Pendahuluan

Hernia ialah penonjolan suatu organ atau struktur lainnya disertai dengan jaringan pembungkusnya daripada ruangan yang biasanya ia tempati. Hernia interna berlaku apabila benjolan itu menekan ruangan didalam tubuh sendiri, manakala hernia externa pula berlaku apabila benjolan tersebut menekan dinding abdomen yang melemah atau keluar melalui pembukaan di dinding abdomen sehingga hernia externa bisa kelihatan daripada luar.

Tipe hernia yang paling sering ialah hernia inguinalis, namun tidak mengakibatkan kegawatdaruratan sebanyak hernia femoralis. Walaupun hernia inguinalis lebih sering, tetapi hernia femoralis merupakan tipe yang lebih sering terjadi inkarserata dan strangulata.

Hernia femoralis hanya merangkumi 7% daripada semua hernia yang berlaku, tetapi empat kali lebih sering pada wanita, terutama yang multiparous dan jarang pada anak-anak. Benjolan yang terhasil juga kecil berbanding hernia inguinalis.

Penyebab mayor pada hernia ialah melemahnya dinding abdomen, yang mana dapat kita lihat pada orang tua, dan meningkatnya tekanan intraabdominal secara kronik seperti pada pasien dengan bph, copd, konstipasi dan sering angkat berat. Penyebab lain ialah paten processus vaginalis yaitu kelainan congenital dimana ia gagal menutup, sehingga organ intraperitoneal bisa turun melewatinya.

Pada hernia yang masih reducible, maka terapi bedah elektif masih bisa dipilih, dan pasien yang obesitas digalakkan menurunkan berat badan, dan diobati penyakit yang berkaitan. Apabila pasien datang dengan keluhan hernia strangulate, maka bedah cito menjadi pilihan, dengan kadar mortalitas sehingga 20%.

Hernia

Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus atau organ dari tempat yang seharusnya ; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.Tipe-tipe hernia:

Menurut cara didapat:

1) Hernia congenital2) Hernia acquired

Menurut letak/lokasi anatomis:

1) Hernia inguinalis lateralis dan medialis2) Hernia femoralis3) Hernia umbilikalis4) Hernia epigastrika5) Hernia incisional

Tipe special:

Sliding hernia(hernia en glissade) Merujuk kepada kondisi apabila sebagian daripada dinding hernia terdiri daripada organ retroperitoneal sendiri.

Richters hernia Hanya sebagian daripada circumference usus yang terlibat. Tipe ini bahaya karena pasien dapat menunjukkan gejala strangulate tanpa ada gejala obstruksi.

Littre hernia Hernia yang mengandungi diverticulum Meckel.

Amyand hernia Hernia yang mengandungi appendix.

Hernia-en-W(Maydls hernia) Hernia yang mengandungi 2 loop daripada usus, dengan segmen strangulate terdapat didalam abdomen.

Gambar: Richters herniaGambar: Maydls herniaGambar: Sliding hernia

Etiologi

1) Peningkatan tekanan intraabdominal.1i) Batuk kronikii) Sering angkat beratiii) Mengedan untuk kencingiv) Mengedan untuk buang air besarv) Distensi abdomen vi) Perubahan kandungan abdomen seperti pada kehamilan.

2) Dinding abdomen melemah.1i) Usia lanjutii) Malnutrisiiii) Metabolisme kolagen yang abnormal

3) Congenitali) Penutupan processus vaginalis tidak sempurna

Gambar: proses penurunan testis

Sering pada kasus hernia, dapat ditemukan kombinasi 2 atau lebih factor yang menyebabkan penyakit tersebut dapat terjadi.

Epidemologi Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus1Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pelvis5.Tipe hernia Insidens (%)

Epigastrik 1

Unbilikal3

Insisional 10

Inguinal 78

Femoral 7

Lain-lain (jarang)1

-Hernia Inguinalis-Hernia inguinalis merupakan hernia yang paling sering berlaku daripada tipe-tipe hernia yang lain. Ianya bisa berlaku pada semua peringkat usia, tetapi paling sering pada usia anak dan pada orang tua. Hernia tipe ini 20 kali lebih sering pada laki-laki berbanding wanita dan sering berlaku pada sisi kanan pasien.

Anatomi Penting

1) Dinding abdomen.2Berikut ialah susunan dinding abdomen dari luar ke dalam:1: Kulit2: Jaringan subkutan3: Musculus oblique externus4: Musculus oblique internus5: Musculus transversus abdominis6: Fascia extraperitoneal7: Peritoneum

2) Inguinal triangle(Hasselbachs)Segitiga yang dibentuk oleh AV epigastrika inferior di bagian lateral, pembungkus rectus dibagian medial, ligamentum inguinalis dibagian inferior dan fascia transversalis dibagian posterior.

3) Contoh usus yang terdorong kedalam kanalis inguinalis

4) Conjoint tendon(inguinal falx)Merupakan penyatuan daripada serat tendon daripada musculus oblique internus dengan musculus trasversus dan masuk pada tuberculum pubicum.

5) Annulus inguinalis profundaPembukaan pada musculus transverses

6) Annulus inguinalis superficialisPembukaan pada aponeurosis musculus oblique externus

7) Nervus ilioinguinalisNersus yang berjalan diantara musculus oblique internus dan musculus transverses.

8) Ligamentum inguinalis(Poupart)Merupakan penebalan dari tendo musculus oblique externus membentuk seperti kabel yang berjalan daripada SIAS ke tuberculum pubicum.

9) Funiculus spermaticusMengandungi:-fascia spermatica ext-m. cremaster-fascia spermatica int-duktus deferens-arteri duktus deferens-cabang n. genitofemoralis-plexus panpiniformis-arteri testicularis

A. HERNIA INGUINALIS

Kanalis inguinalis dibatasi di :

- Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

- medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

- atapnya : aponeurosis m.obliqus eksternus

- dasarnya : ligamentum inguinale

Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Klasifikasi Hernia Inguinalis

A)Anatomis.1

1) Hernia inguinalis indireki) Juga dikenal sebagai hernia inguinalis lateralis. Disebut lateralis karena keluar lateral daripada AV epigastrika inferior. Hernia akan berjalan melalui annulus internus, kanalis inguinalis, dan keluar pada annulus externus. Disebut indirek karena memasuki kanalis inguinalis melalui annulus inguinalis profunda.

2) Hernia inguinalis direki) Juga dikenal sebagai hernia inguinalis medialis. Disebut medialis karena membonjol medial daripada AV epigastrika inferior. Disebut direk karena memasuki kanalis inguinalis langsung daripada segitiga Hasselbach.

3) Hernia pantalooni) Kombinasi hernia direk dan indirek pada sisi yang sama. Sangat jarang berlaku.

B)Manifestasi klinis.1

1) Reponible- kandungan daripada hernia masih dapat kembali dari mana ia datang, secara manual ataupun spontan. Biasanya pasien akan melaporkan bahawa benjolan hilang apabila ia tidur dan akan timbul lagi apabila berdiri lama.2) Irreponible - kandungan hernia sudah tidak dapat masuk kembali kedalam rongga abdomen. Obstruksi dapat berlaku apabila hernia sudah tidak dapat dikembalikan kedalam rongga abdomen sehingga kita dapat menemukan gejala obstruksi pada pasien.3) Strangulata- berlaku apabila aliran darah ke isi hernia terganggu.

Tabel 1: Perbedaan hernia direk dan indirek1

IndirekDirek

Usia pasienSemua usia, tetapi sering usia mudaUsia lebih tua

PenyebabBisa congenitalDidapat

Bilateral20%50%

Benjolan sewaktu batukObliqueLurus

Benjolan sewaktu berdiriTidak mencapai ukuran penuh dengan cepatMencapai ukuran penuh dengan cepat

Reduksi sewaktu berbaringTidak mengurang dengan cepatTereduksi dengan cepat

Penurunan ke scrotumSeringJarang

Leher kantungSempitLuas

StrangulasiTidak jarangJarang

Hubungan dengan AV epigastrika inferiorLateralMedial

Pemeriksaan Fisik3

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

Differential Diagnosis

1) Lymphadenitis inguinalis- Merupakan peradangan daripada kelenjar getah bening. Tidak hilang apabila berbaring. Peradangan ini sering dikaitkan dengan infeksi seperti STD dan TBC.1,4

2) Saphena varix- Pelebaran vena saphena magna pada pertemuannya dengan vena femoralis. Dapat dibedakan karena mempunyai warna kebiruan dan hilang apabila berbaring. Ia juga terletak dibawah daripada ligamentum inguinalis.1

3) Abscess psoas- Merupakan pelebaran focus infeksi daripada organ disekitar musculus psoas. Abscess ini kekal di dalam pembungkus musculus psoas dan biasanya akibat infeksi TBC pada lumbal.

4) Hernia femoralis- Hernia yang melalui canalis femoralis, yang terletak dibawah daripada ligamentum inguinalis, lateral daripada tuberculum pubicum, medial daripada av femoralis.

5) Hydrocele testis- Merujuk kepada pengumpulan cairan didalam tunica vaginalis. Tunica vaginalis merupakan sisa daripada peritoneum yang ikut turun bersama testis pada proses penurunan testis.

6) Undescended testis(cryptochism)- Kondisi apabila testis tidak turun kedalam scrotum. Perabaan scrotum akan menemukan kekosongan dalam rongga scrotum.

7) Epididymal cyst

8) Lipoma- Lembut, tidak kolaps pada penekanan, tidak dapat direduksi.

A. 1. Hernia Inguinalis Indirek

Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk. Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum.

Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.

Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka.

Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus.

Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.

Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring.. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar.

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutra.

HERNIA SKROTALIS

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

HERNIA LABIALIS

Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi.

A.2 Hernia Inguinalis Direk

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari seluruh hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari 40 tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia terdiri dari peritoneum dan fascia transversalis.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.

Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk.

Penatalaksanaan

Untuk kebanyakan kasus hernia, operasi merupakan pilihan terapi paling unggul. Hal ini karena mengingat daripada resiko untuk berlaku obstruksi dan strangulasi yang meningkat dengan waktu.

Antara pasien yang perlu dioperasi segera ialah pasien dengan hernia yang mempunyai leher kantung yang sempit, hernia femoralis, dan hernia yang irreducible.

Ada sebagian kecil pasien yang belum dapat dioperasi, maka digalakkan untuk memakai truss(supporter). Namun, supporter ini hanya buat mereka yang hernianya masih reducible. Sekiranya pemakaian supporter ini tidak menghalang hernia tersebut daripada terjadi, justeru akan menyebabkan irritasi dan berlaku pembentukan jaringan parut sehingga meningkatnya resiko untuk terjadi incarserasi dan strangulasi.

Selain itu, kita juga perlu mencari tahu kondisi atau factor predisposisi daripada hernia sesuai dengan kelompok usia dan jenis kelamin. Kondisi seperti benign prostate hyperplasia dan chronic obstruction pulmonary disease perlulah diterapi sebelum operasi hernia.

Untuk terapi bedah, terdapat 2 istilah yang perlu kita ketahui, yaitu herniotomy dan herniorrhaphy. Herniotomy ialah tindakan membuang kantung dan penutukan leher daripada hernia. Herniorrhaphy pula melibatkan proses rekonstruksi supaya dinding abdomen lebih kuat sehingga hernia tidak kambuh lagi.

Pada anak-anak dengan patent processus vaginalis, hanya dilakukan herniotomy, dan penutupan daripada processus vaginalis. Proses rekonstruksi dinding abdomen biasanya tidak dilakukan. Sekiranya defek dinding agak besar, maka dapat dijahit satu kali untuk mengecilkan annulus profundus.4Tata Laksana Hernia Inguinalis

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.2

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi2.

Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya2.

Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum dinding perut2.

Tension Free Hernioplasty

Teknik yang akan dibahas ialah TFH menurut Lichtenstein. Teknik ini disebut tension free karena menggunakan mesh sebagai penghubung antara otot dan fascia, berbanding teknik lainnya yang menjahit otot dan fascia sehingga proses penyembuhan berlangsung lebih lama. Mesh yang digunakan akan kekal, dan kemudiaannya akan merangsang untuk berlaku proses penyembuhan sehingga jaringan regenerasi akan tumbuh disela-sela mesh tersebut. Jaringan regenerasi ini akan memperkuat jahitan sedia ada.

Keunggulan teknik Lichtenstein:4 Teknik ini lebih mudah dipelajari berbanding teknik lain seperti Shouldice dan Bassini. Nyeri postoperative kurang dan waktu pulih lebih cepat sehingga dapat bekerja semula. Kadar kekambuhan rendah.

Berikut ialah gambaran teknik Lichtenstein yang diambil daripada buku Essential Surgery Edisi 4 oleh H. George Burkitt.

B. Hernia Femoralis

KANALIS FEMORALIS

Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki2.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha5.Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi2.

Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis2.

Patofisiologi Hernia Femoralis

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinallis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.

Komplikasi yang paling sering adalah strangulasi dengan segala akibatnya.

Hernia femoralis keluar di sebelah ligamntum inginale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia Richter.

Diagnosa Banding Hernia Femoralis

Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus.

Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.

Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan6.

Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah.

Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfedenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian2.

Tata laksana Hernia Femoralis

Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis.

Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis2.

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper2.

Pada teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati2.

Cara Membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis

Untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan ligamentum inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di bawah hernia femoralis1. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis5.

C. HERNIA LAINNYA

C.1. HERNIA UMBILIKALIS

Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan.

Umbilikalis adalah tempat umum hemiasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita. Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum. Asites selalu mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat.

Gejala klinis Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi.

Tata laksana Hernia Umbilikalis

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan; kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan dengan tindakan konservatif.

Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun.

Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia insisional.

Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi. Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak-anak. Terapi hernia umbilkalis pada orang dewasa hanya operatif.

C.2. HERNIA PARA-UMBILIKALIS

Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

C.3. HERNIA EPIGASTRIKA

Anatomi

Linea alba adalah raphe yang dibentuk oleh sambungan pembungkus rektus dan persilangan serat-serat mereka melewati garis tengah; terbentang dari processus xiphoideus ke simfisis pubis. Pada bagian tengah atas, lebarnya 1-3 cm dan fibrous, tetapi di bawah umbilkus ia mempunyai bagian yang menyempit.

Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea alba antara processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada pekerja manual usia pertengahan.

Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel.

Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba.

nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik.Saat adanya gejala, terjadi dua tipe :

nyeri lokal sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat menyerupai ulkus peptikum.

Tanda

Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba pembengakakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel.

Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan epigastrik hernia harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit kandung empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia.

Gambaran patologis

Linea dapat menjadi dilemahkan, karena adanya kelemahan kongenital pada struktur Latticenya. Adanya bundel neurovaskular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik hilangnya tahanan. Herniasi dari lemak ekstraperitoneal melalui linea ini biasanya terjadi pada setengah atas linea. Ditemukan pada 7 % populasi dewasa ke atas. laki-laki tiga kali lebih sering daripada wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 20 % kasus.

Awalnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat diikuti oleh pembentukan kantung peritoneal, dan omentum dapat memasukinya (jarang berisi usus). Lemak ekstraperitoneal atau omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat strangulasi.

Manajemen

Pasien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki. Lemak yang mengalami hernia dieksisi. Jika terdapat kantung, isinya direduksi dan sakusnya di eksisi. Defek dari fasianya ditutup dengan jahitan. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

C.4. HERNIA VENTRALIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks.

C.5. HERNIA LUMBALIS

Hernia ini dapat :1. Kongenital2. Didapat Primer3. Didapat Sekunder dari insisi bedah.

Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak jarang terjadi; bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi berkurang. Hernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis segitiga lumbal superior dan inferior adalah jarang.

Hernia lumbalis jarang terjadi dan menonjol melalui trigonum lubale Petiti. A. Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijnfelt dibatasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, di posterior oleh tepi bebas m.sakrospinalis. Dasarnya adalah aponeurosis m.transversus abdominis, sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum Petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial panggul dorsal.

Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan.

Gambaran Klinis

Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek.

Kebanyakan datang dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah lumbal, yang berhubungan dengan rasa sakit yang tidak nyaman. Biasanya ada rangasangan dari batuk dan massa yang reponibel. Isinya, yang paling sering adalah usus besar dan usus kecil sangat jarang sekali ginjal. Beberapa sekitar 20 % menjadi inkarserasi dan 10 % menjadi strangulasi.

Hernia lumbalis yang irreponibel harus dapat dibedakan dengan3 :

1. Lipoma2. Soft-tissue tumour3. Haematoma4. Abses dingin tuberkulosa5. Tumor ginjal

Manajemen

Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional yang besar membutuhkan mesh buatan.

C.6. HERNIA LITTRE

Hernia Littre adalah hernia yang isinya divertikulum Meckel. Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum disebut sebagai hernia Littre.

C.7. HERNIA SPIEGHEL / HERNIA LINEA SEMILUNARIS1

Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi sepanjang bagian subumbilikal dari garis semilunaris Spieghel dan melalui fasia Spieghel. Hernia Spieghel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularis. Hernia Spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel. Ini adalah hernia interparietal pada garis linea semilunaris (batas lateral dari pembungkus rektus, berjalan dari tip kartilago kosta ke-9 menuju krista pubikum). Hernia biasanya setinggi garis arkuata, dibawah dimana semua lapisan aponeurotik berefleksi di anterior terhadap otot rektus. Penyebabnya berkaitan dengan susunan aponeurotic, yang menghasilkan area yang lemah dimana serat dari aponeurosis transversus berfusi dengan serat dari oblikus eksternus.

Hernia spigelian jarang ditemukan dan, kecuali jika besar, sulit didiagnosa karena letaknya interparietal dan diliputi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksterna. Sonogram dan sken tomografi komputer sering menemukan hernia spigelian yang asimtomatik, yang terlalu kecil untuk dapat dideteksi secara klinis.

Hernia spigelian yang besar dapat dikacaukan dengan sarkoma dinding abdomen. Fasia Spieghel terdiri dari fusi aponeurosis dari muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominalis di antara venter dari otot-otot ini di lateral dan muskulus rektus di medial. Di bawah umbilikus serat-serat lebih kurang sejajar dan mungkin memisah, memungkinkan peritoneum dan lemak properitoneal menonjol melalui suatu defek seperti celah, tetapi sebenarnya merupakan aponeurosis di atas muskulus obliqus abdominus eksternus.

Hernia spigelian paling umum di daerah antara umbilikus dan garis yang menghubungkan spina iliaka superior anterior di bawah linea arkuata dan di arc pembuluh epigastrika inferior. Hernia ini menonjol melalui aponeuresis m. transversus abdominis tepat di lateral dari pinggir lateral vagina m. recti abdominis. Letaknya biasanya tepat di bawah umbilicus. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesisfik.

Gambaran Klinis:- nyeri lokal yang memburuk dengan pertahanan- gumpalan- rasa tidak nyaman pada kuadran bawah yang tidak khas yang harus ditelitilagi- tanda-tanda obstruksi atau strangulasi

Tanda3 :- rasa lunak pad tempat orifisium hernia- gumpalan yang mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dirasakan.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium. Inkarserasi jarang terjadi.

Investigasi dan Manajemen

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Baru-baru ini, USG telah terbukti bermanfaat untuk mendemonstrasikan hernia pada pasien dengan riwayat yang meyakinkan tetapi kurang gejala klinis. Perbaikan adalah hal yang mudah yaitu dengan mengeksisi sakus dan menutup defeknya. Hernia spigelian kecil dapat ditutup secara sederhana, tetapi hernia spigelian besar dalam otot, membutuhkan suatu prostesis. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.transversus abdominis dan m. abdominis internus abdominis.C.8. HERNIA OBTURATORIA

Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium: Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria. Pada kondisi ini, herniasi terjadi sepanjang kanalis obturatorium, yang membawa Nervus obturaorium dan pembuluh darah keluar dari pelvis. Ini paling sering terjadi pada perempuan tua yang frail. Hernia bermula sebagai sumbat pre-peritonium dan secara bertahap membesar, membawa serta sakus peritonium bersamanya. Loop usus dapat masuk ke dalam sakus peritoneum bersamanya. Secara bersamaan knuckle gagal untuk direduksi secara spontan. Lebih banyak loop dapat turut serta. Strangulasi Richter sering terjadi.

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter atau total. Gambaran Klinis

Gejala

Terletak dalam pada pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik sampai terjadi komplikasi karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala obstruksi yang intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial atas dari paha yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan pada nervus obturatorium. Meskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak terjadi.

Tanda

Jarang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang obstruksi atau strangulasi. Diagnosa kebanyakan dibuat saat laparatomi untuk obstruksi usus halus terhadap penyebab yang tidak diketahui. Dengan adanya tekanan pada nervus obturator, pasien memegang kaki dalam posisi fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Pada 20 % pasien, sakus hernia keluar secara medial di sekitar pektineus dan tampak sebagai pembengkakan yang teraba di segitiga femoral. Pemeriksaan rektum dan vagina dapat menyerupai pembengkakan pada regio foramen obturatorium.

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg.

Manajemen

Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan preperitoneal.

Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn dan defeknya ditutup. Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektif dengan pendekatan retropubis, pre-peritonium dapat dilakukan.

C.9. HERNIA PERINEALIS

Hernia ini dapat3 :

- Kongenital- Didapat primer- Insisional

Hernia didapat primer terjadi pada wanita multipara, usia pertengahan. Pelvis yang luas dan efek dari melemahnya otot karena melahirkan anak menyebabkan herniasi melalui dasar pelvis. Hernia perineum insisional mengikuti 1% eksisi kombinasi abdominoperineal rektum.

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior.

Gambaran Klinis

Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman saat duduk. Massa yang lunak ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. Leher hernia yang luas mempunyai tepi elastis. Hernia ini jarang mempunyai komplikasi yang berbahaya.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.

Manajemen

Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal.

Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui pendekatan hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan laparatomi dan dasar pelvis diperbaiki dari bawah3.

C.10. HERNIA PANTALON

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15 % dari kasus hernia inguinalis3.

Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis dan hernioplastik.

C.11. HERNIA PARASTOMAL

Hernia melalui lubang fasia yang sama, yang dibentuk oleh kolostomi atau ileostomi disebut sebagai hernia parastomal. Hernia ini timbul lebih lazim pada orang yang gemuk dan pada yang kolostominya terletak lateral terhadap muskulus rektus atau melalui insisi operasi awal. Dalam membicarakan pencegahan hernia, maka tempat ideal untuk kolostomi adalah melalui muskulus rektus. Indikasi bagi perbaikan parastomal mencakup :

1. Stoma yang tak memuaskan, yang memerlukan penempatan pada sisi lain2. Striktur atau prolapsus stoma3. Hernia berukuran besar4. Adanya cacat fasia kecil di sekeliling hernia5. Inkarserasi atau strangulasi hernia

6. Perbaikan kosmetik

Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari stoma. Hernia parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi yang baru lebih disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena sabuk muskulus lateral dari ostomi, kekurangan aponeurosis yang cukup. Teknik implantasi prostesis di sekeliling stoma dalam jaringan subkutan dan pada dinding abdomen, merupakan subyek dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu prostesis, merupakan cara terpilih jika hernia parastoma membutuhkan perbaikan dan tidak dapat dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpa bahaya kontaminasi septik5.

C.12. HERNIA INSISIONAL

Hernia insisional adalah masalah bedah yang serius. Obesitas dan infeksi merupakan dua penyebab utama dari keadaan ini. Berat dari panikuli di lateral, menandakan insisi bedah dan infeksi mempersulit penyembuhan luka. Hernia insisonal terjadi melalui luka pada operasi sebelumnya. Hernia ini mempunyai penampilan yang sama dengan hernia yang tidak disebabkan oleh trauma pembedahan pada dinding abdomen.

Merupakan hal yang realistis untuk memperkirakan bahwa 1% insisi abdomen transparietal diikuti dengan hernia. Hernia ini mencakup 10 % dari total hernia.

Etiologi

Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi postoperative dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor : preoperative, operative, postoperative.

C.13. HERNIA SKIATIKA

Hernia skiatika adalah penonjolan kantung peritoneum pada pelvis melalui foramen skiatika mayor atau minor3.

Gambaran Klinis

Pasien datang dengan rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin terdapat gejala dari penekanan N. skiatika. Jika hernia lebar, akan terdapat massa yang reponibel di pada daerah gluteus, yang semakin bertambah besar saat berdiri. Herniasi dari ureter dapat menyebabkan gejala urinaria. Kemungkinan dapat terjadi strangulasi.

Manajemen

Terapinya adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan transabdominal atau transgluteal3.

C.14. HERNIA INTERPARIETAL

Pada hernia ini sakus hernia terbentang diantara lapisan-lapisan pada dinding abdomen. Penyebabnya dapat kongenital, berkaitan dengan adanya abnormalitas penurunan testis, atau didapat pada area yang lemah pada aspek lateral pada cincin inguinal dalam dan kanalis inguinalis (saat sakus biasanya berhubungan dengan hernia inguinalis indirek yang konkomitan).

Klasifikasi dari hernia tersebut tergantung pada posisi anatomis dari sakus: 1. Properitoneal (20%)2. Interstitial (60%)3. Superfisial (20 %)

Gambaran Klinis

Hernia tipe properitoneal tidak dapat dipalpasi. Tipe interstitial dan superfisial sering hadir dengan pembengkakan kecil diatas dan sebelah lateral dari kanalis inguinalis dan cincin dalam. Penampakan lokal yang penting tersebut, sering diabaikan oleh pasien, dan 90 % dari hernia ini hadir dengan obstruksi usus yang berkulminasi pada strangulasi. Kunci untuk diagnosis awal adalah dengan mempertimbangkan tipe hernia ini pada pasien apapun yang hadir dengan obstruksi usus (simpel atau dengan strangulasi) dengan massa yang dapat di palpasi di sebelah dari cincin dalam dan testis yang terletak abnormal.

Manajemen

Operasi (biasanya sebuah laparatomi emergensi untuk obstruksi strangulasi karena sebab yang tidak diketahui) menyerupai sakus hernia, yang dieksisi dan perbaikan defek fasial.

C.15. HERNIA DIAFRAGMATIKA

Melalui foramen Bochdalek di diafragma.

X. KOMPLIKASI HERNIA

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera.

Prognosis

Mortalitas

Untuk elective repair, mortalitas ialah kurang daripada 0,5% tetapi bervariasi mengikut kelompok usia. Pada usia 60 tahun keatas, mortalitas adalah 0,5-1%. Untuk operasi darurat, mortalitas ialah 10x lebih besar. Pada pasien dengan intestine yang sudah gangrene, kadar kematian pula mencapai 40%.

Morbiditas

Secara umum, komplikasi berlaku pada 7% operasi. Ini merangkumi nyeri persisten karena cedera pada ilioinguinal, baal, dan hernia yang kambuh.1

Kesimpulan

Hernia ialah penyakit yang masuk dalam kelompok penyakit yang sering dalam masyarakat. Penyakit ini tidak mengenal status social, warna kulit, dan negara karena berlaku diseluruh dunia secara merata. Namun apa yang masih kurang ialah kesadaran daripada masyarakat untuk berobat awal. Rata-rata datang apabila hernianya sudah masuk ke kelompok inkarserata dan strangulate sehingga perlu dilakukan operasi sito. Hal ini mungkin karena kurang pendedahan dan penyuluhan kepada masyarakat tentang apa itu hernia. Justeru, menjadi cabaran dan tanggungjawab kita semua untuk memberikan edukasi yang secukupnya mengenai perkara ini kepada mereka.

Daftar Pustaka

1. Michael MH, Jeremy NT, editors. Clinical surgery. 2nd edition. London: Elsevier Saunders; 2005.p.431-8

2. Frank NH. Atlat of human anatomy. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.p.252-61

3. Graham D, Fiona N, Colin R, editors. Macleods clinical examination. London: Elsevier Saunders; 2009.p.205-6

4. Groin and male genitalian. In: H. George B, Clive RGQ, Joanna BR, editors. Essential surgery. 4th edition. Ebook.

5. Komplikasi hernioplasty. Diunduh daripada http://herniaplasty.med.nyu.edu/complicationshernioplasty.html pada 28 februari 2014.

40