DIABETES MELITUS

DefinisiSuatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin (PERKENI 2006)

DM adalah penyakit metabolik (kebanyakan herediter) sebagai akibat kurangnya insulin efektif karena disfungsi sel beta pankreas atau ambilan glukosa di jaringan perifer atau keduanya (DM tipe 2) atau kurangnya insulin absolut (DM tipe 1).

Tanda-tanda: Hiperglikemia Glukosuria

Gejala klinis akut: Poliuria Polidipsia Penurunan berat badan

Faktor resiko

Klasifikasi

Etiologi

Sumber : PERKENI, 2006

American Diabetes Association (ADA) (2009)

Diabetes melitus tipe 1• destruksi sel β pankreas absolut defisiensi

insulin

Diabetes melitus tipe 2• Kelainan sekresi insulin yang progresif dan

adanya resistensi insulin

Diabetes melitus tipe lain• Kelainan genetik pada fungsi sel β pankreas, aktivitas

insulin, penyakit eksokrin pankreas (cystic fibrosis), obat , bahan kimia lainnya (terapi px AIDS dan terapi setelah transplantasi organ) penggunaan obat atau bahan kimia lainnya (terapi pada penderita AIDS dan terapi setelah transplantasi organ)

Diabetes melitus gestasional• terdiagnosa atau dialami selama masa

kehamilan

Patofisiologi

DiagnosisAnamnesis: gejala atau keluhan

PoliuriaPolidipsiaPolifagia↓ BB yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

Keluhan klasik

lemah badan, kesemutan,gatal,mata kabur dan disfungsi ereksi ♂, pruritus vulvae ♀

Keluhan lain

Kriteria diagnosis diabetes melitus. Sumber : PERKENI, 2006

The hemoglobin A1c (HbA1c) level is useful for monitoring responses to therapy but is not recommended for screening or diagnosis of DM.

Kadar GDS dan GDP sebagai standar penyaring dan

diagnosis diabetes melitus.

Sumber : PERKENI, 2006

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan (PERKENI, 2006): Jangka pendek

hilangnya keluhan dan tanda diabetes melitus, mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.

Jangka panjang tercegah dan terhambatnya

progresifitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.

Sarana farmakologis dan titik kerja obat untuk pengendalian kadar glukosa darah. Sumber: Sudoyo, Aru

W, 2006.

Edukasi

Terapi gizi medis

Karbohidrat •diabetes <55-65% dari total energi /hr atau <70% jika dikombinasi dg pemberian asam lemak tidak jenuh rantai tunggal 12(MUFA = monounsaturated fatty acids). 1g karbohidrat energi sebesar 4 kilokal

Protein 10-15% dari total kalori /hari, Protein 4 Kilokal/gram

Lemak •energi sebesar 9 kilokalori/gram•lemak jenuh, ∑max 10 % dari total kebutuhan kalori per hari

Serat •serat 25g/1000 kkal/hari

Kalori •kalori basal yang besarnya 25-30 kalori / kg BB ideal

rumus Brocca

BB ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg. rumus dimodifikasi menjadi :

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal ― 10 % Kurus : < BBI - 10 % Gemuk : > BBI + 10 %

Berdasarkan Indeks Masa Tubuh IMT = BB(kg)/TB BB Kurang <18,5 BB Normal 18,5-22,9 BB Lebih >23,0

Dengan risiko 23,0-24,9 Obes I 25,0-29,9 Obes II ≥ 30(m2)

Latihan jasmani

Aktifitas fisik sehari-hari. Sumber : PERKENI, 2006

Oral Anti-Diabetic Agents

Sulfonylureas (Oral Hypoglycemic drugs)

1st generation tolbutamide ( Rastinon, Orinase) tolazamide (Tolinase ) chlorpropamide (Diabinese)

¨ 2nd generation

– Gliclazid– Glipizide (Minidiab, Glucotrol)– Glyburide / Glibenclamid (Daonil, Glulo, Prodiabet) – Gliklasid (Diamicron, Glidiabet, Zumadiac)

¨ 3rd generation

– Glimepiride (Amaryl )

Rel. Potency

CONTRAINDICATIONS OF SULPHONYLUREAS

• Type 1 DM ( insulin dependent)

• Parenchymal disease of the liver or kidney

• Pregnancy, lactation

• Major stress

MeglitinidesEx: Repaglinide, Nateglinide

PHARMACOKINETICS MECHANISM OF ACTION

CLINICAL USE SIDE EFFECTS:

• Taken orally• Rapidly absorbed

( Peak approx. 1hr )• Metabolized by liver• t1/2 = 1 hour

• Duration of action 4-5 hour

Bind to the same KATP Channel as do Sulfonylureas, to cause insulin release from β-cells

• Approved as monotherapy and in combination with metformin in type 2 diabetes

• Taken before each meal, 3 times / day

• Does not offer any advantage over sulfonylureas;

• Advantage: allergic to sulfur or sulfonylurea

• Hypoglycemia• Caution in pts

with renal & hepatic impairement.

Insulin sensitisizers

BiguanidesEx: Metformin

PHARMACOKINETICS

MECHANISM OF ACTION

SIDE EFFECTS CONTRAINDICATIONS

• Given orally

• Not bind to plasma proteins

• Not metabolized

• Excreted unchanged in urine

• t 1/2 2 hr

• Increase peripheral glucose utilization

• Inhibits gluconeogenesis

• Impaired absorption of glucose from the gut

• Does not cause hypoglycemia

• Does not result in wt gain

• Metallic taste in the mouth

• Gastrointestinal (anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, abdominal discomfort)

• Vitamin B 12 deficiency (prolonged use)

• Lactic acidosis ( rare – 01/ 30,000-exclusive in renal & hepatic failure)

• Hepatic impairment

• Renal impairment

• Alcoholism• Heart failureIndications:• Obese patients

with type II diabetes

• Alone or in combination with sulfonylureas

Thiazolidinediones

Ex: Rosiglitazone, Pioglitazone

PHARMA COKINETICS

MECHANISM OF ACTION

ADVERSE EFFECTS INDICATIONS

• 99% absorbed

• Metabolized by liver

• 99% of drug binds to plasma proteins

• Half-life 3 – 4 h

• Eliminated via the urine 64% and feces 23%

Increase target tissue sensitivity to insulin by:

• reducing hepatic glucose output & increase glucose uptake & oxidation in muscles & adipose tissues.

• They do not cause hypoglycemia (similar to metformin and acarbose ) .

• Mild to moderate

edema

• Wt gain

• Headache

• Myalgia

• Hepatotoxicity

• Type II diabetes alone or in combination with

• metformin or sulfonylurea or insulin in patients

• resistant to insulin treatment.

- Glucosidase Inhibitors

Ex: Acarbose

PHARMACOKINETICS

MECHANISM OF ACTION

SIDE EFFECTS INDICATIONS

• Given orally• Not

absorbed from intestine except small amount

• t1/2 3 - 7 hr

• Excreted with stool

• Inhibits intestinal alpha-glucosidases and delays carbohydrate absorption, reducing postprandial increase in blood glucose

• Flatulence• Loose stool or

diarrhea• Abdominal pain• Alone does not

cause hypoglycemia

• Patients with Type II inadequately controlled by diet with or without other agents( SU, Metformin)

• Can be combined with insulin

• may be helpful in obese Type II patients (similar to metformin)

Cara Pemberian OHO, (PERKENI, 2006)

OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap

sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal

Sulfonilurea generasi I & II : 15 –30 menit sebelum makan

Glimepirid : sebelum/sesaat sebelum makan

Repaglinid, Nateglinid : sesaat/ sebelum makan

Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan

Penghambat glukosidase α (Acarbose) : bersama makan suapan pertama

Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan.

Mekanisme kerja, efek samping utama, dan pengaruh terhadap penurunan A1C

(Hb-glikosilat). Sumber : PERKENI, 20

INSULIN

Insulin hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino oleh sel beta pankreas.

Normal bila ada rangsangan pada sel beta Insulin disintesis disekresikan darah keperluan regulasi glukosa darah (Sudoyo, Aru W, 2006).

Insulin diperlukan pada keadaan (PERKENI, 2006) :

↓BB yang cepat Hiperglikemia berat yang

disertai ketosis Ketoasidosis diabetik

(KAD) Hiperglikemia

hiperosmolar non ketotik (KHONK)

Hiperglikemia dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Kadar glukosa darah tidak terkontrol dengan baik A1c>

Berdasar lama kerja,

insulin empat

jenis, yakni (PERKENI,2

006)

•insulin kerja cepat (rapid acting insulin)•insulin kerja pendek (short acting insulin)•insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)•insulin kerja panjang (long acting insulin)•insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)

Farmakokinetik insulin berdasarkan waktu kerja

Sumber : PERKENI, 2006