7/26/2019 Format Pengkajian Medik a4

1/3

Ketidak efektifan bersihan jalan nafasGangguan pola nafasGangguan pertukaran gas

Gangguan perfusi jaringan

Kurikulum PelatihanJabatan Fungsional Perawat Ahli

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK

Nama/umur :____________________

Tanggal/jam MRS :______________________ Diagnosa medis / ! :______________

No" Reg :______________________ Tanggal/#am pengkajian :______________

$lamat :____________________

#enis Kelamin :____________________

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama :________________________________________

Ri%a&at pen&akit saat ini : ________________________________________

'en&akit &ang pernah diderita : ________________________________________

'en&akit &ang pernah diderita keluarga : ________________________________________

Ri%a&at alergi : !(a !Tidak #enis $lergen :

Ri%a&at penggunaan !bat)obatan :I. Observasi dan Peeriksaan !isik

Keadaan Umum: ! *aik ! Sedang ! +emah

Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu: RR:

II. Sistem 'ernapasan M$S$+$,

Pola nafas- irama : ! Teratur !Tidak teratur

Jenis " ! Dispnoe ! Kusmaul ! .e&ne Stokes

! !rtopnea! Takipnea !,iperpnea

! ,iperentilasi !'ernafasan disritmi

Suara nafas: ! 0esikuler ! Stridor ! 1hee2ing ! Ron3hi

Sesak nafas :! (a ! TidakBatuk : ! (a ! Tidak Dahak : ! (a ! Tidak

Istirahat/tidur : #am/hari:

III. Siste Kardi#vask$%er

Irama jantung : ! Reguler ! rreguler ! S4/S5 tunggal

Nyeri dada (istiraha: ! (a ! Tidak

Bunyi jantung : ! Normal !Murmur ! Gallop

+ain)lain :

!"T : !5 dt

#kral : ! ,angat ! 'anas ! Dingin kering! dingin basah ! .ianosis ! ,ipotensi

! 'erubahan fungsi sensori / motorik

! 'erubahan jaringan trofik : luka &ang

tidak sembuh- kuku tebal-

kuku keras / tebal

I&. Sistem 'ers&arafan Dan 'enginderaan

$!S 6&e : 0erbal: Motorik : Total :

"efleks fisiologis: ! patella ! tri3eps ! bi3eps +ain)lain:

"efleks %atologis: ! babinsk& ! bud2insk& ! kernig

Penglihatan (mata'"

Pusdiklat Aparatur Kesehatan -Kemenkes RI-2011

Hal : 1

7/26/2019 Format Pengkajian Medik a4

2/3

7/26/2019 Format Pengkajian Medik a4

3/3

Kurikulum PelatihanJabatan Fungsional Perawat Ahli

Turgor : ! *aik ! Sedang ! #elek

-edema : ! $da ! Tidak ada +okasi:

+ain)lain:CCCCCCCCCCCCCCC""

&III. Sistem 6ndokrin

! Tiroid membesar ! ,iperglikemi ! ,ipoglikemia

! +uka gangren +ain)lain:

! Siklus menstruasi ? teratur/ tidak @ ! 'embesaran KG*

! Keputihan ! ,amil ?,',T : @

I*. Pers#na% +y)iene

*andi : B/hr Sikat gigi : B/hr

Keramas : B/mg *emotong kuku: B/mg

$anti %akaian : B/hr

Psik# S#si# S,irit$a%Kegiatan i'adah: ! Rutin ! Tidak rutin

Konse% diri (Penerimaan status:

Penam%ilan: Rapi Tidak rapi

Bi&ara: .epat Membisu +ambat

Kontak mata:

Suasana hati (mood): Sedih Takut .emas

Tak pun&a harapan

Perse%si : ,alusinasi Tidak $da

Sebutkan""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Proses %ikir: *loking +ain)lainCCCCCCCC""

$angguan orientasi?%aktu- tempat- orang@ : $da Tidak ada

Insight*aik Mengingkari

Men&alahkan orang lain

*ekanisme %ertahanan diri: $daptif Mal $daptif

Sebutkan"""""""""""""""""""""

-rang yang 'erarti dan terdekat:

Suami/stri $nak

!rang tua Teman

Saudara

.u'ungan dengan orang lain: *aik Tidak

#ktiitas motorik: +emah Tegang $gitasi .ompulsif

Mondar)mondir $muk

+ain)lain""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pen$n-an) /ab0 1#t#0 2SG0 d%%' "

Tera,i

Pusdiklat Aparatur Kesehatan -Kemenkes RI-2011

Hal : 3

57" Kelelahan

58" 'erubahan proses pikir

59"Kurang pera%atan diri

;" Gangguan integritas kulit

;" Ggn Komunikasi erbal

;4" Support sistem tak adekuat

;5" Ggn konsep diri

;;" Ggn interaksi sosial

;" Ggn mekanisme pertahanan

diri ?indiidu@

;7" Risiko men3iderai diri

sendiri dan orang lain

;8" 'otensial amuk

;9" Ggn sensori per3eptual

?penglihatan@