lapjag vk 18.03
DESCRIPTION
berbagi informasiTRANSCRIPT
Laporan Jaga Malam VK
Tanggal 17-03-2015 sampai 18-03-2015
Nama : Ny. FAUsia : 28 thnAlamat : Bekasi, Jawa Barat Agama : IslamTanggal MRS: 17 Maret 2015Jam MRS : 17.15 WIBNo.RM : 00 90 49 92
Identitas Pasien
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Os datang dengan keluhan keluar darah dari jalan
lahir sejak jam 13.00 siang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os MRS pukul 17.15 dengan G1P0A0 hamil 11 minggu, os mengeluh keluar darah dari jalan lahir sebanyak kurang lebih 2 pembalut, terdapat gumpalan-gumpalan. Nyeri perut bawah disangkal , mulas disangkal , pusing disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi (-), Diabetes MellituS (-), Asma(-),
Jantung (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHipertensi (-), Diabetes MellituS (-), Asma(-),
Jantung (-).
Riwayat Gineko :Perdarahan +, Benjolan –, keputihan -, Infeksi -
Riwayat Obstetri :ANC teratur di RS lain, Abortus sebelumnya –, Kuretase -
Riwayat Haid :Haid pertama usia 12 tahunHaid teraturHaid Terakhir: 26-12-2014, taksiran persalinan: 2-9-2016Lama haid 7 hari
Riwayat Perkawinan :Pernikahan pertama, masih kawin, sudah 6 tahun.
Riwayat Persalinan :
-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik, ComposmentisTTV :
TD : 120/80 mmHgNadi : 90x/ menitPernafasan : 20x/ menitSuhu : 36˚ C
Pemeriksaan Dalam
Portio tebal, pembukaan seujung jari , keluar jaringan dan darah mengalir sedikit.
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi rutinJumlah Leukosit : 13.81ribu/ul (N= 3.60-11.00)Jumlah Trombosit : 118 ribu/ul (N= 150-440)
DIAGNOSIS G1 P0 A0 H 11 minggu datang dengan abortus inkomplit
TINDAKAN- Observasi TTV- observasi perdarahan- beri cairan isotonik RL - USG- rencana kuretase
PROGNOSAIBU : Diharapkan baik
Data AwalPukul 17.00• S = keluar cairan dari
jalan lahir• O = keadaan umum
baik, TD = 120/80 mmHg, Nadi = 90x/ menit, Suhu = 36˚C, Nafas = 20x/menit
• A = G1P0A0 hamil 11 mgg diagnosis abortus
• P = Observasi TTV , observasi perdarahan , USG.
Pukul 05.00• S = tidak ada• O = keadaan umum
baik TD= 90/60 mmHg S= 36,5C , N=64 x/m , P= 16x/m
• A = G1P0A0 hamil 11 minggu abortus inkomplit
• P= obsevasi TTV , observasi perdarahan , USG , rencana kuratase
Data Akhir
Resume
Wanita G1P0A0 28 tahun MRS dengan keluhan keluar darah pervaginam disertai gumpalan sejak pukul 13.00 siang. Pemeriksaan fisik: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90x/ menit, pernafasan : 20x/ menit, suhu: 36˚ C.