YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASIAKADEMI KEERAWATAN INTAN MARTAPURAPengkajian:Jam:

Tanggal MRS:No. RM:

Ruang / Kelas:Dx. Masuk:

IdentitasNamaUmurPendidikanPekerjaanSuku / BangsaAgamaAlamat:::::::Jenis KelaminStatus PerkawinanPenanggung Biaya:::L / P

Riwayat Sakit dan KesehatanKeluhan Utama :

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Penyakit Yang Pernah Diderita :

Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga :

Riwayat Alergi : Ya Tidak Jelaskan:

ROSObservasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of Sistem)

Keadaan Umum : Baik, Sedang, Lemah Kesadaran :

Tanda Vital : TD : / mmhg, Nadi : x/m, Suhu Badan : OC, R : x/m

Pernafasa ( B1 )BreathPola nafas Irama : Teratur Tidak TeraturJenis Dipsnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain :

Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain :Sesak nafas : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak

Masalah

Kardiovaskuler B2 ( Blood )Irama Jantung : Reguler Irreguler S1 / S2 tunggal Ya TidakNyeri Dada : Ya Tidak Bunyi Jantung : Normal Murmur Gallop Lain Lain : CRT : < 3 detik > 3 detik CVP :Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin basah

Masalah

Persarafan B3 ( Brain )GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :

Reflek Fisiologis : Patella Tricep, Biceps Lain - Lain Reflek Patologis : Babinsky Brudzinsky KerngLain Lain :

Istirahat / Tidur : jam / hari Gangguan tidur :

Masalah

Penglihatan ( Mata )Pupil : Isokor Anisokor Lain lain :Sclera / Konjunktiva : Anemis Ikterus Lain lain :Pendengaran / TelingaGangguan Pendengaran : Ya Tidak Jelaskan :

Penciuman / HidungBentuk : Normal Tidak Jelaskan :

Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan :

Masalah

Perkemihan B4 ( Bladder )Kebersihan : Bersih Kotor Urin : Jumlah cc / hr Warna: Bau :Alat Bantu ( Kateter Dan Lain Lain ) :Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak Nyeri Tekan Ya TidakGangguan : Anuria Oliguria Retensi Nokturia Inkontinensia Lain Lain :

Masalah

Pencernaan B5 ( Bowel )Nafsu MakanPorsi Makan:: Baik Habis Menurun TidakFrekuensi : x / hariKet :

Intake nutrisi: Oral NGT TPN ( Total Parenatal Nutrion )

Minum: cc / hariJenis :

Mulut dan tenggorokan

Mulut: Bersih Kotor Berbau

Mukosa: Lembab Kering Stomatis

TenggorokanAbdomen: Sakit menelan / nyeri tenggorokan Kesulitan menelan

Perut: Tegang Kembung Asites Nyeri Tekan

Lokasi:

Peristaltik: x / menit

Pembesaran Hepar: Ya Tidak

Pembesaran Lien: Ya Tidak

Buang Air Besar: x / hari, Teratur : Ya Tidak

Konsistensi:Bau :Warna :

Lain lain

Masalah

Muskuloskeletal / IntegumenB6 ( Bone )Kemampuan Pergerakan Sendi : Bebas TerbatasKekuatan Otot : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Kulit Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat HiperpigmentasiTurgor : Baik Kurang JelekOedema : Ada Tidak ada BB / TB :Jenis / Jumlah :

Masalah

EndokrinTyroid : Membesar Ya Tidak Hiperglikemia : Ya TidakHipoglikemia : Ya TidakLuka gangren : Ya TidakLain-lain :

Masalah

Personal HygieneMandi : x / hari Sikat gigi : x / hariKeramas : x / hari Memotong kuku : x / mingguGanti pakaian : x / hariKebersihan kulit : Baik KurangKebersihan mulut : Baik Kurang

Masalah:

Psiko-sosio-spiritualOrang Yang Paling Dekat :Hubungan Dengan Teman Dan Lingkungan Sekitar :Kegiatan Ibadah :Konsep Diri :

Masalah

Data Penunjang : Laboratorium

Photo R, USG, dll

Terapi / Tindakan Lain :

.,..

()

ANALISA DATA

DATA( SUBYEKTIF dan OBJEKTIF )ETIOLOGIMASALAH

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.RENCANA DAN PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATANNo.Dx KepwtTanggal Dx.Tujuan & Kriteria HasilIntervensi KeperawatanTanggalJamImplementasi Keperawatan

No.Hari/tanggal/ JamMasalah KeperawatanEvaluasi (SOAP)