jurnal hipertonik versus normal saline sebagai bolus cairan awal pada syok septik anak(1).doc

8/17/2019 JURNAL Hipertonik Versus normal Saline sebagai Bolus cairan Awal pada Syok Septik Anak(1).doc

1/11

Jurnal Reading

Hipertonik dibanding dengan normal saline sebagai bolus cairan awal

pada syok septik anak

Oleh:

Shinta Amalia Kartika G9914!1"#$%&

'ina (wi )urnamasari G9914!14#$%9

)embimbing :Sri *artuti+ dr,+ Sp,A -K.+ *,Kes

K/)A02/'AA0 K30K 3* K/S/HA2A0 A0AK

5AK32AS K/(OK2/'A0 0S # 'S( (', *O/6A'(

S'AKA'2A

!17


2/11

Hipertonik dibanding dengan normal saline sebagai bolus cairan awal

pada syok septik anak

Abstrak

2u8uan Untuk membandingkan efikasi dari saline 3% dan saline 0,9% infus

sebagai terapi cairan resusitasi awal pada anak dengan syok septik.

*etode Enam puluh anak yang berumur antara 2 sampai 2 tahun dengan syok

septik diacak untuk menerima normal saline atau saline 3% sebagai cairan

resusitasi awal. !esusitasi cairan menggunakan saline 0,9% secara bolus 20

ml"kg, masing#masing bolus berdurasi $ menit dengan maksimum 2 bolus.

!esusitasi cairan dengan saline 3% diberikan secara bolus tunggal $ ml"kg

selama 30 menit. etelah bolus cairan inisiasi selesai, &ika stabilitas hemodinamik

tidak dicapai kemudian diberikan bolus cairan lebih lan&ut dari saline 0,9% yang

diberikan dalam 'olume $#0 ml"kg dipandu oleh central venous pressure ()*+.

Hasil -erdapat 30 pasien pada kedua kelompok. eduanya identik sehubungan

dengan usia, &enis kelamin, diagnosis utama, parameter laboratorium,

hemodinamik awal parameter dan nilai +!/ pada saat pasien datang. 1umlah

total bolus cairan yang diperlukan untuk resusitasi adalah sekitar setengah pada

kelompok yang menerima saline 3% dibandingkan dengan kelompok yang

menerima saline 0,9%. +enggunaan obat 'asopressor + waktu perbaikan syok,

durasi tinggal di /)U dan angka kematian didapatkan sama pada kedua

kelompok. -idak ada efek yang merugikan terkait dengan terapi cairan yang

diamati pada kedua kelompok.

Kesimpulan edua normal saline dan saline hipertonik memiliki efekti'itas yang

sama sebagai cairan resusitasi sehubungan dengan pemulihan stabilitas

hemodinamik, durasi rata#rata tinggal di /)U dan angka kematian. aline

hipertonik tampaknya men&adi cairan men&an&ikan untuk resusitasi syok septik.

Kata kunci Septic shock . aline hipertonik. ormal saline. +ediatri. )airan


3/11

)engantar

yok didefinisikan secara fisiologis sebagai pengiriman substrat dan

oksigen yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolisme &aringan.

yok septik adalah kombinasi syok hipo'olemik, kardiogenik dan distributif.

/nsidensi syok septik telah meningkat selama beberapa dekade terakhir, walaupun

angka kematian tetap konstan atau sedikit menurun. -erapi utama pada pasien

dengan syok septik adalah resusitasi awal dan agresif menggunakan cairan

intra'ena dan dukungan inotropic maupun 'asopresor. amun &enis cairan

intra'ena yang ideal untuk menangani syok septik masih diperdebatkan.

alam beberapa tahun terakhir kristaloid hipertonik telah digunakan

sebagai cairan resusitasi dan ditemukan memiliki banyak keuntungan

dibandingkan cairan kon'ensional lain yang digunakan untuk resusitasi. /nfus

kristaloid hipertonik membantu dalam meningkatkan status sirkulasi tidak hanya

dengan menyediakan cairan dari sumber eksternal tetapi &uga dengan menarik air

dari kompartemen ekstra'askular. e&adian ini secara dramatis meningkatkan

'olume darah dibandingkan dengan cairan yang diinfuskan. 1adi, dengan

menggunakan hipertonik kristaloid sebagai cairan resusitasi awal akan secara

signifikan mengurangi risiko edema &aringan. ristaloid &uga meningkatkan

kontraktilitas miokard, mengurangi endotel edema, dan memiliki efek

imunomodulator, sehingga memiliki peranan penting dalam pengobatan syok

septik.

4anya sedikit u&i klinis yang tersedia di literatur, antara penggunaan

kristaloid isotonik dengan larutan kristaloid hipertonik pada waktu perbaikan syok

septik. +enelitian ini dilakukan untuk membantu kita menentukan apakah

kelemahan yang terkait dengan penggunaan kristaloid isotonik dapat dihindari

dengan penggunaan saline hipertonik.

ahan dan metode

esain dan Ukuran ampel

/ni adalah prospective randomized trial . Enam puluh pasien pada penelitian ini

merupakan pasien masuk ruangan /5 pediatric atau /)U dengan diagnosis syok


4/11

septik pada bulan 6pril 2007 sampai aret 2008. 1umlah ini dirasakan cukup.

ereka secara acak menerima baik normal saline ( atau saline hipertonik (4

untuk resusitasi cairan awal. +engacakan nomor didapatkan dengan bantuan tabel

dan ditutup dalam amplop, yang lalu disimpan oleh anggota fakultas yang tidak

terlibat langsung dalam penelitian ini. tudi ini disetu&ui oleh lembaga omite

Etik. ebuah lembar persetu&uan didapatkan secara tertulis dari orang tua pasien.

riteria inklusi

. +asien usia 2#2 tahun dengan syok septik

yok septik didefinisikan sebagai sepsis dan hipotensi (tekanan darah

sistolik 70 : 2 ; usia (2#0 thn dan 90 (setelah 0 thn atau sepsis dengan

tiga dari empat tanda klinis hipoperfusi berikut< penurunan 'olume nadi, capillary

refill time =3 menit, takikardia, (denyut &antung= >0"menit pada usia 2#8 tahun

dan= 0"menit pada usia= 8 tahun dan output urin ml"kg "&am.

riteria eksklusi

. +asien dengan fitur kegagalan multi#organ seperti gagal gin&al akut, 6!.

2. 6nak#anak dengan penyakit hati kronis, gagal &antung kongestif, penyakit

immunodefisiensi seperti leukemia, limfoma, +E berat (berat badan untuk usia

?0 persen diharapkan

3. 6nak yang sebelumnya mengakui dalam lingkungan atau telah menerima

perawatan dari luar.

+rotokol cairan

. etelah didiagnosis klinis syok septik dengan status normonatremia diketahui

melalui analisis cepat sampel darah dengan mesin 6@5 di +/)U, !umah akit

6nak alawati aran, anak tersebut diacak untuk menerima normal saline atau

saline 3%.

2. etelah seorang anak secara acak menerima saline 0,9%, bolus awal 20 ml"kg

diberikan selama $ menit. 1ika stabilitas hemodinamik"perbaikan syok tidak

tercapai+ anak menerima bolus selan&utnya saline 0,9% (20 ml"kg selama $


5/11

menit. 1ika setelah bolus kedua, stabilitas hemodinamik tidak tercapai maka

dilan&utkan bolus cairan saline 0,9% dengan 'olume $#0 ml " kg dalam $#0

menit dipandu oleh monitor central venous pressure ()*+.

3. 1ika seorang anak secara acak menerima 3% saline itu, anak tersebut menerima

bolus dari $ ml"kg selama 30 menit. etelah bolus selesai, &ika stabilitas

hemodinamik tidak tercapai bolus cairan kemudian dilan&utkan dengan saline

0,9% yang diberikan dalam 'olume $#0 ml " kg dipandu oleh central venous

pressure (CVP).

alam kedua kelompok, resusitasi cairan dilan&utkan sampai tekanan

darah kembali normal, perfusi membaik atau )*+ lebih dari 0 cm 42A.

/notropik"'asopressor dapat ditambahkan pada kasus yang responsi'e terhadap

terapi cairan dengan hipotensi, dopamin merupakan obat pilihan. Epinefrin atau

norepinephrine digunakan tergantung pada apakah anak itu syok hangat atau

dingin, &ika dopamin pada 20 ug"kg"min gagal untuk menstabilkan tekanan darah.

obutamin digunakan &ika ada perfusi perifer yang buruk tanpa hipotensi.

+emantauan

+arameter hemodinamik (denyut &antung, 'olume nadi, tekanan darah, la&u

pernapasan pA2 dan capillary refill time dicatat sebelum memulai terapi cairan,

setelah memberikan bolus cairan, 30 menit setelah memberikan bolus cairan,

kemudian tiap &am sampai ? &am dan kemudian pada 2, 2>, >8 &am.

Urin &uga dipantau dan dicatat. ampel darah untuk natrium serum,

kalium, urea darah, kreatinin, gas darah, haemogram dengan &umlah trombosit dan

kultur darah diambil sebelum memulai terapi dengan antibiotik. erum natrium

&uga diukur setelah selesai bolus cairan dan kemudian pada &am ke >, 2, 2> dan

>8.

4itung darah lengkap, parameter koagulasi dan fungsi gin&al dipantau

setiap hari. kultur darah yang mengirim dua kali seminggu dan setiap kali ter&adi

peningkatan suhu.


6/11

*ariabel hasil

. *ariabel hasil utama yaitu denyut nadi, tekanan darah sistolik, tekanan darah

diastolik, tekanan darah arteri rata#rata, capillary refill time, output urin, pA2 dan

kebutuhan obat inotropik. *ariabel hasil sekunder yaitu durasi tinggal di /)U dan

kematian.

tabilitas hemodinamik didefinisikan sebagai tekanan darah di atas $

persentil, dengan denyut nadi dalam batas normal sesuai usia, produksi urine lebih

dari ml"kg "&am dan capillary refill time 3 detik ( beberapa dua,

.

Analisis Statistik

*ariabel diskrit dianalisis menggunakan u&i chi sBuare. *ariabel

kontinum dianalisis untuk mengetahui distribusi dan ketidaksimetrisan distribusi.

*ariabel yang didistribusikan dibandingkan menggunakan student t-test untuk

kelompok independen. etidaksimetrisan distribusi dibandingkan dengan

menggunakan u&i Mann-Whitney. ilai p kurang dari 0,0$ dianggap menun&ukkan

signifikansi statistik.

Hasil

ari ?0 pasien, 3> ($7% adalah laki#laki dan 2? adalah perempuan. 3>

pasien ($>% berada pada kelompok usia $#0 tahun. +enyakit yang paling umum

diderita adalah Denue dengan &umlah 8 kasus. Arganisme bakteri diidentifikasi

pada $ (8,3% pasien.

edua kelompok memiliki persamaan sehubungan dengan distribusi usia

&enis kelamin, !laso" Coma Scale pada saat pasien masuk, durasi penyakit,

berbagai parameter laboratorium, positi'itas kultur darah, parameter

hemodinamik awal dan skor +!/ seperti dapat dilihat pada 2abel 1 dan .

1umlah rata#rata cairan tambahan yang dibutuhkan untuk resusitasi awal

cairan pada kelompok adalah 29 ml"kg sedangkan pada kelompok 4 adalah 23

ml"kg. !ata#rata bolus cairan total yang diperlukan untuk resusitasi pada

kelompok adalah ?9 ml"kg sedangkan bolus cairan total yang dibutuhkan pada

kelompok 4 adalah 38ml"kg, perbedaan antara kedua kelompok men&adi sangat

signifikan. (p0,00.


7/11

-erdapat perbedaan skor +!/ yang signifikan antara kelompok yang

selamat dan tidak selamat, men&adi ,? pada kelompok yang selamat dan >,>

pada kelompok yang tidak selamat. +ada kelompok , &umlah pasien yang

selamat 20 pasien (?7% dan pada kelompok 4, 22 (73% pasien. -idak ada efek

samping terhadap carian yang diberikan pada kedua kelompok seperti edema

&aringan dan hipernatremia. edua kelompok sama sehubungan dengan stabilitas

hemodinamik pada ?, 2, 2>, >8 &am pertama pasien diterima. eseluruhan tren

parameter hemodinamik pada kedua kelompok adalah serupa. ecara keseluruhan

kebutuhan infus obat 'asoaktif adalah serupa pada kedua kelompok. Abat

'asoaktif tidak dibutuhkan pada 3 dan 0, satu obat pada ? dan $, dua atau lebih

pada 2 dan $ pasien dari masing#masing kelompok dan kelompok 4. (p=

0,0$.

2abel 1. arakteristik dasar populasi penelitian

2abel , +arameter hemodinamik saat pasien masuk


8/11

+asien pada kelompok memerlukan rata#rata penggunaan 'asopressor

8C?9 &am,dengan waktu pemulihan syok >>,$C22 menit. ereka diperlukan

untuk tinggal di /)U selama ?C2,? hari. ebaliknya pasien pada kelompok 4

memerlukan rata#rata penggunaan 'asopresor selama ??C8? &am penggunaan

'asopressor dengan lama tinggal di /)U $C3 hari. Daktu pengembalian keadaan

dari syok pasien pada elompok 4 adalah >C90 menit. ecara statistik tidak

ada perbedaan signifikan antara kelompok dan 4 sehubungan dengan 'ariabel#

'ariabel ini. !ata#rata perubahan kadar natrium serum setelah pemberian bolus

cairan pada 30 menit awal adalah $ meB"l pada kelompok dan 0 meB"l pada

kelompok 4. -erdapat perbedaan statistik yang sangat signifikan. (p 0,00.

(iskusi

4asil utama 'ariabel dalam penelitian ini adalah parameter

hemodinamik yaitu, denyut &antung, tekanan darah sistolik, tekanan darah

diastolik, tekanan darah arteri rata#rata, waktu pengisian kapiler, output urin,

saturasi oksigen, perlunya tambahan obat ionotropic dan tambahan bolus cairan.

asus kelompok menerima bolus awal normal saline dalam dosis 20 ml"kg dan

kasus kelompok 4 menerima $ ml"kg saline 3%.

etelah terapi awal cairan di kedua kelompok, terdapat perbedaan

signifikan tekanan darah sistolik dan waktu pengisian kapiler sehubungan dengan

nilai awal pada saat pasien masuk. +ada kelompok 4, perbedaan statistik yang

signifikan &uga terlihat pada denyut &antung, tekanan darah arteri rata#rata, tekanan

darah diastolik dan pA2 setelah selesai pemberian terapi awal cairan, sementara

tidak ada perbedaan yang signifikan parameter ini pada kelompok .ecenderungan parameter hemodinamik dipela&ari pada berbagai titik waktu

setelah selesainya terapi bolus cairan. +ada kelompok perubahan awal terlihat

pada tekanan darah sistolik dan pengisian kapiler mempertahankan signifikansi

hingga >8 &am dari masa studi sedangkan perubahan tekanan arteri rata#rata

signifikan pada &am dan pasien dengan tekanan darah diastolik 2> &am dan tetap

signifikan hingga >8 &am. +ada kelompok 4 perubahan signifikan pada semua

parameter hemodinamik, yang dimulai se&ak 30 menit setelah dimulai terapi


9/11

cairan, berlan&ut hingga >8 &am kecuali untuk pA2 yang bisa mempertahankan

signifikansi hanya hingga ? &am. emua parameter hemodinamik ini tidak

menu&ukkan perubahan signifikan secara statistik pada waktu penelitan pada

kedua kelompok dan 4, kecuali waktu pengisian kapiler yang signifikan pada

30 menit setelah terapi awal cairan. +erubahan ini ditun&ukkan pada grafik.

Gambar 1 dan .

onsentrasi serum natrium pada saat pasien masuk dibandingkan antara

kedua kelompok dan tidak ada perbedaan secara statistik. (ean C , elompok

3 C >, elompok 4 32 C ?. amun, ada perbedaan yang signifikan

secara statistik antara konsentrasi natrium serum pada awal terapi dan 30 menit

setelah pemberian bolus saline hipertonik. -iga puluh menit setelah pemberian

bolus awal, kenaikan rata#rata serum natrium adalah $ meB"l pada elompok

dan 9 meB"l pada kelompok 4. +erubahan tersebut tidak signifikan pada 2> &am

pertama. enaikan kadar natrium serum pada kelompok 4 dalam penelitian ini

adalah 9 meB"l. +enemuan ini konsisten dengan temuan studi yang dilakukan oleh

4annemann et al. 1umlah total cairan yang dibutuhkan untuk resusitasi adalah

sekitar setengah pada kelompok 4 dibandingkan dengan kelompok (p 0,00.

)airan hipertonik akan cepat menyebabkan pergeseran cairan ke ruang

intra'askular dengan menarik cairan dari cadangan cairan isi sel dan interstisium.

-idak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam &umlah cairan yang

diberikan pada kedua kelompok sehubungan dengan diagnosis utamanya.


10/11

Gambar 1. +erubahan parameter hemodinamik serial pada anak yang

menerima normal saline

5ambar 2. +erubahan parameter hemodinamik serial pada anak yang

menerima saline hipertonik

1umlah obat 'asopressor digunakan pada kelompok 4 lebih sedikit

dibandingkan dengan kelompok pada inter'al terapi yang berbeda, meskipuntidak ada perbedaan yang signifikan tercatat pada setiap titik waktu. alam

sebuah penelitian yang dilakukan oleh Upadhyay et al.

+ada kelompok pasien anak syok septik yang menerima normal saline,

tidak ada obat 'asopressor diperlukan pada 2 dari 3, satu obat pada 9, dan dua

atau lebih pada 0. alam penelitian ini, tidak ada obat yang diperlukan pada 3

dari 30 pasien, satu obat pada ? dan dua pada 2 pasien. i antara berbagai

kelompok penyakit penggunaan 'asopressor secara statistik tidak signifikan.

urasi rata#rata penggunaan 'asopressor di elompok 8 C ?9 &am dan pada

kelompok 4 adalah ?? C 8? &am. Daktu pemulihan keadaan syok &uga tidak

signifikan secara statistik antara kedua kelompok pada studi ini. (p 0,327.

urasi pasien tinggal di /)U &uga tidak signifikan secara statistik antara

kelompok dan 4 serta ada tidak ada perbedaan waktu tinggal di /)U antara

berbagai penyakit di kedua kelompok.

Efek samping pemberian saline isotonik (edema paru dan salin

hipertonik (reaksi neurologis yang merugikan , aritmia atau iritasi pembuluh


11/11

darah, tidak didapatkan pada kedua kelompok konsisten dengan pengamatan

pada tudi oleh Ali'iera et al., 4olcroft et al., Founes et al., dan )arcillo et al.

alam penelitian ini, tidak ada perbedaan angka kematian yang signifikan secara

statistik di antara kedua kelompok. edua kelompok memiliki risiko kematian

yang serupa pada saat masuk ke rumah sakit, sebagaimana skor +!/ kedua

kelompok adalah serupa. -etapi pasien yang meninggal pada kedua kelompok

memiliki nilai +!/ awal yang lebih tinggi yang signifikan secara statistik.

eseluruhan mortalitas yang tinggi pada kedua kelompok studi mungkin ter&adi

akibat terlambatnya sebagian besar pasien datang ke rumah sakit ru&ukan dan

tingkat keparahan penyakit .

Simpulan

ata ini mendukung fakta bahwa baik normal saline maupun saline 3%

merupakan cairan resusitasi yang sama efektif untuk syok septik pada anak

sehubungan dengan pemulihan stabilitas hemodinamik, penggunaan 'asopressor,

lama pasien tinggal di /)U dan tingkat kemat ian, tetapi &umlah cairan saline 3%

yang diperlukan adalah sekitar setengah &umlah cairan saline 0,9 %.

eterbatasan penelitian ini adalah tidak menggunakan metode dou#le

#linded . +enelitian ini &uga tidak memiliki kekuatan untuk mendukung penelitian

mengenai kelangsungan hidup, karena akan diperlukan hampir 2000 pasien per

kelompok. +enelitian ini adalah satu#satunya studi pediatrik sampai tanggal

penelitan dilangsungkan, yang membandingkan saline hipertonik dan saline 0,9%

pada syok septik .

jurnal hipertonik versus normal saline sebagai bolus cairan awal pada syok septik anak(1).doc

Documents