akan dilakukan

wawan%ara

3. 0umah sakitmelaksanakan pedomanklinis dan clinical pathwaysatau protokol klinis di setiaparea prioritas yangditetapkan

Pelak"anaan pedoman praktik klini" dan clinical path,ays atau protokol klini" di "etiap area priorita" ang ditetapkan

4mplementa"i di R$ pengi"i"n template

&atatan : walaupun "udah ada template %lini%al pathwa#dokter tetap mengi"i integrated note.

4. Pimpinan klinis dapatmenunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis#clinical pathways dan atau

protokol klinis telahmengurangi adanya variasidari proses dan hasil(outcomes)

(ukti ahwa penggunaan pedoman praktik klini"# %lini%alpathwa" dan atau protokol klini" telah mengurangi adanaaria"i dari pro"e" dan ha"il (outcomes!

!akukan audit medi" atau audit klini"# dengan ha"il audit aria"i pelaanan "udah erkurang.

Audit i"a dilakukan pra implementa"i dan pa"%aimplementa"i. (ila pra implementa"i elum dilakukan auditmaka pa"%a implementa"i dilakukan audit dan re audit denganha"il kepatuhan pelak"anaan "tandar meningkat/ aria"ipelaanan "udah erkurang

3a"il audit de7i"ien"i aha" dengan peer na.

Ren%ana tindak lanjut 1

PEMILI'AN INDIKATOR

DAN PEN%(MP(LAN


10/22

DATA

• Standar PMKP.".

Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunci

dalam struktur rumah sakit#proses-proses# dan hasil(outcome) untuk diterapkandi seluruh rumah sakit dalamrangka peningkatan mutudan rencana keselamatanpasien.

• Elemen PenilaianPMKP.".

1. Pimpinan rumah sakitmenetapkan area sasaranuntuk penilaian danpeningkatan.

Area ang ditetapkan Pimpinan rumah "akit untuk penilaiandan peningkatan mutu.okumen regula"i ada di pedoman peningkatan mutu di akegiatan dan pen%atatan dan pelaporan 19P +2

Alur Pelaporan: 5nit Panitia P$KP irektur Pemilik

2. Penilaian merupakanbagian dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pelak"anaan penilaian ang merupakan agian dari programpeningkatan mutu dan ke"elamatan pa"ien

3. asil penilaiandisampaikan kepada pihakterkait dalam mekanisme

pengawasan dan secaraberkala kepada pimpinandan pemilik rumah sakitsesuai struktur rumah sakityang berlaku.

3a"il penilaian di"ampaikan kepada pihak terkait dalammekani"me pengawa"an dan "e%ara erkala kepada pimpinandan pemilik rumah "akit "e"uai "truktur rumah "akit ang

erlaku.!aporan P$KP dari unit kerja ke irektur RS dan laporanP$KP dari irektur RS ke pemilik.

Standar

PMKP.".1Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunciuntuk masing-masingstruktur# proses dan hasil(outcome) setiap upayaklinis.

Elemen Penilaian

PMKP.".1.1. Pimpinan klinismenetapkan indikator kunciuntuk setiap di area klinisyang disebut di 1( sampai11( di Maksud dan !ujuan.

4ndikator ang ditetapkan untuk "etiap area klini" ang di"eutdi + "ampai ++ di $ak"ud dan 'ujuan.

4ndikator area klini"+. a sesmen pa"ienB2. pelaanan laboratorium

). pelaanan radiologi dan diagno"ti% imagingB*. pro"edur bedahB,. p enggunaan antibiotika dan oat lainnaB


11/22

6. ke"alahan medika"i ( medication error ! dan KejadianNari" &edera 1KNCB

. penggunaan a nestesi dan sedasiB $i" : komplika"iane"te"i

>. penggunaan darah dan produk darahB;. keter"ediaan# i"i dan penggunaan rekam medi"

pa"ien $i"alna: K!P&$

+0. pen%egahan dan pengendalian in7ek"i# "ureilan"dan pelaporanB

++. ri"et klini"B ' untuk RS non pendidikan

&atatan :Pilih indikator# minimal "atu untuk "etiap area klini" ter"eutdiata"# ma"ing-ma"ing indikator t" agar diuat kamu"indikator.alam memilih indikator kun%i lihat juga P$KP +.2 dan P$KP2.+

2. Paling sedikit + dari 11indikator klinis harus dipilih.

Paling "edikit ada , indikator ang haru" ditetapkan dari ++indikator klini".4ndikator 4nternational

1) A%ute $o%ardial 4n7ar%tion 1A$4 a"pirin on

arrial2 3eart 8ailure 138) Stroke 1S'K* &hildrenC" A"thma &are 1&A&, 3o"pital-(a"ed 4npatient P"%hiatri% Seri%e 13(4PS6 Nur"ing-Sen"itie &are 1NS& Perinatal &are 1P&> Pneumonia 1PN; Surgi%al &are 4mproement Proje%t 1S&4P+0 Denou" 'hromoemoli"m 1D'9

&atatan :Pilih , indikator# uat kamu" indikator na.Si"tematika kamu" indikator lihat uku J&4

3. Pimpinan rumah sakitmemperhatikan muatan5ilmu5 (science) dan 6bukti7(evidence) untukmendukung setiap indikatoryang dipilih.

Adana muatan EilmuE (science! dan FuktiC (evidence! untukmendukung "etiap indikator ang dipilih.Ala"an memilih indikator agar dima"ukan di kamu" indikator

4. Penilaian mencakupstruktur# proses dan hasiloutcome(

Pelak"anaan penilaian men%akup "truktur# pro"e" dan ha"il1out%omeJeni" indikator 1"truktur/pro"e"/out%ome agar diuraikan dikamu" indikator

+. 8akupan# metodologi danrekuensi ditetapkan untuksetiap indikator

Penetapan %akupan# metodologi dan 7rekuen"i untuk "etiapindikatorSumer data# penggunaan "ample# metodologi pengamilandata dan 7rekuen"i pengamilan data agar diuraikan di kamu"indikator

. ata penilaian klinisdikumpulkan dan digunakanuntuk melakukan evaluasi

terhadap eektivitas daripeningkatan

Pelak"anaan ealua"i terhadap data penilaian klini" untukmelakukan ealua"i terhadap e7ektiita" dari upaapeningkatan mutu

(entuk 7orm pengumpulan data agar diuraikan di kamu"indikator$etode anali"i" agar diuraikan di kamu" indikator


12/22

(uat PSA indikator dipilih# data dikumpulkan# di anali"i"#

ren%ana tindak lanjut untuk peraikan dokumen ini i"a

dipergunakan di P$KP ; dan +0

Standar

PMKP.".!.Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunciuntuk masing-masingstruktur# proses-proses danhasil manajerial.

Elemen Penilaian

PMKP.".!.1. Pimpinan manajemenmenetapkan indikator kunciuntuk setiap area manajerialyang diuraikan di a( sampaii( dari Maksud dan !ujuan.

indikator kun%i ang ditetapkan untuk "etiap area manajerialang diuraikan di a "ampai i dari $ak"ud dan 'ujuan

4ndikator g dipilih terkait dengan upaa manajemen meliputi :a. pengadaan rutin peralatan ke"ehatan dan oat

penting untuk memenuhi keutuhan pa"ienB. pelaporan aktiita" ang diwajikan oleh peraturan

perundang-undanganB%. manaemen risikoBd. manejemen penggunaan sumber da!a Be. harapan dan kepuasan pasien dan keluargaB7. harapan dan kepuasan sta"Bg. demogra7i pa"ien dan diagno"i" klini"Bh. manajemen keuanganB

i. pen%egahan dan pengendalian dari kejadian angdapat menimulkan ma"alah agi ke"elamatanpa"ien# keluarga pa"ien dan "ta7.

&atatan :Pilih indikator# minimal "atu untuk "etiap area manajerialter"eut diata"# ma"ing-ma"ing indikator t" uat kamu"indikator.

2. Pimpinan menggunakanlandasan 5ilmu5 dan 5bukti5evidence( untukmendukung masing-masing

indicator yang dipilih

!anda"an EilmuE dan EuktiE 1eiden%e untuk mendukungma"ing-ma"ing indikator ang dipilih.Ala"an memilih indikator agar dima"ukan di kamu" indikator haru" ada eiden%e a"ed na

3. Penilaian meliputistruktur# proses dan hasiloutcome(

Pelak"anaan penilaian men%akup "truktur# pro"e" dan ha"il1out%omeJeni" indikator 1"truktur/pro"e"/out%ome agar diuraikan dikamu" indikator

4. 8akupan# metodologi danrekuensi ditetapkan untuksetiap penilaian

Penetapan %akupan# metodologi dan 7rekuen"i untuk "etiapindikatorSumer data# penggunaan "ample# metodologi pengamilandata dan 7reuken"i pengamilan data agar diuaraikan dikamu" indikator

5. ata penilaian manajerialdikumpulkan dan digunakanuntuk mengevaluasieektivitas dari peningkatan

Pelak"anaan ealua"i terhadap data penilaian manajerialuntuk melakukan ealua"i terhadap e7ektiita" dari upaapeningkatan mutu(entuk 7orm pengumpulan data agar diuraikan di kamu"


13/22

indikator$etode anali"i" agar diuraian di kamu" indikator(uat PSA indikator dipilih# data dikumpulkan# di anali"i"#

ren%ana tindak lanjut untuk peraikan dokumen ini i"a

dipergunakan di P$KP ; dan +0

lihat P$KP *# anali"i"

Standar

PMKP.".". Pimpinan rumah sakitmenetapkan indikator kunciuntuk masing-masingsasaran keselamatan pasienlihat "elompok )))(

Elemen Penilaian

PMKP. ".".

1. Pimpinan manajerial danklinis menetapkanindikator kunci untukmenilai setiap &asaran"eselamatan Pasien.

indikator kun%i ang ditetapkan pimpinan manajerial dan klini"untuk menilai "etiap Sa"aran Ke"elamatan Pa"ienSa"aran ke"elamatan pa"ien+. Ketetapan identi7ika"i pa"ien2. Peningkatan Komunika"i ang e7ekti7). Peningkatan Keamanan


14/22

• Elemen PenilaianPMKP.#.

1. ata dikumpulkan#dianalisis dan diubahmenjadi inormasi

Pelak"anaan anali"i" terhadap data ang dikumpulkan# dandiuah menjadi in7orma"iSu"un Si"tem pen%atatan dan pelaporan indikator mutu

i"a dijadikan "atu dengan pedoman peningkatan mutu atauerupa SP< "endiri# lihat juga P$KP +.) "i"tem

manajemen data.(ukti data indikator mutu 1-Data yg sdh dianalisis disiapkan selama 3 bulan terakhir .

2. :rang yang mempunyaipengalaman klinis ataumanajerial# pengetahuandan keterampilan terlibatdalam proses

Keterliatan per"onil ang mempunai pengalaman klini" ataumanajerial# pengetahuan dan keterampilan dalam pro"e"Penetapan dan Kuali7ika"i PJ data "udah haru" mengikuti

pelatihanBelum ada SK PIC data secara tersendiri dimasing2ruangan, yg ada PIC case manager namun didalamnyaada tugas sbg PIC data.

3. Metoda dan tehnik-tehnikstatistik digunakan dalammelakukan analisis dariproses# bila sesuai.

$etoda dan tehnik-tehnik "tati"tik ang digunakan dalammelakukan anali"i" dari pro"e"3a"il anali"i" menggunakan metode "tati"tik

4. asil analisis dilaporkankepada mereka yangbertanggung jawab untukmelakukan tindak lanjutlihat juga !"P.3.4# $P 2(

Pelaporan ha"il anali"i" kepada mereka ang ertanggung jawa untuk melakukan tindak lanjut!aporan lihat P$KP ) 9P )

!aporan ha"il anali"i" data dari Komite P$KP ke irektur RS1lihat P$KP )B dari unit kerja ke Komite $utu# dari irut kepemilik RS

StandarPMKP.#.1

;rekuensi dari analisis datadisesuaikan dengan prosesyang sedang dikaji dansesuai dengan ketentuanrumah sakit.

Elemen Penilaian

PMKP.#.1.1. ;rekuensi melakukananalisis data disesuaikandengan proses yang sedangdikaji

Pelak"anaan anali"i" data "e"uai dengan pro"e" ang "edangdikaji!ihat di kamu" indikator di ma"ing-ma"ing indikator

2. ;rekuensi dari analisisdata sesuai denganketentuan rumah sakit

Penetapan rumah "akit tentang 7rekuen"i pelak"anaan anali"i"data!ihat di kamu" indikator di ma"ing-ma"ing indikator

Standar

PMKP.#.!.Proses analisis dilakukandengan membandingkansecara internal#

membandingkan denganrumah sakit lain bilatersedia# dan


15/22

membandingkan denganstandar keilmuan sertamembandingkan denganpraktek yang baik.

Elemen PenilaianPMKP.#.!.

1. Perbandingan dilakukandari waktu ke waktu didalamrumah sakit

Anali"i" dilakukan dengan memuat perandingan waktu ke waktu didalam rumah "akit3a"il anali"i" trend

2. Perbandingan dilakukandengan rumah sakit lainyang sejenis# bila adakesempatan

Anali"i" dilakukan dengan memuat perandingan denganrumah "akit lain ang "ejeni"/"etara3a"il anali"i" diandingkan dengan RS lain.

3. Perbandingan dilakukandengan standar# bilamemungkinkan

$elak"anakan perandingan dengan "tandar# ilamemungkinkan3a"il anali"i" diandingkan dengan "tandar

4. Perbandingan dilakukandengan praktek yang baik

Perandingan dilakukan dengan %araan g aik dan enar3a"il anali"i" ealua"i erda"arkan praktik ang aik 1e"tpra%ti"e

• Standar PMKP.$.

0umah sakit menggunakanproses internal untukmelakukan validasi data

• Elemen PenilaianPMKP.$.

Su"un keijakan dan pro"edur alida"i data lihat di mak"ud

dan tujuan

Keijakan alida"i data " :a. 4ndikator aru 1diterapkan khususn!a pada indikator

klinis# ang dimak"udkan untuk memantu RSmelakukan ealua"i meningkatkan pro"e" atau ha"ilklini" ang penting

. Agar diketahui pulik# data dimuat di #eb site RS ataudengan %ara lain

%. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator gada# "eperti %ara pengumpulan data diuah atau pro"e"a"trak"i data# atau a"traktor diganti

d. Data ang era"al dari indikator ang ada telah diubahtanpa ada penjela"an

e. Sumber data telah diuah# "eperti kalau "eagian darirekam medi" pa"ien digantikan dengan 7ormat elektronik"ehingga "umer data "ekarang erupa kerta" maupunelektronik

7. Sub!ek dari pengumpulan data telah diubah# "epertiperuahan umur rata-rata pa"ien# komoridita"#peruahan protokol ri"et# penerapan pedoman praktekang aru# atau teknologi aru dan metodologi arupengoatan diperkenalkan/dilak"anakan.

Materi SPO $alidasi data sebagai berikut:

a. $engumpulkan ulang data oleh orang kedua ang tidakterliat dalam pengumpulan data "eelumna. $enggunakan "ample "tati"tik "ahih dari %atatan# ka"u"


16/22

dan data lain. Sample +00 G diutuhkan hana jika jumlahpen%atatan# ka"u" atau data lainna "angat ke%il jumlahna.

%.$emandingkan data a"li dengan data ang dikumpulkanulang

d. Kalkula"i akura"i dng memagi jml elemen data gditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng +00. 'kakura"i ;0 G adalah patokan ang aik.

e. Jika elemen data g diketemukan ternata tidak "ama# dng%atatan ala"an na 1mi"alna data tidak jela" de7ini"ina dilakukan tindakan korek"i

7. Kolek"i "ample aru "etelah "emua tindakan korek"idilakukan untuk mema"tikan tindakan mengha"ilkan tingkatakura"i ang diharapkan 1lihat juga KPS.++# 9P *

&atatan :RS agar menetapkan data ang di haru" di alida"i.

1. 0umah sakitmengintegrasikan kegiatanvalidasi data kedalam prosesmanajemen mutu danproses peningkatan.

Pelak"anaan pengintegra"ian kegiatan alida"i data kedalampro"e" manajemen mutu dan pro"e" peningkatan

2. 0umah sakit punya prosesvalidasi data secara internalyang memasukkan hal-halyang dimuat di huru a(sampai ( dari Maksud dantujuan.

Ada pro"e" alida"i data "e%ara internal ang mema"ukkanhal-hal ang dimuat di huru7 a "ampai 7 dari $ak"ud dantujuan.

3. Proses validasi datamemuat paling sedikitindikator yang dipilih sepertiyang diharuskan di PM"P.3.1.

Pro"e" alida"i data ang dilak"anakan# memuat paling "edikitindikator ang dipilih "eperti ang diharu"kan di P$KP.).+.

Standar

PMKP.$.1.


17/22

Jika "umer data o"era"i# maka tdk " dilakukan alida"iJk indikaor aru atau ada peruahan apapun# maka haru"dilakukan alida"i

2. ata yang disampaikankepada publik telah

dievaluasi dari segivaliditas danreliabilitasnya.

(ukti ahwa data ang di"ampaikan kepada pulik telahdiealua"i dari "egi alidita" dan reliailita"na.

3a"il alida"i data ang di"ampaikan ke pulik

%ontoh data ang ditempatkan pada we"ite 1laporan ke

dinke"# kemke"tertuang pada pro"e" alida"i

• Standar PMKP.*.

0umah sakit menggunakanproses yang ditetapkanuntuk melakukan identikasidan pengelolaan kejadiansentinel.

• Elemen PenilaianPMKP.*.

1. Pimpinan rumah sakitmenetapkan denisi darikejadian sentinel yangmeliputi paling sedikit a(sampai d( yang dimuat diMaksud dan !ujuan

Penetapan de7ini"i kejadian "entinel oleh Pimpinan rumah"akit# ang meliputi paling "edikit a "ampai d ang dimuat di$ak"ud dan 'ujuane7ini"i "entinel Rumah "akit agar menetapkan de7ini"i

opera"ional dari kejadian "entinel ang meliputi "ekurang-kurangna :a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penakit pa"ien atau kondi"i ang menda"ari

penakitna 1%ontoh# unuh diri. kehilangan 7ung"i utama (major! "e%ara permanen ang

tidak terkait dengan perjalanan alamiah penakit pa"ienatau kondi"i ang menda"ari penakitna

%. "alah-loka"i# "alah-pro"edur# "alah-pa"ien opera"iB dand. pen%ulikan ai atau ai ang dipulangkan er"ama orang

ang ukan orang tuana

&atatan :5ntuk < "entinel oat# lihat uku pedoman Kemke":H'anggung Jawa Apoteker dalam Ke"elamatan Pa"ienE:Kategori ke"alahan dalam pemerian oat adalah :o Pa"ien mengalami reak"i alergio Kontraindika"i

o


18/22

o Penjela"an petunjuk penggunaan kepada pa"ien ang "alah

2. 0umah sakit melakukananalisis akar masalah

6RCA’ terhadap semuakejadian sentinel yangterjadi dalam batas waktutertentu yang ditetapkanpimpinan rumah sakit

3a"il anali"i" akar ma"alah FRC# terhadap "emua kejadian"entinel ang terjadi dalam ata" waktu tertentu ang

ditetapkan pimpinan rumah "akit(uat Panduan R&A lakukan anali"i" R&A ila ada

Kejadian Sentinel dengan ata" waktu 2?2*jam.(ata" waktu pelaporan mak"imal *, hari.i"endirikan antara panduan dan anali"i"na.+. Panduan pelaporan in"iden2. Panduan anali"i"

3. "ejadian dianalisis bilaterjadi

4. Pimpinan rumah sakitmengambil tindakanberdasarkan hasil RCA

'indak lanjut Pimpinan rumah "akit erda"arkan ha"il RC#Ren%ana tindak lanjut. de"ign peraikanna

• Standar PMKP.+.

ata dianalisis bila ternyataada kecenderungan yangtidak diinginkan maupunvariasi dari data tersebut

• Elemen PenilaianPMKP.+.

1. /nalisis secara intensi terhadap data dilakukan

jika terjadi penyimpangantingkatan# pola atau

kecenderungan dari "!

Pelak"anaan anali"i" "e%ara inten"i7 terhadap data "aat terjadiK'

Anali"i" KTD Ri"k grading merah/kuningR&A

Apakah ada reak"i tran7u"i# diteru"kan ke KPRS 1data haru""e"uai dg $P


19/22


20/22

proses untuk melakukanpelaporan "=8. lihat

juga MP:.'.1# untuk "=8obatmedikasi(

pelaporan KN&

Si"tem Pen%atatan dan pelaporan KN& uat panduan/SP<

pelaporan 4KP

4. ata dianalisis dan

tindakan diambil untukmengurangi "=8 lihat juga MP:.'.1# $P 3(

Pelak"anaan anali"i" data dan tindakan ang diamil untuk

mengurangi KN&

3a"il anali"i" dan ren%ana tindak lanjut.

MENCAPAI DAN

MEMPERTA'ANKANPENIN%KATAN

• Standar PMKP.-.

Peningkatan mutu dankeselamatan pasien tercapaidan dipertahankan.

• Elemen PenilaianPMKP. -.

Std. P$KP ; +0 adalah erupa laporan!ihat pro7il indikator

1. 0umah sakit membuatrencana danmelaksanakanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien

Program dan melak"anakan peningkatan mutu danke"elamatan pa"ien ang diren%anakan rumah "akit

Program P$KP dan laporan kegiatan P$KP

2. 0umah sakitmenggunakan prosesyang konsisten untuk

melakukan identikasiarea prioritas untukperbaikan sebagaimanayang ditetapkan pimpinan

Adana pro"e" ang kon"i"ten untuk melakukan identi7ika"iarea priorita" untuk peraikan "eagaimana ang ditetapkanpimpinan

Ada Kon"i"ten"i antara penetapan pririta" 1P$KP +.2# P$KP2.+/&P dan P$KP ).# ).2# ).)

!aporan P$KP di area priorita" 1ha"il-2 %apaian kepatuhanPPK-&P# %apaian indikator# penerapan SKP i"a

erentuk PSA

3. 0umah sakitmendokumentasikanperbaikan yang dicapaidan mempertahankannya.

Pelak"anaan pendokumenta"ian peraikan ang di%apai danupaa mempertahankanna.

3a"il peraikan-peraikan i"a dari laporan P$KP ha"il

anali"i" dan ren%ana tindak lanjut.

• Standar PMKP.1.

"egiatan perbaikan mutudan keselamatan pasiendilakukan untuk areaprioritas sebagaimana yangditetapkan pimpinan rumahsakit.

• Elemen PenilaianPMKP.1.

1. /rea yang ditetapkanpimpinan rumah sakit

Pelak"anaan kegiatan peningkatan mutu denganmema"ukkan area ang ditetapkan pimpinan rumah "akit.


21/22

dimasukkan kedalamkegiatan peningkatanlihat juga PM"P.3# $P 1(

Kegiatan P$KP di area klini" dan manajerial lihat pedoman

P$KP

2. &umber daya manusiaatau lainnya yang

dibutuhkan untukmelaksanakanpeningkatan disediakandan atau diberikan.

Penediaan "umer daa manu"ia atau lainna angdiutuhkan untuk melak"anakan peningkatan mutu

3aru" ada:S$ komite P$KP 1Komite mutu dan Komite KPRS dan

PJ pengumpul data8a"ilita" "i"tem manajemen data- komputer

okumen : Pedoman pengorgani"a"ian

3. Perubahan-perubahandirencanakan dPenyediaan sumber dayamanusia atau lainnyayang dibutuhkan untuk

melaksanakanpeningkatan mutu an diuji

Peren%anaan dan pengujian terhadap peruahan-peruahanang akan dilak"anakan

3a"il kegiatan peraikan ang diren%anakan# uji %oa dari

ren%ana ha"il 8$9A# ha"il PSA

4. ilaksanakan perubahanyang menghasilkanpeningkatan

Pelak"anaan peruahan ang mengha"ilkan peningkatan

3a"il peruahan/peraikan peningkatan ang ada ha"il

PSA

+. !ersedia data yangmenunjukkan bahwapeningkatan tercapaisecara eekti danlanggeng

Adana data ang menunjukkan ahwa peningkatan ter%apai"e%ara e7ekti7 dan langgeng

3a"il %apaian indikator mutu data i"a dilihat di laporan

mutu

6. ibuat perubahankebijakan yang diperlukanuntuk merencanakan#untuk melaksanakanpelaksanaan yang sudahdicapai# danmempertahankannya

Penu"unan peruahan keijakan ang diperlukan untukmeren%anakan# untuk melak"anakan pelak"anaan ang "udahdi%apai# dan mempertahankanna

(eri %ontoh peruahan keijakan erda"arkan ha"il kegiatan %ontoh-%ontoh PSA

7. Perubahan yang berhasildilakukan#didokumentasikan

Pendokumenta"ian peruahan ang erha"il dilakukan

okumenta"i peraikan %ontoh-%ontoh PSA

•

Standar PMKP.11.Program manajemen risikoberkelanjutan digunakanuntuk melakukan identikasidan mengurangi "! danmengurangi risiko lainterhadap keselamatanpasien dan sta.

• Elemen PenilaianPMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakitmenerapkan kerangkaacuan manajemen risiko

Kerangka a%uan ang ditetapkan Pimpinan rumah "akit

tentang manajemen ri"iko ang meliputi a "ampai 7 angdimuat di $ak"ud dan 'ujuan.


22/22

yang meliputi a( sampai (yang dimuat di Maksuddan !ujuan.

(uat Ri"k manajemen pro"e" ang ere"iko+. 4denti7ika"i ri"iko2. Pelaporan ri"iko 1!aporan 4n"iden). Priorita" ri"iko (Risk &rading $atri3!*. 4ne"tiga"i kejadian tidak diharapkan:

a. 4ne"tiga"i Sederhana. 4ne"tiga"i Komprehen"i7 (Root Cause #nalysis4 RC#!

,. $anajemen ri"iko

2. Paling sedikit setiap tahunrumah sakitmelaksanakan danmendokumentasikanpenggunaan alatpengurangan-proakti-terhadap-risiko dalam

salah satu prioritas prosesrisiko

Adana pendokumenta"ian paling "edikit "etiap tahunterhadap penggunaan alat pengurangan-proakti7-terhadap-ri"iko dalam "alah "atu priorita" pro"e" ri"ik

8$9A

3.

laporan magang bimbingan pmkp ristanto

Documents