Laporan Jaga Laporan Jaga SelasaSelasa, 2, 277

OktoberOktober 20152015Koass : Ivan, Leony, Jane, VitoKoass : Ivan, Leony, Jane, Vito

Residen : dr. Residen : dr. AdAdrara

Rekapitulasi Outpatient: 2

Inpatient : 1

Operation: 0

Identitas Pasien Identitas Pasien Nama : Ny. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 36 Tahun

No. RM : 817271

AnamnesisAnamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 27-10-2015 jam 19:50

Keluhan Utama : kesemutan pada paha belakang kiri hingga tungkai bawah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada paha belakang kiri hingga jari kaki 4 dan 5 sejak satu hari SMRS. Disertai dengan nyeri pada punggung bawah kiri terutama saat setelah mengangkat beban berat. Pasien sering melakukan kegiatan mengangkat beban yang cukup berat.

Nyeri dan kesemutan membaik bila istirahat.

Pasien menyangkal riwayat trauma.

Status Generalis Keadaan umum : Compos mentis

Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 120/80

Nadi : 77 x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36.3

VAS : 3/10

Status GeneralisStatus Generalis• Kepala : normosefal, jejas (-), hematoma (-)

• Mata : pupil isokor 3mm/3mm

konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

• THT : discharge (-), darah (-)

• Wajah : tidak ditemukan kelainan

• Leher : KGB tidak teraba membesar

• Thorax : simetris saat statis dan dinamis, jejas (-), hematoma (-)

– Paru : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

– Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen : datar, hematoma (-), bising usus (+) normal 4x/menit, supel, nyeri tekan (-), organomegaly (-)

• Genitalia : tidak ditemukan kelainan

• Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik. Lihat status lokalis

Status lokalis Look : deformitas (-), edema (-), hematom (-),

gibus (-)

Feel : tenderness paravertebral region

Sensoris dan motorik baik

MotorikR L

L2L3L4L5S1

5/55/55/55/55/5

5/55/55/55/55/5

Refleks fisiologis

Refleks patologis

R L

KPRAPR

(+)(+)

(+)(+)

R L

BabinskiChaddockOppenheimGordon

(-)(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)

Diagnosis Back Muscle Spasm

TherapyTherapy Analgesik

Antispasmodik

Vitamin B12

Laki-laki 60 tahun

Keluhan: nyeri saat mulai berkemih. Nyeri dirasakan perih. Pasien juga mengeluhkan pipis yang tidak lampias, dan pancaran kencing menurun. Warna BAK kuning .Tidak ada nyeri pinggang. Tidak ada demam. Riwayat pemasangan kateter (-), trauma (-)

Status Generalis Keadaan umum : Compos mentis

Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 118/80

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36.4

VAS : 2/10

Pemeriksaan Colok Dubur

Teraba pembersaran prostat di arah jam 12.

Diagnosa Retensi urin ec suspek BPH

Tatlaksana Pemasangan kateter urin.

Identitas Pasien Identitas Pasien Nama : Nn. SN

Usia : 13 Tahun

No. RM : 817125

AnamnesisAnamnesis

Auto dan alloanamnesis pada tanggal 27-10-2015 jam 24.00

Keluhan Utama : nyeri pada luka pelipis dan kepala setelah ditabrak motor 10 jam SMRS.

Primary Survey Airway : bebas

Breathing : spontan, reguler, laju napas 18x/menit

Circulation : Nadi simetris, isi cukup, reguler 77x/menit ; TD 110/80 mmHg; CRT < 2’’

Disability : GCS 15 (E4M6V5) Compos Mentis Motorik : ekstrimtas bawah dan atas 5/5

Tanda vital : TD = 110/80 mmHg R = 18x/menit

N = 80x/menit S = 36,3ºC

Status Lokalis Terdapat luka yang sudah dijahit pada alis

sinistra dengan ukuran 4cm, dengan jumlah 3 jahitan

Terdapat kontusi pada regio palpebra superior dan inferior sinistra , nyeri saat palpasi

PEMERIKSAN PENUNJANG

CT SCAN KEPALA Non Kontras

Kesimpulan : Tampak perdarahan minimal pada konkavitas

frontalis sinsitra

Hematoma maksilaris kiri, ethmodialis kiri, frontalis kiri dan sphenoidalis bilateral

Hematoma daerah zygomaticum sinistra dan frontalis sinistra

DiagnosisCedera kepala ringan dengan Fraktur zygomatikum sinistra

Tatalaksana Tatalaksana Konsul bedah saraf

Rencana untuk rawat inap

Medikamentosa Antibiotik

Analgetik

TERIMA KASIH