CASE REPORTBENIGN PROSTAT HIPERPLASIA (BPH)

I. IDENTITAS Nama: Tn. Darmo Umur: 80 tahun No. RM: 48333 Tgl masuk: 28-07-2015II. ANAMNESIS (Autoanamnesa dan alloanamnesa)Keluhan utama: BAK tidak lancar sejak 1 bulan lauRiwayat penyakit sekarang:Os mengeluh Tidak bisa BAK sejak 2 bulan yang lalu, BAK dirasakan sakit, os juga mengeluh bahwa kalau BAK pancarannya pendek dan merasa tidak puas saat selesai BAK. Selain itu os juga mengeluhkan tidak bisa BAB sudah 1 minggu, nyeri perut di bagian hipokondrium dextra, perut terasa penuh, mengangkat kaki nyeri, pusing, mual.

Riwayat penyakit dahuluDM (-), Hipertensi (-), maag (-), jantung (-)

Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum Kesadaran: Compos mentis Tanda vital: TD: 120/70 Nadi: 74 x/m Respirasi: 16 x/m Suhu: 35,4 C

Status Generalis Kepala: Normocephal Mata: Konjungtiva: Tidak anemis Sklera: Tidak ikterik Mulut: Tonsil: T1-T2 normal Pharing: Hiperemis (-) Leher JVP tidak meningkat KGB tidak teraba Thorak Cor: Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Redup, batas jantung normal Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Inspeksi: Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Fremitus thorak dextra et sinistra teraba simetris Perkusi: Sonor pada kedua hemithoraks Auskultasi: Vaskuler +/+ N, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen:Inspeksi: DatarAuskultasi: BU normalPalpasi: Supel, Nyeri tekan pada semua lapang perut, Ballotemant -/+ Ekstremitas : Atas: Edema -/-, Sianosis -/-Bawah: Edema -/-, sianosis -/-

Status Lokalis Regio supra simfisis: VU: Teraba Nyeri tekan: + Regio genitalia Eksterna: - Rectal Toucher: Tonus musculus ssfingter ani normal Ampula recti tidak kolaps Kelenjar prostat teraba, mukosa licin, dapat digerakan, konsistensi keras Arah jam 12, permukaan bergerinjul, nyeri tekan (+), sulkus medianus cekung Sarung tangan : darah (-), pus (-), feses sedikit

IV. PEMERIKSAAN LAB Hematologi Hb: 13,9 Leukosit: 5500 Hitung jenis leukosit : basofil 0 %, eosinofil 0 %, batang 1 %, segmen 46 %, limposit 43 %, monosit 10 % Eritrosit: 4,2 Ht: 42 % Trombosit: 243000 MCV: 96 MCH: 31 MCHC: 34 Masa pendarahan: 3 menit Masa pembekuan : 113 menit Urin Urea: 37 Creatinin: 1,5

V. ASSESMENTBenign Prostate Hiperplasia

VI. USULAN PEMERIKSAANObservasiVII. PENATALAKSANAAN IVFD 20 tpm Inj. Ciprofloxacin 2x1

VIII. PROGNOSISQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad fungsionam: Dubia ad bonam

IX. FOLLOW-UPTanggal 30 -07-2015 Subjektif: Perut terasa penuh Belum bisa BAB ObjektifTD: 120/80N: 77 x/mR: 15 x/mS: 36,3 CPemeriksaan abdomen : I: DBNA: DBNP: nyeri tekan di seluruh lapang perutP: timpani AssesmentBPH PlanningRencana OP tgl 31-07-2015 jam 13.00 WIBIVFD 20 tpmCiprofloxacin 2x1

Tanggal 31-07-2015 S : os mengeluh bisa BAB sedikit tapi keras O : TD : 130/90 mmHgN ; 77 x/mR : 16 x/mS : 36,7 C A : BPH, Rencana OP tgl 01-08-2015 P : IVFD RL 20 tpm, Ceftriaxone 2x1, pulang balik 1 minggu lagi

TINJAUAN PUSTAKABENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

1. ANATOMI PROSTAT

Gambar 1. LetakAnatomis Kelenjar ProstatProstat adalah suatu organ kelenjar yang fibromuskular, yang terletak persis di bawah kandung kemih. Kelenjar ini terdiri atas jaringan kelenjar dinding uretra yang mulai menonjol pada masa pubertas. Prostat pada orang dewasa normal kira-kira 20 gram, di dalamnya terdapat uretra posterior dengan panjangnya 2,5 3 cm. Pada bagian anterior disokong oleh ligamentum pubo-prostatika yang melekatkan prostat pada simpisis pubis. Pada bagian posterior prostat terdapat vesikula seminalis, vas deferen, fasia denonvilliers dan rectum. Fasia denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum, fasia ini cukup keras dan biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai suatu stadium lanjut. Pada bagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuara pada veromentanum didasar uretra prostatika persis dibagian proksimal spingter eksterna. Pada permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragama urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat fasia pelvis, dan perineal membungkus otot levator ani yang tebal. Diafragma urogenital ini pada wanita lebih lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih sedikit.

2. HISTOLOGI PROSTATMenurut klasifikasi Lowsley; prostat terdiri dari lima lobus: anterior, posterior, medial, lateral kanan dan lateral kiri. Sedangkan menurut Mc Neal, prostat dibagi atas : zona perifer, zona sentral, zona transisional, segmen anterior dan zona spingter preprostat. Secara histopatologik, kelenjar prostat terdiri atas komponen kelenjar dan stroma. Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fibroblast, pembuluh darah, saraf, dan jaringan penyangga lain. Prostat normal terdiri dari 50 lobulus kelenjar. Duktus kelenjar-kelenjar prostat ini lebih kurang 20 buah, secara terpisah bermuara pada uretra prostatika, dibagian lateral verumontanum, kelenjar-kelenjar ini dilapisi oleh selapis epitel torak dan bagian basal terdapat sel-sel kuboid.

3. FISIOLOGI PROSTATFungsi kelenjar prostat antara lain:1. Mengeluarkan cairan alkalis yang menetralkan sekresi vagina yang asam, suatu fungsi penting karena sperma lebih dapat bertahan hidup dalam lingkungan yang sedikit basa.Kelenjar prostat dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi selama ejakulasi, mengeluarkan lebih kurang 0,5 ml cairan prostat. 2. Menghasilkan enzim - enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim - enzim pembekuan prostat bekerja pada fibrinogen dari vesikula seminalis untuk menghasilkan fibrin, yang membekukan semen sehingga sperma yang diejakulasikan tetap tertahan di saluran reprodksi wanita saat penis ditarik keluar. Segera setelah itu, bekuan seminal diuraikan oleh fibrinolisin, suatu enzim pengurai fibrin dari prostat, sehingga sperma motil yang dikeluarkan dapat bebas bergerak dalam saluran reproduksi wanita.

4. DEFINISIBPH (Benign Prostate Hyperplasia) BPH (Benign Prostate Hyperplasia) adalah pembesaran jinak dari kelenjar prostat. Penyebab dari BPH tidak diketahui secara jelas, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar Dihydrotestoteron (DHT) dan proses aging (penuaan). Prostat terletak mengelilingi urethra posterior, pembesaran dari prostat mengakibatkan urethra pars prostatika menyempit dan menekan dasar dari kandung kemih. Penyempitan ini dapat menghambat keluarnya urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, kandung kemih harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomi kandung kemih, dimana perubahan struktur ini oleh penderita dirasakan sebagai keluhan/gejala LUTS. LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) adalah istilah umum untuk menjelaskan berbagai gejala berkemih yang dikaitkan dengan BPH. Keluhan pasien BPH berupa LUTS terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage symptoms).

5. ETIOLOGI1. Teori dihidrotestosteron Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan ban tuan enzim 5 reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA didalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron. Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relative meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar 3. Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma4. Berkurangnya kematian sel prostat Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel p rostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.5. Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi), menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.

6. PATOFISIOLOGIPatofisiologi Hiperplasia Prostat Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomik buli-buli, yakni: hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS). Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini menimbulkan aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya refluks vesiko-ureter. Jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal.

7. GAMBARAN KLINISManifestasi klinis timbul akibat peningkatan intra uretra yang pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnya penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat, yakni adanya LUTS. Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif. Gejala obstruksi antara lain: hesitansi, pancaran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak puas, menetes setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif terdiri dari: frekuensi, nokturia, urgensi dan disuri. Untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, bebeapa ahli/organisasi urologi membuat skoring yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah international Prostatic Symptom Score (IPSS). Sistem skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan

Derajat berat hiperplasia prostat berdasarkan gambaran klinisDerajat Colok duburSisa volume urin

IPenonjolan prostat, batas atas mudah diraba100 ml

IVBatas atas tidak dapat dirabaRetensi urin total

8. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosisi banding obstruksi saluran kemih karena hiperplasia prostatKelemahan detrusor kandung kemih Gangguan neurologikKelainan medula spinalisNeuropati DMPasca bedah radikal di pelvisFarmakologik ( obat penenang, penghambat alfa, parasimpatolitik)Kekakuan leher kandung kemih FibrosisResistensi urin Hiperplasia prostat ganas atau jinak Kelainan yang menyumbat uretra Uretralitiasis Uretritis akut atau kronik

9. PEMERIKSAANPada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang penuh dan teraba massa kistik si daerah supra simpisis akibat retensi urin.1. Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) Merupakan pemeriksaan fisik yang penting pada BPH, karena dapat menilai tonus sfingter ani, pembesaran atau ukuran prostat dan kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras. Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah, simetri, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul. Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri. 2. Pemeriksaan Laboratorium Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga menganggu faal ginjal karena adanya penyulit seperti hidronefrosis menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Pemeriksaan kultur urin berguna untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitivitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Pemeriksaan sitologi urin digunakan untuk pemeriksaan sitopatologi sel-sel urotelium yang terlepas dan terikut urin. Pemeriksaan gula darah untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli. Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa penanda tumor prostat (PSA).

3.Pencitraan Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat menerangkan adanya : - kelainan ginjal atau ureter (hidroureter atau hidronefrosis), - memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter bagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hooked fish) - penyulit yang terjadi pada buli-buli, yakni: trabekulasi, divertikel, atau sakulasi buli-buli

Pemeriksaan IVP tidak lagi direkomendasikan pada BPH. Pemeriksaan USG secara Trans Rectal Ultra Sound (TRUS), digunakan untuk mengetahui besar dan volume prostat , adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin dan mencari kelainan lain pada buli-buli. Pemeriksaan Trans Abdominal Ultra Sound (TAUS) dapat mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

Pemeriksaan lain Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan mengukur: - residual urin, diukur dengan kateterisasi setelah miksi atau dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi - pancaran urin (flow rate), dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan uroflowmetri.Nilai normal bervariasi tergantung pada usia dan jenis kelamin. Pada pria, aliran urin menurun seiring dengan usia. Perempuan memiliki lebih sedikit perubahan dengan usia:Usia 4 - 7 Rata-rata flow rate untuk laki-laki dan perempuan adalah 10 mL/det. Usia 8 - 13 Rata-rata flow rate untuk laki-laki adalah 12 mL/det. Rata-rata flow rate untuk perempuan adalah 15 mL/det. Usia 14 - 45 Rata-rata flow rate untuk laki-laki adalah 21 mL/det. Rata-rata flow rate untuk perempuan adalah 18 mL/det. Usia 46 - 65 Rata-rata flow rate untuk laki-laki adalah 12 mL/det. Rata-rata flow rate untuk perempuan adalah 18 mL/det. Usia 66 - 80 Rata-rata flow rate untuk laki-laki adalah 9 mL/det. Rata-rata flow rate untuk perempuan adalah 18 mL/det.

10. PENATALAKSANAANTujuan terapi:- memperbaiki keluhan miksi- meningkatkan kualitas hidup- mengurangi obstruksi infravesika - mengembalikan fungsi ginjal- mengurangi volume residu urin setelah miksi- mencegah progressivitas penyakit

1. Watchful waitingPilihan tanpa terapi ini untuk pasien BPH dengan skor IPSS