ISPA INKONVENSIONAL

ETIOLOGIEtiologi ISPA terdiri dari lebih 300 jenis bakteri dan virus. Bakteri penyebeb ISPA antara lain darin genus Streptokokus, Stafilokokus, Pnemokokus, Hemofillus, Bordetella dan Korinobakterium. Virus penyebeb ISPA antara lain adalah golongan Mikosovirus, Adenovirus, Koronavirus, Pikornavirus, Mikoplasma, Herpesvirus.Gangguan saluran pernafasan mempunyai berbagai penyebab terapi, pembagian secara umum berdasarkan patofisiologis dan gambaran klinis. Keterlambatan aliran udara merupakan tanda khas dan sering kali menyebabkan dispenia dan batuk. Gejala lainnya sering terlihat dan merupakan penyakit spesifik yang bertipe khas.ISPA INKONVENSIONALGangguan saluran pernafasan dapat diklasifikasikan sebagai gangguan pada saluran pernafasan atas didefisinikan secara longgar sebagai tempat yang diatas dan termasuk juga pita suara (plika vokalis) - gangguan saluran pernafasan bawah.Hal ini dapat disebabkan sentuhan (intubasi, bronkoskopi), bahan kimia (alergen atau asap), atau dingin. Bronkospasme mengakibatkan gangguan dalam pertukaran gas dan sukar bernafas (asma, penyakit paru obstruksi menahun (PPOM)). Pengobatan ditujukan terhadap pelebaran jalan nafas, dengan melemaskan otot bronkioli atau mengurangi reaksi radang.Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas. Berbagai sel inflamasi berperan, terutama sel mast, eosinofil, sel limfosit T, makrofag, netrofil dan sel epitel. Faktor lingkungan dan berbagai faktor lain berperan sebagai penyebab atau pencetus inflamasi saluran napas pada pasien asma. Inflamasi terdapat pada berbagai derajat asma baik pada asma intermiten maupun asma persisten. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif (hipereaktifitas) jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama pada malam dan/atau dini hari. Episodik tersebut berkaitan dengan sumbatan saluran napas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan .

Faktor Risiko Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor pejamu (host) dan faktor lingkungan. Faktor pejamu tersebut adalah: - predisposisi genetik asma - alergi - hipereaktifitas bronkus - jenis kelamin - ras/etnik

PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT ASMA

Faktor lingkungan dibagi 2, yaitu : a. Yang mempengaruhi individu dengan kecenderungan /predisposisi asma untuk berkembang menjadi asma b. Yang menyebabkan eksaserbasi (serangan) dan/atau menyebabkan gejala asma menetap. Faktor lingkungan yang mempengaruhi individu dengan predisposisi asma untuk berkembang menjadi asma adalah : - alergen di dalam maupun di luar ruangan, seperti mite domestik, alergen binatang, alergen kecoa, jamur, tepung sari bunga - sensitisasi (bahan) lingkungan kerja - asap rokok - polusi udara di luar maupun di dalam ruangan - infeksi pernapasan (virus) - diet - status sosioekonomi - besarnya keluarga obesitas

Sedangkan faktor lingkungan yang menyebabkan eksaserbasi dan/atau menyebabkan gejala asma menetap adalah : - alergen di dalam maupun di luar ruangan - polusi udara di luar maupun di dalam ruangan - infeksi pernapasan - olahraga dan hiperventilasi - perubahan cuaca - makanan, additif (pengawet, penyedap, pewarna makanan) - obat-obatan, seperti asetil salisilat - ekspresi emosi yang berlebihan - asap rokok - iritan antara lain parfum, bau-bauan yang merangsang

PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT ASMA

PATOFISIOLOGIISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring.Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983).Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk.Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas sepertistreptococcus pneumonia, haemophylus influenzadanstaphylococcusmenyerang mukosa yang rusak tersebut (Kending dan Chernick, 1983).

Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi.Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 1980).PATOFISIOLOGIKarakteristik utama asma meliputi obstruksi saluran udara dalam berbagai tingkatan (terkait dengan bronkospasmus, edema dan hipersekresi), BHR, dan inflamasi saluran udara.Serangan asma mendadak disebabkan oleh faktor yang tidak diketahui maupun yang diketahui, seperti paparan terhadap alergen, virus atau polutan dalam maupun luar rumah, dan masing-masing faktor ini dapat menginduksi respon inflamasi. Alergen yang terhirup menyebabkan reaksi alergi fase awal ditandai dengan aktivasi sel yang menghasilkan antibodi IgE yang spesifik alergen. Terdapat aktivasi yang cepat dari sel mast dan makrofag pada saluran udara, yang membebaskan mediator proinflamasi seperti histamin dan eikosanoid yang menginduksi kontraksi otot polos saluran udara, sekresi mukus, vasodilatasi, dan eksudasi plasma pada saluran udara. Kebocoran plasma protein menginduksi penebalan dan pembengkakan dinding saluran udara serta penyempitan lumennya disertai dengan sulitnya pengeluaran mukus.Reaksi inflamasi fase akhir terjadi 6 sampai 9 jam setelah serangan alergen dan melibatkan aktifasi eosinofil, limfost T, basofil, neutrofil dan makrofag.Eosinofil bermigrasi ke dalam saluran udara dan membebaskan mediator inflamasi (leukotrien dan protein granul), mediator sitotoksik, dan sitokin.Aktivasi limfosit T menyebabkan pembebasan sitokin dari sel T-helper tipe 2 (TH2) yang memperantarai inflamasi alergik (interleukin (IL)-4, IL-5, IL-6, IL-9, DAN IL-13). Sebaliknya, sel T helper tipe 1 (TH1), menghasilkan IL-2 dan interferon gamma yang penting untuk mekanisme pertahanan seluler. Inflamasi asmatik alergik dapat ditimbulkan oleh ketidakseimbangan antara sel TH1 dan TH2.Degranulasi sel mast sebagai respon terhadap alergen mengakibatkan pembebasan mediator, seperti histamin; faktor kemotaksis eosinofil dan neutrofil; leukotrien C4, D4 dan E4; prostaglandin; dan faktor pengaktivasi platelet (PAF). Histamin mampu menginduksi konstriksi otot polos, bronkospamus dan berperan dalam edema mukosa serta sekresi mukus.

Makrofag alveolar membebaskan sejumlah mediator inflamasi, termasuk PAF dan leukotrien B4, C4 dan D4. Produksi faktor khemotatktik neutrofil dan eosinofil memperkuat proses inflamasi.Neutrofil juga merupakan sumber mediator (PAF, prostaglandin, trombok-san, dan leukotrien) yang berkontribusi pada BHR dan inflamasi saluran udara.Jalur 5-Lipoginase dari pemecahan asam arakhidonat bertanggung jawab pada produksi leukotrien. Leukotrien C4, D4, dan E4 (sistenil leukotrien) merupakan komponen zat reaksi lambat anafilaksis (slow-reacting substance of anaphylaxys, SRS-A). Leukotrien ini dibebaskan selama proses inlamasi di paru-paru dan menyebabkan bronkokonstriksi, sekresi mukus, permeabilitas mikrovaskular, dan edema saluran udara.Sel epitel bronkial juga berpartisipasi dalam inflamasi dengan membebaskan eikosanoid, peptidase, protein matriks, sitokin dan nitrit oksida. Pengikisan epitel mengakibatkan peningkatan responsibilitas dan perubahan permeabilitas mukosa saluran udara, pengurangan faktor relaksan yang ebrasal dari mukosa, dan kehilangan enzim yang bertanggung jawab untuk penguraian neuropeptida inflamasi.Proses inflamasi eksudatif dan pengikisan sel epitel ke dalam lumen jalur udara merusak transport mukosiliar. Kelenjar bronkus menjadi berukuran besar, dan sel goblet meningkat baik ukuran maupun jumlahnya, yang menunjukkan suatu peningkatan produksi mukus. Mukus yang dikeluarkan oleh penderita asma cenderung memiliki viskositas tinggi. saluran udara dipersarafi oleh saraf parasimpatik, simpatik, dan saraf inhibisi nonadrenergik. Tonus istirahat normal otot polos saluran udara dipelihara oleh aktivitas eferen vagal, bronkokonstriksi dapat diperantarai oleh stimulasi vagal pada bronchi berukuran kecil. Semua otot polos saluran udara mengandung reseptor beta adrenergik yang tidak dipersyarafi sehingga menyebabkan bronkodilatasi. Peningnya reseptor alfa adrenergik dalam asma tidak diketahui. Sistem syaraf nonadrenergik, nonkolinergik pada trakea dan bronki dapat memperkuat inflamasi pada asma dengan melepaskan nitrit oksida.ISO FARMAKOTERAPI 1, HALAMAN 409-410

GEJALAPharmacutical Care Penyakit Asma ,Depkes RI 2007Gejala asma bersifat episodik seringkali reversible dengan/ tanpa pengobatan.Gejala awal berupa:Batuk terutama pada malam hari dan dini hari.Sesak nafas atau nafas berbunyi(mengi)Rasa berat didadaDahak sulit keluarGejala berat.Serangan batuk hebat.Sesak nafas berat yang tersengal-sengalSianosis(kulit kebiruan pada daerah sekitar mulut)Sulit tidur dan posisi nyaman tidur dengan posisi duduk.Kesadaran menurunMANIFESTASI KLINISPada sistem respiratorik : tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir danwheezing.Pada sistem cardial : tachycardia, bradycardia, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.Pada sistem cerebral : gelisah, sakit kepala, bingung, kejang dan coma.Pada hal umum : letih dan berkeringat banyak.(DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992)Tanda-tanda bahaya pada anak golongan umur 2bulan - 5 tahunTidakbisa minumKejangKesadaran menurunStridorGizi burukPada anak golongan umur kurang dari 2 bulanKurang bisa minum (kemampuan minum menurun sampai kurang darisetengah volume yang biasa diminumnya)KejangKesadaran menurunStridorWheezingDemam dan dinginMekanisme Ketotifen FumaratKetotifen fumarat adalah selektif antagonis reseptor histamin H1 mast cell. Ketotifen menekan pelepasan mediator dari sel-sel yang melibatkan dalam reaksi hipersensitivitas dan mengurangi kemotaksis dan aktivasi eosinophils.

AHFS Drug Information 2008Ketotifen FumaratInteraksi Obat Ketotifen FumaratKombinasi Ketotifen Fumarat dengan Antidiabet Oral harus dihindari karena menyebabkan penurunan reversibel pada jumlah tombrosit.Sedating antihistamines memungkinkan meningkatkan efek sedatif dari CNF depresant seperti alcohol, barbiturates, hypnotics, opioid analgesics, anxiolytic sedatives, and antipsychotics.

Acetylcholinesterase Inhibitors (Central): mengurangi efek obat penghambat asetilkolinesterase dan terjadi risiko kehamilan katerori CAmphetamines: mengurangi efek sedatif antihistamni dan juga dan terjadi risiko kehamilan katerori CAnticholinergics: akan meningkatkan efek samping dan toksik dari obat antkolinergik kecuali Paliperidone dan terjadi risiko kehamilan katerori CCNS Depressants: akan meningkatkan efek samping dan toksik dari obat CNS depressant dan terjadi risiko kehamilan katerori CPramlintide: akan meningkatkan efek antikolinergik yakni yang spesifik adalah gangguan saluran cerna dan risiko kehamilan D.Ethanol/Nutrition/Herb Interactions Ethanol: akan meningkatkan efek yang sama dengan obat ketotifen.

Drug Information Handbook, 17th edition

Indikasi : Konjugtifis alergi, terapi adjuvan pada pengobatan kronik pasien anak-anak yang mengalami asma atopik yang digunakan secara oral.Kontraindikasi: Hipersensitif pada obat ini atau formula dari obat ini.Efek samping: Untuk indikasi kongjuntivis alergi : pada organ matanya akan mengalami reaksi alergi, panas atau menyengat, konjungtivis, adanya kotoran mata, mata kering, nyeri mata, kelainan pada kelopak mata, rasa gatal, keratitis, midriasis, photophobia, ruam. Pada saluran pernafasan akan mengalami gejala faringitis dan flu. [kejadiannya hanya 1% dari 10%]Untuk penggunaan secara oral maka akan mengenai sistem saraf pusat yang akan berakibat mengalami efek sedasi (8% kejadiaanya;kurang dari pasebo), sakit kepala hanya 1% kejadiannya lalu gangguan tidur hanya 1% juga kejadiannya yg terjadi. Pada kulitnya akan mengalami ruam (4%)dan urtikaria (1%), selain itu akan mengalami penambahan bobot badan (5%), nyeri perut (1%), nafsu makan bertambah (1%), serta mengalami infeksi pernafasan, flu, bengkak pada kelompak (1%). Kurang dari 1% kejadian terjadi pusing, eritema multiforme, steven-jonson sindrom, trombositopenia, eksitasi, xerostomia, insomnia, dan iritasi. Perhatian: kategori kehamilan C yang mana telah diteliti bahwa terjadi kelainan pada janin untuk beberapa hewan tetpi tidak semua hewan diteliti. Pada penggunaan topikal belum diteliti juga. Untuk response penundaan klinis obat ini jika efek terapi bisa tidak jelas sampai bebarapa minggu saat pertama digunakan untuk efek terapi full yang biasanya bisa mencapai 10 minggu terapinya. Pasien yang tidak memberikan respon yang cukup setelah beberapa minggu harus dilakukan perawatan selama kurang dari 2-3 bulan lamanya terapi. penundaan terapi bila diperlukan harus terjadi lebih dari 2-4 minggu tetapi gejala asma mungkin akan terulang tanpa lanjutan.

Drug Information Handbook, 17th edition

Dosis: Allergic conjunctivitis: dewasa dan anak umur 3 tahun atau lebih adalah 1 tetes (0.025% solution ) pada matanya selama 2 kali sehari dengan interval 8-12 jam. [AHFS DRUG INFORMATION 2008] Ophthalmic: mengikuti dosis dewasa [DIH] Atopic asthma (Note: bukan untuk serangan akut): Oral (belum disetujui di amerika): Anak-anak umur 6 bulan-3 tahun : 0.025 mg/kg sekali sehari atau dalam 2 dosis terbagi selama 5 hari; untuk dosis pemeliharaan : 0.05 mg/kg 2 kali sehariAnak-anak > 3 tahun : 0.5 mg sekali sehari atau dalam 2 dosis terbagi selama 5 hari; pemeliharaan : 1 mg 2 kali sehari . [DIH]

Penyimpanan:Larutan optalmik : pada suhu 25 derajat celciusSirup: pada suhu diatas 25 derajat celciusTablet: pada suhu 15-25 derajat celcius

KIEUntuk mengobati konjungtivis alergi digunakan 1 tetes saja pada matanya selama 2 kali sehari dengan interval 8-12 jam (pasien dewasa dan anak-anak umur 3 tahun atau lebih)Untuk Atopic digunakan secara per Oral (tidak boleh bersama makanan) sekali dalm sehari selama 5 hari pemakaian (Anak-anak umur 6 bulan-3 tahun : 0.025 mg/kg sekali sehari atau dalam 2 dosis terbagi selama 5 hari; untuk dosis pemeliharaan : 0.05 mg/kg 2 kali sehari), Anak-anak > 3 tahun : 0.5 mg sekali sehari atau dalam 2 dosis terbagi selama 5 hari; pemeliharaan : 1 mg 2 kali sehari . [DIH]Selama penggunaan terapi dengan obat ini apabila terjadi reaksi alergi seperti ruam, gatal yang parah maka segera hubung dokter.Jika sedang atau akan menggunakan obat yang memiliki interaksi dengan obat ini maka jangan digunakan dulu harus konsultasi dengan dokter atau apoteker anda Untuk penyimpanan obat ini maka yang sirupnya disimpan pada suhu lebih dari 25 derajat, Larutan optalmik : pada suhu 25 derajat celcius, dan Tablet: pada suhu 15-25 derajat celcius

MEKANISME KERJASalbutamol merangsang reseptor adrenergik 2 yang reseptor dominan di otot polos bronkus paru-paru. Stimulasi reseptor 2 menyebabkan aktivasi enzim adenyl cyclase yang membentuk AMP siklik (adenosine-mono-fosfat) dari ATP (adenosin tri-fosfat). Tingkat tinggi siklik AMP melemaskan otot polos bronkus dan menurunkan resistensi saluran napas dengan menurunkan konsentrasi kalsium ion intraselular. Salbutamol melemaskan otot-otot halus dari saluran udara, dari trakea ke bronkiolus terminal. Tingkat tinggi dari AMP siklik juga menghambat pelepasan mediator bronchoconstrictor seperti histamin, leukotreine dari sel mast dalam jalan napas.SALBUTAMOLINTERAKSI OBATBeta-Blockers: Bronchospasma berat dapat diproduksi pada pasien asma mengambil albuterol.Digoxin: Albuterol dapat menurunkan kadar digoxin serum.Diuretik: Perubahan EKG dan hipokalemia terkait dengan diuretik tersebut dapat memperburuk dengan albuterol coadministration.INFORMASI OBATKomposisi: tablet = salbutamol (as sulfat) 2 mg: aerosol = salbutamol (as sulfat) 100 microgram/inhalasiIndikasi: asma dan kondisi lain yang terkait dengan obstruksi pernapasan; persalinan prematureKontraindikasi: takiaritmia jantungDosis: oral = 4 mg 3-4x sehari: 2 6 tahun= 1-2mg 3-4x sehari: 6-12 tahun = 2 mg 3-4x sehari: Aerosol = 1-2 inhalasi, anak-anak 1 inhalasiEfek samping: takikardia, tremor, batuk, mulut kering, pusing, mual.Interval pemakaian: 4-6 jamBritish National Formulary 61, A to Z Drug FactsMEKANISME KERJASecara in-vitro, konsentrasi tinggi berbagai metilxantin tersebut dapat menghambat enzim fosfodiesterase. Karena fosfodiesterase menghidrolisis siklik nukleotida, penghambatan ini menghasilkan CAMP, dan pada beberapa jaringan, konsentrasi cGMP, intrasel yang lebih tinggi. CAMP bertanggung jawab untuk berbagai fungsi sel, seperti perangsang fungsi jantung, relaksasi otot polos, penurunan aktifitas imun dan imflamasi sel-sel tertentu.(Farmakologi dasar dan Klinik Bertram G. katzung edisi 10)Melemaskan otot polos pada bronkus dan pembuluh darah paru; merangsang dorongan pernapasan pusat; meningkatkan kontraktilitas diafragma.(A to Z Drug Facts)AMINOFILININTERAKSI OBATDapat meningkatkan kadar aminofilin :Allopurinol, beta-blockers nonselektif, kalsium channel blockers, cimetidine, kontrasepsi oral, kortikosteroid, disulfiram, efedrin, interferon, antibiotik makrolida, mexiletine, antibiotik kuinolon dan hormon tiroid.Dapat menurunkan kadar aminofilin :Aminoglutethimide, barbiturat, hydantoins, ketokonazole, rifampisin, sulfinpyrazone dan simpatomimetik.Aminofilin dapat mempengaruhi efek terapi benzodiazepin dan propofol.Carbamazepine dan isoniazid dapat meningkatkan atau menurunkan kadar aminofilin.Aminofilin dapat menurunkan kadar litium.(A to Z Drug Facts)INFORMASI OBATKomposisi: Aminophlline Indikasi: Pencegahan atau pengobatan bronkospasme reversibel terkait dengan asma. Kontraindikasi: Hipersensitivitas terhadap xanthines (misalnya, kafein, theobromine) atau ethylenediamine; bisul perut; gangguan kejang tidak diobati dengan obat-obatan. Supositoria aminofilin yang kontraindikasi pada adanya iritasi atau infeksi rektum atau kolon yang lebih rendah.Dosis: Oral : Dosis tergantung (Drug Information Handbook). Dosis dihitung atas dasar berat badan ramping. Loading dose : DEWASA & ANAK: PO / PR 5 mg / kgBB. (A to Z Drug Facts)Efek Samping: Mual, Muntah, TakikardiPerhatian: Kehamilan kategori C. Laktasi: diekskresikan dalam ASI. Anak-anak: Keamanan dan kemanjuran tidak diberikan pada anak