BLOK 7 – ENDOKRINOLOGI

MODUL 4 – PENYAKIT KELENJAR PANKREAS

KELOMPOK TUTOR 4

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Maranatha

A. DAFTAR ISTILAH1. Parastese : sensasi sentuhan abnormal seperti rasa terbakar, tertusuk atau

kesemutan sering kali tanpa adanya rangsangan luar (baal atau kesemutan)

2. Ulkus : luka terbuka pada permukaan kulit

3. CVA : Costo Vertebra Angle

4. Diabetes : kelainan yang ditandai dengan peningkatan gula darah karena ganguan insulin

B. ANATOMI, HISTOLOGI, FISIOLOGI,

Pankreas

Organ yang memiliki bagian kelenjar endokrin dan kelenjar eksokrin. Kelenjar endokrin merupakan kelompokan sel epithelial yang terdapat pada Insula Langerhans ( pulau Langerhans), menghasilakan hormon. Kelenjar eksokrin membentuk acinus, menghasilkan enzim pencernaan.

Lokasi pada dinding posterior abdomen (retroperitoneal), setinggi lumbal 2-3. Memiliki 4 bagian yaitu : uncinate process, kepala, badan, dan ekor. Panjang 25 cm, lebar 5 cm dan tebal 1-2 cm. Berat kurang lebih 150 gram. Memiliki kapsul jaringan ikat tipis membagi kelinjar dalam lobulus. Persyarafan dan vaskularisasi baik melalui jaringan ikat.

Insula Langerhans

Insula Langerhans merupakan kelenjar endokrin yang letaknya tersebar di dalam pankreas. Tersususn dalam kelompok sel sel yang tidak teratur dan tampak pucat dibandingkan dngan bagian eksorin pankreas. Kelompok sel sel ini dikelilingi kapiler darah dan anyaman serat retikuler.

Insula Langerhans terdapat lebih banyak di daerah cauda pankreas. Jumlah total insula Langerhans 1,5% dari seluruh pankreas.

Ditemukan 5 macam sel

Cell% of Total Location

Fine Structure of Granules

Hormone and Molecular Weight (Da) Function

βCell 70% Scattered throughout islet (but concentrated in center)

300 nm in diameter; dense core granule surrounded by wide electron-lucent halo

Insulin, 6000 Decreases blood glucose levels

α Cell

20% Islet periphery 250 nm in diameter; dense core granule with

Glucagon, 3500 Increases blood glucose levels

narrow electron-lucent halo

δ Cell (D and D1

5% Scattered throughout islet

350 nm in diameter; electron-lucent homogeneous granule

D cell: Somatostatin, 1640

Paracrine: inhibits hormone release from endocrine pancreas and enzymes from exocrine pancreas

Endocrine: reduces contractions of alimentary tract and gallbladder smooth muscles

D1 cell: Vasoactive intestinal peptide (VIP), 3800

Induces glycogenolysis; regulates smooth muscle tonus and motility of gut; controls ion and water secretion by intestinal epithelial cells

G cell

1% Scattered throughout islet

300 nm in diameter Gastrin, 2000 Stimulates production of hydrochloric acid by parietal cells of

stomach

PP cell (F cell)

1% Scattered throughout islet

180 nm in diameter Pancreatic polypeptide, 4200

Inhibits exocrine secretions of pancreas

I : insula Langerhans (perbesaran x132); A : sel Alpha; B : sel Beta (perbesaran x5040)

Gb. 23 Insula Langerhans

(Sumber: Young B., Health J.W. 2002. Wheather’s Functional Histology, 4th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, page 324)

Gb. 24 Sel α dan sel β pada insula Langerhans

(Gomori’s trichrome stain)

C. BIOKIMIA

Gen insulin manusia terletak pada lengan pendek kromosom 11.

Insulin Merupakan Polipeptida Heterodimer

Insulin merupakan polipeptida yang terdiri atas 2 rantai, yaitu rantai A dan rantai B, yang slaing dihubungkan oleh 2 jembatan disulfide antar-rantai yang menghubungkan A7 ke B7 dan A20 ke B19. Jembatan disulfide intra-rantai yang ketiga menghubungkan residu 6 dan 11 pada rantai A. Lokasi ketiga jembatan disulfida ini selalu tetap, dan rantai A dan B masing-masing mempunyai 21 dan 30 asam amino pada sebagian besar spesies. Substitusi terjadi pada banyak posisi di dalam salah satu rantai tanpa mempengaruhi bioaktivitas dan terutama sering terjadi pada posisi 8, 9, serta 10 rantai A. Karena itu, regio ini tidak penting untuk bioaktivitas.

Antara Insulin Manusia , Babi, dan Sapi Terdapat Kemiripan

Insulin babi berbeda pada 1 asam amino tunggal, yaitu substitusi treonin dengan alanin pada B30, sedangkan insulin sapi mempunyai modifikasi ini plus substitusi treonin dengan alanin pada A8 dan substitusi isoleusin dengan valin pada A10. Modifikasi ini tidak menimbulkan perubahan penting pada aktivitas biologik dan perbedaan antigeniknya pun sangat kecil. Meskipun semua penderita yang diberikan preparat insulin heterolog akan menunjukkan titer antibodi yang rendah terhadap molekul tersebut, beberapa di antaranya memperlihatkan titer yang bermakna secara klinis. Insulin babi dan sapi merupakan terapi standar bagi diabetes melitus sebelum insulin manusia diproduksi dengan teknologi DNA rekombinan. Kendati pada struktur primernya terdapat suatu variasi yang luas, aktivitas biologis semua preparat insulin adalah sekitar 25-30 IU/mg berat kering.

Insulin membentuk struktur kompleks yang sangat menarik. Seng terdapat dalam konsentrasi yang tinggi pada sel B dan membentuk kompleks dengan insulin dan proinsulin. Insulin dari semua spesies vertebrata membentuk dimer isolog lewat ikatan hidrogen antar gugus peptida pada residu B24 dan B26 kedua monomer, dan dengan konsentrasi yang tinggi, hormon ini disusun sebagai heksamer yang masing-masing dua atom seng. Struktur dengan susunan yang lebih tinggi ini membuat penelitian terhadap struktur kristal insulin dimungkinkan. Insulin pada konsentrasi fisiolgik mungkin berada dalam bentuk monomer.

Insulin Disintesis Sebagai Preprohormon

Insulin disintesis sebagai suatu preprohormon (BM = 11500) dan merupakan prototipe untuk peptida yang diproses dari molekul prekursor yang lebih besar. Rangkaian pra- atau “pemandu” yang bersifat hidrofobik dengan 23 asam amino

mengarahkan molekul tersebut ke dalam sisterna RE dan kemudian dikeluarkan. Proses ini menghasilkan molekul proinsulin (BM = 9000) yang menyediakan bentuk yang diperlukan bagi pembentukan jembatan disulfida yang sempurna. Penyusunan proinsulin yang dimulai dari bagian terminal-amino, adalah rantai B – peptida penghubung (C) - rantai A. Molekul proinsulin menjalani serangkaian pemecahan peptida yang tampak spesifik sehingga terbentuk insulin yang matur dan peptida C dengan jumlah ekuimolar.

Sintesis Insulin dan Pembentukan Granul Terjadi Dalam Organel Subselular

Proinsulin disintesis oleh ribosom pada RE yang kasar, dan pengeluaran enzimatik peptida pemandu (pre) memotong pembentukan ikatan disulfida serta pelipatan terjadi di dalam organel ini. Molekul proinsulin diangkat ke aparatus Golgi. Di sini proteolisis serta pengemasan ke dalam granul sekretorik dimulai. Granul terus mematangkan diri ketika melintasi sitoplasma menuju membran plasma. Proinsulin dan insulin keduanya bergabung dengan seng untuk membentuk heksamer, tetapi karena sekitar 95% proinsulin tersebut diubah menjadi insulin, kristal hormon terakhir inilah yang memberikan keistimewaan morfologik kepada granul tersebut. Peptida C dengan jumlah ekuimolar terdapat dalam granul ini, kendati molekul ini tidak membentuk struktur kristal. Dengan perangsangan yang tepat, granul yang matur akan menyatu dengan membran plasma dan melepaskan isinya ke dalam cairan ekstrasel lewat proses eksositosis.

Mekanisme Sekresi Insulin

Sel-sel beta mempunyai sejumlah besar pengangkut glukosa (GLUT-2) yang memungkinkan terjadinya pengambilan sejumlah glukosa dengan kecepatan yang sebanding dengan nilai kisaran fisiologis konsentrasi glukosa dalam darah. Begitu berada di dalam sel, glukosa akan terfosforilasi menjadi glukosa-6-fosfat oleh glukokinase. Langkah ini menjadi penentu kecepatan metabolisme glukosa di sel beta dan dianggap sebagai mekanisme utama untuk mendeteksi glukosa dan menyesuaikan jmlah insulin yang disekresikan dengan kadar glukosa darah. Glukosa 6-fosfatase selanjutnya dioksidasi untuk membentuk adenosin trifosfat (ATP) yang menghambat kanal kalium-peka ATP di sel. Penutupan kanal kalium akan mendepolarisasikan membran sel sehingga akan membuka kanal natrium bergerbang voltase, yang sensitif terhadap perubahan voltase membran. Keadaan ini akan menimbulkan aliran masuk kalsium yang merangsang penggabungan vesikel yang berisi insulin dnegan membran sel dan sekresi insulin ke dalam cairan ekstrasel melalui eksositosis.

Sekresi Insulin Diatur dengan Tepat

Pankreas manusia menyekresikan 40-50 unit insulin per hari, yang mewakili skeitar 15-20% dari hormon yang disimpan dalam kelenjar. Sekresi insulin merupakan proses yang memerlukan energi dengan melibatkan sistem mikrotubulus-mikrofilamen dalam sel B pada pulau Langerhans. Sejumlah mediat turut terlibat dalam pelepasan insulin.

A. Glukosa

Peningkatan konsentrasi glukosa di dalam plasma merupakan faktor fisiologik pengatur sekresi insulin yang paling penting. Konsentrasi ambang bagi sekresi tersebut adalah kadar glukosa puasa plasma (70-100 mg/dL), dan respon maksimal diperoleh pada kadar glukosa yang berkisar dari 300-500 mg/dL.

Metabolisme glukosa yang diawali oleh enzim glukokinase dan mengubah glukosa menjadi glukosa-6-fosfat, berhubungan erat dengan sekresi insulin. Tidak jelas apakah metabolit intrasel ataukah laju aliran metabolik melalui lintasan seperti pirau pentosa fosfat, siklus asam sitrat atau lintasan glikolitik yang terlibat. Umumnya diakui bahwa peningkatan rasio ATP/ADP mengakibatkan inhibisi saluran keluar K+ yang sensitif ATP. Keadaan ini menyebabkan depolarisasi sel B dan aktivasi saluran Ca2+ yangs ensitif terhadap voltase. Aliran masuk Ca2+ akan mengakibatkan sekresi insulin.

B. Faktor Hormonal

Sejumlah hormon mempengaruhi pelepasan insulin. Preparat agonis adrenergik, khususnya epinefrin, menghambat pelepasan insulin, bahkan setelah proses pelepasan ini dirangsang oleh glukosa. Preparat agonis -adrenergik merangsang pelepasan insulin, kemungkinan dengan cara meningkatkan cAMP intrasel.

Pajanan yang terus-menerus dengan hormon pertumbuhan, kortisol, laktogen plasenta, estrogen, dan progestin dalam jumlah yang berlebihan, juga akan meningkatkan sekresi insulin. Karena itu tidaklah heran bila sekresi insulin meningkat secara mencolok selama fase akhir kehamilan.

C. Preparat Farmakologik

Banyak obat merangsang sekresi insulin, tetapi preparat yang paling sering digunakan untuk terapi diabetes pada manusia adalah senyawa sulfonilurea.

Obat seperti tolbutamid merangsang pelepasan insulin dengan mekanisme yang berbeda dengan mekanisme yang dipakai glukosa dan telah digunakan secara luas pada pengobatan DM tipe 2. Sebuah reseptor yang mengikat golongan obat tersebut baru-baru ini telah berhasil diklon dari sel B pankreas. Reseptor ini berhubungan erat dengan saluran K+ sensitif ATP.

Aktivasi Reseptor Sel Sasaran oleh Insulin

Insulin berikatan dengan dan mengaktifkan suatu protein reseptor membran dengan BM = 300000. Efek selanjutnya disebabkan oleh reseptor yang teraktivasi.

Reseptor insulin merupakan suatu kombinasi empat subunit yang dihubungkan bersama-sama oleh ikatan disulfida: dua subunit alfa yang seluruhnya terletak di luar membran sel dan dua subunit beta yang menembus membran, menonjol ke dalam sitoplasma sel. Insulin berikatan dengan subunit alfa di luar membran sel, namun karena ikatan dengan subunit beta, bagian subunit beta yang menonjol ke dalam sel mengalami autofosforilasi. Jadi, reseptor insulin merupakan suatu contoh dari reseptor terkait-enzim. Autofosforilasi subunit beta di reseptor akan mengaktifkan tirosin kinase setempat, yang selanjutnya menimbulkan fosforilasi berbagai enzim intrasel lainnya termasuk kelompok enzim yang disebut substrat reseptor insulin (IRS). Berbagai tipe IRS (1-4) diekspresikan di berbagai jaringan. Hasil akhirnya adalah untuk mengaktifkan beberapa enzim ini sambil menonaktifkan enzim yang lain. Dengan cara demikian, insulin memimpin proses metabolisme intrasel untuk menghasilkan efek yang diinginkan terhadap metablisme karbohidrat, protein, lemak.

Insulin Dimetabolisme dengan Cepat

Berbeda dengan faktor pertumbuhan mirip insulin, hormon insulin tidak memiliki protein pembawa di dalam plasma. Dengan demikian usia paruhnya dalam plasma kurang dari 3-5 menit pada kondisi yang normal. Organ utama yang terlibat dalam metabolisme insulin adalah hati, ginjal, dan plasenta. Sekitar 50% lewat hati.

Mekanisme yang melibatkan dua sistem enzim bertanggung-jawab atas metabolisme insulin. Mekanisme yang pertama melibatkan enzim protease spesifik-insulin yang terdapat pada banyak jaringan, tetapi dengan konsentrasi yang paling tinggi ditemukan dalam organ di atas. Protease ini sudah berhasil

dimurnikan dari otot rangka dan dikenal sebagai enzim yang begantung pada gugus sulfhifril serta bekerja aktif dalam suasana pH fisiologik. Mekanisme yang kedua melibatkan enzim hepatik glutation-insulin transhidrogenase. Enzim ini mereduksi ikatan disulfida, dan kemudian rantai A dan B masing-masing diuraikan dengan cepat. Tidak jelas mekanisme manakah yang paling aktif dalam kondisi fisiologik dan juga tidak jelas apakah kedua proses tersebut diatur.

D. INSULIN

Pankreas mensekresikan 2 hormon penting: insulin dan glukagon. Insulin dihasilkan di sel beta, sedangkan glukagon di sel alfa pulau Langerhans.

Insulin

Ketika disekresikan dalam darah, insulin hampir seluruhnya beredar dalam bentuk tidak terikat. Waktu paruhnya dalam plasma kira-kira 6 menit, sehingga dalam waktu 10 sampai 15 menit insulin tidak akan dijumpai dalam sirkulasi. Kecuali sebagian insulin yang terikat dengan reseptor sel target, sisa insulin akan didegradasi oleh enzim insulinase terutama di hati, sebagian kecil dipecah di ginjal dan otot dan sedikit pada jaringan yang lain.

Reseptor insulin merupakan suatu kombinasi empat subunit yang dihubungkan bersama-sama oleh ikatan disulfida, yaitu dua subunit alfa yang terletak di luar membran sel dan dua subunit beta yang menembus membran sel ke dalam sitoplasma sel. Insulin akan berikatan dengan subunit alfa pada reseptor sel target yang kemudian menimbulkan autofosforilasi subunit beta reseptor. Selanjutnya menginduksi aktivitas tirosin kinase yang menimbulkan fosforilasi berbagai enzim intrasel lain. Salah satu contohnya adalah substrat reseptor-insulin (IRS).

Efek akhir perangsangan insulin:

- Beberapa detik setelah berikatan dengan reseptor membran, lebih kurang 80% dari semua membran sel akan menambah uptake glukosanya. Hal ini terutama terjadi pada sel-sel otot dan lemak, tetapi tidak terjadi pada sebagian besar sel neuron di otak. Penambahan glukosa yang diangkut ke dalam sel dengan cepat difosforilasi dan menjadi substrat yang diperlukan untuk semua fungsi metabolisme karbohidrat yang umum.

- Membran sel menjadi lebih permeabel terhadap sejumlah asam amino, ion kalium, dan ion fosfat yang menyebabkan peningkatan transpor ion-ion ini ke dalam sel.

- Efek lebih lambat terjadi 10-15 menit berikutnya, yaitu untuk mengubah derajat aktivitas sejumlah besar enzim metabolik intrasel lainnya.

- Efek yang jauh lebih lambat terus terjadi selama berjam-jam sampai beberapa hari. Efek ini dihasilkan dari perubahan kecepatan translasi RNA messenger di ribosom untuk membentuk protein yang baru dan efek yang lebih lambat terjadi dari perubahan kecepatan transkripsi DNA di dalam inti sel.

Efek insulin terhadap metabolisme karbohidratGlukosa yang diabsorpsi dalam darah akan menyebabkan sekresi insulin yang

meningkatkan uptake, penyimpanan, dan penggunaan glukosa yang cepat.Jaringan otot tidak bergantung pada glukosa untuk energinya tetapi sebagian

besar bergantung pada asam lemak. Alasan utamanya adalah karena membran otot istirahat yang normal hanya sedikit permeabel terhadap glukosa, kecuali bila ada rangsangan dari insulin.

Ada 2 kondisi dimana otot menggunakan sejumlah besar glukosa:- Selama kerja fisik sedang atau berat. Dalam hal ini, insulin dalam jumlah

besar tidak dibutuhkan, karena kontraksi otot itu sendiri telah membuat dinding serabut otot menjadi permeabel terhadap glukosa.

- Penggunaan sejumlah besar glukosa oleh otot adalah selama beberapa jam setelah makan. Pada saat ini, konsentrasi glukosa darah tinggi dan pankreas akan mensekresikan sejumlah besar insulin. Insulin tambahan menyebabkan transpor glukosa yang cepat ke dalam sel otot.

Bila setelah makan otot tidak bekerja, kelebihan glukosa yang ditranspor ke otot akan diubah menjadi glikogen otot untuk sewaktu-waktu digunakan. Glikogen digunakan selama masa penggunaan energi yang besar dan singkat dan untuk menyediakan sejumlah besar energi anaerob melalui perombakan glikogen menjadi asam laktat.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa grafik konsentrasi glukosa bebas yang diukur dalam sel hampir tetap nol walaupun terjadi peningkatan glukosa ekstrasel, sebaliknya jika diberi insulin, akan terjadi peningkatan glukosa intrasel yang ditunjukkan dengan naiknya kurva.

Efek lain insulin adalah untuk mengabsorpsi sebagian besar glukosa sesudah makan dan menyimpannya di hati. Bila konsentrasi glukosa darah mulai berkurang, sekresi insulin menurun dengan cepat dan glikogen hati dipecah kembali menjadi glukosa yang akan dilepaskan ke sirkulasi darah untuk menjaga konsentrasinya.

Cara insulin meningkatkan uptake dan penyimpanan glukosa di hati:- Menghambat fosforilase hati, yaitu enzim utama yang menyebabkan

terpecahnya glikogen hati menjadi glukosa (Menghambat glukoneogenesis di hati)

- Meningkatkan uptake glukosa dari darah dengan mengaktifkan enzim glukokinase (enzim yang menyebabkan timbulnya fosforilasi awal dari glukosa). Begitu mengalami fosforilasi, glukosa tidak dapat berdifusi kembali melewati membran sel.

- Meningkatkan aktivitas enzim-enzim yang meningkatkan sintesis glikogen (contoh: glikogen sintetase, yang berfungsi untuk polimerisasi unit monosakarida membentuk molekul glikogen)

Jumlah glikogen dapat meningkat hingga 5-6% massa hati.Kurangnya insulin akan mengaktifkan enzim fosforilase, yang menyebabkan

pemecahan glikogen menjadi glukosa fosfat. Kemudian radikal fosfat akan terlepas dari glukosa dan keadaan ini menyebabkan glukosa bebas berdifusi ke dalam darah.

Bila jumlah uptake glukosa ke sel hati sangat tinggi, insulin akan memacu pengubahan semua kelebihan glukosa ini menjadi asam lemak. Asam lemak ini selanjutnya diolah sebagai trigliserida di dalam lipoprotein berdensitas-sangat rendah (VLDL) dan ditranspor ke jaringan adiposa dan ditimbun sebagai lemak.

Insulin hanya sedikit atau tidak ada pengaruhnya sama sekali pada uptake dan penggunaan glukosa pada sel otak. Sel-sel otak bersifat permeabel terhadap glukosa dan dapat menggunakan glukosa tanpa perantaraan insulin. Selain itu, sel otak normal hanya menggunakan glukosa sebagai sumber energi, dan mengalami kesulitan menggunakan sumber energi lain seperti lemak. Karena itu kadar glukosa darah harus selalu dipertahankan di atas nilai kritis. Bila kadar glukosa darah menurun drastis (20-50 mg/100 ml) akan timbul syok hipoglikemik yang ditandai dengan adanya iritabilitas saraf progresif yang menyebabkan pasien pingsan, kejang, dan koma.

Efek insulin terhadap metabolisme lemakMemacu sintesis dan penyimpanan lemak dengan cara:

- Meningkatkan uptake glukosa ke sel hati. Glukosa mula-mula dipecah menjadi piruvat (glikolisis), dan selanjutnya diubah menjadi asetil-KoA, yang merupakan substrat asal sintesis asam lemak

- Ada kelebihan sitrat dan isositrat dari siklus asam sitrat dari kelebihan glukosa yang mempunyai efek langsung dalam mengaktifkan enzim asetil-KoA karboksilase (karboksilasi asetil-KoA menjadi malonil-KoA)

- Asam lemak kemudian digunakan untuk membentuk trigliserida.- Menghambat kerja lipase peka-hormon (hormon ini menyebabkan hidrolisis

trigliserida)- Meningkatkan pengangkutan glukosa melalui membran sel ke dalam sel-sel

lemak. Glukosa dipakai untuk membentuk sejumlah besar alfa-gliserol fosfat. Zat ini menyediakan gliserol yang berikatan dengan asam lemak membentuk trigliserida.

Defisiensi insulin menyebabkan pemecahan dan penggunaan lemak meningkat (mekanisme terbalik dari penyimpanan lemak). Terjadi peningkatan aktifitas enzim lipase peka- hormon yang menyebabkan hidrolisis trigliserida menjadi asam lemak dan gliserol dan beredar ke sirkulasi darah. Kelebihan asam lemak akan diubah menjadi fosfolipid dan kolesterol di hati. Konsentrasi kolesterol yang tinggi akan memacu perkembangan aterosklerosis pada pasien diabetes.

Defisiensi insulin juga menyebabkan mekanisme pengangkutan karnitin (untuk mengangkut asam lemak ke mitokondria) menjadi sangat aktif. Dalam mitokondria, proses oksidasi beta asam lemak menjadi asetil-KoA sangat cepat, sehingga asetil-KoA dihasilkan dalam jumlah sangat besar. Kelebihan asetil-KoA kemudian dipadatkan membentuk asam asetoasetat dan dilepaskan ke dalam sirkulasi darah.

Normalnya, asam asetoasetat saat melewati sel perifer akan diubah lagi menjadi asetil-KoA dan digunakan sebagai sumber energi seperti biasa. Tetapi defisiensi insulin menyebabkan penekanan penggunaan asam asetoasetat di jaringan perifer. Sebagian asam asetoasetat juga diubah menjadi beta-hidroksibutirat dan aseton. Semua zat ini dinamakan benda-benda keton dan bila terdapat dalam jumlah besar dalam darah disebut ketosis. Beta-hidroksibutirat dapat menyebabkan asidosis dan koma.

Efek insulin terhadap metabolisme protein dan pertumbuhanTidak hanya karbohidrat dan lemak yang disimpan di dalam jaringan, namun

protein juga disimpan, melalui beberapa cara:- Merangsang pengangkutan sejumlah besar asam amino ke dalam sel. Asam

amino yang banyak diangkut antara lain: valin, leusin, isoleusin, tirosin, dan fenilalanin.

- Meningkatkan translasi RNA messenger. Dengan cara yang tidak diketahui, insulin dapat mengaktifkan ribosom.

- Dalam periode waktu yang lama, insulin meningkatkan kecepatan transkripsi rangkaian genetik DNA

- Menghambat proses katabolisme protein sehingga mengurangi kecepatan pelepasan asam amino dari sel.

- Di hati, insulin menekan kecepatan glukoneogenesis. Proses penekanan ini akan menghemat pemakaian asam amino dari cadangan protein tubuh, karena zat terbanyak yang digunakan untuk proses glukoneogenesis adalah asam amino plasma.

- Bersama hormon pertumbuhan berinteraksi untuk memacu pertumbuhan.

No. Proses metabolisme Kelebihan insulin

Defisiensi insulin

1. Lipogenesis Meningkat Menurun2. Sintesa protein Meningkat Menurun3. Sintesa glikogen Meningkat Menurun

4. Ketogenesis dari asam lemak Menurun Meningkat5. Glukoneogenesis dari asam amino Menurun Meningkat6. Glikogenolisis Menurun Meningkat7. Lipolisis Menurun meningkat

E. DIABETES MELLITUS1) Definisi

Dabetes mellitus berasal dari bahasa yunani, diabetes : pancuran, mellitus : rasa manisDiabetes terbagi menjadi beberapa macam, yaitu: Diabetes Tipe 1 : defisiensi insulin absoulut karena kerusakan sel

beta, autoimun, idopaptik dan merupakan IDDM Diabetes Tipe 2 : defisiensi respon sel beta dalam mempeetahankan

homeostatis. Dan NIDDM (non insulin dependen diabetes) Diabetes gestational : diabetes yang timbul pada saat

kehamilan. Sekitar 4-5% wanita hamil terdiagnosis Diabetes Mellitus Gestasional, umumnya terdeteksi setelah trisemester kedua.

2) EpidemiologiPada ras Eropa – Amerika utara : 2-5%Di Indonesia : 1,5-2,3% (15 tahun yang lalu), pada tahun 2006 meningkat hingga 12,8%.

3) InsidensiBisa terjadi pada anak-anak dan dewasa dan biasanya paling sering pada usia 30 tahun.

4) Etiologi Diabetes Mellitus Tipe 1

Diabetes tipe ini merupakan diabetes yang jarang atau sedikit populasinya, diperkirakan kurang dari 5-10% dari keseluruhan populasi penderita diabetes. Gangguan produksi insulin pada DM Tipe 1 umumnya terjadi karena kerusakan sel-sel β pulau Langerhans yang disebabkan oleh reaksi autoimun. Namun ada pula yang disebabkan oleh bermacam-macam virus, diantaranya virus Cocksakie, Rubella, CM Virus, Herpes, dan lain sebagainya.Etiologi Diabetes Mellitus Tipe 1 juga karena tidak adanya sel B/ pancreas sejak lahir.

Diabetes Mellitus Tipe 2Diabetes Tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum, banyak penderitanya dibandingkan dengan DM Tipe 1. Penderita DM Tipe 2

mencapai 90-95% dari keseluruhan populasi penderita diabetes, umumnya berusia di atas 45 tahun, tetapi akhir-akhir ini penderita DM Tipe 2 di kalangan remaja dan anak-anak populasinya meningkat.Etiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya terungkap dengan jelas. Faktor genetik dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas, diet tinggi

5) Faktor Resiko Riwayat

i. Diabetes dalam keluarga ii. Diabetes Gestasional

iii. Melahirkan bayi dengan berat badan >4 kg Obesitas >120% berat badan ideal Umur

i. 20-59 tahun : 8,7%ii. > 65 tahun : 18%

Etnik/Ras Hipertensi >140/90mmHg Hiperlipidemia

i. Kadar HDL rendah < 35 mg/dlii. Trigliserida > 250 mg/dl

Faktor-faktor Laini. Kurang olah raga

ii. Pola makan rendah serat6) Klasifikasi

Dahulu klasifikasi didasarkan pada waktu munculnya

Klasifikasi Diabetes Mellitus (ADA, 2005)1. Diabetes Mellitus Tipe 1 destruksi sel beta, umumnya menjurus ke

defisiensi insulin absoluta. Melalui proses imunologikb. Idiopatik

2. Diabetes Mellitus Tipe 2 bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resisten insulin

3. Diabetes Mellitus Tipe Laina. Defek genetik fungsi sel beta

Kromosom 12, HNF-1α (dahulu MODY 3) Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2) Kromosom 20, HNF-4α (dahulu MODY 1) Kromosom 13, insulin promoter factor (IPF-1, dahulu MODY 4) Kromosom 17, HNF-1β (dahulu MODY 5) Kromosom 2, Neuro D (dahulu MODY 6)

DNA Mitochondriab. Defek genetik kerja insulin

Resistensi insulin tipe A Leprechaunism Sindrom Rabson Mendenhall Diabetes lipoatrofik

c. Penyakit Eksokrin Pankreas Pankreatitis Trauma/ pankreatektomi Neoplasma Fibrosis kistik Hemokromatosis Pankreatopati fibro kalkulus

d. Endokrinopati Akromegali Sindroma cushing Feokromositoma Hipertiroidisme somatostatinoma aldosteronoma

e. Karena obat/ zat kimia Vacor Pentamidin Asam nikotinat Glukokortikoid Hormone tiroid Diazoxid Agonis β adrenergic Tiazid Dilantin Interferon alfa

f. Infeksi Rubella congenital CMV

g. Imunologi (jarang) Sindrom “Stiff-man” Antibody Anti reseptor insulin

h. Sindroma genetik lain Sindrom Down Sindrom Klinefelter Sindrom Turner Sindrom Wolfram’s Ataksia Friedreich’s Chorea Huntington Sindrom Laurence-Moon-Biedl Distrofi miotonik Porfiria Sindrom Prader Willi

4. Diabetes Mellitus Gestasional

Perbedaan Diabetes Mellitus tipe 1 dan 2

DM Tipe 1 DM Tipe 2

Mula muncul Umumnya masa kanak-kanak dan remaja, walaupun ada juga padamasa dewasa < 40 tahun

Pada usia tua, umumnya> 40 tahun

Keadaan klinis saatdiagnosis

Berat Ringan

Kadar insulin darah Rendah, tak ada Cukup tinggi, normal

Berat badan Biasanya kurus Gemuk atau normal

Pengelolaan yangdisarankan

Terapi insulin, diet,olahraga

Diet, olahraga,hipoglikemik oral

7) Patofosiologi, Patogenesis, Gejala Klinis

Patogenesis

Obesitas paparan insulin down regulation of insulin resistensi insulin disfungsi insulin (inefektivitas insulin)

Patofisiologi

Pemecahan glikogen hepar, glukoneogenesis glukosa darah lipolisis dan proteolisis meningkat BB Proteolisis muscle weakness Proteolisis AA glukoneogenesis glukosa darah

Lipolisis FFA :o di hepar diubah menjadi VLDL LDLo benda ketono jika terlalu banyak maka akan terjadi perlemakan hati

FFA dan benda keton H+ asidosis Kussmaul breathingBenda keton pernafasan “fruit lozenge” (bau aseton)Channel ion sel terblock

o GLUT4 glukosa tidak dapat masuk ke dalam selo H+-Na+ exchanger

Na+ ekstraseluler H+ dalam sel glikolisis terhambat (glikolisis terjadi

pada suasana alkali)o Na+-K+ ATP-ase K+ ekstraseluler aldosteron retensi

Na+ dan H2O ekskresi K+ hipokalemio Na+-K+-2Cl- ko-transporter K+ Na+ Cl- ekstraseluler

Glukosa darah osmolaritas darah

Glukosa menarik ion-ion dan air:

- Poliuria dehidrasi haus- glukosuria- elektrolit loss

Dehidrasi, osmolaritas, benda keton coma

GEJALA KLINIS

- hiperglikemia- FFA dalam darah - Fatty liver- Asam amino dalam darah - Otot lemas- BB - Osmolaritas - Asidosis metabolic Fruit-

lozenge breath- Poliuria- Polidipsi- Polifagi- Dehidrasi- Koma

PERJALANAN KOMPLIKASI

8) Dasar Diagnosis, DDi. Ruam Malar : Eritema menetap, datar atau menonjol, pada

malar eminence dan lipatan nasolabialii. Ruam Diskoid : Bercak eritema menonjol dengan gambaran

LES keratotik dan sumbatan folikular. Pada LES lanjut dapat ditemukan parut atrofik.

iii. Fotosensitifitas : Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari, baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter pemeriksa.

iv. Ulkus mulut : Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter pemeriksa.

v. Artritis non-erosif : Melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh rasa nyeri, bengkak dan efusi.

vi. Pleuritis atau : a. Pleuritis – riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction rub yang

vii. Perikarditis didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi pleura atau b. Perikarditis- bukti rekaman EKG atau pericardial friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi perikardial.

viii. Gangguan renal : a. Proteinuria menetap >0.5gr per hari atau >positif-3 atau b. Cetakan selular-berupa eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau gabungan.

ix. Gangguan neurologi : a. Kejang – tanpa disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik, misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak seimbangan elektrolit atau b. Psikosis – tanpa disebabkan oleh obat-obatan gangguan metabolik, misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak seimbangan elektrolit.

x. Gangguan hematologik : a. Anemia hemolitik dengan retikulosis atau b. Leukopenia - <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau c. Limfopenia - <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau d. Trombositopenia - <100.000/mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

xi. Gangguan imunologik1 : a. Anti-DNA: antibodi native DNA dengan titer yang abnormal atau b. Anti-sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear SM atau c. Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas: 1) kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik lgG atau lgM, 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metode standard, atau 3) hasil tes positif palsu

1

paling tidak selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponemal.

xii. Antibodi antinuklear : Titer abormal dari antibodi antinuklear berdasarkan pemeriksaan positif (ANA) imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat

MANIFESTASI RENAL

Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% pasien yang sebagian besar terjadi setelah 5 tahun menderita LES. Rasio wanita:Pria dengan kalainan ini adalah 10:1, dengan puncak insidens antara usia 20-30 tahun.

Gejala atau tanda keterlibatan renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindroma nefrotik. Pemeriksaan terhadap protein urin >500mg/24 jam atau positif-3 secara semi kuantitatif, adanya cetakan granuler, hemoglobin, tubuler, eritrosit atau peningkatan kadar serum kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal pada pasien LES. Akan tetapi melalui biopsi ginjal akan diperoleh data yang lebih akurat untuk menilai keterlibatan ginjal ini. WHO membagi klasifikasi keterliatan ginjal atas dasar hasil biopsi menjadi 6 klas.

Kajian yang masih kontroversil dan menarik untuk dibahas adalah kaitan antara gambaran klinis, laboratoris, dan klasifikasi patologi. Kajian ini diperlukan sehubungan dengan kepentingan strategi pengobatan dimana tujuan utamanya adalah mempertahankan fungsi ginjal. Namun demikian adanya proteinuria, piuria serta buruknya bersihan kreatinin dapat diakibatkan sebab lain seperti infeksi, glomerulonefritis, dan efek toksik obat pada ginjal.

9) Pemeriksaan Penunjang

• Glukosa Darah Puasa

Pemeriksaan kadar glukosa darah, dimana pasien tidak makan selama 8 jam sebelum dilakukan tes ini

• Kriteria Diabetes Expert Committee

• < 5.6 mmol/L (100 mg/dL) normal

• 5.6–6.9 mmol/L (100–125 mg/dL) impaired fasting glucose

• ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) DM

Prosedur:

• Darah diambil 5 mL, lalu pisahkan plasma dan sedimen darah dalam waktu 1 jam

• Konsentrasi glukosa plasma lebih tinggi 10 – 15 % dari glukosa darah utuh

• HbA1c

Adalah hemoglobin yang mengikat glukosa pada rantai . Menunjukkan kadar glukosa darah untuk 2 – 3 bulan sebelum pemeriksaan

• Nilai normal : 5 – 7 % (100 – 170 mg/dL atau 5.5 – 9.3 mmol/L)

Prosedur

• Ambil darah vena 5 mL, masukkan pada tabung berisi EDTA ungu

• Plasma dipisahkan, diambil sedimennya saja

• Metode yang digunakan bisa dengan elektroforesis, cation-exchange chromatography, boronate affinity chromatography, immunoassay

Oral Glucose Tolerance TestTes ini dilakukan pada pasien yang:

o RPK diabetes (+)

o Obese

o Infeksi berulang

o Melahirkan bayi yang besar, prematur, aborsi spontan

Nilai normal untuk dewasa:o FPG : < 110 mg/dL

o 30’ setelah diberi lar. Glukosa : 110 -170 mg/dL

o 60’ setelah diberi lar. Glukosa : < 185 mg/dL

o 120’ setelah diberi lar. Glukosa : < 140 mg/dL

Pada penderita DM tipe 2o FPG : ≥ 126 mg/dL

o 120’ setelah diberi lar. Glukosa : ≥ 200 mg/dL

Prosedur

o Pasien diberi diet karbohidrat > 150 gram selama 3 hari

o Hentikan penggunaan hormon, kontrasepsi oral, obat anti inflamasi, salisilat, agen

diuresis, obat anti hipertensi, obat anti hipoglikemi selama 3 hario Insulin dan OHO tidak digunakan dulu

o Catat berat badan pasien

o Siapkan larutan glukosa dengan kadar glukosa yang disesuaikan

Untuk anak-anak diberi 1,75 g/Kg BB; tidak melebihi 75 g Wanita hamil dan Diabetes gestational diberi 100 g Dewasa tidak hamil 75 g

o Pasien puasa selama 12 – 16 jam, lalu darah vena diambil 5 mL

o Setelah itu, pasien minum lar. Glukosa yang sudah disiapkan dalam waktu 5

menito Lalu darah diambil lagi dalam waktu 30’, 60’, 120’, 180’

o Kadang untuk mengecek hipoglikemi, diambil darah setelah 4 jam

o Tes ini tidak diindikasikan untuk :

Persistent fasting hyperglicemia : > 140 mg/dL Pasien dengan diabetes yang parah Persistent 2-hour plasma glucose : > 200 mg/dL

o Tes ini juga tidak boleh dilakukan pada pasien post-operative, post-partum karena

menghasilkan nilai yang tidak valido Tes ditunda jika pasien sakit, atau pasien memuntahkan lar. Glukosa

o Catat perubahan-perubahan reaksi yang terjadi pada pasien. Jika pasien menjadi

lemah, berkeringat pada 3 jam pertama, tes dibatalkan. Dicek lagi kadar glukosa darahnya

• C peptideBerguna untuk mengukur kadar insulin endogen yang dihasilkan murni oleh tubuh

• Nilai normal puasa: 0,51 – 2,72 ng/mL• Prosedur:

– Ambil 1 mL darah vena dari pasien yang puasa– Sentrifuge 30’– Dinginkan jika tidak langsung dilakukan tes

• Insulin• Nilai normal:

– Immunoreactive :• dewasa: 0 – 35 mIU/mL

• Anak2 : 0 – 10 mIU/mL– Bebas:

• Dewasa : 0 – 17 mIU/mL• Prepubertas : 0 – 13 mIU/mL

• Prosedur– Ambil 5 mL darah pasien yang puasa, beri heparin

10)Jika bersamaan dengan OGTT, maka pengambilan darah dilakukan bersamaan dengan pengambilan darah untuk tes OGTT juga

Penatalaksanaan

Edukasi

Terapi gizi medis

o Karbohidrat : 45 – 65 % total asupan energi

o Lemak : 20 – 25 % kebutuhan kalori (membatasi

makanan yang mengandung lemak jenuh dan lemak trans : daging berlemak dan susu penuh / whole milk)

o Protein : 10 – 20 % total asupan energi (seafood, daging

tanpa lemak, ayam tanpa kulit, susu rendah lemak, kacang – kacangan, tahu , tempe)

o Natrium : tidak lebih dari 3000mg (1 sendok teh

garam dapur)

o Serat : 25g/1000kkal/hari

o Pemanis alternatif : gula alkohol (isomalt, lacitol, maltitol, mannitol,

sorbitol, xylitol)

o Kebutuhan kalori : 25 – 40 kalori / kgBB ideal

Latihan jasmani

Kegiatan jasmani sehari – hari dan latihan jasmani teratur 3-4x seminggu selama ± 30 menit.

Dianjurkan latihan yang bersifat aerobik : jalan kaki, bersepeda santai, jogging, berenang.

Intervensi farmakologis

a. Obat hipoglikemik oral (OHO)Menghambat glukoneogenesisMetformin- menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja

insulin- menurunkan produksi glukosa hati- meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus menurunkan

glukosa darah

- menghambat absorpsi glukosa di usus sesudah asupan makanan- menurunkan glukosa darah tetapi tidak akan menyebabkan

hipoglikemia disebut obat anti hiperglikemik- tidak meningkatkan berat badan- dapat menurunkan glukosa darah sampai 20%- Kombinasi Metformin – SulfonilureaMempunyai cara kerja yang sinergis menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada pemakaian tunggal masing – masing.

Kombinasi Metformin – insulin. Pada pasien gemuk dengan glikemia yang sukar dikendalikan

Efek Samping :

asidosis laktat tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal, gangguan fungsi hati, gagal jantung, diberikan hati – hati pada orang lanjut usia.

Kemampuan mengurangi resistensi insulin, mencegah penambahan berat badan, memperbaiki profil lipid digunakan untuk monoterapi awal pengelolaan diabetes pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistansi insulin.

Dapat menurunkan glukosa darah puasa sampai 60-70 mg/dl dan HbA1c sampai 1-2%. Memicu sekresi insulin.

Sulfonilurea

- meningkatkan / mempertahankan sekresi insulin- merangsang sel beta pankreas melepaskan insulin yang tersimpan

(hanya untuk pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk sekresi insulin)

- glukosa puasa <200mg/dl : dosis kecil 1-2minggu sampai 90-130mg/dl

- glukosa puasa >200mg/dl : dosis lebih besarKombinasi Sulfonilurea – insulin.Insulin untuk mengurangi produksi glukosa hati malam hari.Sulfonilurea untuk mengatur kadar glukosa darah siang hari

Glinid- struktur mirip Sulfonilurea, efek berbeda- diabsorpsi cepat setelah pemberian oral, cepat dikeluarkan

melalui metabolisme dalam hati dapat diberikan 2-3x 1hari

- menurunkan glukosa postprandial dengan efek hipoglikemik minimal.

Menambah sensitivitas terhadap insulinThiazolidinediones / Glitazone- merangsang ekspresi beberapa protein yang dapat memperbaiki

sensitivitas insulin GLUT 1, GLUT 4- mempengaruhi ekspresi dan pelepasan mediator resistensi insulin

TNF alfa, leptinTerdiri daria. Rosiglitazon

- dosis 4-8mg/hari dosis tunggal / terbagi 2x

b. Pioglitazon

Dapat menurunkan glukosa darah puasa sampai 59-80% mg/dl dan HbA1c sampai 1.4-2.6%

Menghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)o bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa

glukosidase dalam saluran cernao menurunkan penyerapan glukosao menurunkan hiperglikemia postprandialo tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mempengaruhi

kadar insulinEfek samping : gejala gastrointestinal meteorismus, flatulence, diare.

Monoterapi : menurunkan glukosa postprandial 40-60 mg/dl, glukosa puasa rata-rata 10-20mg/dl A1c 0.5-1%

b. InsulinDiperlukan pada keadaan :

Penurunan BB yg cepat Hiperglikemi berat disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non-ketolik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis maksimal Stress berat Kehamilan dengan DM Gangguan fungsi ginjal / hati yang berat

KI / alergi OHO

Penatalaksanaan terhadap komplikasi DM

Hipoglikemia

Glukosa OralDosis : 10-20gr tablet / jelly

150 – 200 ml minuman (jus jeruk, non-diet cola)

Tambahan 10-20 gr karbohidrat kompleks

Glukagon IntramuskularGlukagon 1mg IM sadar glukosa oral 20g + 40g karbohidrat

Glukosa Intravena75-100ml glukosa 20% atau 150 – 200% glukosa 10%

Koma hiperosmolar hiperglikemik non-ketotik

Cairan1L normal saline per jam

Syok hipovolemik plasma expanders

Syok kardiogenik monitor hemodinamik

ElektrolitBila kadar kalium <3.3mEq/L atau 3mmol/L tunda pemberian insulin berikan 2/3 kalium klorida dan 1/3 kalium fosfat. Kadar kalium di monitor setiap 2 jam

InsulinDosis : 0.15 U/kgBB IV, diikuti drip 0,1 U/KgBB per jam sampai kadar glukosa darah turun antara 250-300 mg/dL. Ketika kadar glukosa darah sudah mencapai <300mg/dL, berikan dekstrosa IV

Asidosis Laktat merupakan efek samping dari Metformi

Retinopathy

o Pengobatan koagulasi dengan sinar lasero Vitrektomi pasien yang mengalami kekeruhan (opacity)

vitreus dan mengalami neovaskularisasi aktifo Perbaikan ablasio retina

Nefropathy

o Pengendalian gula darah (OR, diet)o Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat anti

hipertensi)o Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, Angiotensin

Converting Enzyme Inhibitor-ACE-I, ARB)o Hemodialisis (laju filtrasi glomerulus mencapai 10-12ml/menit)o Dialisis peritonealo Transplantasi ginjal (DN dengan gagal ginjal)

Penyakit jantung koroner Pengobatan terhadap hiperglikemi dengan diet Pengobatan terhadap dislipidemia Berikan aspirin Berhenti merokok Menurunkan tekanan darah <130/80 mmHg dengan ACE inhibitor,

angiotensis receptor blockers (ARB), diuretik Melebarkan pembuluh darah secara peniupan dengan balon Pemasangan gorong – gorong (stent) Tindakan operatif bedah pinas koroner Neuropathy

- Perawatan umum / kaki- jaga kebersihan kulit, hindari trauma kaki

- Pengendalian glukosa darah pengendalian glukosa darah dan HbA1c

- Terapi medikamentosa- Golongan aldose reductase inhibitor menghambat

penimbunan sorbitol dan fruktosa- Penghambat AC\E- Neurotropin : nerve groeth factor & brain-derivat neuropathic

factor- Alpha Lipoic Acid antioksidan kuat untuk membersihkan

radikal hidroksil, superoksida dan peroksil, membentuk kembali glutation

- Penghambat protein kinase C- Gangliosides komponen utama membran sel Gamma

linoleic acid (GLA) prekursor membran fosfolipid- Aminoguanidin menghambat pembentukan AGEs- Human untravenous immunoglobulin memperbaiki

gangguan neurologik / non neurologik akibat penyakit autoimun

Untuk mengatasi nyeri :

o NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200mg 2x/hari)o Antidepresan trisiklik (amitripilin 50 – 150 mg malam hari ,

imipramin 100ng/hari, nortriptilin 50-150mg malam hari, paroxetine 40mg/hari)

o Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x/hari, karbamazepin 200mg 4x/hari)

o Antiaritmia (mexilletin 150 – 450 mg/hari)o Topical : capsaicin 0.075% 4x/hari, fluphenazine 1mg 3x/hari,

transcutaneous electrical nerve stimulation11) Pencegahan

a. Olah raga teratur

b. Diet teratur

c. Menghindari stress

d. Menjaga pola hidup (menghindari merokok)

12)Komplikasi

i. Jangka pendek

a. Hypoglikemia

b. Hyperglikemia

c. Ketosis diabetika

d. Pernapasan kusmaull

ii. Komplikasi jangka panjang

a. Microangiopaty = penyempitan pembuluh darah kecil (retina & ginjal)

b. Macroangiopaty = penyepitan pembuluh darah besar (kaki & jantung)

c. Neuropaty (gangguan pada persyarafan)

i. Komplikasi-komplikasi

a. Pada mata =

Katarak

a. senilis = kaena proses penuaan,pada diabetes pross ini di percepat

b. metabolik = penumpukan hasil metabolisme abnoral pada lensa mata

retinopaty diabetik = penyakit pada retina

b. Pada saraf = neropaty diabetic

Dikenal 2 macam neropaty Perifer = mengenai sistem saraf kaki, tangan & sendi Otonom = mengontrol sistem saraf yang mengontrol berbagai organ

(GIT, urogenital) Neropaty sensorik = baal, kesemutan, perasaan dingin, pegal, nyeri,

dll Neropaty otonom = peristaltik usus menurun, merasa cepat kenyang,

kembung,dll Impotensi = penyempitan pembuluh darah, yang menurunkan libido

c. Pada Cardiovaskuler

Terjadi penyumbatan pada :

A.coronaria = angina pektoris, infark

A.cerebri =

– Stroke trombolik = darah menggumpal pada pembuluh darh otak

– Stroke hemoragik = pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan perdarahan

– Stroke embolik = tersangkutnya gumpalan darah pada otak

d. Pada kulit

Kering = karena dehidrasi

Infeksi jamur

Xanthoma = ada hubungan nya dengan kolesterol & trigliserid yang tinggi

Nekrobiosis lipoid diabetik = inflamasi akibat penipisan lapisan lemah kulit

13)Prognosis

Tergantung dari penanganan yang dilakukan jika penanganan cepat maka prognosis nya baik

• Quo ad vitam = dubia ad bonam

• Quo ad functionam = dubia ad bonam

• Quo ad sanationam = dubia ad bonam