LAPORAN JAGA 23 APRIL 2015

Laporan Jaga Selasa, 16 Juni 2015 Koas jaga Bangsal :Koas jaga Perinatologi : Astrid Feliasari, S.KedRhia Mayasari, S. Ked Maria Sinde, S.KedRabiul Priyantono, S. Ked

Konsulen Jaga Ruangan:Dr. Stevie A., Sp.A1By. Ny. Susanti / Pr / 3300gram / 5 hari / Perawatan hari ke 5SC a/i gagal induksi NCB/SMKAsfiksia neonatorum dalam perbaikan

Awal Jaga:HR :100 kali per menitRR : 48 kali per menitSuhu : 36,5 CSaturasi oksigen : 100%Downes score awal : 0Respirasi 0Retraksi 0Sianosis 0Air entry 0Grunting 0On CPAP PEEP 7FiO2 30%Flow 8 Lpm

Akhir Jaga:HR : 98 kali per menitRR : 44 kali per menitSuhu : 36,5 CSaturasi oksigen : 99%Downes score akhir : 0Respirasi 0Retraksi 0Sianosis 0Air entry 0Grunting 0On CPAP PEEP 7FiO2 30% Flow 8 Lpm

2By. Ny. Dayang Suhana / Pr / 2150gram / 1 hari / Perawatan hari ke 1SC a/i Oligohidramnion NKB/BBLR/SMKTTN (transient tachypnea of newborn) dd pneumonia kongenital

Awal Jaga:HR :121 kali per menitRR : 36 kali per menitSuhu : 36, 1 CSaturasi oksigen : 96%Downes score awal : 0Respirasi 0Retraksi 0Sianosis 0Air entry 0Grunting 0On CPAP PEEP 6FiO2 21%Flow 6 Lpm

Akhir Jaga:HR : 123 kali per menitRR : 53 kali per menitSuhu : 36,8 CSaturasi oksigen : 98%Downes score akhir : 0Respirasi 0Retraksi 0Sianosis 0Air entry 0Grunting 0On Nasal Canul

LAPORAN JAGA BANGSAL 16 Juni 2015Konsulen :dr. Sumardi Fransiskus Sp.A

Coass:Astrid FeliasariMaria Supriati Sinde6IDENTITASNama : An. MUmur: 1bulan 14 hari Jenis Kelamin: Laki-laki Anak ke: 6 dari 6 bersaudaraAlamat: MonteradoTangga masuk: 17 Juni 2015, 21.00 WIBNo. RM: XXXXXXX7IDENTITASIdentitasAyahIbuNamaTn. SNy. MUmur45 th34 thPendidikanSDSDPekerjaanPetaniPetani8ANAMNESIS9Penurunan kesadaran10KELUHAN UTAMARIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1 hari SMRS, 16-6-2015Penurunan kesadaranPasien rujukan dari RS Vincentius pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak tadi malamPasien kejang sebanyak 4 kali dirumah dan 2 kali di vincent, sekali kejang belasan menit, badan teraba dingin dan mata melihat keatas

14RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG2 hari SMRS, minggu 14-6-2015Muntah 3x berisi lendirAnak terlihat rewel dan menangis terusBAB cair (-)

15RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGHMRS

Penurunan kesadaranMuntah (-)Di IGD, suhu : 35,6oC ; nadi :132 x/menit ; respirasi : 24x/menit.

16Riwayat trauma (-)17RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKeponakan dari ibu pasien menderita epilepsi

18RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPasien anak ke-6 dari 1 bersaudaraIbu pasien tidak pernah memeriksakan kehamilan setiap bulan ke bidan.Riwayat konsumsi jamu-jamuan, obat-obatan (-)Riwayat keputihan (-)Riwayat darah tinggi saat hamil (-)Riwayat dirawat dirumah sakit (-)

19RIWAYAT KEHAMILANPasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong dukun kampung, presentasi kepala, langsung menangis, BBL : tidak diketahui, PB : tidak diketahui, Tidak pernah mendapatkan imunisasi sejak lahir

Kesimpulan : imunisasi tidak lengkap

20RIWAYAT PERSALINANPasien tidak mendapat ASI eksklusif Pasien mulai diberi MPASI berupa bubur SUN pada usia belasan hari Pasien juga diberi air putih

21RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAyah pasien bekerja sebagai petani dan Ibu pasien bekerja sebagai petani.Pengobatan menggunaan BPJS kelas IIISumber air minum, mandi dan cuci : air hujan22RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

GENOGRAMPEMERIKSAAN FISIK24Keadaan umum : komaTanda vital :Nadi : 46x/menit, reguler, lemahRR : 15 x/menit, tipe abdominal torakalT : 36.5 C

25Pemeriksaan fisikANTROPOMETRI PB : 56,5 cm BB : 4,5 kgLK : 40 cm26Kulit : sianosis (+), ikterik (-), ruam (-), turgor kulit baik, pucat (+), lembab (+)Kepala : mesocephaliMata : mata cekung (-), sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (+/+), edem palpebral (-), pupil anisokor (1,5mm/5mm), refleks cahaya (+/-), refleks kornea (+/+)Mulut : sianosis (+), tifoid tongue (-), mukosa bibir tidak kering.Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nafas cuping hidung (+)

27STATUS GENERALISTeggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)Leher : limfadenopati (-)Paru :Inspeksi : bentuk dada statis simetris,dinamis asimetris (pergerakan paru kiri tertinggal, retraksi dinding dada (+)Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-), FT tidak diperiksaPerkusi : sonor di paru kanan, hipersonor diparu kiriAuskultasi:suara napas bronkovesikuler melemah di paru kiri (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-), krepitasi (-/-)28STATUS GENERALISJantung :Bunyi jantung S1 /S2 split tak konstan reguler, murmur (-), gallop (-)29STATUS GENERALIS29Abdomen :Inspeksi : warna kulit sama dengan jaringan sekitar, supel (-), tampak cembungAuskultasi : bising usus (+) NPerkusi :timpani di seluruh kuadran, shifting dullness (-)Palpasi :NT (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, NT (-)Ektremitas : sianiosis (+), akral dingin (+) pitting edema (-), CRT > 2

30STATUS GENERALISSusp. Perdarahan Intrakranial

31DIAGNOSIS31Medikamentosa :O2 nassal kanul 1-2 lpmIVFD D5 1/4 NS 15 tpm Inj. Ceftriaxon 2x200grInj. Dexamethason Inj. Ranitidin 3x4,5mg Inj. Piracetam 3x50mg

32TERAPI32Non Medikamentosa :Kebutuhan cairan : 562 cc/hariKebutuhan kalori : 441 kkal/hariKebutuhan protein : 6,75 g/hariKIE : menjelaskan penyakit dan kondisi pasien saat ini . 33TERAPIDarah rutin (Hb, Trombosit, Ht, Leukosit)Hitung jenis leukosit34RENCANA LANJUTANTERIMA KASIH35