24

Case Report

G2P1A0, 25 TAHUN, UMUR KEHAMILAN MINGGU, JANIN TUNGGAL HIDUP, INTRAUTERIN, LETAK MEMANJANG, PRESENTASI KEPALA, PUNGGUNG KANAN, INPARTU KALA I FASE LATEN, DENGAN PARTUS TAK MAJU E.C. CPD

Disusun oleh : M Mahardhika MalikRifka HumaidaTryvanie R Putra

Pembimbing : dr. Wahdi Sdj, Sp.OGDR. dr. Anto S, Sp.OG (K)dr. Trestyawaty, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRSUD JENDRAL AHMAD YANIMETROJUNI 2015

BAB ILAPORAN KASUS

1.1 STATUS OBSTETRI

Tanggal masuk RS: 04 Juni 2015 Pukul 22.30 WIBTanggal pemeriksaan: 04 Juni 2015 Pukul 22.30 WIB No Reg/MR: 8522/268523

A. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesa Tanggal/Pukul : 04 Juni 2015 Pukul 22.30 WIB

Identitas Nama: Ny. Yul

Umur: 25 tahunSuku bangsa: JawaAgama: IslamPendidikan: Pekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Gunung TigaMRS: 04 Juni 2015 Suami: Tn. Umur: tahunPendidikan: Pekerjaan suami: Agama: IslamAlamat: Gunung Tiga

KeluhanUtama: mules-mules sejak kemarin sore

Tambahan: Nyeri perut dan badan terasa lemas

Riwayat Penyakit SekarangSeorang ibu mengaku hamil minggu datang ke UGD RSUAY pada tanggal 04 Juni 2015 pukul 22.30 WIB dengan mules-mules sejak kemarin sore 15 jam SMRS dan disertai keluar darah dari kemaluan berwarna merah sejak 5 jam SMRS. Os berobat ke bidan dan dirujuk karena memiliki riwayat SC atas indikasi CPD.

IV. Riwayat HaidMenarche : 13 ThnSiklus haid : 28 HariLamanya : + 5 HariBanyaknya : 2 x ganti pembalutHPHT : 08-09-2014

V. Riwayat perkawinan

VI. Riwayat Kehamilan SekarangHPHT: 08 September 2014TTP: 15 Juni 2015ANC: Teratur, 9 kali selama kehamilan di bidanKeluhan : Pada saat kontrol kehamilan tidak ada keluhan

VII. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahuluTahun PersalinanTempat PertolonganJenisPersalinanPenolongPenyulitKehamilan danPersalinanAnak

JKBB(gram)Keadaan2010

SC

CPDCewek

Sehat2015Hamil Ini

VII. Riwayat penyakit/kebiasaan terdahuluTidak ada

VIII. Riwayat penyakit keluargaTidak ada

IX. Riwayat operasiSectio Caesarea

X. Riwayat kontrasepsiPasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelumnya

B. PEMERIKSAAN FISIKStatus Present KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 85 x/menit (reguler, tegangan cukup)Respirasi: 22 x/menit Suhu: 36,1 0C (aksila)Tinggi badan: cmBerat badan saat ini: kgBB sebelum hamil: kgDJJ: x/menit

STATUS GENERALISKulit: Chloasma gravidarum (-)

Kepala: Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)Gigi / mulut: Karies (-)Leher: Peningkatan JVP (-) , pulsasi vena leher tidak terlihat, massa abnormal (-)

Thoraks Mammae membesar dan tegang (+), hiperpigmentasi areolla (+)Jantung : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba di ICS 6 linea midclavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung I- II (+/+) reguler, murmur (-), gallop (-), kesan : batas jantung normalParu: Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru fremitus vokal dan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+), Auskultasi vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

AbdomenInspeksi : Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (+).Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien dbn, kandung kemih dbnPerkusi : Nyeri ketuk (-)Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Kemaluan : vulva warna kemerahan, fluor albus (-), nampak darah dari kemaluan disertai lendir (+)Rectum /anus : hemoroid (-)

ExtremitasEdema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (-/-)Sensibilitas : dbn

III. Status ObstetriPemeriksaan luar

Pemeriksaan LuarDitemukan pembesaran perut dan tidak ditemukan asites, bising usus (+), TFU 26 cm.

Pemeriksaan dalam

Vaginal toucherMukosa licin, Portio lunak, pembukaan 1cm, ketuban (+), kepala pada bidang Hodge .

C. Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumTanggal 04 Juni 2015

HematologiHb : 12,6 gr/dlHt: Leukosit : 11.900/ul Trombosit : 264.000/ul

D. Diagnosis G2P1A0, 25 tahun, umur kehamilan minggu, janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala, punggung kanan, letak memanjang, inpartu kala I fase laten dengan Partus Tak Maju

E. Prognosis dubia ad bonam

F. Penatalaksanaan

Observasi TVI dan perdarahan IVFD RL gtt xx/mntCeftriaxon 2x1

1.04.06.2015Ny. Yul/25/268523

22.30 WIB

S/ mules-mules pada perutnyaO/ Tb ibu : cm TFU : 26 cm Djj : x/menit

TD : 120/70 mmHg; RR : 22 x/menit; N : 85 x/menit; T : 36,10C

HematologiHb : 12,6 gr/dlHt: Leukosit : 11.900/ul Trombosit:264.000/ul

A/ Ny. Yul usia 25 tahun G2P1A0 hamil minggu, janin tunggal hidup intra uterine, presentasi kepala, punggung kanan, memanjang, inpartu dengan partus tak maju dengan riwayat SC a.i CPD

Konsul dr spesialis Obgyn via teleponAdvice :- Puasa 6 jam sebelum operasi

2.05.06.201511.00 WIBDilakukan SCLahir secara SC Perempuan BB 2800 gr PB 45cm

BAB IITINJAUAN PUSTAKAPengertian Persalinan Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada :kehamilan 38-41 minggulahir spontan dengan persentasi belakang kepalaberat badan janin 2500-4000 gramtanpa komplikasi baik ibu maupun janin.

Persalinan dikatakan normal bila tidak ada penyulit. Persalinan dipengaruhi oleh 3 hal yaitu POWER, PASSAGE, PASSENGERPOWER yang mendorong anak keluar : His, tenaga mengejan/meneran, Passage : ukuran panggulPassenger : ukuran kepala, bayi, letak dan presentasi bayi, letak plasenta.

POWERHisHis ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi.Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jaritangan. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut :Lamanya kontraksiKekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35 mmHg. Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.Tenaga mengejan/meneranSelain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

PASSAGEPanggulPanggul ginekoidJenis panggul yang paling banyak pada wanita normal, mempunyai diameterterbaik untuk lahirnya janin tanpa komplikasi. Pintu atas panggul tampakberbentuk bulat atau agak lonjong/ellips. Diameter transversal dari bidangpintu atas panggul (pap) lebih panjang sedikit dari diameter antero-posteriordan hampir seluruh daerah pap merupakan ruangan yang terpakai untukkepala janin. Dilihat dari bidang pintu atas panggul, panggul menyerupaisilinder tanpa penyempitan dari bidang pintu atas panggul sampai bidangpintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 45% wanita.Panggul antrhopoidPanggul yang memiliki suatu bentuk agak lonjong seperti telur, pada bidangpintu atas panggul dengan diameter terpanjang antero-posterior. Oleh karenasegmen posterior panjang dan sempit, kepala janin tegak lurus terhadapdiameter transversal dari pintu atas panggul. Arkus pubis sempit dan lebarnyakurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan penyempitan pintu bawah panggul.Bentuk panggul ini ditemukan pada 35% wanita.

Panggul androidPanggul mirip laki-laki, mempunyai reputasi jelek dan lebih jarang dijumpaidibanding bentuk ginekoid. Panggul android ditandai oleh daerah segmenposterior yang sempit dengan ujung sakrum menonjol ke depan dan segmenanterior relatif panjang. Dilihat dari pintu atas panggul tampak seperti bentuksegit iga, tulang-tulang dari panggul android umumnya berat sehingga ruanganuntuk penurunan kepala juga terbatas. Spina iskiadika menonjol ke dalamjalan lahir dan pintu bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yangmenyempit. Bentuk panggul ini ditemukan pada 15% wanita.

Panggul PlatipelloidaPanggul berbentuk datar dengan tulang-tulang yang lembut, jenis panggul inipaling jarang dijumpai dan jumlahnya kurang dari 5% ditemukan pada wanita.Pintu atas panggul lebih jelas terlihat dimana menunjukan pemendekan daridiameter antero-posterior, sebaliknya diameter transversal lebar. Penyempitanpanggul tengah bukanlah suatu masalah, karena arkus pubis sangat lebar dan sakrum pendek mengarah kebelakang, maka distosia pada pintu bawahpanggul jarang terjadi.Frekuensi dan ukuran jenis-jenis panggul berbeda diantara berbagai bangsa,dipengaruhi faktor sosial dan ekonomi. Pada panggul ukuran normal dan jenis apapun panggulnya, kelahiran pervaginam janin dengan Berat Badan (BB) yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil dari pada standar normal sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Terutama kelahiran pada panggul android dapat menimbulkandistosia yang sukar diatasi.

PASSENGER : Makrosomia, hidrocephalus, kelainan kongenital,letak lintang/sungsang, presentasi muka, dll.

Adapun perubahan yang terjadi pada jalan lahir saat persalinan berlangsung sebagai berikut :Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinanSejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.Sifat kontraksi otot rahimKontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :

Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah bayi lahir.Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim.Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi fisiologis. Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut lingkaran retraksi patologis atau lingkaran Bandl yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena panggul sempit.Perubahan bentuk rahimPada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut :

Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik segmen bawah dan serviks. Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.Perubahan pada serviksAgar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.

Pendataran serviksPendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.Pembukaan serviksYang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang akan di lalui anak..2,7Perubahan pada vagina dan dasar panggulSetelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

MEKANISME PERSALINAN NORMALKALA PERSALINANPartus dibagi menjadi 4 kala. Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:Kala I Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan.Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan keluar lendir darah. Lendir darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka dan mendatar, sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis itu pecah karna pergeseran ketika serviks membuka. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis, baru kemudian oue membuka. Pada multigravida oue dan oui sudah sedikit membuka. Penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama pada pembukaan. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan atau inpartu kala 1 maka disebut ketuban pecah dini.Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam. Sedangkan multipara kira-kira 7 jam.

Kala II Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir. His menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 3 menit sekali. Karena biasanya dalam kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum.Setelah beristirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan anggota bayi lain. Pada primigravida kala II berlangsung 2 jam dan pada multigravida 1 jam.

Kala III Batasan dumulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasentaSetelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri sedikit diatas pusat.Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri.

Tanda tanda lepasnya plasenta :Perubahan ukuran dan bentuk uterusTali pusat memanjangSemburan darah tiba tiba

Manajemen aktif kala III :Pemberian oksitosin 10 unit IM dalam 2 menit setelah bayi lahirMelakukan PTT ( Penegangan tali pusat terkendali )Masase ( pemijatan ) fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Catatan :Jika plasenta belum lahir dalam 15 menit , dapat diberikan oksitosin 10 unit IM dosis kedua dan ulangi PTTJika kandung kemih teraba penuh, bisa dilakukan kateterisasiJika dalam menit ke-30 belum lahir secara spontan dapat dilakukan manual plasenta.

Kala IVDua jam setelah plasenta lahir lengkapPenatalaksanaaan :Lakukan masase fundus uteriEvaluasi tinggi fundus ( normalnya fundus uteri setinggi pusat atau dibawahnya , misal 2 jari dibawah pusat )Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuhPeriksa kehilangan darah secara keseluruhanPeriksa perineum dan perdarahan aktif ( apabila ada laserasi atau episiotomi )Evaluasi kondisi umum ibuDokumentasikan semua temuan dan penatalaksaan kala IV dibelakang partograf

Gerakan-gerakan anak pada persalinanGerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutamasetelah kepala turun ke dalam panngul.Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul -seven cardinal movements of laboryang terdiri dari :EngagemenFleksiDesensusPutar paksi dalamEkstensiPutar paksi luarEkspulsi

Gerakan-gerakan tersebut terjadi pada presentasi kepala dan presentasi bokong. Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dapat terjadi persalinan per vaginam secara spontan.EngagemenSuatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu atas panggul.Pada 70% kasus, kepala masuk pintu atas panggul ibu pada panggul jenis ginekoid dengan oksiput melintang (tranversal)Proses engagemen kedalam pintu atas panggul dapat melalui prosesnormal sinklitismus , asinklitismus anterior dan asinklitismus posterior:

Normal sinklitismus. Sutura sagitalis tepat diantara simfisis pubis dan sacrum. Pada presentasi belakang kepala , engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang.Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul,kepala berada dalam sinklitisme. Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.

Asinklitismus anterior: Sutura sagitalis lebih dekat kearah sacrum. Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalo pelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul.

Asinklitismus posterior: Sutura sagitalis lebih dekat kearah simfisis pubis (parietal bone presentasion)

FleksiGerakan fleksi terjadi akibat adanya tahanan servik, dinding panggul dan otot dasar panggul. Fleksi kepala diperlukan agar dapat terjadi engagemen dan desensus. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikandiameter oksipitofrontal yang lebih panjang. Bila terdapat kesempitan panggul, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga terjadi letak defleksi (presentasi dahi, presentasi muka).

Desensus ( Penurunan Kepala )Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik. Penyebab terjadinya desensus :Tekanan cairan amnionTekanan langsung oleh fundus uteri pada bokongUsaha meneran ibuGerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)

Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah :Ukuran dan bentuk panggulPosisi bagian terendah janin

Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat. Desensus berlangsung terus sampai janin lahir. Putar paksi dalam- internal rotationBersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul).Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah posterior).Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggulPutar paksi biasanya berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni:Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah darikepala.Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu disebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculuslevator ani kiri dan kanan.Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

EkstensiSetelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akant tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arahdepan atas. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion. Proses ekstensi berlanjut dan seluruh bagian kepala janin lahir.Putar paksi luar- external rotationSetelah kepala lahir, terjadi putar paksi luar (restitusi) yang menyebabkan posisi kepala kembali pada posisi saat engagemen terjadi dalam jalan lahir. Belakang kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksiluar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalamdiameter anteroposterior pintu bawah panggul.

EkspulsiSetelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir. Bahu anterior akan mengalami putar paksi dalam sejauh 450menuju arcus pubis sebelum dapat lahir dibawah simfisis. Persalinan bahu depan dibantu dengan tarikan curam bawah pada samping kepala janin. Setelah bahu depan lahir, dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu posterior. Traksi untuk melahirkan bahu harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari cedera padapleksus brachialis.

Setelah persalinan kepala dan bahu, persalinan selanjutnya berlangsung pada sisa bagian tubuh janin dengan melakukan traksi pada bahu janin. Setelah kepala lahir, muka janin dibersihkan dan jalan nafas dibebaskan dari darah dan cairan amnion. Mulut dibersihkan terlebih dahulu sebelum melakukan pembersihan hidung. Setelah jalan nafas bersih, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat sekitar leher dengan jari telunjuk. Lilitan talipusat yang terjadi harus dibebaskan terlebih dahulu. Bila lilitan talipusat terlalu erat dapat dilakukan pemotongan diantara 2 buah klem.PARTUS TAK MAJUProses persalinan tidak selamanya berjalan dengan normal terkadang ada keadaan dimana suatu persalinan yang awalnya diperkirakan normal tetapi pada saat prosesnya terjadi penyulit atau komplikasi. Komplikasi ini dapat berupa distosia persalinan, dan dalam distosia persalinan ini terdapat beberapa jenis diantaranya partus tak maju.Partus tak maju merupakan akibat dari penatalaksanaan persalinan yang dikelola tidak baik atau adanya factor-faktor penyebab yang terabaikan. Partus tak maju disebut juga dengan istilah obstructed labour atau failure to progress. Pada partus tak maju kontraksi uterus berusaha mengatasi obstruksi ini, pada partus tak maju yang terjadi di awal uterus berkontraksi kuat untuk sementara waktu kemudianmenjadi hipoaktif karena gagal mengatasi obstruksi, sedangkan pada partus tak maju yang terjadi di akhir kala 1 uterus terus-menerus berkontraksi dengan kuat berusaha mendorong janin melewati panggul ibu, hal inilah yang terkadang menimbulkan kelelahan dan kesakitan pada ibu.

PengertianPartus tak maju adalah suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan servik, turunnya kepala dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Partus tak maju adalah His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kematian. Partus tak maju adalah persalinan yang ditandai tidak adanya pembukaan servik dalam 2 jam dan tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.Partus tak maju adalah persalinan yang tidak berlangsung secara efektif pada persalinan spontan/ dengan induksi dimana kemajuan dilatasi servik dan atau desensus janin tidak terjadi atau berlangsung tidak normal.Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa partus tak maju adalah suatu persalinan dengan penyulit yang terjadi pada pembukaan lebih dari4 cm atau pada fase aktif kala I dimana servik tidak mengalami kemajuan dalam pembukaan dan tidak adanya penurunan kepala selama 2 jam terakhir dengan his yang adekuat.EtiologiKelainan letak janin dan presentasiKelainan letak janin meliputi:Letak sungsang (letak bokong)

Letak bokong sempurna (complete breech)Letak bokong tidak sempurna (incomplete breech)Letak bokong murni (frank breech)Letak bokong kaki (footling breech)

Letak lintang (transverse lie)

Pada pemeriksaan palpasi sumbu panjang janin teraba melintang, tidak teraba bagian besar (kepala/bokong) pada simfisis, kepala biasanya teraba di daerah pinggang.Letak miring (Oblique lie)

Letak kepala mengolakLetak bokong mengolak

Kelainan presentasi meliputi:Presentasi dahi

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kepala janin berada di tengah antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah. Presentasi dahi terjadi karena ketidakseimbangan kepala dengan panggul,saat persalinan kepala janin tidak dapat turun sehingga persalinan menjadi lambat dan sulit. Presentasi dahitidak dapat dilakukan persalinan normal kecuali bayi kecil atau pelvis luas.Presentasi bahu

Bahu merupakan bagian terbawah janin dan abdomen cenderung dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga tidak teraba bagian terbawah pada pintu atas panggul menjelang persalinan. Presentasi bahu disebabkan paritas tinggi dengan dinding abdomen dan uterus kendur, prematuritas, obstruksi panggul.Presentasi muka

Pada presentasi muka kepala mengalami hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung janin dan dagu merupakan bagian terendah.Kelainan jalan lahirJalan lahir dibagi atas bagian tulang yang terdiri atas tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya dan bagian lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. Dengan demikian distosia akibat jalan lahir dapat dibagi atas:Distosia karena kelainan panggul

Kelainan panggul dapat disebabkan oleh; gangguan pertumbuhan, penyakit tulang dan sendi (rachitis, neoplasma, fraktur, dll), penyakit kolumna vertebralis (kyphosis, scoliosis,dll), kelainan ekstremitas inferior (coxitis, fraktur, dll). Kelainan panggul dapat menyebabkan kesempitan panggul. Kesempitan panggul dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu;Kesempitan pintu atas panggul, pintu atas panggul dikatakan sempit jika ukuran konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pintu atas panggul dapat menyebabkan persalinan yang lama atau persalinan macet karena adanya gangguan pembukaan yang diakibatkan oleh ketuban pecah sebelum waktunya yang disebabkan bagian terbawah kurang menutupi pintu atas panggul sehingga ketuban sangat menonjol dalam vagina dan setelah ketuban pecah kepala tetap tidak dapat menekan cerviks karena tertahan pada pintu atas panggul.Kesempitan panggul tengah, bila jumlah diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior13,5 cm (normalnya 10,5 +5 cm =15,5 cm ). Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest)Kesempitan pintu bawah panggul, diartikan jika distansia intertuberum8 cm dan diameter transversa + diameter sagitalis posterior < 15 cm (normalnya 11 cm+7,5 cm = 18,5 cm), hal ini dapat menyebabkan kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa. Sedangkan kesempitan panggul umum, mencakup adanya riwayat fraktur tulang panggul, poliomielitis, kifoskoliosis, wanita yang bertubuh kecil, dan dismorfik, pelvik kifosis.

Distosia karena kelainan jalan lahir lunak

Persalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir lunak (kelainan tractus genitalis). Kelainan tersebut terdapat di vulva, vagina, cerviks uteri, dan uterus:abnormalitas vulva ( atresia vulva, inflamasi vulva, tumor dekat vulva)abnormalitas vagina (atresia vagina, seeptum longitudinalis vagina, striktur anuler)abnormalitas serviks (odema,atresia dan stenosis serviks, Ca serviks)Kelainan letak uterus (antefleksi, retrofleksi, mioma uteri, mioma serviks)Tumor ovariumKelainan his dan meneran

His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, jika tidak dapat diatasi dapat megakibatkan kemacetan persalinan.His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekutan pada fundus uteri, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh. Baik atau tidaknya his dinilai dengan kemajuan persalinan, sifat dari his itu sendiri (frekuensinya, lamanya, kuatnya dan relaksasinya) serta besarnya caput succedaneum.Adapun jenis-jenis kelainan his sebagai berikut:Inersia uteri

His bersifat biasa, yaitu fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain. Kelainannya terletak dalam hal bahwa kontaksi berlangsung terlalu lama dapat meningkatkan morbiditas ibu dan mortalitas janin. Keadaan ini dinamakan dengan inersia uteri primer. Jika setelah belangsungnya his yang kuat untuk waktu yang lama dinamakan inersia uteri sekunder. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung lama (hingga menimbulkan kelelahan otot uterus) maka inersia uterus sekunder jarang ditemukan2.His yang terlalu kuat

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang sangat singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam disebut partus presipitatus. Sifat his normal, tonus otot diluar his juga normal, kelainannya hanya terletak pada kekuatan his. Bahaya dari partus presipitatus bagi ibu adalah perlukaan pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum. Sedangkan bagi bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut menglami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.Kekuatan uterus yang tidak terkoordinasi

Disini kontraksi terus tidak ada koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah, tidak adanya dominasi fundal, tidak adanya sinkronisasi antara kontraksi daripada bagian-bagiannya. Dengan kekuatan seperti ini, maka tonus otot terus meningkat sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang terus menerus dan hipoksia janin. Macamnya adalah hipertonik lower segment, colicky uterus, lingkaran kontriksi dan distosia servikalisKelainan MeneranTerkadang pada persalinan kala I fase aktif terdapat usaha-usaha ibu untk meneran tanpa sadar akibat adanya kontraksi uterus hal ini lah yang mengakibatkan terjadinya odema pada genetalia sehingga partus tak maju dapat terjadi.Pimpinan partus yang salah

Pimpinan persalinan yang salah dari penolong juga bisa menjadi salah satu penyebab terjadinya partus tak maju. Seringkali penyebab partus tak maju ini adalah berhubungan dengan pengawasan pada pelaksanaan pertolongan persalinan yang tidak adekuat yang bisa disebabkan ketidaktahuan, ketidaksabaran, atau bisa juga karena keterlambatan merujuk.Janin besar/ ada kelainan kongenital

Hal ini biasanya sering terjadi berat janin lebih dari 4.000 gram, hidrosefalus, bahu yang lebar, dan janin kembar.Respon psikologis ibu terhadap persalinan

DiagnosisSebelum di diagnosa partus tak maju selama kala 1 maka kriteria berikut harus terpenuhi:Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cmHis adekuat selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servikBagian terbawah tidak terdapat kemajuan/penurunanPada pembukaan belum lengkap bisaterdapat odema servik, air ketuban keruh bercampur mekonium, servik dapat mengalami kolpoporeksis.

Manifestasi klinikGelisahSuhu badan meningkatBerkeringatNadi meningkatLetihPernafasan cepatOdema vulvaOdema servikCairan ketuban berbau dan terdapat mekonium.

31

Tanda partus tak majuPada kasus persalinan tak maju akan ditemukan tanda-tanda kelelahan fisik dan mental yang dapat diobservasi dengan:Dehidrasi dan ketoasidosis (ketonuria, nadi cepat, mulut kering)DemamNyeri abdomen yang intensifFrekuensi nyeri terkadang meningkat dan tidak terkoordinasiSyok (nadi cepat, anuria, ekstremitas dingin, kulit pucat, tekanan darah rendah)

Dampak Partus Tak majuDampak partus tak maju pada ibu

Dampak partus tak maju akan menyebabkan infeksi, kehabisan tenaga, kadang dapat terjadi perdarahan post partum yang dapat menyebabkan kematian ibu. (Amiruddin,, 2008)Dampak partus tak maju pada janin

Perubahan tulang cranium dan kulit kepala

Akibat tekanan dari tulang pelvis caput succadenum atau pembengkakan kulit kepal sering kali terbentuk pada tulang kepala yang paling depan. Selain itu dapat terjadi cepalhematoma.Kematian janin

Jika partus tak maju dibiarkan selama lebih dari 24 jam maka dapat mengakibatkan kematian janin yang disebabkan oleh tekanan yang berlabihan pada plasenta dan umbilicus.InfeksiCedera pada janinAsfiksia yang dapat meningkatkan kematian pada bayi.

KomplikasiKetuban pecah dini

Apabila pada panggul sempit, pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh janin ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil. Bila kepala tertahan pada pintu atas panggul, seluruh tenaga dari uterus diarahkan ke bagian membran yang menyentuh os internal, akibatnya ketuban pecah dini lebih mudah terjadi. Pembukaan serviks yang abnormal

Pembukaan serviks terjadi perlahan-lahan atau tidak sama sekali karena kepala janin tidak dapat turun dan menekan serviks. Pada saat yang sama, dapat terjadi edema serviks sehingga kala I persalinan menjadi lama. Namun demikian kala I dapat juga normal atau singkat, jika kemacetan persalinan terjadi ganya pada pintu bawah panggul. Dalam kasus ini hanya kala II yang menjadi lama. Persalinan yang lama menyebabkan ibu mengalami ketoasidosis dan dehidrasi. Rupture uteri

Ruptur uterus, terjadinya disrupsi dinding uterus, merupakan salah satu dari kedaruratan obstetrik yang berbahaya dan hasil kahir dari partus tak maju yang tidak dilakukan intervensi. Ruptur uterus menyebabkan angka kematian ibu berkisar 3-15% dan angka kematian bayi berkisar 50%. Bila membran amnion pecah dan cairan amnion mengalir keluar, janin akan didorong ke segmen bawah rahim melalui kontraksi. Jika kontraksi berlanjut, segmen bawah rahim akan meregang sehingga menjadi berbahaya menipis dan mudah ruptur. Namun demikian kelelahan uterus dapat terjadi sebelum segmen bawah rahim meregang, yang menyebabkan kontraksi menjadi lemah atau berhenti sehingga ruptur uterus berkurang. Ruptur uterus lebih sering terjadi pada multipara jarang terjadi pada nullipara terutama jika uterus melemah karena jaringan parut akibat riwayat seksio caesarea. Ruptur uterus menyebabkan hemorrhagia dan syok, bila tidak dilakukan penanganan dapat berakibat fatal.

Fistula

Jika kepala janin terhambat cukup lama dalam pelvis maka sebagian kandung kemih, serviks, vagina, rektum terperangkap diantara kepala janin dan tulang-tulang pelvis mendapat tekanan yang berlebihan. Akibat kerusakan sirkulasi, oksigenisasi pada jaringan-jaringan ini menjadi tidak adekuat sehingga terjadi nekrosis, yang dalam beberapa hari diikuti dengan pembentukan fistula. Fistula dapat berubah vesiko-vaginal (diantara kandung kemih dan vagina), vesiko-servikal (diantara kandung kemih dan serviks) atau rekto-vaginal (berada diantara rektum dan vagina). Fistula umumnya terbentuk setelah kala II persalinan yang sangat lama dan biasanya terjadi pada nullipara, terutama di negara-negara yang kehamilan para wanitanya dimulai pada usia dini. Sepsis puerpuralis

Sepsis puerpeferalis adalah infeksi pada traktus genitalia yang dapat terjadi setiap saat antara awitan pecah ketuban ( ruptue membran ) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana terdapat gejala-gejala: nyeri pelvis, demam 38,5oC atau lebih yang diukur melalui oral kapan saja cairan vagina yang abnormal berbau busuk, dan keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus. Infeksi merupakan bagian serius lain bagi ibu dan janinnya pada kasus partus lama da partus tak maju terutama karena selaput ketuban pecah dini. Bahaya infeksi akan meningkat karena pemeriksaan vagina yang berulang-ulang. PenatalaksanaanTerapi pada partus tak maju bersifat darurat, koreksi adanya dehidrasi dan segera lakukan rujukan karena pada sebagian besar kasus partus tak maju diakhiri dengan SC.Perawatan pendahuluan, suntikkan cortone acetate 100-200 mg secara intramuskuler, penicillin prokain 1 juta IU IM, infuse cairan larutan fisiologis, larutan glucose 5-10% pada jam pertama 1 liter/jam, istirahat 1 jam untuk diobservasi kecuali bila menghabiskan untuk segera bertindakPertolongan dapat dilakukan dengan partus spontan, ekstraksi vacuum, ekstraksi forcep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, SC dan lain-lain.

Cephalopelvic disproportion (CPD) keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina.Penyebab kurangnya kapasitas panggul, berat badan janin yang besar, dan kombinasi keduanya.Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia selama proses persalinan.Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuranDiameter antero-posterior terpendek < 10 cmDiameter tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan Diameter AP Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm kesempitan pintu atas panggul sering ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil.Kesempitan Bidang Tengah PanggulLebih sering dibandingkan kesempitan Pintu Atas PanggulSering menyebabkan kejadian deep tranverse arrestBidang obstetrik Bidang Tengah Panggul dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra Sacralis 4 5

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cmDiameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 S5) 11.5 cmDiameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S4 S5) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP

BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.

Kesempitan pintu bawah panggulPintu Bawah Panggul berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama. Pintu Bawah Panggul dinyatakan sempit bila diameter intertuberosa