LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN POST OPERASI HERNIORAPHY HARI KE-1 ET CAUSA HERNIA INGUINALIS LATERALIS SINISTRA DI RUANG EDELWAISE RSUD BANYUMASOleh: Amalia Paramita RD, S.KepKEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011 A. PENGKAJIAN Tanggal Pukul : 14 Juni 2011 : 08.00 WIBSumber Informasi: Klien, keluarga klien, dan rekam medik. 1. Identitas Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No.Reg : Tn. B : 44 th : Islam : SMA : Petani : Sibroma Banyumas : 564545Jenis kelamin : Laki-lakiDiagnosa Medis: Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Nyeri luka bekas operasi pada abdomen kiri bagian bawah dengan skala 4. b. Keluhan Tambahan Nafsu makan menurun, mudah terasa kenyang saat makan, dan terasa sesak jika makan banyak. c. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh terdapat benjolan pada abdomen bagian bawah sebelah kanan yang muncul sejak 5 bulan sebelum masuk RS. Benjolan muncul setelah klien mengangkat beban yang berat-berat. Pada tanggal 13 Juni 2011 klien mengeluh perut terasa melilit dan terasa nyeri pada benjolan sehingga keluarga klien memutuskan mengantar klien ke rumah sakit. Pada tanggal 14 Juni 2011 dilakukan operasi herniodektomi yang berlangsung sekitar pukul 11.00 sampai 12.00 WIB. Klien masih merasa lemah dikarenakan efek anestesi. d. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan belum pernah memiliki penyakit sebelumnya yang sama dengan yang dialaminya saat ini atau pun penyakit serius sebelumnya sehingga mengharuskan dirawat di RS. e. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan keluarga ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien klien beranggapan penyakitnya seperti keturunan karena sejak dari kakek dan bapak klien mengalami penyakit yang sama.3. Pola Kesehatan Fungsional a.Pemeliharaan kesehatan - Klien dan keluarga mengetahui tentang penyakit yang diderita klien. - Keluarga mengatakan selama ini tidak ada tindakan khusus untuk anggota memelihara keluarganya. - Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhubungan dengan perawatan, pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari dokter dan perawat baik secara lisan maupun tulisan. b.Nutrisi metabolik: Intake Makanan: Sebelum sakit: makan 3 kali sehari, setiap kali makan klien selalu menghabiskan makanannya, menu: nasi, sayur, dan lauk-pauk. Selama sakit: makan 3 kali sehari, sekitar 4 sendok makan setiap kali makan, menu: nasi, sayur, dan lauk (tempe/tahu/telor/ayam). Intake Cairan Sebelum sakit: air putih 8 gelas/hari. Selama sakit: air putih 7 gelas/hari dan infus RL 1500cc/hari. c.Eliminasi: BAB Sebelum sakit: 1 kali/hari, lancar, feses lunak. Selama sakit: 1 kali/hari, lancar, feses keras. Sebelum sakit: 2-3 kali/hari. Selama sakit: terpasang kateter urin dengan jumlah urin sekitar 1000cc/hari, warna urin: kuning jernih dan bau khas urin. d.Pola Aktivitas dan Latihan kesehatanBAKKemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum * Toileting * Berpakaian * Mobilitas di tempat tidur * Berpindah * Ambulasi / ROM * 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total e.Pola Perceptual Penglihatan: penglihatan masih dapat melihat jelas. Pendengaran: mampu mendengar dengan jelas. Pengecapan dan pembauan: mampu merasakan dan mencium bau denga jelas. Sensasi: Klien dapat merasakan sensasi sentuhan, nyeri, dan panas. f. Pola Istirahat (Tidur): Sebelum sakit : 7-8 jam/hari. Selama sakit: 7-8 jam/hari. g.Pola Persepsi diri Identitas diri: Klien adalah seorang laki-laki yang berstatus suami yang beristri, dan ayah dari 1 orang anak. Harga diri : klien jarang merasa putus asa, terutama selama sakit. Gambaran diri : klien tidak merasa sedih dengan perubahan yang terjadi pada dirinya. Ideal diri: klien ingin lekas sembuh dan bisa bekerja lagi. Peran diri: klien berperan menjadi seorang ayah yang selalu memberikan nasehat pada anak. h.Pola Peran dan Hubungan Klien adalah seorang suami yang mempunyai istri dan 1 orang anak perempuan. Hubungan klien dan keluarga dalam kondisi baik, begitu pun hubungannya dengan masyarakat. i. Pola reproduksi dan seksual Klien mempunyai istri 1 dan anak perempuan 1. j. Pola pertahanan diri/kopingKlien sedikit mudah untuk merasa sedih, tetapi jika menghadapi masalah dia akan segera menyelesaikannya. k.Keyakinan dan Nilai Klien beragama islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu. Setelah sakit klien tidak melakukan sholat 5 waktu karena kondisinya yang sangat lemah lemah. 4. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran b. Tanda vital 1) Pernafasan: 21 x/menit 2) Nadi : 83 x/menit 3) Suhu : 36,3 0 C 4) Tekanan darah: 120/80 mmHg c. Head to toe 1) Kepala : bentuk mesochepal a) Rambut : warna hitam, lurus, kusam, tidak berketombe, discharge (-), lesi (-). b) Mata : Pupil isokor, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, tidak terdapat tanda katarak dan penglihatan masih jelas. c) Hidung : bentuk simetris, polip (-), sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-). d) Mulut : membran mukosa kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, stomatitis (-), gigi lepas/tanggal (-), warna gigi kekuningan. e) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen, cukup bersih, pendengaran masih baik. 2) Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3) Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada a) Paru-paru : auskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronchi (-). b) Jantung : auskultasi: S1 & S2 normal, murmur (-), S3 (-). 4) Abdomen : ascites (-), massa (-), kembung (-), luka : Conposmentis dengan GCS = E4M6V5post operasi abdomen kiri bawah (+), nyeri tekan pada area luka, bising usus: hiperaktif 25 x/menit. a) Hepar : tidak teraba b) Lien : tidak teraba 5) Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis. 6) Genitalia : tidak ada kelainan, lesi (-), terpasang DC. 7) Ekstremitas a) Ekstremitas atas : terpasang infus RL pada tangan kanan, pergerakan terbatas. b) Ekstremitas bawah : oedema (-), varises (-). KM 5 5 5 5 c) Kekuatan motorik :8) Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit < 2 detik, kering. 5. Pemeriksaan Penunjang Jenis Px. Parameters : WB C RB C HG B HC T MC H MC HC Nilai Normal 4,810,8 U/L 4,76,1 U/L 1418 gr/d L 4252 Hasil 9,26 5,06 12,8 43,4 85,8 35,9 266 13,5 37,8 9,6 18,8 Interprestasi N o r m a l N o r m a l T PL RD WCV % 7999 fL 3337 gr/d L 150450 U/L 11,5 14,5 % 3547 fL 7,211,1 fL 15,0 25,0 % 25,4 1,04 144 3,9 113 6,09 2,40 0,63 0,12 0,02T u r u nRD WSDN o r m a l MP V PLC RN o r m a lDifferential NE UT LY MP H URIN UR EA CR EA Na K Cl MO NO EO BA SON o r m a lN o r m a l1,88 U/L 0,95,2 U/L 0,16 N o r m-1 U/L 0,04 50,44 U/L 0-2 U/L 1545 mg/ dl 0,71,2 mg/ dl 135155 mm ol/l 3,55,5 mm ol/l 94111 mm ol/l a l N o r m a l N o r m a l N o r m a l N o r m a l N o r m a lN o r m a lN o r m a lT u r u nN o r m a lN o r m a lN o rm a l N o r m a l N o r m a l 6. Terapi Post Operasi: a. IVFD RL 20 tpm b. Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp c. Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gram d. Injeksi Ketorolac 3% 2 x 30 mgB. ANALISA DATANo . 1. Tanggal Data Fokus DS : Pasien menyatakan daerah bekas operasi terasa nyeri DO : Pasien tampak menahan nyeri Ag Tanda-tanda vital : en TD inju : ry 120/80 mmHg fisi Suhu k : (aki 36,8 0C bat pe Nadi mb : eda 83 kali/mnt han RR ) : 21 kali/mnt Skala nyeri 4 2. DS DO : : Pasien menyatakan tidak nafsu makan, perut mudah terasa kenyang, dan terasa sesak jika makan banyak. Makan hanya habis 4 sendok setiap kali makan Terlihat kurus. Membran mukosa kering dan konjungtiva pucat. Rambut kusam, mudah patah, dan rontok. Kulit kering Balutan luka bersih dengan kassa steril terbalut hipavik, tidak terdapat rembesan darah, terpasang DC, warna urin kuning jernih dengan jumlah 800cc. Tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm Suhu : 36,8 0C RR : 21 kali/mnt Ketidakseimban gan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh Kurang masukan per oral Problem Etiologi14 Juni 2011 Nyeri(akut)14 Juni 20113.14 Juni 2011DS DO: :Risiko infeksiProsedur invasive, pembedahan-Hb : 12,8 gr/dl (Normal 14-18 gr/dl)C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri (akut) b.d. agen injury fisik (akibat pembedahan). 2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan memasukkan makanan akibat faktor biologi dan psikologi (kurang intake makanan per oral). 3. Risiko infeksi b.d prosedur invasive, pembedahan. D. NCPNo. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional1.Nyeri akut NOC : berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x dengan agen injuri 24 jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala : fisik 1 = Konsisten menunjukkan :pembedahanPain 2 = Sering management : 3 = Kadang-kadang - K 4 = Jarang 5 = Tidak pernah - K yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator Awal Tujuan-K 1 2 3 4 5-KM1 Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah 3 M x--A 2 Posisi tubuh melindungi4 Pain control : A x 3 Kegelisahan atau ketegangan otot 3x Management terapi : 4 - K Perubahan dalam kecepatan pernapasan, denyut jantung atau tekanan darah 4x Dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini. Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan---didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri. Minimalisasi pengaruh eksternal mampu membantu klien untuk mengatasi nyeri dan mencegah timbulnya nyeri. Mengetahui intervensi yang akan dilakukan Peningkatan tanda-tanda vital mengindikasikan adanya tingkat nyeri Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien. Mengurangi nyeri Lingkungan sangat berpengaruh terhadap suasana hati, suasana hati berkaitan erat dengan tingkat nyeri Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obatobatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri. Analgetik sangat diperlukan--kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan (intake yang kurang)Nutrition Management : - K--NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, pasien akan menunjukkan nutritional status : food and fluid intake pada skala sebagai berikut : 1 = Tidak adekuat 2 = Ringan 3 = Sedang 4 = Kuat 5 = Adekuat totalK A Y M A -yang dibuktikan dengan indikator :No Indikator Awal Tujuan1 2 3 4 5 1. Intake zat gizi (nutrien) 2-BNutrition Monitoring : M M M M M Mx 2. Intake makanan dan cairan 2x-C-3. Energi 3xMeminimalkan terjadinya reaksi alergi Meningkatkan suplai makanan yang sesuai kebutuhan Meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit Menghindari konstipasi terjadinya-Nutrisi yang seimbang menghindari terjadinya infeksi Makanan hangat mengurangi respon spasme otot lambung (risiko refluks). Diet sedikit tapi sering mengurangi efek kenyang dan memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh. Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai makanan yang dibutuhkan dirinya-Kulit kering, turgor kulit yang jelek, rambut yang mudah patah mengidikasikan tanda mal nutrisi Mengetahui adanya tanda malnutrisi Mengetahui jumlah nutrisi yang masuk ke dalam tubuh Tanda kekurangan protein/mal nutrisi NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan pengendalian resiko infeksi pada skala sebagai berikut : 1 = Tidak pernah 2 = Jarang 3 = Kadang-kadang 4 = Sering 5 = Konsisten yang dibuktikan dengan indikator : No Indikator Awal Tujuan3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pertahanan tubuh yang tidak adekuatInfection Control (Kontrol Infeksi) - K ---B JProteksi infeksi : -AM-M-1 2 3 4 5 1. Tidak didapatkan berulang 1 x infeksi-P C L2. Status respirasi diharapkan 3sesuaiyangManagement lingkungan : -Kx 3. Status genitourinari sesuai yang diharapkan 3J B-x 5. Temperatur badan sesuai yang diharapkan 3x6. Integritas kulit 2x 7. Integritas mukosa 2x 9. Sel darah putih (WBC) dalam-batas normal 2x--Mengetahui tingkat pengetahuan pasien dan keluarga sehingga infeksi dapat dincegah sedini mungkin Mencegah infeksi silang Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga sehingga mereka dapat segera melapor ke perawat bila terjadi tanda infeksi dan mampu menghindarinya Mencegah terjadinya infeksi silang-Peningkatan tanda-tanda vital dapat mengindikasikan infeksi Mengetahui adanya infeksi Mencegah terjadinya infeksi silang Membebaskan tangan dari kuman-Mencegah silang Mencegah silangterjadinya terjadinyainfeksi infeksi-Lingkungan yang bersih mengurangi kuman berkembang biak Meningkatkan tingkat kenyamanan dan mencegah terjadinya infeksi silangE. IMPLEMENTASIHari/tgl /jam Selasa, 14 juni 2011 08.00 Dx - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 Implementasi/Respon Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan Respon : Tangan terbebas dari kuman Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Respon : skala nyeri 7, nyeri pada perut bawah pada luka operasi, bertambah untuk gerak Memonitor vital sign Respon : RR = 36 x/menit, Nadi = 95 x/menit, Suhu = 36,8 0 C, TD = 140/90 mmHg Memberikan obat ketorolac 1x30 mg Respon : obat masuk per selang/vena Mengantarkan pasien ke Ruang OP Respon: klien terlihat cemas Mengatur posisi yang nyaman, telentang dengan satu bantal Respon : Klien merasa lebih nyaman Evaluasi Pukul 16.10 WIB Diagnosa 1 : S : Pasien mengeluh nyeri pada perut bawah pada luka operasi, bertambah untuk gerak O : Adanya nyeri tekan sekitar luka operasi, gerakan menghindari pemeriksaan daerah nyeri, pergerakan hati-hati saat terhadap nyeri saat tiduran, skala nyeri 7, TD =140/90 mmHg, HR = 90 x/menit A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian Indikator Saat ini Awal Tujuan Paraf08. 30 09.00 11.00 12.0012.10 12.30 13.0013.1013.2013.30 14.00P: Lanjutkan intervensi - Die t nas i - InfMenjelaskan tentang perawatan bedrest total untuk 24 jam pertama Mengenali faktor penyebab - 1 Respon : klien paham dengan penjelasan perawat 5 Memonitor tanda dan gejala infeksi 2 Respon : Klien tampak menggigil, suhu : 37 0 C 5 - 1 Dan panas, sakit pada daerah luka post op Memberikan obat ceftriaxon 1 x 1 g Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan - 1 Respon : obat masuk per selang tanda nyeri) Memonitor intake dan output 5 Respon :Pasien minum air putih 4-5 sdm sejak operasi 3 dan belum makan 5 - 1 Memberikan obat inj Ranitidin 1x1 mg Respon : Obat masuk iv (selang) Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri Mengajarkan teknik non farmakologi dengan menarik 3 - 2 nafas dalam 2 Respon : Pasien mampu redemonstrasikan dengan 5 - 1 menarik nafas dalam 3 x dalam 1 periode Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen menggerakan badannya nyeri Respon : Keluarga pasien (istri dan anak pasien) paham 3 - 1 dengan penjelasan perawat dan akan membantu 2 kebutuhan suaminya 5 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan membatasi pengunjung Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Respon : Pengunjung bergantian menjenguk 4 - 3 Mencuci tangan sesudah tindakan keperawatan 2 Respon : Tangan terbebas dari kuman 5 Tanda vital dalam rentang normal 4 5 5 P : Lanjutkan intervensi : Amali Berikan analgetik ketorolac 3 x 30 mg sesuai instruksi dokteruse RL 20 tp m Diagnosa 3 S : Klien mengataka n sudah sedikit dapat digerakan kaki kanan dan bergeser ke atas O : Klien berubah posisi ke atas tanpa bantuan A: Masalah Kerusakan mobilitas fisik Indikator Saat ini Awal Tujuan Bergerak tanpaaCiptakan lingkungan ruangan yang nyaman Batasi pengunjung untuk kenyamanan pasien Diagnosa 2 S : Klien mengatakan mual dan makan dengan porsi sedikit O : klien terlihat lemah A : Masalah ketidakseimbangan kebutuhan tubuh Indikator Saat ini Awal Tujuan Makan 3 x porsi habis 4 2 5 Intake = output 2 2 5bantuan 4 3 5 Latihan duduk, berjalan 2 2 5 P: Lanjutkan intervensi - Lat iha n RO M - Lat iha n dud uk Rabu, 15 juni 2011 08.00- 1 - 1 - 108. 30Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan Respon : Tangan terbebas dari kuman Memonitor keadaan pasien Respon : keadaan pasien sedang, kesadaran : compos mentis Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Respon : skala nyeri 6, nyeri pada perut bawah pada luka operasi, bertambah untuk gerakPukul 17.00 WIB Diagnosa 1 : S : Pasien mengeluh nyeri pada perut bawah pada luka operasi, bertambah untuk gerak O: Adanya nyeri tekan sekitar luka operasi, gerakan menghindari pemeriksaan daerah nyeri, pergerakan hati-hati saat terhadap nyeri saat tiduran, skala nyeri 6, TD =130/90 mmHg, HR = 83 x/menit09.00 11.00 12.00 12.10 12.30 13.00-1 11 1 11 2 113.1013.20113.30 14.003 3Memonitor vital sign Respon : RR = 22 x/menit, Nadi = 83 x/menit, Suhu = 36,60 C, TD = 130/80 mmHg Menganjurkan pasien untuk tidak mengejan jika BAK Respon : Pasien akan mengikuti anjuran perawat Melatih pasien untuk duduk dan bersandar pada bantal Respon : Pasien mencoba duduk dengan bersadar dengan bantal Menganjurkan pasien untuk latihan duduk dan makan minum sendiri Respon : Pasien mencoba duduk dan makan minum sendiri Memonitor tanda dan gejala infeksi Respon : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Memberikan terapi obat ketorolac 1 ml Respon : Obat masuk per IV (selang infus), tidak terdapat reaksi alergi Memberikan obat ceftriaxon 1 gr Respon : Obat masuk per IV (selang infus), tidak terdapat reaksi alergi Memantau respons neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan Respon : Pasien tampak tenang, kooperatif terhadap tindakan keperawatan Memonitor intake dan output Respon :Pasien minum air putih 3-4 gelas, dan makan hanya 1 sdm, terasa mual Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam latihan mobilisasi Respon : Keluarga pasien (istri dan anak pasien) paham dengan penjelasan perawat dan akan membantu kebutuhan suaminya Menciptakan lingkungan yang nyaman dan membatasi pengunjung Respon : Pengunjung bergantian menjengukA : Masalah nyeri akut teratasi sebagian Indikator Saat ini Awal TujuanMengenali faktor penyebab 5 2 5 Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 5 3 5 Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri 4 2 5 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 4 2 5 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangP: Lanjutkan intervensi - Die t nas i - Inf use RL 20 tp m Diagnosa 3 - S : Pasi en me nga taka n ma kan , ber pak aian , ma ndi dan toil etinAmali aMencuci tangan sesudah tindakan keperawatan Respon : Tangan terbebas dari kuman Tanda vital dalam rentang normal5 2 5 4 5 5 P : Lanjutkan intervensi : Berikan analgetik ketorolac 3 x 30 mg sesuai instruksi dokter Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman Batasi pengunjung untuk kenyamanan pasien Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri Diagnosa 2 S : Klien mengatakan mual berkurang dan makan dengan porsi sedang O : Minum 800-900 ml, output = 600-700 ml, intensitas 6 kali/hari A : Masalah ketidakseimbangan kebutuhan tubuh Indikator Saat ini Awal Tujuan Makan 3 x porsi habis 5 2 5 Intake = output 4 2g dib ant u ole h kel uar gan ya O : Pasien tiduran di tempat tidur miring ke kanan, mulai duduk dengan sandaran bantal A: Masalah Kerusakan mobilitas fisik Indikator Saat ini Awal Tujuan Bergerak tanpa bantuan 553 5 Latihan duduk, berjalan 4 2 5 P: Lanjutkan intervensi : - Anj urk an pasi en unt uk mo bili sasi sec ara bert aha p ses uai den gan ke ma mp--uan nya Jag a keb ersi han alat line n dan hin dari lipa tan line n di baw ah bad an pasi en. Lib atka n kel uar ga dala m lati han diri pasien Kamis 16 Juni 2011 14.10 14.15 14.20- 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 114.3014.4014.45 14.50 - 3 - 3 - 3 -18.00Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan Pukul 17.00 WIB Respon : Tangan terbebas dari kuman Memonitor keadaan pasien Diagnosa 1 : Respon : keadaan pasien sedang, kesadaran : S : Pasien mengeluh nyeri pada perut bawah pada luka operasi sudah compos mentis berkurang tetapi masih terasa nyeri jika bergerak Mengkaji keluhan pasien Respon : Pasien menyatakan daerah bekas operasi O: sudah tidak nyeri, Adanya nyeri tekan sekitar luka operasi berkurang, skala nyeri 5, TD Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif =130/80 mmHg, HR = 83 x/menit termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi A : Masalah nyeri akut teratasi Respon : skala nyeri 5, nyeri pada perut bawah pada Indikator luka operasi, bertambah untuk gerak Saat ini Memonitor vital sign Awal Respon : RR = 36 x/menit, Nadi = 130 x/menit, Suhu = Tujuan 36 0 C, TD = 150/90 mmHg Memposisikan pasien semi fowler Respon : Pasien merasa lebih nyaman Memonitor tanda dan gejala infeksi Respon : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Mengkaji luka operasi dan mengatur posisi kateter Respon : Balutan luka bersih dengan kassa steril Mengenali faktor penyebab terbalut hipavik, tidak terdapat rembesan darah, tidak 5 terdapat stosel 2 Menjaga kebersihan alat linen dan hindari lipatan linen 5 di bawah badan pasien Respon : Linen bersih Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan Memantau respons neurologis pasien terhadap aktivitas tanda nyeri) perawatan 5 Respon : Pasien tampak tenang, kooperatif terhadap 3 tindakan keperawatan 5 Memonitor intake dan output Respon :Pasien minum air putih 3-4 gelas, dan makan Menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri porsi sedang sdm 518.1018.2018.30 18.40P: Lanjutkan intervensi - Die t nas i - Inf us affMenganjurkan pasien untuk makan makanan sedikit tetapi sering dan makanan masih hangat - 2 Respon : Pasien akan mencoba makan sedikit tetepi sering Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam - 2 latihan mobilisasi dirinya Respon : Keluarga pasien (istri dan anak pasien) paham dengan penjelasan perawat dan akan membantu kebutuhan suaminya - 3 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan membatasi pengunjung Respon : Pengunjung bergantian menjenguk Mencuci tangan sesudah tindakan keperawatan Respon : Tangan terbebas dari kuman - 3 - 1 Amali a2 5 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 5 2 5 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5 2 5 Tanda vital dalam rentang normal 5 5 5 P : Lanjutkan intervensi : Berikan analgetik ketorolac 3 x 30 mg sesuai instruksi dokter Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman Batasi pengunjung untuk kenyamanan pasien Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri Diagnosa 2 S : Klien mengatakan mual berkurang dan makan dengan porsi sedang O : Minum 800-900 ml, output = 700-800 ml, intensitas 6 kali/hari A : Masalah ketidakseimbangan kebutuhan tubuh Indikator Saat ini AwalTujuan Diagnosa 3 - S : Pasi en me nga taka n ma kan , ber pak aian , ma ndi dan toil etin g dib ant u ole h kel uar gan ya O : Pasien tiduran di tempat tidur Makan 3 x porsi habis 5 2 5 Intake = output 5 2 5dengan posisi semi fowler dengan sandaran bantal A: Masalah Kerusakan mobilitas fisik Indikator Saat ini Awal Tujuan Bergerak tanpa bantuan 5 3 5 Latihan duduk, berjalan 5 2 5 P: Lanjutkan intervensi : - Anj urk-an pasi en unt uk mo bili sasi sec ara bert aha p ses uai den gan ke ma mp uan nya Jag a keb ersi han alat line n dan hin dari lipa tan-line n di baw ah bad an pasi en. Lib atka n kel uar ga dala m lati han diri pasi enF. EVALUASITGL/JAM No. DP EVALUASI PARAFKamis 16 Juni 2011 14.00 W IB1AmaliaS: pasien mengatakan sudah tidak terasa nyeri pada abdomen kanan bawah. O: Ekspresi wajah menahan nyeri (-), posisi tubuh melindungi bagian nyeri (-), TD: 120/70, N:66x/menit, R: 20x/menit, t: 36,3oC. A: Masalah teratasi No Indikator Awal Saat ini Tujuan 1 Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah 4 5 5 2 Posisi tubuh melindungi 5 5 53 Ketegangan otot 4 4 4 4 Perubahan dalam kecepatan pernapasan, denyut jantung atau tekanan darah 4 5 5P: Intervensi dihentikan Kamis 16 Juni 2011 14.00 WIB 2Amalia S: pasien menyatakan sudah tidak lemas. O: turgor kulit menurun, kulit lembab, konjungtiva anemis, edema (-), Heperemik (-), hipertonik papila lidah dancavitas oral (-), makan dalam sehari 25 sendok, minum 7 gelas/hari, infus RL 1500cc/hari. A: Masalah belum teratasi No Indikator Awal Saat ini Tujuan 1. Intake zat gizi (nutrien) 3 3 4 2. Intake makanan dan cairan 3 3 4 3. Energi 34 4P: Intervensi dilanjutkan: Kaji status nutrisi Monitor tanda-tanda kekurangan nutrisi Motivasi pasien untuk makan makanan dalam keadaan hangat dan sedikit tapi sering Kamis 16 Juni 2011 14.00 WIB 3Amalia Motivasi pasien untuk meningkatkan makanan tinggi protein, karbohidrat, dan serat. S: O: Terpasang kateter lancar, warna urin kuning jernih 1000cc Luka operasi bersih, tidak terdapat rembesan darah, tidak ada tanda infeksi, turgor kulit menurun, mukosa lembab dan kemerahan. Pasien dan keluarga mengerti tentang tanda dan gejala infeksi. Tangan kiri terpasang IVFD RL 20 tpm. TD: 120/70, N:66x/menit, R: 20x/menit, t: 36,3oC. Linen bersihA: Masalah teratasi sebagian No Indikator Awal Saat ini Tujuan 1. Tidak didapatkan infeksi berulang 1 1 1 2. Status respirasi sesuai yang diharapkan 4 4 4 3. Status genitourinari sesuai yang diharapkan 4 44 5. Temperatur badan sesuai yang diharapkan 4 4 4 6. Integritas kulit 2 3 4 7. Integritas mukosa 2 3 4 9. Sel darah putih (WBC) dalam batas normal 2 25P: Intervensi dilanjutkan: Monitor laboratorium darah rutin (hemoglobin dan lekosit) post operasi Monitor tanda dan gejala infeksi Monitor balutan luka, kateter, dan drain luka operasi Berikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 gr per IV Rawat luka operasi dengan teknik aseptik (post op hari ke 3) dan rawat DC dengan teknik aseptik