Case Report Session

By: Nur Akmal Affan

Identitas Pasien

• Nama: Tn. A• Umur: 37 tahun• Alamat: Bojong Tanjung 01/25 Sangkanhurip,

Katapang• Pekerjaan: Tukang Ojek• Agama: Islam• Suku: Sunda • Status: Menikah • Tanggal pemeriksaan: 6/3/13

Anamnesis• Keluhan Utama: Benjolan di kantung kemaluan sebelah

kanan• Riwayat penyakit sekarang:• Pasien datang ke poli Bedah RSUD Soreang dengan

keluhan terdapat benjolan di kantung kemaluan sebelah kanan sejak ±2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan sebesar kelereng dan makin lama makin membesar. Benjolan akan terlihat lebih membesar dari ukuran sebelumnya pada saat pasien batuk, mengedan dan saat sedang mengangkat benda berat. Benjolan terasa berkurang apabila pasien berbaring atau beristirahat. Benjolan tidak dapat masuk kembali apabila didorong dengan tangan. Benjolan disertai rasa sakit terus menerus dan merah sejak ±1 minggu yang lalu.

• Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan dalam BAB. Terakhir BAB satu hari yang lalu. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan BAK, pada saat BAK pasien selalu merasa tuntas dan tidak merasa nyeri. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya demam, mual,muntah, nyeri perut, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan. Pasien menyangkal ada benjolan di tempat lain.

• Riwayat sering mengangkat benda berat diakui pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes mellitus disangkal• Riwayat pembedahan sebelumnya disangkal• Riwayat trauma pada kantung kemaluan dan

lipat paha disangkal

Riwayat keluarga

• Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan sama dengan pasien.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum: Tampak sakit sedang • Kesadaran: Compos mentis

• Tanda vital:-TD: 110/70-Nadi: 84x/menit, reguler -Pernafasan: 24x/menit -Suhu: 36.7 ⁰C

Pemeriksaan Interna

• Kepala: normochepali • Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)• Hidung: tidak ada deviasi, sekret (-/-)• Telinga: normotia, sekret (-/-)• Mulut: sianosis(-), tonsil T1-T1 tenang • Leher: Trakea di tengah, KGB tidak teraba

membesar, JVP: 5+1cm H2O

• Thorax• Paru:- I: Bentuk dan gerak simetris - P: VF kiri=kanan - Pe: Sonor pada kedua lapang paru - A: VBS kiri=kanan, rhonki(-/-), wheezing (-/-)• Jantung:- I: Ictus cordis tak tampak - P: IC teraba di ICS V midklavikular line sin- A: S1 S2 murni reguler, gallop (-), murmur(-)

• Abdomen:- I: datar dan lembut - Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar - Perkusi: timpani- A: BU(+) normal • Extremitas: Akral hangat, edema (-/-)

Status lokalis a/r scrotum dextra

• I: terlihat benjolan agak bolat di scrotum kanan, hiperemis(+), edema(+)

• P: teraba massa ukuran 15x6x6cm, permukaan rata, nyeri tekan (+), konsistensi kenyal, fluktuasi(-), testis tidak teraba, massa tidak dapat dorong ke cavum abdomen

• Transluminasi tes (-)

Diagnosis Banding

• Hernia scrotalis dextra incarserata • Hidrocele • Torsio testis

Pemeriksaan Penunjang

• Darah rutin: Hb, Htc, Leukosit, trombosit • Hemostasis: Clotting time, bleeding time• Elektrolit: Na,K• Kima klinik: SGOT,SGPT, Ureum, Kreatinin• USG scrotum

Diagnosis Kerja

• Hernia scrotalis dextra incarserata

Penatalaksanaan

• Umum: - Bed rest- Usahakan agar tidak mengangkat benda-benda

berat - Usahakan agar tidak melakukan aktivitas berat • Khusus:- Operasi: herniorafi

Prognosis

• Qua ad vitam: ad bonam • Qua ad fungtionam: ad bonam

Pembahasan• Kenapa pasien ini didiagnosis Hernia scrotalis dextra

incrserataAnamnesis- Gejala yang paling umum terjadi pada pasien ini adalah

rasa nyeri di kantung kemaluan kanan- Timbul benjolan yang lebih besar daripada sebelumnya

pada waktu batuk, mengedan dan sewaktu mengangkat beban.

- Benjolan berkurang dengan istirahat- Benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali-

incarserata

• Pemeriksaan Fisik• Dari inspeksi dapat dilihat benjolan berbentuk

agak bulat di scrotum dextra.• Ada tanda peradangan seperti hiperemis dan

edema• Dari palpasi terdapat nyeri tekan, konsistensi

kenyal, testis yang tidak teraba dan massa yang tidak dapat didorong kembali.

• Transluminasi test: negative

Tinjauan pustaka-lapisan dinding abdomen

• 1. Kulit• Jar subkutis (Camper’s dan

Scarpa’s) yg berisikan lemak• Innominate fasia (Gallaudet)• Apponeurosis muskulus oblique

eksternus• Spermatic cord pada laki2,

ligamen rotundum pada wanita• Muskulus tranversus abdominis• Fascia transversalis• Preperitoneal connective tissue

dengan lemak• Peritoneum• Superficial dan deep inguinal ring

Isi kanalis inguinalis pria

a. Duktus deferansb. 3 arteri yaitu: i) a. spermatika interna

ii) a. diferentialiii a. spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformisd. 3 nervus: i) cabang genital dari nervus

genitofemoralii) nervus ilioinguinalisiii) serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fascia:i) F. spermatika eksterna, lanjutan dari fascia

innominateii)Lapisan kremaster, berlanjutan dengan

serabut-serabut muskulus oblique internus dan fasia otot

iii)F. spermatika interna, perluasan dari fasia tranversal.

Definisi hernia

• Protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan

A: epigastric, B: Umbilical, C: Ventral, D: Direct inguinal, E: Indirect inguinal, F: Femoral

Bagian-bagian Hernia

• Kantong hernia• Isi hernia• Pintu hernia• Leher hernia

Macam-macam Heria

• Berdasarkan terjadinya:- Hernia bawaan/kongenital- Hernia dapatan/akuisita

• Berdasarkan klinis:- Hernia reponibel- Hernia irreponibel- Hernia inkarserata- Hernia strangulata

• Berdasarkan arah hernia1.Hernia eksterna:- Hernia inguinalis medialis dan lateralis- Hernia femoralis- Hernia umbilicalis- Hernia epigastrika- Hernia lumbalis- Hernia obturatoria- Hernia semilunaris- Hernia perinealis- Hernia ischiadika

2. Hernia interna- Hernia epiploica winslowi- Hernia bursa omentalis- Hernia mesenterika- Hernia retro peritonealis- Hernia diafragmatika

Hernia inguinalis

Perbedaan HIL dan HIM

Indirect Inguinal Hernia Direct Inguinal

Hernia

Bilateral Direct Inguinal Hernia

Indirect inguinal Hernia

• Hernia Ritcher- Sebagian dinding usus mengalami

inkarserata/strangulasi• Sliding hernia- Sebagian kantung hernianya dibentuk oleh

dinding organ yang mengalami herniasi• Pantaloon Hernia- Terdapat Hernia inguinalis lateralis dan

medialis secara bersamaan

Insidensi

• Pada anak-anak1.10-20/1000 kelahiran hidup2.Laki-laki: perempuan= 4:13.Mayoritas indirecta, directa <1%4.Bayi prematur 7-10%

• Pada orang dewasa1.Angka kejadian= 10-15%2.Rasio laki-laki:perempuan= 12:13.Pada usia 25-40 tahun= 5-8%4.Pada usia >75 tahun= 45 %

Etiologi

• Prosesus vaginalis tidak tertutup• Annulus inguinalis yang cukup besar• Tekanan intraabdominal yang tinggi• Kelemahan otot dinding perut

Patogenesis

• 3 faktor penting yang saling mempengaruhi1.Patent processus vaginalis2.Peningkatan tekanan intra abdomen yang

berulang3.Kelemahan otot dan jaringan ikat daerah

abdomen

Processus vaginalis patent

• Dianggap sebagai causa primer hernia inguinalis pada bayi, anak-anak, maupun dewasa.

Peningkatan tekanan intra abdomen kronis/akut

• Aktivitas fisik yang berlebihan• Konstipasi• Batuk kronis• Gangguan berkemih obstruktif• Kehamilan multipel

Kelemahan otot dan jaringan ikat abdomen

• Atrofi karena proses penuaan• Kurang olahraga• Kehamilan multipel• Penyakit-penyakit kronis yang menyebabkan

kelemahan umum• Penyakit kelainan sintesa kolagen

Klasifikasi

• Menurut Nyhus1. Tipe 1= HIL dengan ukuran cincin interna yang

normal2. Tipe 2= HIL dengan ukuran cincin interna yang

melebar3. Tipe 3A= HIM dengan kelemahan dinding posterior4. Tipe 3B= HIL dengan kelemahan dinding possterior5. Tipe 3C= Hernia femoralis6. Tipe 4= Hernia rekurens

Clinical grading

• Herniography- Injeksi 50cc water solubel

kontras intra peritoneum- Posisi penderita pronasi,

pelvis lebih rendah dari kepala

- Manuver valsalva- Sensitivitas 97%, spesifisitas

98%- Komplikasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonography

• Non-invasif• Mampu membedakan kondisi inkarserasi/

strangulasi• Alat bantu reduksi manual dan monitoring

pasca reduksi

• CT-Scan1.Belum banyak digunakan2.Untuk menyingkirkan Diagnosa Banding causa

massa di Regio inguinal

Diagnosis Banding

• Lipoma• Limfadenitis• Lemfadenopati• Abses• Hematoma• Varikokel• Hidrokel• Tumor testis• Torsio testis

• Epididimitis•Testis Ektopik•Anerisma dan pseudoanerisma femoral•Kista•Seroma

Penatalaksanaan

1) Konservatif dengan Truss/ abdomnal binder- Reposisi dan pemakaian penyangga atau

penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

2) Operatif- Herniotomi

Tindakan membuka kantung hernia, memasukkan kembali isi kantung hernia ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantung hernia.

- HernioplastiTindakan memperkuat daerah defek misalnya pada

hernia inguinalis tindakannya memperkuat cincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis.

- HerniorafiOperasi herniotomi + hernioplasti.

Penatalaksanaan

Indikasi operasi:- HIL pada anak-anak harus diperbaiki secara

operatif tanpa penundaan karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, stangulasi yang termasuk gangren usus dan testis.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi.

Herniotomi

• Insisi dan diseksi

• Diseksi kantung

Ligasi kantung

Terapi operatif

• Marcy Repair:1.Ligasi tinggi sederhana pada kantung hernia2.Umumnya dilakukan pada HIL anak-anak

Bassini

• Approksimasi Aponeurosis M. tranversus abdominalis dengan Lig. Inguinale Poupart

• Letak Spermatic Cord secara anatomis tidak berubah

Lotheissen-McVay

• Approksimasi Fascia transversalin dngn Lig. Cooper

• Efektif utk Hernia femoralis, selain untuk Hernia directa dan indirecta

• Umumnya membutuhkan relaxing incision karena tegangan yang terjadi

Halsted

• Menyerupai teknik Bassini

• Spermatic cord pasca reparasi terletak diatas Aponeurosis M.oblique abdominis externus

Shouldice

• Fascia transversalis dibagi, kemudian diapproksimasikan dengan Lig. Poupart

• Conjoined tendon dan M. oblique abdominis internus diapproksimasikan dengan Lig. Poupart

Lichtenstein Tension free repair

• Menggunakan prostesis mesh untuk menutup dasar Canalis inguinalis

• Mesh dijahitkan pada Lig. Poupart, Lig. Lacunare dan Aponeurosis M. transversus abdominis

• Bebas tegangan

Kelebihan Tension free repair

• Simple• Less painful• Effective• Low recurrence rate

Laparoskopik Herniorrhaphy

• Terdapat 3 macam teknik:1.IPOM (intra peritoneal onlay mesh)2.Tapp (trass abdominal pre peritoneal mesh)3.TEP (totally extra peritoneal mesh placement)

Keuntungan Laparoskopik

• Diseksi dan kerusakan jaringan minimal• Nyeri pasca kerusakan jaringan minimal• Nyeri pasca bedah lebih ringna• Angka komplikasi rendah• Angka rekurensi rendah• Lama rawat inap lebih singkat

Kerugian laparoskopik

• Tidak dapat digunakan untuk kasus strangulata

• Tidak dapat digunakan pada penderita dengan riwayat post operasi daerah pelvis yang ekstensif

• Harus menggunakan Narkose umum

Laparoscopic inguinal Hernia repair

• Anatomi inguinal per laparoskopi

KomplikasiHERNIA INKASERATA• Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang• Isi hernia terjepit oleh cincin• Isi kantong – tidak dapat kembali abdomen timbul gangguan pasase

(menyumbat)• Obstruksi usus (+) karena ada penjepitan• Adanya mual,muntah dan gejala obstruksi usus HERNIA STRANGULATA• Gejala yang sama disertai adanya infeksi sisitemik• Penjepitan menyebabkan gangguan vaskularisasi, terjadi udem

bendungan nekrosis• Obstruksi usus (+)• Nekrose/ gangren (+)