BAB IPENDAHULUAN

Gangguan depresi termasuk sebagai gangguan mood. Mood merupakan

subjektivitas peresapan emosi yang dialami dan dapat diutarakan oleh pasien dan

terpantau oleh orang lain. Kepustakaan lain, mengemukakan mood, merupakan

perasaan, atau nada “perasaan hati” seseorang, khususnya yang dihayati secara

batiniah. Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperilihatkan kehilangan

energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilang nafsu makan,

berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam

tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara, dan fungsi vegetatif (termasuk tidur,

aktivitas seksual, dan ritme biologis yang lain). Gangguan ini hampir selalu

menghasilkan hendaya interpersonal, sosial, dan fungsi pekerjaan.1

Penderita gangguan depresi rata-rata berusia sekitar 40 tahun. Hampir 50

persen awitan diantara usia 20-50 tahun. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi

sekitar 2 persen. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut

usia. Gangguan mood dan afek pada anak semakin dikenali sehingga insiden

depresi meningkat secara dramatis dalam 40-50 tahun ini. 2,3 Sebelum tahun 1970,

depresi pada anak jarang dikenal karena dianggap anak terlalu muda untuk

megalami yang berhubungan dengan depresi.4 Di Amerika, penyakit ini dilaporkan

telah dialami beribu-ribu anak dibawah usia 18 tahun. Menurut, Dalton dan

Forman, insiden gangguan depresi berat pada anak prapubertas 1,8%, remaja 3,5-

5%, dan anak perempuan lebih banyak dari laki-laki 5

Walaupun dari sisi epidemiologi jumlah kasus gangguan depresi pada anak

jauh lebih sedikit dibandingkan dewasa, banyak kasus depresi pada anak yang

masih mengalami underdiagnose. Hal ini terjadi karena pada masa tumbuh

kembang banyak terjadi perubahan perilaku, sehingga sering kali mengalami

kesulitan untuk menentukan apakah gangguan perilaku tersebut bersifat sementara

akibat proses tumbuh kembang atau akibat gangguan depresi itu sendiri. Selain itu,

gejala gangguan depresi pada anak dan dewasa juga terdapat perbedaan yang

cukup bermakna. 6,7Disamping itu diagnosa yang terlambat membuat tatalaksana

tidak dapat segera dilakukan. Sedangkan tatalaksana dini dapat membuat

1

tatalaksana yang dilakukan menjadi lebih efektif. Selain itu, dampak yang

ditimbulkan akibat gangguan depresi pun dapat diminimalisir.8

Tujuan saya pribadi menuliskan referat ini adalah saya merasa bahwa

kehidupan masa anak-anak jaman sekarang memiliki tuntutan yang lebih berat

dibandingkan jaman saya dahulu. Dahulu sewaktu saya masih kecil, selain belajar

saya merasa masih memiliki banyak waktu luang untuk bermain bersama teman-

teman saya. Kini saya merasa anak-anak memiliki kegiatan belajar mengajar yang

sangat padat di sekolah dan tidak hanya itu setelah bersekolah pun sering kali

anak-anak masih dituntut untuk mengikuti berbagai jenis les yang diinginkan oleh

orang tua mereka. Keadaan ini tentunya akan membebani pikiran anak-anak dan

sering kali anak-anak belum dapat mengungkapkan keinginan mereka kepada

orang tuanya. Bila dibiarkan anak dapat mengalami keadaan depresi. Dengan

kondisi seperti ini angka kejadian depresi pada anak pun pasti akan meningkat.

Hal ini yang membuat saya ingin membuat topik ini, agar saya dapat mengetahui

bagaimana cara mengenali depresi pada anak dan tatalaksana apa yang dapat

dilakukan.

Depresi sendiri memiliki banyak pengertian. Yang pertama, depresi sering

kali dikaitkan dengan perasaan subjektif seseorang. Misalnya saja saat bila

seseorang sedang mengalami kehilangan seseorang, tentunya orang tersebut

merasa sangat sedih dan bisa jatuh kedalam keadaan depresi. Namun hal ini

merupakan situasi yang wajar dan pada umumnya orang tersebut akan mencari

bantuan kepada orang lain (bukan dalam bidang kesehatan) untuk membantu

meringankan beban yang sedang dialaminya. Yang kedua, seringkali depresi

menjadi gejala dari gangguan medis lainnya. Misalnya pada kasus insomnia

dimana depresi juga dapat menjadi gejala dari penyakit tersebut. Yang ketiga,

dimana depresi merupakan suatu penyakit tersendiri yang memiliki kriteria khusus

seperti yang dicantumkan pada PPDGJ III ataupun pada DSM-V. Pada keadaan ini

pasien sering kali mencari bantuan ke bagian psikiatrik.

Referat ini akan membahas gangguan depresi sebagai suatu penyakit

tersendiri yang dapat terjadi pada anak. Diagnosa dan tatalaksana depresi pada

anak akan menjadi pembahasan utama referat ini.

2

BAB IIRUJUKAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi Depresi

Depresi adalah suatu keadaan mental mood yang menurun yang ditandai

dengan kesedihan, perasaan putus asa, tidak bersemangat, rasa bersalah, harga diri

yang rendah, dan perasaan kosong.9

Depresi merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang

berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk

perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia,

kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya serta gagasan bunuh diri.10

2.2 Epidemiologi Depresi

Frekuensi depresi meningkat seiring dengan bertambahnya usia seseorang.

Gangguan mood jarang terjadi pada anak yang belum sekolah. Angka kejadian

depresi pada anak sebelum usia sekolah diperkirakan sebesar 0,9%. Sedangkan

pada anak prapubertas prevalensi terjadinya depresi adalah sebesar 1%. Pada usia

sekolah, angka kejadian depresi pada anak memiliki jumlah yang sama antara jenis

kelamin laki-laki dan perempuan. Pada kalangan remaja, angka kejadian depresi

mayor berkisar antara 1-6% dan kejadian depresi terjadi dua kali lebih banyak

pada remaja berjenis kelamin perempuan.11

Dysthymic Disorder pada anak usia prapubertas memiliki insidens yang

lebih rendah dibandingkan dengan depresi mayor, yaitu 5 dari 100.000 anak usia

prapubertas. Angka kejadian depresi juga mengalami peningkatan pada anak yang

mengalami perawatan dirumah sakit, dimana angka kejadian depresi adalah 20%.11

2.3 Etiologi

Berdasarkan bukti penelitian. Gangguan mood pada anak memiliki etiologi

yang sama seperti pada dewasa, dimana faktor yang berperan antara lain: 11

1. Studi Genetik Molekular

Dua gen telah diidentifikasi yang diduga membuat individu rentan

mengalami gangguan depresi. Gen pertama adalah gen MAOA, yaitu gen yang

3

berperan terhadap fungsi dari monoamine oxidase. Gen kedua adalah serotonin

transporter gene (5-HTT). Serotonin transporter gene merupakan gen yang

bertanggung jawab dalam pembentukan serotonin. 5-HTT terdiri dari homozygous

long alleles; heterozygous, one-long-and-one-short-allele pair; dan homozygous

short alleles. Studi di New Zealand membuktikan terdapat relasi antara paparan

stress pada usia dini dan depresi pada anak yang memiliki satu atau dua short

alleles, namun hal ini tidak terjadi pada anak dengan dua long alleles. Hal ini

dapat terjadi akibat short alleles tidak efektif pada proses transkripsi, sehingga

dapat disimpulkan gangguan pada serotonin transporter gene merupakan indikator

bahwa seseorang mengalami kerentanan terhadap gangguan depresi.11

2. Faktor Keluarga

Faktor keluarga sangatlah berperan pada gangguan mood yang dialami

oleh anak, remaja, dan orang dewasa. Peningkatan insiden gangguan mood

umumnya ditemui pada anak dengan riwayat orang tua atau saudara kandung

memiliki gangguan yang serupa. Riwayat salah satu orang tua mengalami

gangguan mood meningkatkan risiko dua kali lebih besar pada anak untuk

mengalami gangguan yang serupa. Sedangkan riwayat kedua orang tua mengalami

gangguan mood meningkatkan risiko empat kali lebih besar pada anak untuk

mengalami gangguan mood sebelum usia 18 tahun dibandingkan dengan anak

yang memiliki orang tua tidak memiliki riwayat gangguan mood. Frekuensi

rekurensi gangguan depresi pada orang tua juga ikut meningkatkan risiko anak

untuk mengalami depresi. Sehingga pada anak yang mengalami gangguan depresi,

amatlah penting untuk menilai riwayat gangguan depresi pada keluarga.11

3. Faktor Biologis

Penelitan pada gangguan depresi mayor prapubertal dan gangguan mood

pada remaja membuktikan bahwa terdapat berbagai macam kelainan biologis pada

anak. Contohnya pada anak prapubertas dengan gangguan depresi ditemukan

mengalami peningkatan hormon pertumbuhan pada saat tidur dibandingan dengan

anak normal dan mereka yang tidak memiliki gangguan mental. Selain itu,

hipersekeresi dari kortisol juga ditemukan pada pasien dengan gangguan depresi

mayor.11

Pada penilitian dengan menggunakan MRI scan pada 100 anak dengan

gangguan mood, ditemukan terdapat penurunan volume lobus frontalis dan

4

peningkatan volume ventricular. Hal ini sesuai dengan penilitian post mortem

yang dilakukan pada dewasa dengan gangguan depresi mayor, dimana ditemukan

pula penurunan jumlah sel dan serotonin pada lobus frontalis. Lobus frontalis

memiliki berbagai hubungan dengan bagian otak lain, antara lain basal ganglia dan

sistem limbik dan gangguan pada hubungan ini diduga merupakan neuropatologi

pada gangguan depresi.11

Pada anak dengan gangguan depresi ditemukan pula penurunan kadar free

total thyroxine (FT4), dimana kadar TSH tidak mengalami penurunan. Hal ini

membuktikan meskipun fungsi tiroid masih dalam nilai normal, kadar FT4

mengalami penurunan pada anak dengan gangguan depresi. Penurunan kadar FT4

ini dikaitkan menjadi salah satu penyebab terjadinya gangguan depresi. Beberapa

penelitian menyarankan pemberian hormon tiroid eksogen dapat memberikan efek

antidepresan pada orang dewasa yang mengalami gangguan depresi.11

4. Faktor Sosial

Fator genetik tidak berperan sepenuhnya pada gangguan depresi pada anak.

Diperlukan faktor lain untuk menimbulkan gangguan depresi, yaitu keadaan sosial.

Keadaan sosial tempat anak tumbuh sangat berperan untuk kesehatan mental anak.

Keadaan sosial yang tidak mendukung seperti konflik pada keluarga, kekerasan

pada anak, keadaan sosioekonomi dari keluarga, dan perceraian merupakan

penyebab utama terjadinya depresi pada anak. Kehilangan figur ayah sebelum usia

13 tahun juga meningkatkan risiko depresi pada anak. 11

2.4 Kriteria Diagnosa

Menurut dengan DSM V, yang termasuk dengan gangguan depresi antara

lain disruptive mood dysregulation disorder, major depressive disorder, persistent

depressive disorder (dysthymia), premenstrual dysphoric disorder,

substance/medication-induced depressive disorder, dan unspecified depressive

disorder. Terdapat perbedaan antara DSM V dan DSM IV, dimana pada DSM V

gangguan depresi dibedakan dengan gangguan bipolar dan lainnya. Gambaran

umum dari gangguan depresi antara lain terdapatnya perasaan sedih, kekosongan,

mudah marah, diiringi oleh perubahan somatik dan kognitif sehingga

menyebabkan gangguan fungsi individu sehari-hari12

Pada DSM V, terdapat diagnosis baru pada yaitu disruptive mood

dysregulation disorder. Diagnosis ini ditambahkan akibat terdapatnya

5

overdiagnosis pada kasus gangguan bipolar pada anak. Disruptive mood

dysregulation disorder ditandai dengan sifat irritable yang menetap pada anak dan

beberapa episode dari ketidakmampuan untuk mengontrol diri yang diderita anak

sampai usia 12 tahun. Gangguan ini dikhususkan bagi anak-anak yang sedang

mengalami perkembangan menuju remaja dan dewasa.12

Gangguan depresi mayor ditandai dengan beberapa episode perubahan dari

afek, kognisi, fungsi neurovegetative dan remisi antar episode yang berlangsung

selama dua minggu. Bentuk kronis dari gangguan depresi mayor disebut sebagai

persistent depressive disorder (dysthymia). Penegakan diagnosis dari dysthymia

ini apabila gangguan mood berlangsung selama lebih dari dua tahun pada dewasa

sedangkan satu tahun pada anak.12

Beberapa obat-obatan dan kondisi medis tertentu dapat menimbulkan

depression-like phenomena. Sehingga terdapat diagnos gangguan depresi yang

disebabkan pengguanaan zat atau obat tertentu dan gangguan depresi yang

disebabkan oleh kondisi medis tertentu.12

Kriteria diagnosis dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM V) dapat digunakan untuk semua kelompok umur. Namun

gambaran klinis atau ekspresi gangguan depresi yang digambarkan oleh setiap

kelompok umur berbeda-beda. Pada anak usia lebih muda yang mengalami

gangguan depresi menunjukan gejala yang lebih sedikit dibandingkan dengan anak

yang berusia lebih tua. Gejala yang dapat ditunjukan seperti gejala somatik,

withdrawn, sedih, dan kurang kesadaran diri. Namun terdapat beberapa gejala

yang tidak dipengaruhi oleh umur dan status perkembangan seperti ide bunuh diri,

rasa tertekan atau mood yang irritable, insomnia, dan ketidakmampuan untuk

berkonsentrasi.11

Berikut kriteria diagnostic dari ganguaan depresi menurut DSM V:

1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder13

A. Ledakan emosional yang berulang dapat bermanifestasi melalui verbal

dan/atau tingkah laku yang berlebihan dari intesitas dan durasi pada situasi

atau provokasi tertentu

6

B. Ledakan emosional tidak sesuai dengan tingkat perkembangan

C. Ledakan emosional ini terjadi sebanyak 3-4 kali dalam seminggu

D. Kondisi mood diantara ledakan emosional cenderung irritable atau penuh

kemarahan di sepanjang hari, dan keadaan ini disadari oleh orang lain

(seperti guru, orang tua, teman)

E. Kriteria A-D harus berlangsung selama 12 bulan atau lebih. Selama waktu

tersebut, penderita tidak boleh mengalami selama 3 bulan atau lebih tanpa

disertai kriteria A-D.

F. Kriteria A-D terdapat pada setidaknya 3 tempat (misalnya rumah, sekolah)

dan kondisi paling berat dirasakan setidaknya disalah satu tempat tersebut

G. Diagnosis ini tidak dapat ditegakan pertama kali pada usia sebelum enam

tahun atau lebih dari 18 tahun

H. Berdasarkan observasi dari klinisi, onset dari kriteria A-E pada usia

kurang dari 10 tahun.

I. Tidak pernah ditemui penderita memenuhi kriteria diatas selama lebih dari

satu hari kecuali episode manik atau hipomanik telah dijumpai

J. Perilaku ini tidak terjadi pada gangguan episodik depresi mayor dan tidak

berkaitan dengan gangguan mental lainnya (misalnya autism spectrum

disorder, post-traumatic stress disorder, separation anxiety disorder,

persistent depressive disorder )

K. Gejala ini tidak disebabkan akibat penggunaan zat atau pengobatan tertentu

atau gangguan neurologis tertentu

2. Gangguan Depresi Mayor13

A. Lima atau lebih beberapa gejala dibawah dapat ditemukan selama 2

minggu dan terdapat pula perubahan fungsional sehari-hari; Sedikitnya

salah satu gejala antara lain mood yang depresi atau kehilangan

ketertarikan atau kepuasan

1. Mood depresi terjadi sepanjang hari, hampir terjadi setiap hari,

yang ditunjukan dari keluhan subjektif (perasaan sedih,

kekosongan, putus asa) atau ditunjukan berdasarkan observasi oleh

orang lain (tampak ketakutan). Untuk anak dan remaja, dapat

disertai mood irritable.

7

2. Kehilangan ketertarikan atau kepuasan dalam semua hal atau

hampir semua hal, sebagian besar aktivitas sepanjang hari, hampir

setiap hari (dapat ditunjukan berdasarkan keluhan subjektif atau

observasi)

3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika sedang tidak

mengalami diet atau peningkatan berat badan (perubahan lebih dari

5% dari berat badan dalam satu bulan). Pada anak, dapat

dipertimbangkan apabila seorang anak mengalami kegagalan

mencapai berat badan yang diinginkan.

4. Insomnia atau hypersomnia yang terjadi hampir setiap hari

5. Terdapat agitasi atau retardasi dari psikomotor yang terjadi hampir

setiap hari (berdasarkan observasi yang dilakukan oleh orang lain)

6. Kelelahan dan kehilangan energi yang hampir terjadi setiap hari

7. Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang tidak sesuai atau

berlebihan, terjadi hampir setiap hari

8. Kehilangan kemampuan untuk berpikir dan berkonsentrasi, atau

kebimbangan, yang terjadi hampir setiap hari (berdasarkan keluhan

subjektif atau observasi orang lain)

9. Terdapat pemikiran untuk mati yang berulang, atau ide untuk

bunuh diri yang berulang tanpa rencana yang spesifik, atau

percobaan bunuh diri atau rencana spesifik untuk bunuh diri.

B. Gejala diatas menyebabkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi sosial,

okupasi, atau fungsi lain.

C. Episode ini tidak disebabkan akibat penggunaan zat atau penggunaan

medikasi tertentu.

Catatan: kriteria A-C menunjukan episode depresi mayor

D. Gangguan ini tidak berhubungan dengan gangguan schizoafective,

schizophrenia, gangguan schizophreniform, gangguan delusi, atau gejala

spesifik atau tidak spesifik dari schizophrenia spectrum atau gangguan

psikotik lainnya.

E. Tidak pernah ditemukan episode manik atau hipomanik

3. Persistent Depressive Disorder (Dysthymia)13

8

A. Mood depresi yang ditemukan hampir sepanjang hari, selama beberapa

hari, yang ditunjukan berdasarkan perasaan subjektif atau observasi dan

terjadi selama dua tahun. Catatan: untuk anak dan remaja, dapat

ditemukan mood irritable dan durasi setidaknya selama satu tahun

B. Saat mood depresi ditemukan dua atau lebih gejala berikut:

1) Gangguan pola makan: dapat berlebih atau berkurang

2) Insomnia atau hypersomnia

3) Tidak berenergi atau mudah lelah

4) Penghargaan diri yang rendah

5) Konsentrasi yang buruk atau kesulitan mengambil keputusan

6) Perasaan putus asa

C. Selama periode dua tahun (1 tahun untuk anak dan remaja), penderita tidak

pernah bebas dari kriteria A dan B selama lebih dari dua bulan.

D. Kriteria gangguan depresi mayor harus berlajut selama lebih dari dua tahun

E. Tidak pernah ditemukan episode manik atau hipomanik, dan kriteria

gangguan cyclothymic tidak pernah ditemui

F. Gangguan ini tidak berhubungan dengan gangguan schizoafective,

schizophrenia, gangguan schizophreniform, gangguan delusi, atau gejala

spesifik atau tidak spesifik dari schizophrenia spectrum atau gangguan

psikotik lainnya.

G. Episode ini tidak disebabkan akibat penggunaan zat atau kondisi medis

tertentu

H. Gejala diatas menyebabkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi sosial,

okupasi, atau fungsi lain.

4. Substance/medication-induced depressive disorder 13

A. Gangguan mood yang menonjol dan persisten dengan gambaran klinis

lebih menjurus ke mood depresi atau kehilangan minat atau kepuasan

dalam segala hal.

9

B. Terdapat bukti yang ditemukan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan laboratorium, dimana ditemukan dua keadaan dibawah ini

1. Kriteria A terjadi akibat selama atau setelah penggunaan zat yang

menimbulkan gejala intoksikasi atau withdrawl atau setelah paparan

pengobatan

2. Keterlibatan zat atau pengobatan mampu menimbulkan kriteria A

C. Gangguan depresi tidak disebabkan oleh faktor lain selain akibat

penggunaan zat dan medikasi

D. Gangguan ini tidak disebabkan akibat kondisi delirium

E. Gangguan ini menyebabkan penderitaan dan gangguan fungsi sosial,

okupasi, atau fungsi penting lain.

5. Unspecified Depresive Disorder

Gejala klinis menggambarkan gangguan depresi yang

menyebabkan timbulnya penderitaan dan gangguan pada fungsi sosial,

okupasi, atau fungsi penting lainnya namun tidak memenuhi kriteria untuk

kategori gangguan depresi lainnya. Diagnosa ini ditegakan apabila klinisi

belum mampu menjelaskan mengapa kriteria belum dapat memenuhi

gangguan depresi spesifik dan termasuk akibat klinisi belum mendapatkan

informasi yang cukup untuk menegakan diagnosis (pada kasus gawat

darurat)13

2.5 Diagnosis Banding

Depresi harus dibedakan dengan kesedihan yang normal dan gangguan

psikiatris lainnya. Sebelum diagnosis psikiatris ditegakkan, kondisi organik

yang mirip ataupun yang menimbulkan gejala-gejala psikiatris harus

disingkirkan terlebih dahulu seperti gangguan organik, intoksikasi zat,

ketergantungan dan abstinensi, gangguan kepribadian, berkabung, serta

gangguan penyesuaian.10,12 Keadaan seperti ini sangat bervariasi, tergantung

umur. Karenanya, pengetahuan tentang perkembangan anak normal dan

penyakit fisik dengan manifestasi psikiatris sangat diperlukan untuk dapat

menegakkan diagnosis yang akurat.

Anak prasekolah yang menunjukkan gejala depresi perlu dievaluasi

kemungkinan adanya suatu keganasan, child neglect/abuse, gangguan cemas

10

perpisahan, dan gangguan penyesuaian diri dengan alam perasaan (mood)

terdepresi. Penting untuk dibedakan antara depresi agitasi atau manic

episode dan ADHD, dimana aktivitas berlebihan dapat menimbulkan

kesulitan untuk menegakan diagnosa. Gangguan depresi yang bersifat agitasi

pada anak pra pubertas tidak menunjukan gejala klasik seperti meremas-

remas tangan. Gejala ketidakmampuan untuk duduk diam dan ledakan

emosional secara tiba-tiba merupakan gejala yang sering ditemui pada anak.

Terkadang diagnosa dapat ditegakan apabila episode depresi sudah mereda.

Apabila anak tidak mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi, tidak

memiliki sifat hiperaktif setelah pulih dari episode depresi, dan bebas dari

penggunaan obat, diagnosa ADHD sudah dapat disingkirkan. 12

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk

menegakan diagnosa dari gangguan mood. Pemeriksaan skrining dari fungsi

tiroid dapat menyingkirkan kemungkinan dari masalah endokrin yang

berhubungan dengan gangguan mood. Dexamethasone-suppresion test dapat

dilakukan pada kasus gangguan depresi mayor untuk melihat apakah kadar

kortisol mengalami penurunan pasca pemeriksaan.12

2.7. Tatalaksana

a. Perawatan rumah sakit

Faktor keamanan pasien haruslah dipertimbangkan terutama pada

kasus anak yang mengalami gangguan depresi mayor. Berbagai macam ide

dan tindakan bunuh diri dapat timbul pada kasus depresi pada anak.

Perawatan rumah sakit dianggap dapat melakukan evaluasi yang ketat pada

pasien dengan ide dan tindakan bunuh diri, sehingga rumah sakit dapat

menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien dan kemungkinan pasien

untuk mencoba bunuh diri dapat diminimalisir. Perawatan rumah sakit juga

diperlukan pada anak dan remaja yang mengalami ketergantungan obat.11

b. Psikoterapi

CBT (Cognitive-behavioral therapy) sudah dikenal sebagai metode

terapi intervensi pada kasus depresi berat pada anak. CBT dianggap dapat

merubah pola pikir anak dalam adaptasi terhadap lingkungan, pemecahan

masalah, dan kemampuan sosial. Penelitian telah membuktikan terapi CBT

11

pada anak secara konsisten memberikan hasil yang memuaskan. Terapi lain

seperti terapi relaksasi dapat digunakan sebaga terapi pelengkap pada kasus

depresi pada anak. Salah satu penelitian membandingkan intervensi CBT

dengan systemic behavioral family therapy, pada kedua kelompok 70%

remaja mengalami kemajuan; Tetapi terapi CBT menunjukan efek kemajuan

yang paling cepat. Faktor yang mempengaruhi terapi CBT yaitu terdapatnya

gangguan anxietas yang sudah ada sebelum episode gangguan depresi.11

Partisipasi dan edukasi keluarga merupakan komponen penting

pada anak dengan gangguan depresi, khususnya untuk membantu anak

dalam memecahkan masalah. Fungsi psikososial pada anak dengan

gangguan depresi dapat terus terganggu meskipun episode gangguan depresi

sudah mengalami perbaikan. Dukungan sosial dari keluarga dalam waktu

yang lama sangatlah membantu. Teknik modeling dan role-playing dapat

melatih anak dalam pemecahan masalah.11

C.Farmakoterapi

Terdapat berbagai pendapat tentang penggunaan obat anti depresan

pada kasus depresi. Pada tahun 2004, U.S Food and Drug Aministration

(FDA) mengungkapkan penelitian randomized controled trial mengenai

penggunaan sembilan jenis anti-depresan pada kasus depresi anak. Pada

penelitian ini disimpulkan penggunaan obat anti-depresan pada anak yang

mengalami depresi meningkatkan risiko untuk bunuh diri. Meskipun tidak

ada tindakan bunuh diri yang terjadi, tingkat ide dan perilaku bunuh diri

adalah 2% pada kelompok plasebo dibandingkan 4% pada kelompok dengan

pengobatan anti-depresan. Sejak saat itu, FDA menciptakan peringatan

“black box” pada obat-obatan anti-depresan yang berisikan tentang

pengobatan dapat menimbulkan peningkatan risiko bunuh diri dan

dibutuhkan pengawasan ketat terhadap ide atau tindakan bunuh diri.11

Sejak saat itu banyak penilitian yang mengungkapkan bahwa

penggunaan anti-depresan tidak meningkatkan risiko untuk bunuh diri. Anti-

depresan dipercaya merupakan terapi protektif pada pasien untuk mencegah

onset baru dari depresi dan ide bunuh diri. Salah satu penelitian yang

membahas tingkat bunuh diri pada kelompok dengan pengobatan

antidepresan dengan kelompok tidak menggunakan anti-depresan

12

membuktikan bahwa kelompok pengguna anti depresan memiliki tingkat

bunuh diri sepertiga dari seluruh kasus percobaan bunuh diri. Oleh karena

itu, psikiater harus segera memberikan pengobatan anti-depresan pada anak

dan remaja dengan keinginan bunuh diri. Tetapi disaat bersamaan psikiater

harus melakukan pengawasan ketat terhadap pengobatan yang diberikan.11

Fluoxetine merupan satu-satunya antidepresan yang telah disetujui

oleh FDA untuk mengatasi depresi pada anak. Pemberian dosis permulaan

adalah 2,5-10 mg dan dosis target adalah 20-40 mg/hari. Efek samping yang

sering timbul antara lain nyeri kepala, gangguan pencernaan, efek sedasi,

dan insomnia.11

Penelitian mengenai penggunaan setraline yang bersifat double-

blind, dengan menggunakan metode placebo-controlled trials dari 376 anak

dan remaja mengungkapkan bahwa penggunaan sentraline dalam range 50-

200 mg per hari efektif dalam mengatasi gangguan depresi. Penilitian

menunjukan bahwa terjadi penurunan lebih dari 40% dari depression rating

scale pada 69% kelompok yang mendapatkan terapi setraline. Efek samping

yang sering muncul antara lain anoreksia, muntah, diare, dan agitasi.11

Citalopram diungkapkan efektif dalam menangani depresi pada

anak menurut penelitian RCT di Amerika Serikat. Citalopram sebanyak 20-

40 mg per hari atau plasebo diberikan kepada 174 anak dan remaja selama 8

minggu. Secara signifikan kelompok dengan pengobatan citolopram

mengalami penurunan pada depression rating scale (CDRRS-R)

dibandingkan dengan kelompok plasebo. Penurunan dianggap signifikan

apabila skor CDRRS-R kurang dari 28. Penurunan yang signifikan

ditemukan sebanyak 35% ada kelompok pemberian citolopram, sedangkan

24% pada kelompok pemberian plasebo. Efek samping yang sering muncul

antara lain nyeri kepala, mual, insomnia, rhinitis, nyeri perut, kelelahan, dan

flu-like symptoms.11

Ketika pengobatan lini pertama dengan menggunakan SSRI tidak

memberikan perbaikan, dapat digunakan golongan antidepresan lain

meskipun belum disertai uji efisiensi. Sebagai contoh, bupropion yang

memiliki efek stimulan juga meberikan efek antidepresan yang efisien dan

telah banyak digunakan dalam pengobatan ADHD dan depresi. Contoh lain

adalah venlafaxine dimana cara kerjanya dengan mencegah uptake serotonin

13

dan norepinefrine, telah digunakan dalam pengobatan depresi pada remaja.

Efek samping yang ditimbulkan biasanya bersifat ringan seperti agitasi,

gugup, dan mual. Antidepresan trisiklik tidak direkomendasikan dalam

pengobatan depresi pada anak dan remaja. Antidepresan trisiklik tidak

dianjurkan akibat risiko dari aritmia jantung pada penggunanya.11

Berdasarkan data penelitian mengenai pengobatan gangguan

depresi mayor pada anak dan remaja, rekomendasi lama pengobatan dengan

menggunakan anti depresan adalah 1 tahun pada anak dengan respon terapi

yang baik. Setelah itu pengobatan dihentikan ketika anak dalam kondisi

tidak stress.11

Berdasarkan data yang tersedia, rekomendasi farmakologis, pada

konsensus untuk Texas Children’s Medication Algorithm Project( TMAP),

pengobatan yang pertama yang diberikan pada gangguan depresi pada anak

adalah antidepresan golongan SSRI. Bila pengobatan tidak memberikan

perbaikan selama 3 bulan, berikan antidepresan golongan SSRI yang lain.

Apabila pengobatan dengan golongan SSRI lain tidak memberikan

perbaikan, penggunaan kombinasi antidepresan dengan menggunakan

antidepresan golongan lain atau meningkatkan dosis dapat menjadi pilihan.11

BAB III

PEMBAHASAN

Depresi pada anak memiliki kriteria diagnosa yang sudah jelas pada

DSM V. Tidak ada pemisahan bab khusus yang membahas tentang depresi

pada anak. Namun, beberapa kriteria diagnosa memiliki catatan tambahan

14

apabila kriteria tersebut digunakan pada anak. Catatan tambahan tersebut

dapat berupa onset penyakit, gejala klinis yang berbeda, dan lain- lain.

Karakteristik gangguan depresi antara lain anhedonia

(ketidakmampuan merasakan kepuasaan dalam aktivitas yang biasanya dapat

memberikan kepuasan), kesedihan, mudah lelah, rendahnya penghargaan

terhadap diri sendiri, menangis, hiperaktivitas setelah umur dua tahun, dan

ide-ide yang membahas tentang kematian. Perasaan untuk sulit merasakan

kesenangan pada sesuatu yang membawa kesenangan merupakan

karakteristik utama gangguan depresi anak. Namun terdapat perbedaan

pendekatan diagnosa depresi pada anak, mengingat anak mengalami tumbuh

kembang dimana setiap fase memiliki gejala klinis yang berbeda. Berikut

adalah gejala klinis depresi pada anak yang berkaitan dengan umur.14

Dibawah umur 3 tahun

Pada kelompok umur ini, anak belum dapat mengekspresikan rasa

sedih yang dirasakan melalui bahasa. Perubahan perilaku biasanya dirasakan

oleh pengasuh anak yang merawat setiap hari. Perubahan yang dirasakan

seperti gangguan pola makan, mengalami kegagalan untuk tumbuh dan

berkembang tanpa penyebab fisik yang jelas, tantrums, kehilangan minat

untuk bermain, dan apatis.7,14

Usia 3-5 tahun

Anak yang mengalami gangguan depresi pada kelompok umur ini

memiliki karakteristik ceroboh, memiliki phobia spesifik, memiliki

keterlambatan perkembangan menurut milestones seperti toilet training,

permintaan maaf yang berlebihan pada kesalahan kecil, dan masalah lain

seperti sering menumpahkan makanan atau lupa meletakan mainan.7,14

Usia 6-8 tahun

Pada kelompok umur ini, gangguan depresi pada anak dapat

ditunjukan melalui keluhan gangguan fisik yang tidak jelas, perilaku yang

agresif, tidak bisa berada jauh dari orang tua, dan perilaku menghindar

ketika bertemu orang asing dan tantangan.7,14

Usia 9-12 tahun

15

Pada kelompok umur ini, gangguan depresi pada anak dapat

ditunjukan melalui pemikiran yang tidak wajar, kecemasan yang berlebihan

terhadap kegiatan sekolah, insomnia, keluhan somatik (sakit kepala dan sakit

perut), mood irritable dan menyalahkan diri sendiri akibat dianggap

mengecewakan orang tua ataupun guru.7,14

Anak dengan gangguan depresi mayor dapat disertai pula dengan

gejala halusinasi dan delusi. Biasanya gejala ini timbul konsisten di saat

episode depresi terjadi dan tidak termasuk gejala halusinasi yang bersifat

memerintah seperti pada schizophrenia. Halusinasi yang dialami biasanya

berbentuk suara tunggal yang berasal dari luar kepala dengan tema bunuh

diri dan penghinaan. Delusi yang dialami bertemakan tentang rasa bersalah,

penyakit fisik, kematian, hukuman, dan penyiksaan.11

Tidak semua anak dengan gejala klinis diatas memiliki gangguan

depresi. Namun ketika gejala tersebut bersifat berat dan atau terus bertahan

selama sebulan atau lebih, sangatlah penting melakukan evaluasi pada anak

yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman.7

Penilaian yang bersifat objektif dibutuhkan untuk menilai gangguan

depresi pada anak. Terdapat banyak penilaian yang memiliki fungsi menilai

depresi pada anak, antara lain Children’s Depressive Rating Scale (CDRS),

Children’s Depression Scale (CDS), dan Children’s Depression Inventory

(CDI). Skala penilaian yang digunakan secara umum untuk menilai

gangguan depresi pada anak adalah Children’s Depression Inventory (CDI).

Penilaian CDI sudah dibuktikan menghasilkan hasil yang memuaskan dan

sudah diterjemahkan ke 20 bahasa yang berbeda.15

CDI adalah skala penilaian yang berfungsi untuk menilai adanya

dan tingkat keparahan gangguan depresi pada anak. Skala penilaian ini

digunakan untuk rentang umur antara 7-17 tahun. Sangatlah penting untuk

mengetahui perilaku anak dan perasaan menurut penilaian anak itu sendiri.

Penilaian ini memungkinkan untuk mengetahui perilaku dan perasaan anak

yang mungkin saja tidak diketahui oleh orang tua ataupun guru. Sehingga

klinisi mengetahui bantuan apa saja yang dapat diberikan kepada seorang

anak. Selain itu, CDI juga dapat digunakan untuk mengetahui perbaikan

dari pengobatan yang diberikan dan screening untuk gangguan depresi pada

anak.16

16

Penilaian meliputi masalah emosional, mood negatif, gejala fisik,

rendahnya penghargaan diri, masalah fungsi dalam akitvitas sehari-hari, dan

masalah interpersonal. Hasil data akan dianalisa dengan metode penilaian

T-score (CI 90%), lalu akan diintepretasikan sesuai guideline yang ada.

Pertanyaan yang diajukan meliputi tabel dibawah ini.16

Tabel 3.1 Penilaian CDI 15

Terapi gangguan depresi pada anak secara garis besar terdiri dari

psikoterapi, farmakoterapi, atau kombinasi dari kedua terapi tersebut. Terapi

yang diberikan dipengaruhi tingkat keparahan gangguan depresi, keinginan

dari pasien, tingkat perkembanga dari anak, faktor risiko yang berkaitan, dan

ketersediaan dari pelayanan. Terapi termasuk juga edukasi kepada keluarga

dan pasien sendiri mengenai kerugian dan keuntungan dari terapi, butuhnya

pengawasan dari keluarga terhadap pengobatan pasien, dan follow up dari

terapi.17,14

The American Psychiatric Association dan The American Academy

of Child and Adolescent Psychiatry merekomendasikan psikoterapi selalu

menjadi komponen terapi pada gangguan depresi pada anak. Psikoterapi

direkomendasikan sebagai pilihan terapi pada depresi ringan, dan sebagai

terapi kombinasi pada depresi sedang sampai berat.17,18

Cognitive behavior therapy (CBT) dan interpersonal therapy

terbukti efektif dalam mengatasi gangguan depresi pada anak. Pada beberapa

17

negara seperti di Inggris, CBT digunakan sebagai terapi lini pertama pada

depresi ringan dan menjadi terapi pelengkap pada depresi sedang-berat. CBT

terdiri dari behavioural activation techniques dan peningkatan kemampuan

untuk berkomunikasi dan hubungan antar sesama, penyelesaian masalah,

regulasi emosi, dan pola pikir saat mengatasi masalah. Terapi kombinasi

antara CBT dan medikasi lebih efektif dalam menjaga kekambuhan episode

depresi dibandingkan dengan terapi CBT saja. Medikasi yang sering

digunakan dalam terapi kombinasi antara lain adalah fluoxetine dimana

menunjukan respon terapi yang baik.17,18

Terapi interpersonal berfokuskan kepada adaptasi terhadap

perubahan dalam hubungan, perubahan dalam peranan pribadi, dan

membentuk hubungan interpersonal. Belum ada penelitian yang

membandingkan efisiensi antara terapi interpersonal dengan medikasi, terapi

kombinasi atau plasebo. Namun terapi interpersonal dibuktikan efektif

dalam mengatasi gangguan depresi dibandingkan dengan pasien tanpa terapi

sama sekali.18

Meskipun psikoterapi merupakan komponen utama dalam

mengatasi gangguan depresi pada anak dan remaja, penggunaan

farmakoterapi dibutuhkan dalam kasus tertentu. Pemberian farmakoterapi

harus dipertimbangkan dengan tingkat keparahan dari depresi dan riwayat

depresi sebelumnya. Penilaian yang dilakukan sebelum klinisi memberikan

farmakoterapi pada gangguan depresi pada anak terdapat pada tabel 2,

Ketika semua pertanyaan dijawab dengan “ya”, permberian farmakoterapi

dapat dipertimbangkan.17

Questions to Guide Initiation of Pharmacotherapy in Children and

Adolescents with Depression

Is the depression of moderate to severe severity?

Has there been a prior episode of depression?

Has the patient been treated for depression with medication in the past?

18

Is there a family history of depression?

Is there a family history of depression with significant response to medication?

Have environmental stressors been modified with no associated improvements in mood?

Has evidence-based psychotherapy (i.e., cognitive behavior therapy, interpersonal therapy) been attempted without success?

NOTE: If the patient answers “yes” to any question, consider initiating pharmacotherapy.

Tabel.3.2 Pertanyaan yang diajukan pada gangguan depresi pada anak

untuk memulai farmakoterapi.17

Antidepresan trisiklik yang efektif untuk mengobati gangguan

depresi pada dewasa, tidak efektif bila diberikan kepada anak. Belum

diketahui mengapa antidepresan trisiklik tidak efektif pada pasien anak.

Sebagai perbandingan, terdapat penelitian meta-analisis yang membahas

penggunaan fluoxetine dalam mengatasi depresi pada anak dan remaja

(dengan rentang umur 6-18 tahun). Golongan SSRI lain belum terbukti

konsisten efektif dalam mengatasi gangguan depresi pada anak, walaupun

obat escitalopram telah disetujui dalam mengatasi gangguan depresi pada

remaja menurut penelitian RCT di Amerika serikat. Dosis terapi harus

dimulai dengan dosis terkecil yang dianjurkan lalu dititrasi naik secara

perlahan sesuai dengan respon dari terapi dan efek samping yang muncul.17,18

Dalam penggunaan SSRI, klinisi harus memiliki pertimbangan

tertentu terhadap beberapa isu yang berkembang. Pertama, tingkat efektifitas

dari pengobatan SSRI terhadap gangguan depresi adalah sedang, mengingat

pengobatan dengan plasebo juga membawa hasil yang baik. Kedua,

pengobatan dengan SSRI juga disertai efek samping seperti tingginya

kemungkinan seseorang mengalami kelemahan atau pengurangan kekuatan

dalam aktivitas sehari-hari. Ketiga, SSRI memang efektif dalam mengatasi

19

gejala depresi, namun di lain pihak juga mempengaruhi kualitas hidup

seseorang. Yang terakhir masih terdapat kontroversi mengenai penggunaan

SSRI yang sering dihubungkan dengan peningkatan risiko ide bunuh diri bila

dibandingkan dengan penggunaan plasebo. Namun semua hal ini tidak

menghalangi pemberian antidepresan pada pasien dengan gangguan depresi.

Hal ini dibuktikan dengan number needed to treat pada pengobatan

antidepresan adalah 10, sedangkan number needed to harm adalah 143. Hal

diatas merupakan pertimbangan yang harus dipikirkan dalam pemberian

SSRI, dimana klinis harus melakukan pemantauan yang ketat akan

kemungkinanan dari bunuh diri atau efek samping lain yang ditimbulkan.18

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

Depresi merupakan suatu keadaan mental mood yang menurun yang ditandai

dengan kesedihan, perasaan putus asa, tidak bersemangat, rasa bersalah, harga diri

yang rendah, dan perasaan kosong.

Depresi dapat terjadi pada anak sebagaimana orang dewasa dan insidennya

cenderung meningkat sehingga perlu diagnosis dini untuk memperoleh hasil terapi

yang efektif. Penegakan diagnosis gangguan depresi pada anak dapat

menggunakan kriteria DSM V, dimana sudah terdapat kriteria khusus yang berlaku

untuk pasien anak. Gambaran klinis yang muncul pada gangguan depresi pada

anak berbeda dengan dewasa, hal ini terjadi karena anak masih mengalami

pertumbuhan dan perkembangan. Sehingga gambaran klinis yang muncul sesuai

dengan usia anak. Terdapat skala penilaian yang sudah secara umum digunakan

untuk menilai gangguan depresi pada anak, yaitu Children’s Depression Inventory

(CDI).

Tatalaksana dari gangguan depresi pada anak meliputi psikoterapi,

farmakoterapi, dan terapi kombinasi. Psikoterapi merupakan komponen utama

20

dalam gangguan depresi pada anak. Psikoterapi yang paling efektif adalah

Cognitve Behavioural Therapy (CBT). Dibutuhkan penilaian sebelum melakukan

farmakoterapi. Farmakoterapi yang direkomendasikan adalah antidepresan

golongan SSRI yaitu Fluoxetine. Kombinasi CBT dan fluoxetine dinilai lebih

unggul dibandingkan psikiterapi atau farmakoterapi sendiri.

Orang yang berada di sekitar anak seperti orang tua dan guru, harus

memiliki pengetahuan mengenai gejala awal gangguan depresi pada anak.

Mengingat gangguan depresi pada anak memiliki gambaran yang cukup berbeda

dengan orang dewasa. Skrining dan diagnosis dini dibutuhkan pada gangguan

depresi pada anak, agar tatalaksana dini dapat dilakukan untuk mencegah dampak

yang lebih berat dari gangguan depresi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, DS, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 2010

2. Watkins C. Depression in children and adolescents. Dikutip dari:

http://www.baltimorepsych.com/cadepress.htm.

3. Guan DKS. Childhood behavioral problems and their management. J

Pediatr Obstet Gynecol 1997; 11:7-8.

4. Fassler DA. Childhood Depression. J Am Acad child adolesc psychiatry

1977. Dikutip dari: http://www.aacad.org/whatsnew/fassler.htm.

5. Dalton R, Forman MA. Mood disorders. Dalam : Behrman RE, Kliegman

RM, Arvin AM, Nelson WE, penyunting. Nelson Textbook of pediatrics.

Edisi ke-15. Philadelphia : Saunders, 1996. h. 84-5.

6. Fact for Families: The Depressed Child. Edisi July 2013. Diunduh dari:

http://www.aacap.org

7. Cash, RE. Depression in Young Children: Information for Parents and

Educators.Nava Southeastern University 2004; 11:41-44

21

8. Depression in Children and Adolescent. Edisi 2013. Diunduh dari

http://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/depression-in-children-

and-adolescents.shtml

9. Hartanto H. Kamus kedokteran Dorland. edisi 29. Jakarta: EGC; 2002. p.

588.

10. Kaplan HI, Sadock BJ. Depresi. Dalam: Ilmu kedokteran jiwa darurat.

Jakarta: Widya Medika, 1998; p. 227-32.

11. Sadock BJ, Sadock VA. Concise Textbook of Childhood And Adolescent

Psychiatry.New york, 2009; p.132-46

12. Diagnostic and Statistical Manual of Metal Disorders: Fifth Edition. United

States Of America: American Psychiatric Association, 2013; p.155-188

13. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan

Ringkasan dari PPDGJ III dan DSM V Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK

Unika Atmajaya. Jakarta, 2001.

14. Son, SE , Kirchner JT. Depression in Children and Adolescents. AAFP

2000;62(10):2297-308

15. Thompson AH. Childhood Depression Revisited: Indicators, Normative

Test,s and Clinical Course. Journal Canada Academy Child Adolescent

Psychiatry 2012:1:5-8

16. Kovacs M. Children’s Depression Inventory 2nd Edition: Self Report. MHS

2011:1:1-6

17. Clark MS, et al. Treatment of Childhood and Adolescent Depression.

AAFP 2012; 86(5):442-8

18. Maughan B, et al. Depression in Childhood and Adolescence. Journal

Canada Academy Child Adolescent Psychiatry 2013:22(1):35-40

22