rca tetesan inf

8/18/2019 Rca Tetesan Inf

1/19


2/19

LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI INSIDEN & REGISTER RESIKOPADA KEGIATAN MONITORING LAPORAN INSIDEN DARI 2013-2014

NO

INSIDEN DAMPAK PROBABI

LITAS

SKOR BAND RANGKING

INVESTIG

A

SI

PJ

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E

1 Pada tanggal22/2/2016 pukul08.00 pasien Tn.!k! dengan "M023385 pasien da#i#uangan inte#nis$%ai#an in&us tidaksesuai dengantetes.

4 5 4 ' 5 (20

")* Hepp+


3/19

LANGKAH 2 : PEMBENTUKAN TIM

INSIDEN : Pasi! "#$# %!a'a($a! '%)*ia! ((sa!i!+,s a!. (ia$ ss,ai TIM : KELOMPOK 1KETUA : N#/i Is%aia A% K'ANGGOTA : H'' Maa!i

Ii! Nasi*#

A'a$a s%,a a*a a!. (*$ai( s,a (*a$ii:S,aA'a$a %aa%2 & (i!.$a( '!.(a,a! a!. )*)a s,aia$ii:

S,aN#(,! : H'' Ta!..a i%,ai : 2 A'*i 2015 Ta!..a i!.$a'i :


4/19

LANGKAH 3 : PENGUMPULAN DATA DANINFORMASI

P!.,%',a! a(a :

O)s*/asi La!.s,!.

D#$,%!(asi

I!(*/i


5/19

DOKUMENTASI :

1.Pembatasan masalah padapasien ini adalah statusrawat inap tidak adapendokumentasianpenggantian botol infus


6/19

O)s*/asi La!.s,!. :

Mia( a!.s,!. ((sa! 'aa 'asi!

a! %!.i(,!. ((sa! i!+,s


7/19

INTER6IE7 DOKTER8PERA7AT YANG TERLIBAT:19 B*a'a #sis ((sa! i!+,s a!. i!s(*,$si$a! #$(* '!a!..,!.

aa); "aa) :

29 A'a$a P*aa( 9999999 %!.(a,i a*a %!.i(,!. ((sa! i!+,s a(a,(ia$;

"aa) :

39 "as$a! )a.ai%a!a a*a %!.i(,!.$a! ((sa! i!+,s;

"aa) :

49 A'a$a aa '!#$,%!(asia! saa( '!..a!(ia! i!+,s;

"aa) :


8/19

sP(,.as a'#(i$ 00 %. a.i;

"aa): Ya aa *s' (*s),( ia!(a* # Pai (a'i s(#$ $a%i ia'#(i$ s,a a)is a!. aa (i!..a s(#$ *,%a sa$i( ((a'i $a*!a$,!i .,a!. i)aa '(,.as s#* a! saa( i(, ),% a(a!. %a$a$a%i (ia$ a'a( %%)*i$a! #)a( (*s),( < Yuni) < /a,asi $a*(,s(#$ %%a!. )!a* #)a( (*s),( (ia$ aa =

A'a$a sa,a*a %%',!ai '*#s,* i$a #)a( a)is a'a a!.$aa!. a*,s ia$,$a!;

"aa): aaB# saa ia(

"aa): sia$a!Di '*#s,* a!a aa a,* '*%##!a! #)a( !a sa,a*a (a,$a! #)a( aa i .,a!. *,%a sa$i( a! '(,.as a.a s#* (a

%!.a%)i #)a( *a/i( (*s),($a! s#* a*i!a s(a #)a((*s),( aa i a'#(i$ (*,s )a.ai%a!a sa!,(!a; A'a$a aai!+#*%asi $ *a!a' )aa #)a(!a s,a aa a(a, .i%a!a;

"aa): a saa( i(, $a%i ),% ',!a '*#s,* ((a'i $a%i s,a%!.aa$a! '*(%,a! !.a! a*) a! s,a %%),a( $*asa%a '*#s,* a,* #)a(9


9/19

LANGKAH 4 : PEMETAAN KRONOLOGIS KE"ADIAN

,*-T 16 *gustus 2006 *M 14.00 1 *gustus2006

18*gustus2006

1 *gustus 2006

-E**N # ulisa# euat "/ %#ait n7500 g a/n N+ aina9 40 t9

Pasienendapat !at

%#ait n7pe#taa kali.

Pasienendapat

!at %#aitkedua kali

Oat %#ait 9ais$ ada "/a#u da#i d# ulisa#

untuk %#ait in7 500 g 5ial

N:O"M*T*M;*H*N

"esep suda9 di 7alankan da#i"anap dan sapai di &a#asi

"/ suda9 dianta# ke&a#asi suda9 dite#iapetugas$ tetapi dikatakan!at tidak ada di gudangap!tik.


10/19

LANGKAH 4 : PEMETAAN KRONOLOGIS KE"ADIAN

,*-T 1 *gustus 2006 20 *gustus

2006

21*gustus

2006

22 *gustus 2006

-E**N Oat %#ait suda9 diailda#i gudang "$ dan asukke gudang &a#asi.

Oat %#aittidak ada$tidak adalap!#an ked!kte# +ge#a=at

Oat %#aittidak ada $tidak adalap!#an ked!kte# +ge#a=at

Oat %#ait 9ais$suda9 diisit d#ulisa# tetapi tidakada tindakan lei9lan77ut

N:O"M*T*M;*H*N


11/19

LANGKAH 4 : PEMETAAN KRONOLOGISKE"ADIAN

,*-T 23 *gustus 2006 24 *gustus2006 25 *gustus 2006

s/d

3 eptee#

2006

-E**N Oat %#ait elu ada # ulisa#euat "/)#ait n7 500 g

Pasien endapat!at %#ait

Pasienendapat !at%#ait se%a#a#utin.

N:O"M*

T*M;*H*N

*da sisa 1 ial %#ait da#i

pasien +ang eninggal

Oat suda9 ada

di gudan &a#asi


12/19

FORM TIMEPERSON GRID

,*-T/T*:*N< TE"L;*T

1 *gustus 7a .00 *M 13.00 *M 1.00

O-TE" ulisa# Mengelua#kan "/ )#aitn7 500g sean+ak 5ial

PE"*,*T Padi Menganta# "/ke :a#asi$

endapat 7a=aana9=a !attidak ada$adan+a digudang&a#asi$petugas a#u

datang s!#e9a#i.

PET


13/19

LANGKAH > : IDENTIFIKASI ?MP


14/19

LANGKAH 5 : ANALISIS MASALAHANALISIS BARIER

MASALAH : TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI DOKTERPERA7AT TENTANG MASALAH OBAT 9

MASALAHMASALAH APA PENGHALANGAPA PENGHALANGPADA MASALAHPADA MASALAH

INI?INI?

APAKAHAPAKAHPENGHALANGPENGHALANGDILAKUKAN?DILAKUKAN?

MENGAPAMENGAPAPENGHALANG TIDAKPENGHALANG TIDAKDILAKUKAN/GAGAL?DILAKUKAN/GAGAL?

APA DAMPAKNYA?APA DAMPAKNYA?

TIDAK ADATIDAK ADAPROSEDURPROSEDURKOMUNIKASIKOMUNIKASIDOKTER PERAWATDOKTER PERAWATTENTANG MASALAHTENTANG MASALAHOBATOBAT

PROSEDURPROSEDURKOMUNIKASIKOMUNIKASIDOKTER PERAWATDOKTER PERAWATTETANG OBATTETANG OBATPENDERITAPENDERITA

TIDAKTIDAK KURANG CAREKURANG CARETERHADAP PASIENTERHADAP PASIEN

ATTITUDE!ATTITUDE!


15/19


MASALAH : TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI FARMASI DANRANAP TENTANG MASALAH OBAT 9


INI?INI?




TIDAK ADATIDAK ADAPROSEDURPROSEDURKOMUNIKASIKOMUNIKASIFARMASI DANFARMASI DANRANAP TENTANGRANAP TENTANGMASALAH OBATMASALAH OBAT

PROSEDURPROSEDURKOMUNIKASIKOMUNIKASIFARMASI DANFARMASI DANRANAP TENTANGRANAP TENTANGALUR PERMINTAANALUR PERMINTAANOBAT PENDERITAOBAT PENDERITA

TIDAKTIDAK KURANG CAREKURANG CARETERHADAPTERHADAPPERMINTAAN OBAT.PERMINTAAN OBAT.

MEDICOLEGALMEDICOLEGAL


16/19


MASALAH : TIDAK ADA PROSEDUR KOMUNIKASI INTERN FARMASI TENTANG ALUR OBAT


INI?INI?




TIDAK ADATIDAK ADAPROSEDURPROSEDURKOMUNIKASIKOMUNIKASIINTERN FARMASIINTERN FARMASITENTANG ALURTENTANG ALUROBATOBAT

PROSEDURPROSEDURKOMUNIKASIKOMUNIKASIINTERN FARMASIINTERN FARMASITETANG ALURTETANG ALUROBAT PENDERITAOBAT PENDERITA

TIDAKTIDAK KURANG CAREKURANG CARETERHADAP PASIENTERHADAP PASIEN

ATTITUDE!ATTITUDE!

MEDICOLEGALMEDICOLEGAL

LANGKAH 7 : !K"#!N$A%& $AN !N'ANA (&N$AKAN


17/19

LANGKAH 7 : !K"#!N$A%& $AN !N'ANA (&N$AKANA(A% #A%ALAH P"%!$) K"#)N&KA%& $"K(! $AN P!A*A(

#A%ALAH "+A(.

:*-TO"-ONT";TO"

TN*-*N TNT P*EN>T P*EN

*N "ONE*N "ONE;E*";E*"

MEM;*T P"OE"MEM;*T P"OE"-OMN-* O-TE"-OMN-* O-TE"*N PE"*,*T*N PE"*,*TTENT*N< M**L*HTENT*N< M**L*HO;*T P*EN.O;*T P*EN.

MENEMENE *- *-

1M


18/19

LANGKAH 7 : !K"#!N$A%& $AN !N'ANA A(A% #A%ALAHK"#)N&KA%& ,A#A%& $AN ANAP (!N(ANG AL) "+A( P!N$!&(A

:*-TO"-ONT";TO"

TN*-*N TN


19/19

LANGKAH : REKOMENDASI DAN REN?ANA TINDAKAN ATAS MASALAH KOMUNIKASIINTERN FARMASI TENTANG ALUR OBAT PERMINTAAN RA7AT INAP9

:*-TO"-ONT";TO"

TN*-*N TN

rca tetesan inf

Documents