cr dr. zam sp fix.docx

7/23/2019 CR dr. Zam Sp fix.docx

http://slidepdf.com/reader/full/cr-dr-zam-sp-fixdocx 1/33

BAB 1

PENDAHULUAN

Kolumna vertebralis adalah pilar utama tubuh yang berfungsi melindungi medula

spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yang diteruskannya ke lubang-

lubang paha dan tungkai bawah. Masing-masing tulang dipisahkan oleh discus

intervertebralis.

Fungsi dari kolumna vertebralis. Sebagai pendukung badan yang kokoh dan

sekaligus bekerja sebagai penyangga kedengan prantaraan tulang rawan cakram

intervertebralis yang lengkungnya memberikan fleksibilitas dan memungkinkan

membongkok tanpa patah. akramnya juga berguna untuk menyerap goncangan yang

terjadi bila menggerakkan berat badan seperti waktu berlari dan meloncat, dan dengan

demikian otak dan sumsum belakang terlindung terhadap goncangan. !isamping itu juga

untuk memikul berat badan, menyediakan permukaan untuk otot dan membentuk tapal

batas pasterior yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan pada iga.

"



#ernia $ukleus %ulposus &#$%' atau potrusi !iskus (ntervertebralis &%!(' adalah suatu

keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis

vertebralis &protrusi diskus' atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatkan oleh

menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan

kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga

menimbulkan adanya gangguan neurologi &nyeri punggung' yang didahului oleh

perubahan degeneratif pada proses penuaan.

#ernia $ukleus %ulposus merupakan salah satu dari sekian banyak )*ow +ack

%ain akibat proses degeneratif. %enderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang

yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk &sholat,

mencangkul'. %enderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang

berat dan sering membungkuk.

%revalensinya berkisar antara "- dari populasi. #$% lumbalis paling sering

&/0' mengenai diskus intervetebralis *1-S", *2-*1. +iasanya $%+ oleh karena #$%

lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 3 minggu. 4indakan pembedahan jarang

diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.



BAB II

STATUS NEUROLOGIS

4gl. %emeriksaan 5 September 0"1

I. IDENTITAS PASIEN

$ama 5 $y. 6

7mur 5 28 tahun

9enis Kelamin 5 %erempuan

:lamat 5 9l. # :gus Salim, 4anjung Karang %usat

:gama 5 (slam

%ekerjaan 5 4idak bekerja

Status 5 Menikah

Suku +angsa 5 9awa

4gl. !atang ke ;S 5 "2 September 0"1

II. RIWAYAT PENYAKIT

:namnesis

Keluhan utama 5 $yeri pinggang sejak < bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyait

%asien datang diantar keluarganya dengan nyeri pinggang yang dirasa hilang timbul

sejak < bulan SM;S. $yeri awalnya hanya didaerah pinggang tetapi kemudian menjalar

sampai kedua tungkai bawah sejak " bulan yang lalu. Semakin lama nyeri semakin tidak

tertahankan. Keluhan juga sering disertai dengan kesemutan dan kram. $yeri dirasa

terutama saat membungkuk, jongkok, berjalan, maupun sujud, namun berkurang saat

pasien tidur berbaring. %ada saat batuk dan bersin nyeri semakin bertambah.

Menurut pasien keluhan ini baru pertama kali dirasakan, jika nyeri timbul pasien

hanya menggosokkan bagian yang sakit dengan )minyak gosok namun tidak ada

perubahan. +eberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien terjatuh di kamar mandi,

<



nyeri semakin bertambah, dan terdapat luka lecet berukuran 1=cm pada tungkai kanan.

%asien terjatuh dengan posisi jatuh miring dan pinggul menahan. %asien belum pernah

berobat sebelumnya, tetapi tungkai pasien pernah diurut sebulan yang lalu.%asien tidak

ada kesulitan dalam menelan. 4idak ada gangguan juga pada pola +:+ dan +:K.

;iwayat pernah terkena infeksi otak disangkal, pengobatan 4+ juga disangkal. %asien

juga menyangkal pernah menderita stoke sebelumnya.

Riwayat Penyait Da!"l"

• ;iwayat penyakit darah tinggi sejak > tahun namun os mengaku rutin minum

obat darah tinggi nya.

• ;iwayat kencing manis sejak " tahun yang lalu namun os mengaku rutin minum

obat.• ;iwayat penyakit hiperkolesterol dan penyakit jantung tidak diketahui oleh

keluarga pasien.

• %asien menyangkal adanya riwayat alergi makanan atau obat tertentu

Riwayat Penyait Kel"ar# a

• !alam keluarga tidak ada yang mengalami gejala seperti ini.

Riwayat Ke$ia%aan

Keluarga mengatakan pasien mempunyai kebiasaan makan makanan apa saja, suka

minum kopi "- gelas perhari saat masih muda dulu, dan pasien jarang melakukan

olahraga.

III. PE&ERIKSAAN 'ISIK

- Keadaan umum 5 4ampak sakit sedang

- Kesadaran 5 ompos mentis

- ?S 5 @2A1M3 total5 "1

- Aital sign

4ekanan darah 5 "10B/0 mm#g

2



$adi 5 "00 =Bmenit

;; 5 0 =Bmenit

Suhu 5 <3,1o

- ?iCi 5 kesan cukup

- Kepala

;ambut 5 #itam, dan beruban, tidak mudah dicabut

Mata 5 Konjungtiva ananemis, sklera anikterik

4elinga 5 Simetris, serumen &-'

#idung 5 $ormal, tidak ada deviasi septum

Mulut 5 +ibir kering dan pecah-pecah &-', sianosis &-'

LEHER

- (nspeksi 5 Simetris, trachea ditengah, 9A% tidak meningkat

- %alpasi 5 Massa &-', nyeri tekan &-', K?+ tidak terdapat pembesaran

PARU(PARU

- (nspeksi 5 ?erakan pernafasan simetris kanan dan kiri

- %alpasi 5 Fremitus taktil simetris, ekspansi dada simetris, massa &-', nyeri

tekan &-'

- %erkusi 5 Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

( :uskultasi 5 Suara nafas vesikuler kanan D kiri, ronkhi -B-,wheeCing -B-

)ANTUNG

- (nspeksi 5 (ktus kordis tidak terlihat

- %alpasi 5 (ktus kordis tidak teraba

- %erkusi 5 +atas jantung atas 5 (S (( linea parasternal sinistra

+atas jantung kanan 5 (S (A linea parasternal de=tra

+atas jantung kiri 5 (S A linea midklavikula sinistra

- :uskultasi 5 +unyi jantung (-(( murni irreguler, murmur &-', gallop &-'

1



ABDO&EN

- (nspeksi 5 %erut cembung, simetris, tidak terlihat adanya massa

- %alpasi 5 hepar dan lien tidak teraba, tegang &-', massa &-'

- %erkusi 5 4impani

- :uskultasi 5 +ising usus &E' 3=Bm normal.

E*tre+ita%

- Superior 5 oedem &-B-', sianosis &-B-', turgor kulit baik - (nferior 5 oedem &-B-', sianosis&-B-', turgor kulit baik.

I,. PE&ERIKSAAN NEUROLOGIS

Sara- raniali%

N.Ol-at/ri"% 0N.I

- !aya penciuman hidung 5 $ormosmia EBE

N.O2ti"% 0N.II

- 4ajam penglihatan 5 3B30 &!S'

- *apang penglihatan 5 Sama dengan pemeriksa

- 4es warna 5 $ormal

- Fundus oculi 5 4idak dilakukan

N.O"l/+/t/ri"%3 N.Tr/!leari%3 N.A$4"%en 0N.III 5 N.I, 5 N.,I

Kelopak mata

- %tosis 5 &-B-'

- *agoftalmus 5 &-B-'

- @ndophtalmus 5 &-B-'

- @=opthalmus 5 &-B-'

3



%upil

- 7kuran 5 & mm B mm'

- +entuk 5 &+ulat B +ulat'

- (sokorBanisokor 5 &(sokor'

- %osisi 5 &Sentral B Sentral'

- ;efleks cahaya 5 &EBE' normal

?erakan bola mata 5 gerakan normal ke segala arah

- ;efleks pupil akomodasi 5 EBE

( ;efleks pupil konvergensi 5 E

• N.Tri#e+in"% 0N.,

Sensibilitas5

- ramus oftalmikus 5 simetris

- ramus maksilaris 5 simetris- ramus mandibularis 5 Simetris

Motorik 5

- m. maseter 5 simetris

- m. temporalis 5 simetris

- m. pterigoideus 5 simetris

;eflek

- reflek kornea &sensoris n.A, motoris n. A((' 5 &EBE'

- reflek bersin 5 E

N.'a%iali% 0N.,II

(nspeksi wajah sewaktu

- !iam 5 simetris

- Senyum 5 simetris

- Meringis 5 simetris

- Menutup mata 5 simetris

%asien disuruh untuk

- Mengerutkan dahi 5 simetris

8



- Mengangkat alis 5 simetris

- Menutup mata kuat-kuat 5 simetris

Sensoris

%engecapan B< depan lidah 5 normal

N.A"%ti"% 0N.,III

$.cochlearis

- Ketajaman pendengaran 5 EBE

- 4initus 5 -B-

$.vestibularis

- 4est vertigo 5 4idak dilakukan

- $istagmus 5 &- B-'

N.Gl/%%/2!arin#e"% 4an N.,a#"% 0N.I6 4an N.6

- Suara bindengBnasal 5 -

- 7vula 5 di tengah

- %alatum mole 5 simetris

- :rcus palatoglossus 5 simetris

- :rcus palatofaringeus 5 simetris

- ;eflek batuk 5 &E'

- ;efleks muntah 5 tidak dilakukan

- %eristaltik usus 5 +7 &E'

- +radikardi 5 -

- 4akikardi 5 -

N.Ae%/ri"% 0N.6I

- M.Sternocleidomastodeus 5 simetris

- M.4rapeCius 5 simetris

N.Hi2/#l/%%"% 0N.6II

- !eviasi 5 &-'

G



- :trofi 5 &-'

- Fasikulasi 5 &-'

Tan4a 2eran#%an#an %ela2"t /ta

- Kaku kuduk 5 &-'

- *assiHue test 5 &EBE'

- Kernig test 5 &-B-'

- +rudCinky " 5 &-'

- +rudCinky 5 &-'

Si%te+ +/t/ri %"2eri/r a7i in-eri/r a7i

- Kekuatan otot 5 superior kaBki infefrior kaBki

1B1 <B2

- 4onus 5 &-B-'

- Klonus 5 -

- :tropi 5 -

- ;efleks fisiologis 5

+iceps &EBE' %attela &EBE'

4riceps &EBE' :chiles &EBE'

- ;efleks patologis 5

+abinsky &-B-' haddock &-B-'

#offman trimmer &-B-' ppenheim &-B-'

Schaefer &-B-' ?onda &-B-'

Sen%i$ilita%

• @ksteroseptif B rasa permukaan

- ;asa raba 5 &E'

- ;asa nyeri 5 &E'

- ;asa suhu panas 5 &E'

- ;asa suhu dingin 5 &E'

/



K//r4ina%i

4es telunjuk hidung 5 &E'

4es pronasi supinasi 5 tidak dilakukan

S"%"nan %ara- /t/n/+

• Miksi 5 $ormal

• !efekasi 5 $ormal

• Salivasi 5 $ormal

'"#%i l"!"r

• Fungsi bahasa 5 normal

• Fungsi orientasi 5 normal

• Fungsi memori 5 normal

• Fungsi @mosi 5 normal

Geraan in8/l"nter

Kanan Kiri

4remor - -horea - -

:thetosis - -

Myocloni - -

4ies - -

(nstability postunal - -

Pe+eri%aan Pen"njan#

%emeriksaan laboratorium

#ematologi &"3 September 0"1'

?ula darah nacture 5 110 mgBdl

7reum 5 1< mgBdl

reatinine 5 ",1 mgBdl

"0



holesterol 4otal 5 ""8 mgBdl

#!* 5 < mgBdl

*!* 5 8< mgBdl

4rigliserida 5 "/" mgBdl

:sam urat 5 1,< mgBdl

$atrium 5 "< mmolB*

Kalium 5 ,G mmolB*

alsium 5 /," mgBdl

hlorida 5 "0" mmolB*

%emeriksaan ;adiologi

""



;ontgen 5 vertebra lumbo-sacral anterior posterior

;ontgen 5 Aertebra lumbo-sacral lateral

Kesan Foto lumbo-sacral :%B*ateral

- 4rabeculasi dan alignment baik

- Sub-chondral bone layer baik

- !iscus A* 1 - S" menyempit

- *ipping A* " - 1 &fraktur tidak ada'

- +atu opaH &-'

Kesan 5 Susp #$% A*1-S"

Spondilosis *umbalis

"



Dia#n/%i% lini% 9

*ow back pain E ischialgia de=tra sinistra

Dia#n/%a t/2i% 9

!iscus (ntervertebralis A*1-S"

Dia#n/%a eti/l/#i 9

- Susp. #$% A*1-S

- Susp. Spondylosis *umbalis

- Susp. Spodylolisthesis

PENATALAKSANAAN

". $on medikamentosa

- bservasi Klinik &4!, %ernapasan, Kesadaran, 4anda-tanda vital' - 4irah baring

. Medikamentosa

!ari dokter umum 5

- (AF! ;* 0 gttBmenit

- $S:(!s &$on Steroidal :nti (nflammatory !rugs

• $a diclofenac =10mg

- :nti !epresan

• :mitriptilin "="0mg

- #istamin antagonis reseptor #

• (nj. ;anitidin =10mg

-Aitamin

• +comple= ="tab

- :nalgetik

• %arasetamol 100mg

• odein "0mg

• tramadol <8mg

mv.pulv.da in cap &<="'

- :ntidiabetik

"<



• Metformin =100mg

- :nti hipertensi

• "="0mg

- ;ehabilitasi• Fisioterapi <= seminggu

PROGNOSIS

:d vitam 5 :d bonam

:d fungsionam 5 !ubia ad bonam

:d Sanationam 5 !ubia ad bonam

'OLLOW UP

4anggal "2 September 0"1

S 5 $yeri pada pinggang &E' nyeri kedua tungkai

disertai kesemutan&E'

;B !M &E' #4&E'

5 Keadaan 7mum

Kesadaran

4ekanan !arah $adi

Frekuensi %ernapasan

4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

ompos Mentis

"10B/0 mm#gGG =Bm reguler

2= B m

<3.3I

%alpebra conjungtiva pucat &-', Sklera ikterik &-'

%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5

Aes &EBE' ro &-B-' wh &-B-'

"2



:bdomen

%unggung

@kstremitas

or 5

+unyi jantung (-(( &E' normal, murmur &-', gallop

&-'

cembung, undulasi &-', Shifting dullness &-', hepar

dan lien tidak teraba membesar, $yeri &-'

$yeri tekan tulang belakang di bagian pinggang&E'

@dema e=tremitas&-' akral hangat &E'

4es *aseHue EBE

Motorik 1 1

1 1

< 1

: 5 *ow +ack %ain eBc #$%

% 5 - (AF! ;* gtt JABmenit

- ;anitidin = " amp

- %arasetamol 100mg

• odein "0g

• tramadol <8mg

mv.pulv.da in cap &<="'

- $a-diclofenac =" tab

- vit +-comple= <=" tab

- :mitriptilin 0-0-"0mg

- Metformin =100mg

- :mlodipine "="0mg

- ek lab lengkap


S 5 $yeri pada pinggang &E', nyeri pada kedua

tungkai disertai kesemutan &E'

;B !M&E' #4&E'

5 Keadaan 7mum

Kesadaran ompos Mentis

"1



4ekanan !arah

$adi


4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung

@kstremitas

"20B80 mm#g

G =Bm reguler

"G= B m

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5

+unyi jantung (-(( &E' normal, murmur&-',gallop&-'

embung, undulasi &-', Shifting dullness &-', hepar




4es *aseHue EBEMotorik5 1 1

< 1


% 5 4erapi teruskan


S 5 $yeri pada pinggang & ', kaki kesemutan

berkurang. ;B !M&E' #4&E'

5 Keadaan 7mum

Kesadaran

4ekanan !arah

$adi

ompos Mentis

"20BG0 mm#g

G =Bm reguler

"3




4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung

@kstremitas

"G= B m

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5

+unyi jantung (-(( &E' normal,murmur&-', gallop&-'

embung, undulasi &-', Shifting dullness &-', hepar




4es *aseHue -B-

Motorik5 1 1

< 1: 5 *ow +ack %ain eBc #$%

% 5 - (AF! ;* gtt JJBmenit

- :mitriptilin 0-0-"0mg

- ;anitidin = " amp


- Metformin =100mg

- ek #ba"c, ?!$, ?!%%


S 5 $yeri pada pinggang & ', kaki kesemutan &-'.

5 Keadaan 7mum

Kesadaran

4ekanan !arah

ompos Mentis

"<0BG0 mm#g

"8



$adi


4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung

@kstremitas

GG =Bm reguler

"G= B m

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5

+unyi jantung (-(( &E'normal,murmur &-', gallop&-'

!atar, undulasi &-', Shifting dullness &-', hepar dan

lien tidak teraba membesar, $yeri &-'



4es *aseHue -B-

Motorik5 1 1 < 1


% 5 - (AF! ;* gtt JJBmenit

- Metformin <=100mg

- ?limepirid "="


- ;anitidine ="amp- KS; <="tab

4anggal "G September 0"1

S 5 $yeri pada pinggang & ' menjalar hingga kedua

tungkai. ;B !M &E' #4&E'

"G



5 Keadaan 7mum

Kesadaran

4ekanan !arah

$adi


4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung @kstremitas

ompos Mentis

"<0BG0 mm#g

G =Bm reguler

"G= B m

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5




$yeri tekan tulang belakang di bagian pinggang&E'@dema e=tremitas&-' akral hangat &E'

4es *aseHue -B-

Motorik5 1 1

< 1


% 5 4erapi teruskan

4anggal "/ September 0"1S 5 $yeri pada pinggang & ' menjalar hingga kedua


5 Keadaan 7mum

Kesadaran

4ekanan !arah

ompos Mentis

"G0B/0 mm#g

"/



$adi


4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung

@kstremitas

G =Bm reguler

"G= B m

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5






4es *aseHue -B-

Motorik5 1 1 < 1


% 5 - Metformin =100mg

- ?limepirid "="

- ;anitidine ="amp

- KS; <="

- $a diklofenak <="

- :mitriptilin 0-0-"0mg- :mlodipine "="0mg

- fisioterapi <=Bminggu

4anggal " September 0"1


0




5 Keadaan 7mum

Kesadaran

4ekanan !arah

$adi


4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung

@kstremitas

ompos Mentis

"G0B/0 mm#g

G =Bm reguler

"G= B m

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5






4es *aseHue -B-

Motorik5 1 1

< 1


% 5 4erapi 4eruskan

4anggal September 0"1



5 Keadaan 7mum

Kesadaran ompos Mentis

"



4ekanan !arah

$adi


4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung

@kstremitas

"20B30 mm#g

G0 =Bm reguler

0= Bm

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5






4es *aseHue -B-

Motorik5 1 1

2 1


% 5 - terapi teruskan

4anggal < September 0"1S 5 $yeri pada pinggang & ' menjalar hingga kedua


5 Keadaan 7mum

Kesadaran

4ekanan !arah

ompos Mentis

"<0B30 mm#g



$adi


4emperatur

Keadaan Spesifik

Kepala

*eher

4hora=

:bdomen

%unggung

@kstremitas

G =Bm reguler

0= Bm

<3.1I


%embesaran K?+ &-'

or 5

#; 5 /G=Bm reguler, M &-', ?&-'

%ulmo 5


or 5






4es *aseHue -B-

Motorik5 1 1 2 1


% 5 - terapi teruskan

BAB II

ANALISA KASUS

". A2aa! 4ia#n/%i% 2a4a a%"% ini %"4a! $enar:

<



4rauma medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang

disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis. 4rauma medulla spinalis

dapat terjadi karena kecelakaan &10', jatuh &', penyakit lainBkeganasan &1',

olahraga &G', dan tindakan kekerasan &"1'.

edera Medulla spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan inkomplet berdasarkan

adaBtidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

#ernia $ukleus pulposus &#$%' atau potrusi !iskus (ntervertebralis &%!(' adalah

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam

kanalis vertebralis &protrusi diskus' atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan

oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang

menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan

servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi &nyeri punggung' yang

didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan. %revalensinya berkisar

antara "- dari populasi. #$% lumbalis paling sering &/0' mengenai diskus

intervetebralis *1-S", *2-*1. +iasanya nyeri pinggang bawah &$%+' oleh karena

#$% lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 3 minggu.

2



4elah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berusia 28 tahun dengan

diagnose klinis *ow back pain E ischialgia de=tra sinistra. %ada pasien ini, diagnosa

dapat ditegakan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. !ari anamnesa

didapatkan %asien datang ke poli klinik ;S7! :bdul Moeloek dengan nyeri

pinggang yang dirasa hilang timbul sejak < bulan SM;S. $yeri awalnya hanya

didaerah pinggang tetapi kemudian menjalar sampai kedua tungkai bawah sejak "

bulan yang lalu. Semakin lama nyeri semakin tidak tertahankan. Keluhan juga sering

disertai dengan kesemutan dan kram. $yeri dirasa terutama saat membungkuk,

jongkok, berjalan, maupun sujud, namun berkurang saat pasien tidur berbaring. %ada

saat batuk dan bersin nyeri semakin bertambah. %asien baru pertama kali mengeluh

keluhan nyeri pinggang seperti ini. +eberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien

terjatuh di kamar mandi, nyeri semakin bertambah, dan terdapat luka lecet berukuran

1=cm pada tungkai kanan. %asien terjatuh dengan posisi jatuh miring dan pinggul

menahan. %asien belum pernah berobat sebelumnya, tetapi tungkai pasien pernah

diurut sebulan yang lalu. %asien memiliki riwayat penyakit kencing manis sejak "

tahun yang lalu dan darah tinggi sejak tahun yang lalu, pasien menceritakan bahwa

ia selalu rutin minum obat.

!ari anamnesis kita dapat mengetahui gejala klinis pada pasien. !ari anamnesis

didapatkan adanya didapatkan bahwa keluhan utama yang dirasakan yaitu nyeri

punggung bawah yang menjalar sampai kedua tungkai bawah, yang juga bisa disebut

dengan ischialgia. (schialgia merupakan salah satu manifestasi klinik dari #$%.

:danya riwayat trauma yaitu terjatuh di kamar mandi sebelum masuk rumah sakit..

?ejala yang khas muncul pada pasien ini adalah nyeri bertambah ketika batuk dan

1



bersin, serta adanya ischialgia. (schialgia merupakan nyeri yang tajam dan berdenyut

terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. $yeri dirasa

terutama saat membungkuk, jongkok, berjalan, maupun sujud, namun berkurang saat

os tidur berbaring. %ada saat batuk dan bersin nyeri semakin bertambah. #al ini

sesuai dengan tinjauan pustakan yang menjelaskan bahwa faktor resiko terjadinya

#$% adalah trauma, sering membungkuk, posisi tubuh saat berjalan, dan proses

degeneratif &usia <0-10 tahun'.

+eberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya #$% adalah riwayat trauma,

riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam

waktu lama, sering membungkuk, posisi tubuh saat berjalan, proses degeneratif &usia

<0-10 tahun', struktur tulang belaka, kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

!ari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, ?S @2A1M3 D "1. 4anda vital didapatkan tekanan darah "10B/0

mm#g, nadi G2=Bmenit, ;; 0=Bmenit, suhu <3,1o. %ada status generalis, tidak

didapatkan adanya kelainan. Status neurologis normal, reflek cahaya langsung dan

tidak langsung positif, reflek kornea positif, pupil isokhor de=tra-sinistra. !ari

pemeriksaan didapatkan adanya nyeri tekan pada A* 2,1 dan tes lasegue &E'. #al ini

sesuai dengan tinjauan pustaka bahwa test laseHue &E' merupakan suatu bukti adanya

nyeri radikuler, yang menunjukkan adanya Syndrom sendi intervertebral lumbalis

yang prolaps terdiri kekakuanBketegangan, kelainan bentuk tulang belakang, nyeri

radiasi pada paha, betis dan kaki.

!ari pemeriksaan penunjang didapatkan suatu topik penyebab #$% yaitu adanya

penyempitan discus intervertebralis A*1-S". %enyempitan ruangan intervertebral

3



kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. #al ini sesuai dengan kondisi pada

pasien ini yaitu terdapat kesan adanya penyempitan pada discus A*-S" dan

hipolordosis pada vertebra lumbosacrales

9adi dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa diagnosis

pada pasien sudah tepat yaitu 5

-!iagnosis klinis 5 *ow back pain E ischialgia de=tra sinistra

- !iagnosis etiologi : - Susp. #$% A*1-S"

- Susp. Spondylosis *umbalis

- Susp. Spodylolisthesis

- !iagnosis topis 5 !iscus (ntervertebralis A*1-S"

;. A2aa! 2enatala%anaan 2a4a 2a%ien %"4a! te2at:

%enatalaksanaan pada pasien ini dilakukan terapi konservatif dan operatif. 4ujuan

terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan

melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. /0 pasien

akan membaik dalam waktu 3 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

4erapi konservatif untuk #$% meliputi5

1. Tira! $arin#

4ujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan

intradiskal, lama yang dianjurkan adalah -2 hari. 4irah baring terlalu lama akan

menyebabkan otot melemah. %asien dilatih secara bertahap untuk kembali ke

aktivitas biasa.

%osisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan

punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan

dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan

aproksimasi jaringan yang meradang.

8



;. &e4ia+ent/%a

- :nalgetik standar &parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan

tersendiri atau kombinasi'.

L $S:(! 5 penghambat J- &ibuprofen, napro=en, diklofenak' dan

penghambat J- &nabumeton, etodolak, dan melo=icam'.

L :nalgesic kuat 5 potensi sedang &meptaCinol dan pentaCosin', potensi kuat

&buprenorfin, dan tramadol', dan potensi sangat kuat &diamorfin dan morfin'.

L Kortikosteroid oral5 pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus #$% berat untuk mengurangi inflamasi

<. Tera2i -i%i a. Tra%i 2el8i%

Menurut panel penelitian di :merika dan (nggris traksi pelvis tidak

terbukti bermanfaat. %enelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan

traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam

kecepatan penyembuhan.

b. Diater+i7/+2re% 2ana%74in#in

4ujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan

spasme otot. %ada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,

termasuk bila terdapat edema. 7ntuk nyeri kronik dapat digunakan kompres

panas maupun dingin.

Korset lumbal tidak bermanfaat pada $%+ akut namun dapat digunakan

untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada $%+ kronis.

Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat

mengurangi spasme.

. Lati!an -i%i

!irekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. *atihan lain berupa

kelenturan dan penguatan. *atihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas

G



fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. !engan latihan

dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah

semakin meningkat.

4. Lati!an elent"ran

%unggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra

lumbosakral. *atihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat

posisi meringkuk seperti tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat

dirasakan sebagai keluhan )kencang. bayi dari posisi terlentang. 4ungkai

digunakan sebagai tumpuan tarikan. 7ntuk menghasilkan posisi knee-chest,

panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi

bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawadagu ke dada. !engan gerakan ini sendi akan mencapai rentang

maksimumnya. *atihan ini dilakukan sebanyak < kali gerakan, kali sehari.

e. Lati!an 2en#"atan

L *atihan pergelangan kaki5 ?erakkan pergelangan kaki ke depan dan

belakang dari posisi berbaring.

L *atihan menggerakkan tumit5 !ari posisi berbaring lutut ditekuk dan

kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai &menggeser

tumit'.

L *atihan mengangkat panggul5 %asien dalam posisi telentang, dengan lutut

dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung

ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai,

dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. *atihan ini untuk

meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

L *atihan berdiri5 +erdiri membelakangi dinding dengan jarak "0-0 cm,

kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari

dinding sehingga punggung menekan dinding. *atihan ini untuk

memperkuat muskulus kuadriseps.

L *atihan peregangan otot hamstring5 %eregangan otot hamstring penting

karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra

/



lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot

erector spinae. *atihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan

dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. *atihan

ini dapat dilakukan dengan berdiri.

L *atihan berjinjit5 *atihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada

kaki, kemudian berjinjit &mengangkat tumit' dan kembali seperti semula.

?erakan ini dilakukan "0 kali.

L *atihan mengangkat kaki5 *atihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,

meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus "0-0

cm dan tahan selama "-1 detik. 4urunkan kaki secara perlahan. *atihan ini

diulang "0 kali.

%roper body mechanics5 %asien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap

tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

+eberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut5

o !alam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan

lurus.#al ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat

tidur. ?unakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi

duduk. %ada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi

berdiri.

o %ada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisi panggul.

o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. !engan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. +eban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o 9ika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus

berubah posisi secara bersamaan.

<0



o #indari gerakan yang memutar vertebra. +ila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

!engan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya <-2 kaliBminggu secara teratur

maka diperkirakan dalam 3-G minggu kekuatan akan membaik sebanyak 0-20.

$. Tera2i O2erati-

4ujuan 5 Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah

defisit neurologik.

4indakan operatif pada #$% harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa5

L !efisit neurologik memburuk.

L ?angguan otonom &miksi, defekasi, seksual'.

L %aresis otot tungkai bawah.L 4erapi Konservatif gagal

". !isektomi 5 Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus

intervertebral

. *aminektomi 5 Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis

spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan

menghilangkan kompresi medula dan radiks

<. *aminotomi 5 %embagian lamina vertebra

2. !isektomi dengan peleburan 5 ?raf tulang &!ari krista illaka atau bank tulang' yang

digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. 4ujuan

peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi

kekambuhan.

4erapi yang telah diberikan pada pasien ini terdiri dari terapi umum dan khusus,

pada terapi umum dilakukan obesrvasi klinik dan tirah baring, hal ini sesuai dengan

tinjauan pustaka bahwa 4ujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan

tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah -2 hari. 4irah baring terlalu lama

akan menyebabkan otot melemah. %osisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan

menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi

<"



ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan

aproksimasi jaringan yang meradang.

4erapi khusus yang diberikan bertujuan untuk mengurangi gejala simtomatik

nyeri dan mengurangi spasme otot yang terjadi. 4erapi yang diberikan pada pasien ini

adalah cairan ;* 0 gttBmenit, $S:(!s &$a diclofenac =10mg', :nti !epresan

&:mitriptilin "="0mg', #istamin antagonis reseptor # &(nj. ;anitidin =10mg',

Aitamin &+comple= ="tab', :nalgetik kuat &%arasetamol 100mg, odein "0mg,

tramadol <8mg', :ntidiabetik &Metformin =100mg', :nti hipertensi &"="0mg',

;ehabilitasi &Fisioterapi <= seminggu'. #al ini sudah sesuai dengan tinjauan pustaka

bahwa untuk terapi khusus atau medikamentosa untuk #$% harus diberikan obat

$S:(!, analgetik standar dan analgetik kuat. 4etapi masih ada terapi tambahan yang

belum dilakukan seperti terapi fisik, &traksi pelvis, diatermiBkompres panasBdingin,

latihan fisik, latihan kelenturan, latihan penguatan'

Sedangkan terapi fisioterapi adalah untuk mengembalikan fungsi dari vertebra,

yaitu dengan korset lumbal yang bertujuan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi

akut atau nyeri pada $%+ kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban

pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

%rognosis pada pasien ini adalah Huo ad vitam 5 ad bonam, Huo ad sanationam 5

dubia ad bonam, Huo ad functionam 5 dubia ad bonam. #al ini sudah sesuai dengan

tinjauan pustaka bahwa terapi konservatif yang dilakukan dengan pemberian terapi

yang adekuat dapat membuat keadaan vital pasien tetap baik, tetapi untuk sanationam

dan functionam masih ragu-ragu karena gejala penyakit yang dapat hilang timbul.

DA'TAR PUSTAKA

". 6ork 9@. :pproach to 4he %atient with :cute $ervous System 4rauma, +est

%ractice of Medicine, September 000

. Schreiber !. Spinal ord (nuries, eMedicine 9ournal, :pril, 00

<. Sidharta %, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, !ian ;akyat, 9akarta, "/G"

<



2. ?uyton, :rthur, . #all, 9ohn, @. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. @disi /. 9akarta

5 @? "//8.

1. :dams ;!, Aictor M, ;opper :#. !isease of Spinal ord in %rinciples of

$eurology, 8th ed. Mc?raw-#ill, $ew 6ork, 00".

3. :lpert M9. entral ord Syndrome. eMedicine 9ournal 00"

8. #urlbert ;9. Methylprednisolone for :cute Spinal ord (njury5 :n (nappropriate

Standard of are. 9 $eurosurg &Spine'. 000/<5 "-8

G. +raken M+. Steroid For :cute Spinal ord (njury &ochrane ;eview'5 ochrane

*ibrary, (ssue <, 00

/. :minoff, M9 et al. 001. *ange medical book 5 linical $eurology, Si=th

@dition, Mcgraw-#ill.

"0. ;opper, :#., +rown, ;obert #. 001. :dams N AictorsO %rinciples of

$eurology, @ight @dition, Mc?raw-#ill.

"". Mardjono Mahar dan Sidharta %riguna. 002. neurologi Klinis !asar. !ian

;akyat5 9akarta.

". Sidharta %riguna. 002. $eurologi Klinis dalam %raktek 7mum. !ian

;akyat5 9akarta

"<. Peinstein 9$, *urie 9!, 4osteson 4!, et al. Surgical vs nonoperative

treatment for lumbar disk herniation5 the Spine %atient utcomes ;esearch

4rial &S%;4' observational cohort. 9:M:. $ov 003 /3 &0' 5 21"-/

cr dr. zam sp fix.docx

Documents