Near-Fatal Asthma in Children~ Asma Serangan Berat pada Anak

mts darmawan

Latar Belakang

2 juta anak ke IGD/ thn 5000 - 6000 kematian/ thn di

AS Serangan berat :

- 2-20% in ICU

- 1/3 required ET & VM

Dlm 20 thn insidensi ↑↑↑ Prevalensi dunia 7,2%

(6 % dewasa & 10 % anak) Tata laksana : kontroversi

Latar BelakangLatar Belakang

Penyakit Penyakit airwayairway kronikkronik yang yang terseringtersering

Umumnya dimulai Umumnya dimulai sejak masa anaksejak masa anak

Dampak negatif :Dampak negatif :– sering tdk sekolah sering tdk sekolah → → Quality of LifeQuality of Life ↓↓↓↓↓↓– batasi kegiatan ORbatasi kegiatan OR– aktivitas keluarga <<aktivitas keluarga <<– Biaya besar Biaya besar

Limitations Of Activities

Definisi Definisi

Pada anak sulit dirumuskan → Dx & Tx Pada anak sulit dirumuskan → Dx & Tx sulitsulit

→ → under / overdiagnosis maupun maupun underunder / / overtreatmentovertreatment..

Internasional : Internasional :

Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative for Asthma ( (GINAGINA) ) oleh oleh

National Lung, Heart, and Blood InstituteNational Lung, Heart, and Blood Institute ((NLHBINLHBI) AS ~ WHO) AS ~ WHO

DefinisiDefinisi

Pd anak, GINA tidak dpt diterapkan penuhPd anak, GINA tidak dpt diterapkan penuh

Pediatric Asthma Consensus Group : Pediatric Asthma Consensus Group :

Konsensus Internasional III Penanggulangan Konsensus Internasional III Penanggulangan Asma Anak (Konsensus Internasional ) 1998Asma Anak (Konsensus Internasional ) 1998GINA & Konsensus Internasional, banyak negara GINA & Konsensus Internasional, banyak negara memiliki konsensus nasional, mis Konsensus memiliki konsensus nasional, mis Konsensus AustraliaAustralia

Konsensus Nasional Asma AnakKonsensus Nasional Asma Anak

KNAA: UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004 KNAA: UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004

mjd acuan, istilah mjd acuan, istilah KonsensusKonsensus diganti menjadi diganti menjadi PedomanPedoman : :

→ → Pedoman Nasional Asma AnakPedoman Nasional Asma Anak

Definisi Definisi

Konsep inflamasi, oleh GINA :Konsep inflamasi, oleh GINA :Ggn inflamasi kronik Ggn inflamasi kronik airwayairway dg banyak sel yang dg banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit Tlimfosit T. . → → episode mengi berulang, sesak nafas, rasa episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan & batuk, khususnya malam atau dada tertekan & batuk, khususnya malam atau dini haridini hariGejala : timbul akibatGejala : timbul akibat penyempitan luas namun penyempitan luas namun bervariasibervariasi Inflamasi berhub dg Inflamasi berhub dg hipereaktivitashipereaktivitas : : alergi ! alergi !

Gina …Gina …

→ → untuk anak tidak praktisuntuk anak tidak praktis

→ → gunakan definisi lama gunakan definisi lama

Mengi berulang dan/atau batuk persisten dan Mengi berulang dan/atau batuk persisten dan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkansebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan

Pedoman Nasional Asma AnakPedoman Nasional Asma Anak

Batasan operasional :Batasan operasional :

Mengi berulangMengi berulang dan/ataudan/atau batuk persistenbatuk persisten dengan dengan karakteristik :karakteristik :

EpisodikEpisodik > > malammalam//dinidini hari ( hari (nokturnalnokturnal)) MusimanMusiman Pencetus/ triggerPencetus/ trigger reversibelreversibel : spontan / pengobatan : spontan / pengobatan riwayatriwayat asma / atopi lain pasien/kelg asma / atopi lain pasien/kelg

Batuk Kronik Berulang (BKB)Batuk Kronik Berulang (BKB)

Kesepakatan UKK Pulmologi Kesepakatan UKK Pulmologi ttg BKB :ttg BKB :

Berlangsung > 14 hari Berlangsung > 14 hari dan/atau 3 atau lebih episode dan/atau 3 atau lebih episode dalam waktu 3 bulan berturut-dalam waktu 3 bulan berturut-turutturut

Etiologi Etiologi

Asthma is coz’d by:

a widespread, reversible, inflammatory condition of the lung's airways resulting in narrowing

InflamasiInflamasi : mjd kunci dasar : mjd kunci dasar patofisiologipatofisiologi

PaparanPaparan dg allergen & iritan dg allergen & iritan aktifkan sel mast pulmoner aktifkan sel mast pulmoner →→ bronkospasmebronkospasme

THE ASTHMATIC INFLAMMATORY CASCADE

Aktivasi Sel/Pelepasan Mediator :Eosinofil Sel Mast Makrofag

Neutrofil sel TSel Epitel Bronkus

Inflamasi Asmatik

Hiperesponsif Bronkial

Gejala Klinis

Stimuli Inflamasi

Tipe Asma Tipe Asma

Akibatnya sama – Akibatnya sama – penyempitan penyempitan airwaysairways– but kausa – but kausa stimuli stimuli attackattack bervariasi, misbervariasi, mis

– Satu penderita mjd Satu penderita mjd wheezing karena debu wheezing karena debu

– Yang lain muncul Yang lain muncul wheezing saat udara wheezing saat udara dingindingin

Terminologi Terminologi DerajatDerajat & & SeranganSerangan

BERBEDABERBEDA, antara :, antara :

Derajat Derajat penyakit :penyakit :

1. ringan, 2. sedang, 3. berat, 1. ringan, 2. sedang, 3. berat,

dengandengan

Jenis Jenis seranganserangan : : 1.1. Ringan, 2. SedangRingan, 2. Sedang

3.3. B Beraterat

Tipe paling umumTipe paling umum

Childhood Asthma

Nocturnal Asthma

Allergy Asthma

Sports Asthma / Exercise Induced Asthma

Cardiac Asthma x

Cold and Flu Asthma x

COPD/Emphysema

Asthma x

Triggers Triggers

- AlergenAlergen- Infeksi virus saluran napasInfeksi virus saluran napas

- Tembakau ~ Tembakau ~ rokokrokok- AsapAsap- ExerciseExercise- Perubahan cuacaPerubahan cuaca- Faktor emosiFaktor emosi- Bulu kucing : 50 %.Bulu kucing : 50 %.

TriggersTriggers

Asap rokok :Asap rokok :– Sgt merugikan anak Sgt merugikan anak – Perokok pasif, makin buruk Perokok pasif, makin buruk

gejalagejala– Faktor UTAMA Faktor UTAMA to be avoidedto be avoided

Debu rumahDebu rumah

Hindari SULPHUR DIOXIDE Hindari SULPHUR DIOXIDE dlm minuman dingin (dlm minuman dingin (soft soft drinkdrink))

Other causes of wheezing

Edema paruBronkiolitis Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)PneumoniaAnafilaksisKorpus alienumEmboli paruBronkektasisMassa subglotis

Urutan GejalaUrutan Gejala

Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Anak 

Klinis, kebutuhan obat, & faal paru

Asma Episodik Jarang

Asma Episodik Sering

Asma Persisten

1. Freknsi serangan <1x/bulan >1x/bulan sering

2. Lama serangan <1 minggu >1 minggu Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas serangan

3.Intensitas serangan

biasanya ringan biasanya sedang biasanya berat

4. Di antara serangan

tanpa gejala sering ada gejala gejala siang dan malam

5. Tidur dan aktivitas tidak terganggu sering terganggu sangat terganggu

6. Pemeriksaan fisik di luar serangan

normal (tidak ditemukan kelainan)

mungkin terganggu (ditemukan kelainan)

tidak pernah normal

7. Obat pengendali (anti inflamasi)

tidak perlu perlu perlu

8. Uji faal paru (di luar serangan)

PEF/FEV1>80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1<60% variabilitas 20-30%

9. Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

variabilitas >15% variabilitas >30% variabilitas >50%

Aspek Klinis Serangan BeratAspek Klinis Serangan Berat

Wheezing (+) : ‘biasa’Wheezing (+) : ‘biasa’

Wheezing (-)Wheezing (-) : :

obstruksi kritis, obstruksi kritis, bahayabahaya

Wheezing (+) Wheezing (+) ↑↑ : :

tanda respon (+) thd tanda respon (+) thd bronkodilator bronkodilator

Penilaian Serangan

Klinis, UFP, Lab

Ringan Sedang Berat

Aktivitas

Berjalan

Bayi:nangis keras

Bicara

Bayi:nangis pendek lemah, m/m <<

Istirahat

Bayi : tak mau makan

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata

Kesadaran Mungkin agitasi Biasanya agitasi Biasanya teragitasi

Sianosis Tak ada Tak ada Ada

Posisi Bisa berbaring > Suka duduk Duduk brtopang lengan

Tanda Serangan Berat

Bernapas sangat sulit RR >>>, pendek, sangat dangkal, distress

Bicara : kata, pendek, terputus Keluhan berat :

Wheezing, Batukdada rasa tertekan

Pucat PFR < 50% Retraksi berat Bisa pe ↓ kesadaran

Status asmatikus Status asmatikus

Tak respon dg 2 puff Tak respon dg 2 puff ββ22 agonist, 30’ after Txagonist, 30’ after Tx

Tak respon dg 2 nebulisasiTak respon dg 2 nebulisasi

Anxious, Anxious, bernapas sangat bernapas sangat sulit sulit

Tak mampu bicaraTak mampu bicara (krn (krn sesaknya)sesaknya)

Triggers Triggers

““Modern” life damage childhoodModern” life damage childhood

Anatomi ParuAnatomi Paru

Asthma AttackAsthma Attack

Terjadi bila airway Terjadi bila airway menyempit :menyempit :– Wheezing ekspirasiWheezing ekspirasi

– Napas pendekNapas pendek

– Dada rasa tertekanDada rasa tertekan

Tanda Tanda ‘Tripod' ' stancestance

Tanda serius : Tanda serius :

duduk mem-duduk mem-bungkuk-bungkuk-kkan pundak pd lengan – an pundak pd lengan – tiap tarikan napas tiap tarikan napas berusaha masukkan O2 berusaha masukkan O2

→→ Tanda serangan Tanda serangan beratberat

→→ Tanda asma serangan berat Tanda asma serangan berat 'tripod'tripod' ' stancestance

Tanda penting lain : Tanda penting lain : bicara terputus-putus / bicara terputus-putus / penggalan kalimatpenggalan kalimat

Makin berat Makin berat → O2 ke jaringan makin ↓ :→ O2 ke jaringan makin ↓ :

– KomaKoma

– SianosisSianosis

Napas melambat ~ berhenti (agonal Napas melambat ~ berhenti (agonal gasping) - wheezing tak terdengargasping) - wheezing tak terdengar

→→ emergency.emergency.

Proses Difusi OProses Difusi O22 ~ CO ~ CO22

Terganggu Terganggu

V-P mismatchV-P mismatch

Diagnosis :Diagnosis :Uji Fungsi Paru = Uji Fungsi Paru = SpirometriSpirometri = = Pulmonary Function TestPulmonary Function Test

Patofisiologi Patofisiologi

Serangan meliputi Serangan meliputi 3 hal :3 hal :

1.1. BronkonstriksiBronkonstriksi2.2. Inflamasi ~ edemaInflamasi ~ edema3.3. Mukus >>>Mukus >>>

Hanya 1 & 2 yg Hanya 1 & 2 yg bisa di- intervensi bisa di- intervensi

Patofisiologi Patofisiologi

Khas : inflamasiKhas : inflamasi Perub ini tjd, meski Perub ini tjd, meski secara klinis tidak secara klinis tidak bergejalabergejalaMerangsang proses Merangsang proses perbaikan : perbaikan : – perubahan struktur & perubahan struktur &

fungsi : fungsi : → → airwayairway remodellingremodelling. .

Trapped AirTrapped Air (Udara Terperangkap) (Udara Terperangkap)

Udara masuk alveolus, Udara masuk alveolus, but sulit keluar,but sulit keluar,

terperangkap terperangkap → → alveolus me’gembung alveolus me’gembung ~ me’besar ~ makin ~ me’besar ~ makin besar ~ pecah : besar ~ pecah : pneumothorakspneumothoraks

Trapped AirTrapped Air (Udara Terperangkap) (Udara Terperangkap)

Paru emfisematous Paru emfisematous ~ hiperaerasi~ hiperaerasi

HiperaerasiHiperaerasi

Napas Cuping HidungNapas Cuping Hidung

Tanda keterlibatanparenkim paru

Treatment Treatment

Tujuan :Tujuan :

MelebarkanMelebarkan airwayairway secepatnyasecepatnya

Me Me ↓↓ hipoksemia hipoksemia → O2 !→ O2 !

Kembalikan Kembalikan fungsi parufungsi paru secepatnyasecepatnya

Mencegah kekambuhanMencegah kekambuhan

Prinsip Terapi : 4 HPrinsip Terapi : 4 H

Hospitalised/Hospitalised/Masuk Masuk RSRS

Atasi Atasi HipoksiaHipoksia

Berikan Berikan HidrokostisonHidrokostison

HidrasiHidrasi cukup cukup

Metode :Metode :

Bronkodilator ~ Bronkodilator ~ inhalasiinhalasi

Inhaled steroidInhaled steroid

Possibly oral/iv steroidPossibly oral/iv steroid

Drip aminofilinDrip aminofilin 1mg/kgBB/24 jam 1mg/kgBB/24 jam kebutuhan cairankebutuhan cairan

Diagnosis Diagnosis

Medical HistoryMedical History

ReviewReview

Symptom onset, duration, Symptom onset, duration, frequency & patternfrequency & pattern

Possible Possible allergicallergic components components

Precipitating & aggrevating Precipitating & aggrevating factorsfactors, including lifestyle changes, including lifestyle changes

Management & treatment historyManagement & treatment history

Family historyFamily history

Managing Acute Exacerbations in the Hospital

Assess severity

Initial treatment

Reassess Severe episode

Poor response

Admit to ICU

Moderate Episode

Good Response

Discharge

IncompleteResponse

Improved NotImproved

Admit toHospital

Initial StabilizationInitial Stabilization

Urgent & agresif Tx simultan dg:Urgent & agresif Tx simultan dg:– OO22

– BronkodilatorBronkodilator– SteroidSteroid

tak respon ?tak respon ?

ICUICU

Primary TherapyPrimary Therapy

OksigenOksigenUntuk semua serangan berat, meski SaOUntuk semua serangan berat, meski SaO22

normalnormal

Tetapkan SaOTetapkan SaO22 sebesar sebesar 92%92%

Suksesnya Tx dg Suksesnya Tx dg ββ-agonists saat awal -agonists saat awal diikuti dg diikuti dg perbaikanperbaikan SaO SaO22

Types of medications 2 main types

Controller or everyday medications– Intal, Singulair– Pulmicort, Aerobid– Azmacort, Serevent– Seretide, symbicort

everyday basis

• Rescue or “Quick-Relief” = “Reliver”Albuterol, SereventXopenex, Ventolin

• control broncospasms--release “squeezing” of the airways

Medikamentosa

1. Obat pereda (reliever)

2. Obat pengendali (controller)

RelieverReliever

→ obat serangan

untuk redakan serangan

Teratasi & tidak ada gejala : stop !

Controller

PencegahPencegah Atasi masalah dasar : Atasi masalah dasar :

inflamasi kronik inflamasi kronik Jangka lama, Jangka lama,

tergntung derajat & tergntung derajat & responrespon

Pada Pada Asma Episodik Sering & Persisten

Inhaled Inhaled ββ2-Agonists2-Agonists

Albuterol (or Albuterol (or salbutamolsalbutamol) ) = = VentolinVentolin®®

rapid, dose-dependent with minimal SErapid, dose-dependent with minimal SE

kontinyu vs intermiten of nebulized kontinyu vs intermiten of nebulized albuterol : hasil samaalbuterol : hasil sama

MDI-spacer vs nebulizer : hasil tidak beda MDI-spacer vs nebulizer : hasil tidak beda

LevalbuterolLevalbuterol

R-isomer albuterol R-isomer albuterol Baru ada di ASBaru ada di AS

(-)(-)

Long acting agents :Long acting agents :FenoterolFenoterol ( (MeptinMeptin®) : p.o®) : p.oClenbuterolClenbuterol ( (SpiropentSpiropent®) : p.o®) : p.o

Serangan beratSerangan berat

CorticosteroidsCorticosteroids

Bukti : hanya sistemik utk serangan beratBukti : hanya sistemik utk serangan beratPemakaian awal Pemakaian awal ↓ ↓ MRSMRSBerikan awal pada semua px asma Berikan awal pada semua px asma Tak ada beda bermaka p.o & i.vTak ada beda bermaka p.o & i.viv > disukai, t.u bila OS muntah ~ sulit menelaniv > disukai, t.u bila OS muntah ~ sulit menelan

Adjunctive TherapiesAdjunctive Therapies

AnticholinergicsAnticholinergics

Ipratropium bromideIpratropium bromide (Atrovent(Atrovent®®, Berodual, Berodual®®, Combivent, Combivent®®))– Nebulizer dose is 0.5 mgNebulizer dose is 0.5 mg– slow onsetslow onset ( (++ 20 min), 20 min), peakpeak 60-90 min 60-90 min – ES sistemik (-)ES sistemik (-)– prolonged onsetprolonged onset ~ cukup 1x ~ cukup 1x– an adjunct to albuterol. an adjunct to albuterol.

TiotropiumTiotropium : baru, : baru, longer-actinglonger-acting, sedang , sedang dikembangkan di ASdikembangkan di AS

Parenteral Epinephrine or Terbutaline

EpinefrinEpinefrin s.c for acute severe asthmas.c for acute severe asthmaDose (1:1000) : 0.01 mg/kg into 3 doses of Dose (1:1000) : 0.01 mg/kg into 3 doses of ++ 0.3 0.3 mg at 20-minute intervalsmg at 20-minute intervals

Side effectsSide effects↑ ↑ HR, HR, myocardial irritabilitymyocardial irritability↑↑ O2 demandO2 demandBut its use (even in > 35 y) is well tolerated.But its use (even in > 35 y) is well tolerated.

Terbutaline Terbutaline ((BricasmaBricasma®)®)

dose 0.25 mg sc, dose 0.25 mg sc, repeated in 30-60’repeated in 30-60’ < familiar pd anak< familiar pd anak > baik dari epinefrin> baik dari epinefrin

Metil xantinMetil xantin

Aminofilin, teofilinAminofilin, teofilinObat utama selama berpuluh tahunObat utama selama berpuluh tahunMulai ditinggalkan krn ESMulai ditinggalkan krn ESAminofilin drip Aminofilin drip masihmasih digunakan : dosis 1 digunakan : dosis 1 mg/kgBB/kebutuhan cairan/24 jam.mg/kgBB/kebutuhan cairan/24 jam.Syringe pumpSyringe pump. If tak ada :. If tak ada :(“ (“ ++ 90 mg aminofilin dalam 500 cc infus”) 90 mg aminofilin dalam 500 cc infus”)

What are NOT recommended ?What are NOT recommended ?

-- Tranquillisers-- Tranquillisers– AntihistaminesAntihistamines

– MucolitikMucolitik

– DesensitisationDesensitisation

– Fisioterapi Fisioterapi

– Antibiotics (only used if bacterial Antibiotics (only used if bacterial infection)infection)

Prinsip pengobatan

Step-upStep-up– Tx sesuai, 6-8 minggu no response Tx sesuai, 6-8 minggu no response → → derajat derajat

tata laksana berpindah ke yang lebih berat tata laksana berpindah ke yang lebih berat

Step-down– Sebaliknya : terkendali dlm 6-8 mingguSebaliknya : terkendali dlm 6-8 minggu– k/p steroid hirupan stop k/p steroid hirupan stop

Nebulisasi ~ NebulizerNebulisasi ~ Nebulizer

1

2 3

45 6

Metered Dose AerosolMetered Dose Aerosol

Umur Alat inhalasi

< 2 tahun

Nebuliser

  MDI (Metered Dose Inhaler)dengan spacer, Aerochamber,

Babyhaler

5-8 tahun

Nebuliser

  MDI dengan spacer

  DPI (Dry Powder Inhaler): Diskhaler, Turbuhaler

> 8 tahun

Nebuliser

  MDI dengan spacer

  DPI

  MDI tanpa spacer

Inhaler + SpacerInhaler + SpacerTurbuhaler Turbuhaler

Metered Dose AerosolMetered Dose Aerosol

Dry Powder Inhaler (DPI)Dry Powder Inhaler (DPI)

Nebulizer Nebulizer

BricasmaBricasma®®Ventolin®Ventolin®Atrovent®, Atrovent®, Berodual®, Berodual®, Combivent®)Combivent®)

KomplikasiKomplikasi

Tension Tension pneumothoraxpneumothorax

AtelektasisAtelektasis lobaris, lobaris, pneumonia, edema pneumonia, edema paruparu

Cardiac causes of Cardiac causes of death : less commondeath : less common

Pencegahan Pencegahan

Antihistamin non sedatif Antihistamin non sedatif Ketotifen :Ketotifen : 8 minggu baru ada manfaat. 8 minggu baru ada manfaat. Mulai ditinggalkan.Mulai ditinggalkan.CetirizinCetirizin : long acting : long actingObat-obat ini tidak bermanfaat sbg obat Obat-obat ini tidak bermanfaat sbg obat controllercontroller ImunisasiImunisasi anti influenza anti influenza

Avoidance Avoidance

Terima KasihTerima Kasih