ANESTESI PADA OPERASITRAUMA MATA

MODUL SEMESTER 3OPTHALMOLOGI ANESTHESI

kejadian yang cukup sering ditemui dimana kebanyakan dari kasus tersebut disertai dengan gangguan visual.

paling sering terjadi adalah trauma mekanik,dan diklasifikasikan :

trauma mata terbuka (injury with full thickness wound to the corneosklera)trauma mata tertutup (injury without full

thickness defect of corneosklera) Hal yang harus diperhatikan dalam penanganan

awal trauma mata, adalah memperhatikan dampak dari intervensi yang akan dilakukan. (seringnya disertai head atau facial injuries)

Klasifikasi Trauma Mata

Secara skematis trauma mata dapat digambarkan sebagai berikut :

ANATOMI MATA

Dinding bola mata yang tersusun atas : Tunika fibrosa yang terdiri dari kornea dan sclera Tunika vaskulosa atau uvea yang terdiri dari iris,badan siliar

dan koroid Tunika nervosa yang terdiri dari retina dan epitel pigmenRuang-ruang mata,yaitu : Kamera Okuli Anterior Kamera Okuli Posterior Ruang Badan Kaca (paling luas)Isi bola mata,yaitu : Humor akuos yang terdapat dalam kamera okuli anterior dan

kamera okulo posterior Korpus vitreum yang menempati ruang badan kaca Lensa kristallina

Gerakan bola mata dimungkinkan dengan adanya otot-otot bola mata yang terdiri dari :

Muskulus rektus medialis Muskulus rektus inferiorMuskulus rektus lateralis Muskulus oblikus superiorMuskulus rektus superior Muskulus oblikus inferior

Vaskularisasi Mata Bola mata mendapat vaskularisasi dari

a.oftalmika yang merupakan cabang a.carotis interna.

Lapisan serebral retina divaskularisasi dari a.retina sentral cabang a.oftalmika.

Arteri retina sentral menembus n.optikus bercabang-cabang pada papil N II menjadi empat cabang utama yaitu arteri retina temporalis superior dan inferior,arteri retina nasalis superior dan inferior.

Uvea mendapatkan vaskularisasi dari sirkulasi siliar cabang dari a.oftalmika.

Inervasi Mata :Saraf Motorik N. Okulomotorius (N III) menginervasi semua

muskulus rektus kecuali m.rektus lateralis dan menginervasi m.oblikus inferior.

N. troklearis (N IV) menginervasi m.oblikus superior.

N. abdusen (N VI) menginervasi m.rektus lateralisSaraf Sensorik N. optalmikus cabang pertama dari N. trigeminus,

setelah masuk fisura orbitalis superior akan bercabang 3 yaitu : N.Frontalis, N.Lakrimalis, N.Nasosiliaris

Saraf Otonom1.Saraf simpatis : berasal dari ganglion servikalis superior berjalan ke

atas bersama a.karotis interna, lalu ke ganglion siliaris untuk kemudian menginervasi otot muler pada orbita, m.dilatator papillae dan otot muler pada kelopak mata

2.Saraf parasimpatis : mengikuti n.okulomotorius kemudian ke ganglion

siliaris selanjutnya ke m.siliaris untuk akomodasi dan ke m.sfingter pupilae untuk mengecilkan pupil.

Sel-sel saraf parasimpatis yang menginervasi m.siliaris jauh lebih banyak dibanding dengan yang menginervasi muskulus sfingter pupil.

Tekanan Intra Okuler (TIO) Dipengaruhi produksi dan sirkulasi humor akuos.

Produksi humor akuos normal 2-2,5 µL/menit. Produksi humor akuos paling minimal terjadi ketika sedang tidur. Produksi humor akuos dipengaruhi oleh usia dimana terjadi penurunan sebesar 2% per dekade umur.

Fungsi humor akuos adalah sebagai berikut : mempertahankan bentuk bola mata dimana ini

dibutuhkan untuk menggabungkan struktur dan fungsi optikal mata.

mensuplai O2, glukosa dan asam amino ke kornea, lensa dan trabekular meshwork.

memfasilitasi respon imun selular dan humoral pada keadaan infeksi dan inflamasi.

Humor akuos diproduksi oleh badan siliare -> COP -> menuju COA -> menuju trabecular meshwork -> canalis schlemm -> masuk ke collector channel -> menuju v. episklera -> sinus kavernosus.

Penentu TIO adalah keseimbangan antara produksi humor akuos dan eliminasinya (normal : 12-20 mmHg).

Hal lain yang turut mempengaruhi nilai TIO adalah perubahan pada volume darah koroidal, tekanan vena sentral (CVP), dan tonus otot ekstraokuler.

A.Evaluasi Preoperatif GA menjadi pilihan pada operasi trauma mata,

karena dapat menjaga kestabilan pasien dari gerakan –gerakan yang dapat membahayakan jalannya pembedahan mikro pada mata.

Keberhasilan operasi pada trauma mata tergantung dari kestabilan TIO. Pada anestesi yang tidak adekuat dapat menimbulkan refleks-refleks yang dapat membahayakan pasien.

Peningkatan refleks ini dapat memberikan perubahan fungsi organ jantung, sistem respirasi, dan gastrointestinal. Refleks tersebut antara lain refleks okulo kardiak (OCR), refleks okulo respiratorik (ORR), dan refleks okulo emetik

Pada kasus trauma mata yang akan dilakukan operasi emergensi evaluasi preoperative harus dilakukan secara cermat, pada primary survey meliputi airway (A), breathing(B), circulation(C) dan D(disability).

Keadaan emergensi pada pasien dengan trauma, seperti perdarahan yang bisa menyebabkan syok, harus ditangani terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan anestesi.

Perbaikan kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan operasi emergensi sangat penting untuk mendapatkan hasil yang optimal.

Pada kasus operasi trauma mata emergensi, perlu dilakukan tindakan untuk meminimalkan resiko aspirasi pneumonia dengan menurunkan volume gaster dan mencegah sekresi asam lambung.

Pemberian metoclopramid 10 mg iv dan dapat diulang 2-4 jam sampai operasi dimulai.

Pemberian H2 reseptor antagonis seperti cimetidin 300mg iv, ranitidine 50mg iv atau famotidin 20mg iv juga dapat dilakukan untuk mengurangi sekresi asam lambung.

Evakuasi isi lambung dengan menggunakan Naso Gastric Tube (NGT) harus dipertimbangkan terlebih dahulu karena dapat mengsang reaksi batuk dan rasa mual pada pasien yang dapat meningkatkan TIO secara tiba-tiba.

Pada kasus operasi trauma mata elektif, premedikasi harus dapat mengendalikan ansietas dan PONV tanpa mempengaruhi TIO.

Diazepam dan midazolam menurunkan TIO ketika diberikan sebagai premedikasi. Diazepam 0,2 mg/kg peroral tidak berefek pada TIO, sementara IV 0,15 mg/kg dan dosis ekuipoten midazolam 0,03 mg/kg secara bermakna menurunkan TIO.

Pemberian antiemetik secara dini pada kasus trauma mata sangat diperlukan untuk mencegah kejadian mual dan muntah. Karena terjadinya mual dan muntah akan berhubungan dengan kenaikan TIO yang sangat dihindari pada kasus trauma mata

B.Induksi dan IntubasiOperasi emergensi Tujuan utama GA adalah mencegah peningkatan TIO selama

intubasi. Disamping itu kasus trauma mata emergensi, akan membutuhkan menejemen anestesi pasien dengan lambung penuh.

Agen induksi yang ideal adalah yang memiliki onset cepat dan tidak meningkatkan TIO.

Agen yang direkomendasikan untuk induksi adalah propofol dan thiopental.

Ketamin tidak direkomendasikan terutama pada kasus trauma tembus mata karena tingginya insiden terjadinya blepharospasme dan nystagmus paska pemberian obat ini.

Etomidat walaupun terbukti sangat berguna untuk induksi bagi pasien dengan penyakit jantung, tapi insiden myoclonus yang terjadi dapat berkontribusi pada peningkatan TIO. Myoclonus berat yang terjadi setelah pemberian etomidat dapat menyebabkan terjadinya complete retinal detachment dan vitreous prolap.

Operasi emergensi trauma mata dilakukan intubasi dengan rapid squense induction. Penggunaan suksinilkolin sebaiknya dihindari karena terbukti dapat meningkatkan TIO sebesar 8mmHg dalam 4 menit setelah pemberian.

Peningkatan TIO yang terjadi akibat tindakan laryngoskopi dan intubasi dapat meningkat hingga 10-20 mmHg.

Pilihan utama pada kasus trauma mata emergensi adalah pelumpuh otot non depolarisasi. Obat yang dapat digunakan diantaranya adalah rokuronium dengan dosis 0,9-1,2 mgr/kgbb dimana onset dapat dicapai dalam 60-90 detik.

Operasi elektif Pada operasi trauma mata elektif, obat yang

direkomendasikan untuk induksi adalah propofol dan thiopental.Sedangkan untuk pelumpuh otot yang dipilih adalah golongan non depolarisasi seperti rokuronium,vekuronium dan atrakurium dimana obat-obatan tersebut tidak berpotensi meningkatkan TIO.

Hal-hal yang perlu dilakukan (3-5 menit sebelum intubasi) untuk menumpulkan respon saat intubasi antara lain:

pemberian lidokain IV 1,5 mg/kgBB sufentanyl 0,05-0,15 mg/kgBB

fentanyl 1-3 µg/kgBB

C. Monitoring dan Maintenance Monitoring standar bagi anestesi meliputi tekanan

darah, EKG, SiO2, FiO2, kapnografi pada setiap kasus. Target yang diharapkan dari anestesi adalah

menurunkan TIO, menjaga kedalaman anestesi yang adekuat untuk mencegah gerakan-gerakan pasien yang tidak diinginkan selama operasi.

Agen inhalasi telah menurunkan TIO sebanding dengan tingkat kedalaman anestesi.

Relaksasi maksimal sangat penting pada kasus trauma mata terbuka.

Pasien dengan nafas spontan, halothane, enflurane dan isoflurane menurunkan TIO 20-30%. Penurunan TIO ini dihasilkan oleh proses peningkatan aliran humor aqueous dan penurunan tonus otot ekstraokuli.

Menjaga normokapnia dengan ventilasi terkontrol, agen inhalasi terbukti dapat menurunkan TIO.

Asidosis respiratorik dan hiperkapnia dapat meningkatkan TIO. Pada level PCO2 rendah, pembuluh darah koroid mengalami vasokonstriksi sehingga meningkatkan TIO dan menurunkan pembentukan humor aqueous disebabkan penurunan aktifitas carbonic anhidrase.

Selama periode hipoksia, sirkulasi koroidal mengalami dilatasi yang akan meningkatkan TIO.

Tabel . Efek obat anestesi terhadap TIO

Obat Efek pada

TIO

Anestesi inhalasi

Agen volatil

Nitrous oksida

Anestesi intravena

Barbiturat

Bensodiazepin

Ketamin ?

Narkotik

Pelumpuh otot

Depolarisasi (suksinilkolin)

Nondepolarisasi

Tabel. Efek variasi kardiak dan respirasi terhadap TIO

Variabel Efek terhadap TIO Central venous pressure Meningkat Menurun

↑↑↑ ↓↓↓

Arterial blood pressure Meningkat Menurun

↑ ↓

PaCO2 Meningkat ( hipoventilasi ) Menurun ( hiperventilasi )

↑↑ ↓↓

PaO2 Meningkat Menurun

0 ↑

Pada operasi trauma mata terutama penetrating eye injury, operator sering menyuntikan gas ke dalam bola mata. Fungsi dari gas tersebut adalah untuk menjaga retina supaya tetap menempel pada dinding bola mata.

Gas itu terdiri dari Sulfurhexafluorid (SF6),perfluoropropane (C3F8) dan udara. Pemberian N2O harus dihentikan pemberiannya sekitar 10 menit sebelum injeksi gas tersebut. Hal ini dilakukan karena N2O dapat berdifusi secara cepat kedalam gas yang akhirnya akan meningkatkan tekanan dalam bola mata.

D.Ekstubasi dan Emergence Ekstubasi harus dilakukan secara smooth tanpa

menimbulkan batuk atau mengejan. Penggunaan reverse pelumpuh otot dapat digunakan.

Neostigmin dan atropine untuk mereverse efek dari pelumpuh otot nondepolarisasi.

Pilihan lain dengan memberikan lidokain iv 1,5 mg/kgbb kira-kira 5-10 menit sebelum ekstubasi.

Mual dan muntah dapat meningkatkan TIO, sehingga dapat merusak hasil operasi. Sebaiknya diberikan premedikasi seperti metoklopramid dan profilaksis lain seperti ondansetron, deksametason untuk PONV.

Oculo Cardiac Reflex Oculo cardiac reflex (OCR) adalah refleks

trigeminovagal yang khas. Klinis terjadi bradikardi dan gangguan irama

jantung (blok atrioventrikular, ventrikel bigemini, ventrikel takikardi dan asistole) akibat manipulasi pada mata khususnya setelah traksi pada otot ekstraokuler.

Refleks ini lebih sering terjadi pada anak dengan operasi strabismus tapi juga bisa terjadi pada semua kelompok umur dan pada berbagai prosedur(enukleasi, ekstraksi katarak, dan operasi ablatio retina).

Skema patofisiologi refleks okulo kardiak

Jalur aferen mengikuti n.ciliaris longus dan n.ciliaris brevis ke ganglion ciliaris lalu ke ganglion gaseri di sepanjang n. ophtalmik cabang n.trigeminus (n. V). Jalur aferen berakhir di nukleus trigeminus utama di dasar ventrikel IV. Impuls eferen dimulai di otot dari n. vagal kardiak depresor yang menyebabkan inotropik negatif dan efek konduksi.

Kekuatan dan tipe stimulus menentukan insidensi OCR. m. rektus medialis paling sensitif karena letaknya yang kurang aksesibel sehingga membutuhkan manipulasi lebih banyak, serta otot ini paling banyak dimanipulasi selama operasi strabismus.

Premedikasi dengan antikolinergik sebelum operasi (atropine dan glikopirolat) dapat mencegah OCR. Hati-hati pemberian antikolinergik pada orang tua yang sering mempunyai penyakit penyerta arteri koroner.

Kedalaman anestesi dan penggunaan blok retrobulber dapat bermanfaat, tapi blok retrobulber sendiri dapat menyebabkan OCR.

Penatalaksanaan OCR sebagai berikut : Penghentian manipulasi pada mata sampai

denyut nadi meningkat, dan teraba kuat. Konfirmasi ventilasi yang adekuat, oksigenasi,

dan kedalaman anestesi. Pemberian atropin 10 g/kg iv jika denyut nadi

masih belum meningkat setelah manipulasi dihentikan.

TERIMA KASIH