7/26/2019 Fometoda surveirmat Tatalaksana Dan Metoda Survey Endang

1/2

FORMAT PENUGASAN PEMBAHASAN TATALAKSANA DAN METODA SURVEY

No BAB Esensi

Sumber

PemberiInformasi

Pertanyaanpemandu

Observasi Kriteria ElemenPenilaian

Metoda Cara pelaksanaan

Alatbantu

1 1 Puskesmas

menyusun Rencana

5 tahunan (Renstra)

berdasarkan analisis

kebutuhan

masyarakat,

Kepala

Puskesmas

Apakah membuat RUK

tahun ini?

Lihat dokumen

RUK

11!

Perencanaan

"perasional

Puskesmas

disusun secara

terinte#rasi

berdasarkan $isi,

misi, tu%uan

Puskesmas dan

Renstra &inkes

Kab'kota

1 Ada Rencana Usulan

Ke#iatan (RUK)

disusun berdasarkan

Rencana 5 tahunan

Puskesmas, melalui

analisis kebutuhan

masyarakat

aancara

"bser$asi

*enanyakan siapa

sa%a yan# terlibat

dalam penyusunan

RUK

*elihat dokumen

RUK

RUK

Penyusunan

bersama sektor

terkait dan

masyarakatRUK disusun secara

terinte#rasi

Apakah membuat RPK

%u#a?

Lihat dokumen

RPK

+ Ada Rencana

Pelaksanaan

Ke#iatan (RPK)

Puskesmas sesuai

den#an an##aran

yan# ditetapkan oleh

&inkes Kab' kota utk

tahun ber%alan

*elihat dokumen

RPK

*elihat penetapan

an##aran oleh&inkes Kab'Kota

untuk Puskesmas

tersebut

RPK

Apakah pembuatan

RPK dan RUK

dilakukan secara lintas

pro#ram dan lintas

sektoral

Lihat notulen

rapat pertemuan

Lintas sector

Lihat &atar

-adir

. Penyusunan RUK dan

RPK dilakukan secara

lintas pro#ram dan

lintas sektoral

*elihat bukti

keterlibatan Lintas

/ektor dalam

penyusunan RUK

dan RPK

*elihat bukti

keterlibatan lintas

pro#ram dalam

penyusunan RUKdan RPK

0otulen dan

datar hadir

Pertemuan

Lintas

/ektor Pertemuan

Lintas

Pro#ram

Lihat RUK dan

RPK

! RUK dan RPK

merupakan rencana

terinte#rasi dari

berba#ai Upaya

Puskesmas

*elihat isi RUK dan

RPK apakah berisi

semua Upaya

Puskesmas dan

terinte#rasi

RUK

RPK

Lihat RUK, RPK 5 Ada kesesuaian antara *elihat apakah isi RPK

7/26/2019 Fometoda surveirmat Tatalaksana Dan Metoda Survey Endang

2/2

dan Renstra

Puskesmas

Rencana

Pelaksanaan

Ke#iatan (RPK)

den#an Rencana

Usulan Ke#iatan

(RUK) dan Rencana

Lima 2ahunan Pusk

RUK dan RPK

sesuai den#an

Rentra 5 tahunan

Puskesmas

RUK

Renstra

Puskesmas