Nama Pasien

:

Tanggal Lahir :Nomer Rekam Medis

:

Ruangan :Alamat :Rencana Tindakan/Operasi : Umur : Jenis

Kelamin :Berat Badan :

Tinggi Badan :

Riwayat Anestesi/Operasi :1.2.3.

□ Tidak ada

Tekanan Darah :

Laju Nadi : Laju Nafas :

Temperatur :

Riwayat Pengobatan : □ Tidak ada

Riwayat komplikasi anestesi : □ Tidak

ada

Alergi : □ Tidak ada

Riwayat anggota keluarga dengan komplikasi anestesi :

□ Tidak ada

PEMERIKSAAN JALAN NAFASWajah : □ rahang sempit □ bengkak □ gigi ompong□ dalam batas □ kumis/jenggot □ gigi palsu □ Kln bentuk

Normal tulang

Buka mulut ≥ 3 jari pasienJarak thyro mental ≥ 3 jari pasien

□ ya □ tidak□ ya □ tidak

Thoraks / abdomen : □ hamil □ ascites □ obstruksi usus□ obesitas □ dalam batas normal

Skor Mallampati :I/II/III/IV/V

Obstruksi Jalan Nafas : □ tumor □ kelainan bawaan□ stridor □ gigi palsu □ tidak ada

SISTEMPernafasan : □ dalam batas normal

Cardiovascular : □ dalam batas normal

Renal / Endocrin : □ dalam batas normal

Asthma Batuk produktifBronchitis TuberculosisPeny. Paru Infeksi SaluranObstruksi Kronis Pernafasan atasOrthopneu Suara Nafas :Pnemonia

Abnormal EKG Penyakit JantungAngina RheumatikSklerotik Aorta MurmurGagal Jantung Penyakit KatupKongestif JantungDysrhitmia PacemakerHypertensi Infark Miokard

Diabetes Retensi urineGagal ginjal / dialysis peny. TiroidInfeksi saluran kemih Penurunan BB

Hepato / gastrointestinal : □ dalam batas normal

Hepato / gastrointestinal : □ dalam batas normal

Hepato / gastrointestinal : □ dalam batas normal

Obstruksi usus Mual muntahcirhosis HepatitisUlkus gaster / IkterikduodenumHernia hiatal /Refluks esofagus

PENILAIAN PRA ANESTESI/SEDASI