COUNSELOR: dr. SURYO HABSARA, Sp.B

DEPARTEMENT OF SURGERY

PANEMBAHAN SENOPATI HOSPITAL

BANTUL

CASE REPORT: GYNECOMASTIA

PAJAR SIGIT NUGROHO

Anamnesis:

Keluhan utama: benjolan pada payudara kanan dan kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien berumur 15 tahun, BB: 45, datang ke poli dengan keluhan benjolan dipayudara kanan dan kiri berada di bawah putting. Kadang terasa nyeri dan berdenyut. Keluhan ini sudah sekitar 1minggu. Belum pernah minum obat2an. Demam , keluar pus/ cairan, disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Trauma pada testis, penyakit gondok, pembesaran testis, minum alkohol, dan penyakit hepatitis disangkal pasien. Belum pernah mengalami seperti yg sekarang di alami.

Riwayat keluarga:

Keluarga tidak ada yang mengalami seperti ini.

CASE

Status generalis

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD : 110/80 mmHgNadi : 68 x/menitRespirasi : 22 x/menitSuhu : 36,2oC

Kepala : Normocephal

Gigi : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-

Leher : Trakea tidak deviasi, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks : Cor : BJ I/II reguler, gallop (-),murmur (-)

Pulmo : VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Payudara : Lihat status lokalis

 Abdomen : Datar, Bising Usus (+), hepar tak teraba.

Scrotum : testis normal ,tak kecil / membesar

Ekstremitas :

Pelvic tak lebar

Tulang tak memanjang

Akral hangatEdema (-)Sianosis (-)

Inspeksi :Regio mamae dextra:

Payudara kanan dan kiri simetrisTerlihat lebih menonjol disekitar aerola payudaraTak terlihat kemerahan disekitar aerola mamaeTak ada erosi yang tertutup oleh krustaTidak terlihat gambaran  peau d’orangeTak Terlihat nipple discharge serosaTidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening diaksilaTidak terlihat retraksi papila mamae

Regio mamae sinistra: idem

Status Lokalis

Palpasi :

teraba benjolan diviseral aerola

Terdapat nyeri tekan pada payudara kanan dan kiri

Tidak keluar cairan darah pada penekanan aerola dan puting payudara kanan

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening diaksila

Laboratorium: dalam batas normal

Rontgen thorak: dbn

Diagnosis: GYNECOMASTIA

Penatalaksanaan : SUBCUTAN MASTECTOMI

TINJAUAN PUSTAKA

Ginekomastia berasal dari bahasa Yunani, gynec, yang berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara.

Ginekomastia adalah pembesaran jinak dari payudara laki-laki yang merupakan hasil proliferasi dari komponen kelenjar payudara akibat ketidakseimbangan hormon.

GYNNECOMASTIA

• Pada bayi : 60-90%

• Masa pubertas/remaja : 4-69%.

• Umumnya usia 10-14 th.

• Terjadi regresi dlm waktu 18 bln.

• Jarang pada usia > 17 th.

• Usia lanjut : 24-65%

• Pada ginekomastia idiopatik : 85% kasus yang butuh intervensi pembedahan.

• Tidak ada perbedaan ras.

PREVALENSI

Sering terjadi pada masa bayi, remaja serta pria setengah baya hingga pria lanjut usia.

· 60-90% ginekomastia transien pada bayi : akibat peningkatan level estrogen selama kehamilan.

· 4-69% ginekomastia transien pada masa pubertas. Biasanya pada anak laki-laki usia 10-12 tahun. Terjadi peningkatan kadar estradiol transien pada anak-anak dengan ginekomasatia pubertas. Umumnya ginekomastia ini akan regresi dalam waktu 18 bulan dan jarang menetap pada laki2 usia > 17 tahun.

· 24-65% terjadi pada pria usia lanjut. Penyebabnya multifaktorial. Peningkatan aromatisasi testosteron ke estradiol dan penurunan produksi testosteron akibat penuaaan testis.

ANATOMI

Milk line

Proses:

perkembangan dimulai pada janin berumur 6 minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral, superfisial dari fasia pektoralis serta otototot pektoralis mayor dan minor.

Penebalan yang terjadi pada venteromedial dari region aksila sampai ke regio inguinal menjadi ‘milk lines’ dan selanjutnya pada bagian superior berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi

MILK LINE

MAMAE

• A. Mammaria interna, A. Thoracalis Internus, A. Thoracalis Lateralis, A. Acromiothoracic. Selain itu terdapat pasokan darah juga dari cabang A. Intercostalis dan A. Subscapilaris.

• Drainase vena melalui pembuluh darah sesuai pasokan arteri.

VASCULARISASI

1. Pembuluh getah bening aksila :

• KGB interpektoral (Rotter’s) dan KGB sepanjang vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :

Level I (Low axilla) : KGB terletak di bawah otot pektoralis minor.

Level II (Mid axilla) : KGB terletak dibelakang otot pektoralis minor

Level III (Apical axilla) : KGB terletak di atas otot pektoralis minor, di puncak axilla.

2. Pembuluh getah bening mammaria interna

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial bawah payudara

Aliran Limfe

ETIOLOGI

Dapat ginekomastia fisiologis atau patologis. Karakteristik dari bentuk-bentuk ini :

· Ginekomastia fisiologis bayi baru lahir, remaja pubertas, dan orang tua.

· Ginekomastia patologis penurunan produksi atau kerja testosteron akibat peningkatan produksi atau kerja estrogen, atau oleh penggunaan obat-obatan; namun demikian ginekomastia dapat idiopatik.

ETIOLOGI

A. Kondisi yang menyebabkan hipogonadisme primer atau sekunder dan menyebabkan penurunan produksi atau kerja testosteron, meliputi:

- Sindrom Klinefelter(XXY)

- Congenital anorchia

- Trauma testiskular

- Orchitis viral

- Sindrom Kallmann : hipogonadotropic hipogonadisme, sindrom Kallmann berkaitan dengan berbagai tingkat kelainan persepsi penciuman. Hal ini akibat defek migrasi dari GnRH- secreting cell (yang comigrate dengan sel2 epitel penciuman) selama embriogenesis.

- Tumor pituitari

- Keganasan yang meningkatkan hCG serum (misalnya kanker paru , ca gastrik, renal cell carcinoma, hepatoma)

- Gagal ginjal

- Hipertiroidisme

- Malnutrisi

- Sindroma Insensitivitas androgen

- Sindroma defisiensi 5 alfa reduktase

B. Peningkatan produksi atau kerja estrogen dapat terjadi pada tingkat testis atau di konversi perifer

- Dari testis :disebabkan oleh tumor testis atau produksi ektopik hCG pada karsinoma paru-paru, ginjal, saluran pencernaan, dan tumor sel germinal extragonadal

- Dari konversi perifer : disebabkan karena peningkatan substrat atau peningkatan aktivitas aromatase seperti pada penyakit hati kronis, malnutrisi, hipertiroidisme, tumor adrenal, dan ginekomastia familial.

C. Obat-obatan

- Estrogen atau obat-obatan dengan aktivitas seperti estrogen, misalnya dietilstilbestrol, digitalis, dan phytoestrogen, serta makanan dan kosmettik yang mengandung estrogen.

- Obat-obatan yang meningkatkan sintesis estrogen, seperti gonadotropin, clomiphene, fenitoin, dan testosteron eksogen

- Obat yang menghambat sintesis atau kerja testosteron, seperti ketoconazole, metronidazol, alkylating agen, cisplatin, spironolactone, simetidin, flutamide, finasteride, dan etomidate

- Lain-lain: isonicotinic asam hydrazide, methyldopa, busulfan, antidepresan trisiklik, diazepam, Penisilamin, omeprazol, phenothiazines, calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, alkohol, ganja, dan heroin.

Ketidakseimbangan estrogen-androgen (estrogen ↑ atau ↑ kepekaan payudara terhadap kadar estrogen yang normal dalam sirkulasi)

↓

Estrogens menginduksi hiperplasia epitel duktal, pemanjangan duktal dan bercabang, proliferasi dari fibroblas periduktal, dan terjadi peningkatan vaskularisasi

↓

Ginekomastia- Rasio normal produksi testosteron dengan estrogen = 100:1

- Rasio normal testosteron dengan eestrogen di sirkulasi darah = 300:1

- Estrogen pada pria berasal dari konversi perifer androgen (testosteron dan androstenedion) -> melalui aksi enzim aromatase, terutama di otot, kulit, dan jaringan adiposa ->menjadi estradiol dan estrone.

PATOFISIOLOGI

Anamnesis

- Usia onset dan durasi

- Perubahan dalam ukuran puting susu, terdapat nyeri/tidak, cairan dari putting ada/tidak

- Riwayat gondok, trauma pada testis, alkohol, atau penggunaan obat-obatn

- Riwayat keluarga ginekomastia

- Evaluasi riwayat disfungsi seksual, infertilitas, atau hipogonadisme (impotensi, penurunan libido dan kekuatan).

DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik:

- Mamae membesar

- Tentukan apakah terdapat limfadenopati axilla

- Periksa ukuran dan konsistensi testis

- Cari tanda-tanda feminitas

- Periksa kemungkinan untuk penyakit hati kronis, penyakit tiroid atau gagal ginjal

- Lab : kadar testosteron, LH, estradiol, dehidroepiandrosteron sulfat evaluasi pasien dengan kemungkinan sindroma feminitas

- Kadar TSH curiga hipertiroidisme

- Biokimia darah evaluasi hati dan ginjal

- Mamografi jika ditemukan 1 atau lebih gejala ca mamae.

Pemeriksaan penunjung

- Evaluasi lebih lanjut pada pasien dengan:

Ukuran payudara > 5cm (makromastia)

Ditemukan benjolan lunak dengan onset baru, progresif atau tidak diketahui durasi

Tanda-tanda keganasan (nodus limfe keras dan terfiksasi atau temuan nodus limfe)

- Histologis

Temuan karakteristik : proliferasi ductules dan stroma (terdiri dari jaringan pengikat seperti fibroblas, kolagen, dan myofibroblasts) dan kadang-kadang asinus.

Ginekomastia durasi pendek : komponen ductular prominen dengan longgar stroma.

Ginekomastia yang berlangsung lama :terdiri dari stroma padat dengan sedikit ductules.

PENATALAKSANAANObservasi

· Ginekomastia fisiologis - tidak diterapi karena sembuh spontan

· Identifikasi dan mengelola penyebab utama yang mendasari ginekomastia.

- Hipogonadisme (primer/sekunder) : terapi penggantian testosteron parenteral atau transdermal.

- Ginekomastia idiopatik atau dengan sisa ginekomastia setelah perawatan penyebab utama perawatan medis atau bedah dipertimbangkan.

- Drug induced Ginekomastia stop penggunaan obat tsb.

Medikamentosa

· Clomiphene, antiestrogen, dosis 50-100 mg /hari hingga 6 bulan. Sekitar 50% dari pasien mencapai pengurangan parsial ukuran payudara, dan sekitar 20% dari pasien catatan resolusi lengkap.

· Tamoxifen, estrogen antagonis, ini efektif untuk ginekomastia tender dan onset baru dengan dosis antara 10-20 mg dua kali sehari. Tamoxifen biasanya digunakan selama 3 bulan sebelum rujukan ke dokter bedah.

Jenis irisan yang sering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision.

Insisi Webster dibuat sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang irisan yang bervariasi tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalah insisi tranversal yang melewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yang terbatas.

Triple-V incision memiliki bukaan yang paling besar namun jarang digunakan saat sekarang.

Pembedahan (Operatif )1. Surgical Resection (subcutaneous mastectomy)

Liposuctio-assisted mastectomy merupakan salah satu jenis operasi untuk pseudognikomastia. Insisi dibuat sekitar 1 cm diatas areola, lalu jaringan kelenjar dan parenkim disedot keluar

2. Liposuctio-Assisted mastectomy

· Ginekomastia fisiologis :ad bonam (sembuh secara spontan)

· Pada sekitar 90% kasus, ginekomastia pubertas sembuh dalam periode bulan sampai beberapa tahun.

· Ginekomastia yang terjadi sekunder yang mendasarinya, diobati penyebab (misalnya, obat-induced ginekomastia) biasanya merespon perlakuan atau pengurangan penyebab utama.

· Macromastia jarang sembuh sepenuhnya dan seringkali memerlukan pembedahan.

PROGNOSIS

Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 73-5.

Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. Schwartz’s principal surgery. 8 th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2007

Kopans D. Breast Imaging, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2007: 671–2.

Appelbaum AH, Evans GF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD. Mammographic appearances of male breast disease. Radiographics 1999;19:559–68.

Chen L, Chantra PK, Larsen LH, et al. Imaging characteristics of malignant lesions of male breast. Radiographics 2006;26:993–1006.

American College of Radiology (ACR). Breast Imaging Reporting and Data System: Breast Imaging Atlas, 4th edn. Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

American College of Radiology (ACR). Breast Imaging Reporting and Data System: Ultrasound. Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

Gunhan-Bilgen I, Bozkya H, Ustun EE, Memis A. Male breast disease: Clinical, mammographic, and ultrasonographic features. Eur J Radiol 2002;43:246–55.

REFERENSI