ICHA SUKMATRIANI1102009135PEMBIMBING :Dr. Sofie Minawati,Sp.S

Adalah dislokasi secara mekanik organ otak ke regio yang lain akibat dari adanya massa, trauma, neoplastik, iskemik ataupun penyebab infeksi. Hernia otak , juga dikenali sebagai ‘cistern obliteration’, merupakan akibat dari tekanan intracranial yang terlalu tinggi.

Herniasi otak terjadi apabila ada sesuatu di dalam otak yang mendorong jaringan otak.Tumor dalam otak ; tumor otak primer, tumor otak yang bermetastasis (tumor otak sekunder)Edema otak akibat dari trauma kapitis.Abses otak, adanya perdarahan dalam otak dan hidrosefalus (akumulasi cairan dalam otak) serta stroke yang menyebabkan edema otak. Herniasi otak sendiri juga sering menyebabkan stroke masif. Hal ini akan menyebabkan kematian otak.Penyebab tersering dari herniasi otak adalah akibat adanya tekanan massa dalam otak yang mendorong otak itu sendiri.

Insidens terjadinya herniasi otak adalah berdasarkan insidens dari penyebab herniasi itu sendiri. Di Amerika, sebanyak 42% kasus dilaporkan pada tahun 2000-2003. Di Asia, insidensi terjadinya herniasi otak malah lebih tinggi yaitu 76,3% pada tahun 2002. Tingginya angka kejadian ini disebabkan oleh tingginya insidens trauma kapitis dan tumor otak di Asia. Malah dari salah satu sumber penelitian mendapatkan bahwa tingginya angka kejadian herniasi otak disebabkan oleh penanganan peningkatan tekanan intrakranial yang lambat dan kurang adekuat.

Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) sampai terjadinya herniasi :Hipotesis Monro-Kellie memberikan suatu contoh konsep pemahaman peningkatan TIK. Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu dari ketiga ruangannya meluas, dua ruang lainnya harus mengkompensasi dengan mengurangi volumenya (apabila TIK masih konstan). Mekanisme kompensasi intrakranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural ini dapat menjadi parah bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran CSF ke dalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa meningkatkan TIK. Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak kearah bawah atau horizontal (herniasi) bila TIK makin meningkat.

Empat tipe herniasi: 1) Herniasi singulata dimana otak terjepit di bawah falx serebri. 2) Herniasi batang otak ke caudal. 3) Herniasi uncus dan girus hippocampal ke dalam celah tentorium. 4) Herniasi tonsil serebellar ke dalam foramen magnum.

Terdapat 2 kelompok mayor dari herniasi otak; supratentorial dan infratentorial. Herniasi supratentorial adalah herniasi yang terjadi di atas notch tentorium dan infratentorial merupakan hernia yang terjadi di bawahnya.

Dalam 2 kelompok besar ini, herniasi otak dinamakan berdasarkan struktur atau lokasi lewatnya dan bergesernya otak; termasuk transtentorial, bergeser ke atas, tonsilar, sentral, singulata, dan herniasi transcalvaria.

Herniasi uncal, transtentorial, singulata, dan transcalvaria termasuk dalam kelompok hernia supratentorium. Sedangkan transtentorium ke atas dan tosillar termasuk dalam kelompok herniasi infratentorial.

Herniasi sentral

Pada herniasi sentral (juga dikenali sebagai hernia transtentorial), diensefalon dan lobus temporal pada kedua hemisfer cerebrii ditekan oleh notch pada tentorium cerebral. Hernia transtentorium bisa terjadi apabila otak bergeser ke atas maupun ke bawah melewati batas tentorium yang dikenali sebagai hernia transtentorium asendens dan desendens. Namun hernia ini bisa menyebabkan robeknya arteri basilar sehingga berlaku perdarahan yang disebut ‘Duret Hemorrhage’. Herniasi ini selalu berakhir dengan kematian

Herniasi Uncal

Pada herniasi uncal, hernia transtentorium yang sering, bagian paling dalam pada lobus temporal yaitu uncus bisa sangat terhimpit sehingga melewati tentorium dan menyebabkan tekanan yang tinggi pada batang otak terutama midbrain. Tentorium merupakan struktur dalam tengkorak kepala yang terbentuk dari lapisan meningea yaitu dura mater. Jaringan bisa terkelupas dari korteks cerebral dimana proses ini dinamakan sebagai dekortikasi. Uncus ini akan menekan nervus kranialis ke-3 yang berfungsi mengontrol input parasimpatis pada organ mata. Keadaan ini akan mengganggu transmisi neural parasimpatis sehingga menyebabkan pupil pada mata terkait akan berdilatasi dan gagal untuk berkonstriksi apabila adanya respon cahaya sebagaimana seharusnya. Maka dengan adanya gejala dilatasi pupil yang tidak berespon dengan cahaya, itu merupakan tanda penting adanya peningkatan tekanan intrakranial. Dilatasi pupil sering diikuti dengan beberapa gejala lain kompresi nervus kranialis ke-3 yaitu deviasi bola mata kearah atas dan bawah .

Herniasi serebral

Peningkatan tekanan dalam fossa posterior akan menyebabkan serebelum bergeser ke atas mendorong tentorium kearah atas atau dikenali sebagai herniasi serebral. Midbrain akan terdorong ke tentorium, sehingga menyebabkan midbrain ikut terdorong ke bawah.

Herniasi tonsillar

Pada herniasi tonsillar, yang juga dikenali sebagai herniasi serebral ke arah bawah, tonsil serebral akan bergeser ke bawah masuk ke foramen magnum dan menyebabkan kompresi pada distal batang otak dan proksimal dari korda spinalis servikal. Herniasi tonsillar juga dikenali sebagai malformasi Chiari, atau Malformasi Arnold Chiari (ACM). Sekurang-kurangnya terdapat tiga tipe malformasi Chiari yang ditemukan yang mana masing-masing menimbulkan proses penyakit yang berbeda dengan symptom dan prognosis yang berbeda. Kondisi ini bisa ditemukan dengan adanya pasien yang bersifat asimptomatik dan ada pula yang bersifat berat sehingga mengancam nyawa.

Herniasi Singulata

Pada herniasi singulata atau subfalcine, yang paling sering yaitu bagian paling dalam pada lobus frontalis akan terdorong ke falx serebri. Herniasi singulata bisa terjadi apabila salah satu dari hemisfer membengkak dan mendesak girus singulata kearah falx serebri. Walaupun keadaan ini tidak terlalu menekan batang otak seperti tipe-tipe herniasi yang lain, namun bisa memberikan efek pada pembuluh darah yang berdekatan dengan lobus frontalis tempat trauma yaitu arteri serebral anterior atau bisa menjadiprogresif ke hernia sentral. Kesan terhadap pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang berbahaya sehingga bisa memburuk membentuk herniasi yang lebih berat.

Hernia Transcalvarial

Pada hernia transcalvarial, otak akan tertekan pada daerah fraktur atau bekas operasi. Hernia ini juga dikenali sebagai hernia eksternal di mana ia terjadi sewaktu kranioktomi atau pada operasi apa saja yang melibatkan pengangkatan bagian tertentu dari tengkorak.

Postur dekortikasi dengan siku, pergelangan tangan dan jari dalam keadaan flexi serta kaki yang ekstensi dan berotasi kearah medial.

Tanda yang sering pada herniasi otak adalah postur tubuh yang abnormal dengan karakteristik posisi ekstremitas bawah yang menjadi tanda khas terjadinya kerusakan otak yang berat.

Pasien ini akan mengalami penurunan kesadaran dengan ‘Glasgow Coma Scale’ antara 3 sampai 5.

Satu atau kedua pupil akan berdilatasi dan reflex cahaya negatif atau tidak berespon terhadap cahaya.

Tergantung dari beratnya herniasi, gangguan pada satu atau beberapa refleks batang otak serta fungsi dari nervus kranialis bisa terjadi.

Pasien juga akan menunjukkan ketidakmampuan untuk bernapas secara konsisten dan didapatkan denyut jantung yang irreguler.

Herniasi otak merupakan suatu kasus gawat darurat. Penanganan utama haruslah menyelamatkan nyawa pasien. Untuk mencegah dari terjadinya kekambuhan dari herniasi otak, maka penanganan harus bertujuan untuk menurunkan peningkatan tekanan intrakranial dan menurunkan edema otak. Hal ini dapat ditangani dengan cara berikut:

Kortikosteroid seperti dexamethasone, terutama untuk menurunkan edema otak.

Manitol atau pemberian diuretik yang lain. Drainase pada otak dengan tujuan untuk mengeluarkan cairan

berlebihan dari otak, terutama pada kasus obstruksi mekanikal yag menyebabkan herniasi.

Pengaliran darah keluar pada kasus perdarahan masif yang menyebabkan herniasi, walaupun prognosis pada kasus seperti ini jelek.

Pemasangan intubasi endotrakeal dan pemasangan ventilasi untuk menurunkan kadar karbon dioksida dalam darah.

Operasi dengan mengangkat massa tumor yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial atau drain kateter ventrikuler eksterna dengan tujuan untuk pengaliran LCS keluar pada kasus akut atau dengan cara VP-shunt

Pungsi lumbar adalah suatu kontraindikasi sekiranya curiga adanya kelainan massa yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Herniasi otak yang terjadi pada lobus temporalis atau serebellum, maka prognosisnya jelek yaitu kematian. Namun pada herniasi otak di daerah lain memberikan prognosis yang tergantung dari derajat beratnya dan penyebab hernianya.

Gangguan neurologi yang persisten

Kematian otak

Penanganan segera terhadap peningkatan tekanan intrakranial dan faktor penyebab lain bisa mengurangi risiko terjadinya herniasi otak. Mengenali lebih awal peningkatan tekanan intrakranial melalui gejala klinis dan gambaran radiografi adalah sangat penting untuk langkah pencegahan terjadinya herniasi.

Gejala klinis dan tanda-tanda dari peningkatan tekanan intrakranial akut termasuk nyeri kepala, muntah, distorsi penglihatan, hilangnya reflek sensoris, disfungsi pupil, hipertensi, bradikardi, postur tubuh yang fleksi atau ekstensi dan lain-lain