case report tbca

CASE REPORT

TBC

Disusun Oleh :Reza Rahmana Putra(1102010239)Ariane Nurul Rahmadhani(1102011042)Cindy Aulia Maessy(1102011066)Dewi Arika Hapsari(1102011075)Farasila Rashofa(1102011098)

Pembimbing :Dr. Henny K Koesna, Sp.PDDr. Seno M Kamil, Sp.PDDr. Dinny G. Prihadi, Sp.PD, M.kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANGJULI 2015I. Identitasa. Nama: Ny. Ab. Usia: 35 tahunc. Alamat: Situhiang Margamulya Kec. Pasir Jambu Kab. Bandungd. Pekerjaan: Ibu Rumah Tanggae. RM: 512393

II. AnamnesisKU : Bengkak pada perut, kedua tungkai, dan wajahAnamnesis khusus:Pasien datang dengan keluhan bengkak pada perut, kedua tungkai, dan wajah sejak 1 minggu SMRS, bengkak dirasakan muncul secara bertahap dan semakin berat. Keluhan disertai dengan sesak nafas (+) yang terjadi secara bertahap, diperberat ketika beraktivitas dan membaik saat istirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi mengi dan nyeri dada. Pasien merasa lebih nyaman tidur dengan miring ke sebelah kiri. Pasien membutuhkan 3-4 bantal untuk tidur dan cenderung tidak dapat tidur saat malam hari. Demam (+) dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, batuk (+) sering timbul saat sore hari sejak 6 bulan yang lalu dengan frekuensi jarang, dahak (-), pilek (-), keringat malam (+), nafsu makan menurun, kenaikan/penurunan berat badan sulit dinilai akibat bengkak, nyeri pada seluruh bagian perut (+) seperti ditusuk-tusuk, mual (+), muntah (+). BAB tidak lancar (sulit), konsistensi keras, warna kuning, lendir (-), darah (-). BAK sulit, terputus-putus, nyeri (+) dengan warna kemerahan, dan nyeri pinggang sebelah kanan (+).Riwayat hipertensi gestasional (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayat asma (-), riwayat kencing manis (-), riwayat ginjal (-), riwayat penyakit kuning (-), riwayat TB (+) dengan pengobatan 8 bulan pada 2 tahun yang lalu dan telah dinyatakan sembuh. Pasien pernah dirawat inap dengan diagnosis penyakit paru.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran: Komposmentis, GCS: E4 M6 V5Kesan Sakit: Sakit SedangStatus Gizi: Gizi Baik

Tanda VitalTekanan Darah: 100/70 mmHgNadi: 56 x/mnt, regularPernafasan: 36 x/mntSuhu: 36,5 CTB: 150 cmBB: 45 kg (pre-asites & edema) IMT:20kg/m28

Status Generalis KepalaBentuk simetris, mesochepal, rambut tidak mudah dicabut, pernafasan cuping hidung (-), purse lip breathing (-), sianosis perioral (-) wajah edema (+)

Mata Konjungtiva Anemis: (+) Sklera Ikterik: (-)

Leher Inspeksi: bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid (-) Palpasi: KGB (-), deviasi trakea (+) ke kanan, JVP meningkat (+)

ThoraxPulmo Inspeksi: Bentuk simetris, pergerakan dinding dada asimetris (dada kanan tertinggal), retraksi dada (-), kelainan kulit (-), massa (-) Palpasi: Fremitus vokal dan fremitus taktil kanan < kiri Perkusi: Terdengar pekak di seluruh bagian paru kanan, batas paru hati sdn, peranjakan paru sdn. Auskultasi: VBS ki > ka, Rh +/-, Wh -/-Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung kanan linea sternalis dextra ICS 5 Batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra ICS 6 Auskultasi: Bunyi Jantung Murni Reguler , +/+, (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Cembung, soepel Auskultasi: Bising usus (+), aorta abdominal (-) Perkusi: Timpani diseluruh bagian perut, batas atas dan bawah hepar (sdn), daerah redup hepar (sdn), lien (sdn), shifting dullness (+) Palpasi: NT : (+) di ulu hati Hepar: tidak teraba membesar Lien: tidak teraba membesar Ginjal: ballottement ()

Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai +/+, edema tangan +/+, CRT < 2, clubbing finger (-) sianosis (-)

IV. DIAGNOSIS KLINIS CPC DC ka-ki CHF fc III TB paru susp. relaps dd/ CAP Acute on CKD dd/ AKI

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG22-06-15HasilNilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin13.912-16

Hematokrit4437-43

Leukosit6.1004.000-10.000

Trombosit260.000150.000-400.000

24-06-15

SGOT21.731

SGPT11.234

26-06-15

Urin

Makroskopis

WarnaKuningKuning

KejernihanKeruhJernih

Kimia Urin

pH5.04.5-8.0

Berat Jenis 1.0251.005-1.030

Protein(-)Negatif

Reduksi(-)Negatif

Keton(-)Negatif

Urobilinogen(-)Negatif (200-2

Epitel4-5201. Protein Total: 5,941. Albumin: 2,951. Ureum: 95,01. Kreatinin: 2,43Pemeriksaan Radiologi1. Cor tampaknya membesar, cor dan trakea tertarik ke kanan1. Sinus kiri tumpul, sinus kanan dan diafragma normalPulmo: 1. Infiltrat di kedua paru1. Rongga lusen di kanan atas1. Perselubungan opak di perihiler kanan1. Kranialisasi sulit dinilaiKesan: 1. TB Paru aktif dengan schwarte kanan1. Rongga lusen di kanan atas dd/ bula, kavitas1. Kardiomiopati Sugestif CPC

X. PEMBAHASAN1. Apakah diagnosis pada pasien sudah benar ?A. Tuberkulosis Paru RelapsNoAnamnesisKeterangan

1.Pasien adalah seorang wanita usia 35 tahunSecara epidemiologi kasus TB lebih sering mengenai pasien pada usia produktif (20-49 tahun).

2.Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas.

Respirasi cepat: 36x/ menit.

Pada kasus TB, pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Namun perlu dikaji lebih lanjut organ penyebab sesak nafas. Karakteristik sesak nafas pada TB paru biasanya terjadi secara bertahap dan semakin memberat secara progresif dalam waktu beberapa minggu, bulan, atau tahun.

3.DemamPenderita mengeluhkan demam yang merupakan salah satu tanda infeksi, demam pada kasus TB biasanya subfebril menyerupai demam influenza, kadang-kadang dapat mencapai 40-41.

4.BatukGejala batuk banyak ditemukan pada kasus TB paru, batuk diperlukan untuk membuang produk-produk radang. Sifat batuk bervariasi, mulai dari batuk kering pada perjalanan awal penyakit sampai batuk berdahak dan berdarah ketika telah terjadi peradangan. Batuk yang dicurigai mengarah pada diagnosis TB adalah batuk yang berlangsung > 2 minggu. Pada kasus ini, penderita mengalami batuk kering dengan frekuensi jarang selama 6 bulan.

5.Keringat malam, nafsu makan menurun, nyeri ototMerupakan gejala malaise yang terjadi pada penderita TB. Keringat malam disebabkan oleh karena racun atau toksin yang dikeluarkan oleh bakteripenyebabTBC adalah racun yang aktif di malam hari, sehingga tubuh penderita menjadi berkeringat akibat merespon racun yang dikeluarkan oleh bakteri penyebab TBC tersebut.

NoPemeriksaan FisikKeterangan

1.Pemeriksaan Thorax didapatkan: Pergerakan asimetris (dada kanan tertinggal), VF kanan < kiri VR kanan < kiri Pekak pada paru kanan VBS ki > ka

Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

NoPemeriksaan PenunjangKeterangan

1.Pulmo: Infiltrat di kedua paru Rongga lusen di kanan atas Perselubungan opak di perihiler kanan Kranialisasi sulit dinilaiKesan: TB Paru aktif dengan schwarte kanan Rongga lusen di kanan atas dd/ bula, kavitasKardiomiopati Sugestif CPCGambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura

2.LED jam ILED jam II13

3.Pemeriksaan Sputum SPS(-)/(-)/(-)

Kesimpulan :Pada kasus ini berdasarkan pedoman diagnosis yang dikeluarkan oleh perhimpunan dokter paru Indonesia (PDPI) tahun 2006, diagnosis TB paru relaps tidak dapat ditegakkan.B. Cor Pulmonal ChronicumNoAnamnesisKeterangan

1.Pasien datang dengan keluhan bengkak dikedua kaki dan perut sejak 1 minggu yang laluEdema perifer merupakan salah satu gejala dari gagal jantung kanan. Gagal jantung terjadi karena adanya perubahan struktur pada ventrikel kanan (hipertrofi atau dilatasi) yang disebabkan karena adanya hipertensi pulmonal.

2.Pasien juga sering merasa sesak nafas saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, tidur menggunakan 3-4 bantal, sesak nafas juga sering dirasakan di malam hariDyspnea, ortopnea, dan paroksismal nocturnal dyspnea merupakan gejala klinis dari gagal jantung kiri

3.Batuk kering sejak 6 bulan SMRS namun frekuensi batuk jarang. keringat malam (+). demam (+), rw. TB (+) 2 tahun yang lalu sudah dinyatakan sembuh. Rh +/-.

Berdasarkan hasil radiologi : efusi pleura kanan (+)Dari anamnesis tersebut, pasien dapat dicurigai terkena TB paru relaps karena gejala klinis dan hasil rontgen yang mendukung. TB paru merupakan suatu penyakit paru yang bisa menjadi predisposisi untuk terjadinya CPC.


1.Respirasi : 36x/mntRonchi +/-Retraksi (+)Takipneu menunjukkan adanya sesak nafas. Sesak nafas terjadi karena penyakit jantung & paru. Pada jantung misal gagal jantung kiri. Pada gagal jantung kiri terjadiFungsi ventrikel kiri mengakibatkan terjadi edema paru dan bisa terdengar ronchi pada lapang paru, lalu bisa terjadi iritasi mukosa paru lalu terjadi penumpukan sekret sehingga jalan nafas terhambat dan terjadilah sesak nafas.

2.VBS ka < kiKarena menurut hasil ro thorax yang telah dilakukan, terdapat efusi pleura kanan sehingga paru kanan terdengar redup sedangkan kiri sonor. Efusi pleura bisa terjadi karena adanya penyakit paru yang disebabkan akibat adanya infeksi.

3.AsitesTerjadi karena adanya penurunan jumlah albumin. Penurunan jumlah albumin terjadi karena adanya gangguan pada fungsi hati yang bisa disebabkan oleh penurunan fungsi jantung kanan.

4.Edema periferTerjadi karena adanya gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium & air, penyakit ginjal, serta berpindahnya cairan intravaskuler ke interstitium.


1.EKGEKG dilakukan untuk melihat ada atau tidak P pulmonal dengan deviasi aksis ke kanan dan hipertrofi atau dilatasi ventrikel kanan, yang terbentuk karena adanya hipertensi pulmonal.

2.Rontgen thoraxUntuk melihat ada atau tidak hipertrofi atau dilatasi ventrikel kanan serta melihat ada atau tidak pelebaran daerah cabang paru di hilus.

C. Community Acquired PneumoniaNoAnamnesisKeterangan

1.Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, batuk tanpa dahak, demamGambaran klinis pneumoni komuniti yakni : Sesak nafas Demam disertai menggigil Sakit tenggorok Nyeri otot dan sendi Batuk yang disertai mukoid yang purulenKeluhan yang mendukung diagnosis CAP adalah sesak nafas dan demam.

2.Pasien memiliki riwayat penyakit paru (TB +- 2 tahun lalu dengan pengobatan selama bulan, dan sudah dinyatakan sembuh)Berdasarkan Pedoman Penyakit Dalam Indonesia, pasien yang dicurigai Pneumoni Komuniti memiliki riwayat penyakit paru yang kronis.


1.Inspeksi Bentuk dan gerakan : simetris Pergerakan dada : dada sebelah kanan tertinggal Retraksi dada (-) Massa (-)Palpasi Fremitus vocal kanan < kiri Fremitus taktil kanan < kiriAuskultasi VBS kiri > kanan Rhonki +/- Wheezing -/-Pemeriksaan fisik dada yang mendukung diagnosis Pneumoni Komuniti, antara lain : Terlihat bagian dada yang sakit tertinggal waktu bernapas dengan suara napas bronkial yang melemah Terdapat suara rhonki basah halus pada auskultasi Terdapat perbedaan pada fremitus vocal Terdapat perbdaan pada fremitus taktil

NoPemeriksaan LaboraturiumKeterangan

1.- Hb : 13,9- Ht : 44- Leukosit : 6.100- Trombosit : 260.000 (DBN)SGOT : 21.7SGPT : 11.2Protein total : 5.94Albumin : 2.95Ureum : 95.0Kreatinin : 2.43LED jam I : 1LED jam II : 3

Pemeriksaan laboraturium yang mendukung diagnosis CAP, antara lain : Leukosit LED Ureum

Pada pasien ini didapatkan leukosit meningkat, ureum meningkat. Hal ini menandakan adanya infeksi pada pasien.

D. Penyakit Ginjal Kronik NoAnamnesisKeterangan

1.Pasien seorang perempuan dengan keluhan bengkak pada perut dan juga ekstremitas sejak 1 minggu SMRS.Edema perifer dan juga asites yang dapat disebabkan karena adanya gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium & air yang sering terjadi karena penyakit ginjal .

2.Pasien juga mengaku keluhan disertai demam sejak 1 minggu yang lalu.Demam pada pasien merupakan salah satu tanda adanya infeksi . invasi mikroorganisme pada saluran kemih dapat menjalar dari urethra hingga sampai ke ginjal.

3.Pasien juga merasakan nyeri pada saat BAK, terasa perih.Nyeri pada saat buang air kecil dapat menjadi sebuah tanda adanya infeksi pada saluran kemih.

4.BAK terputus putus dengan warna kekuningan.Dapat menunjukkan adanya hipoperfusi ke ginjal, yang mencetuskan respon aktivasi saraf simpatis. System renin-angiostensin-aldosteron (RAA) serta pelepasan arginine-vasopresin yang menyebabkan retensi urin.


1.Edema tungkai +/+ , edema lengan +/+ , edema pada wajah +Didapati edema yang hebat / edema anasarka yang menunjukkan pasien menderita penyakit kronik

2.Asites Edema yang terjadi pada rongga peritoneal akanmengakibatkan terjadinya asites.


1.Urin keruh , Hematuria Menunjukkan adanya kebocoran pada system filtrasi glomerulus.

2.Peningkatan ureum dan kreatininMenandakan adanya penurunan laju filtrasi glomerulus yang menyebabkan penumpukan ureum kreatinin.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah kami lakukan, kami mendiagnosis bahwa pasien menderita CPC + DC ka-ki CHF fc III + CAP + CKD.

Kami menghilangkan diagnosa TB paru relaps berdasarkan kriteria :

Kasus kambuh (relaps)Pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan dll) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberculosisBila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi. Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.

2. Apakah terapi yang diberikan sudah tepat ?Terapi yang seharusnya diberikan pada pasien saat ini1. Bed rest2. Diet Jantung II : Diet jantung II diberikan dalam bentuk makanan saring atau lunak. Diet diberikan sebagai perpindahan dari diet jantung I, atau setelah fase akut dapat diatasi. Jika disertain hipertensi dan/atau edema, diberikan sebagai diet jantung II garam rendah. Diet ini rendah energi, protein, kalsium dan tiamin. (chf)3. O2 2-3 L/menit untuk mengurangi vasokonstriksi dan menurunkan resistensi vaskular paru yang kemudian meningkatkan isi sekuncup ventrikel kanan dan untuk meningkatkan kadar oksigen ke seluruh organ vital. (cpc)4. Veinflon5. Edukasi : kurangi intake cairan (mengurangi beban jantung, edema anasarka)6. Furosemide 3x2 ampul 7. KSR600 mg 1x1 tablet8. Cefotaxime 1 gram 1x1 vial , diberikan karena merupakan antibiotik dengan spectrum luas golongan lactam yang sensitif terhadap bakteri yang ditemukan pada kultur bakteri pasien.9. Digitalis 0.25 mg 1x1 tablet, diberikan pada pasien kor pulmonal bila disertai gagal jantung kiri, dengan tujuan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung agar kebutuhan perfusi jaringan terpenuhi.10. Dekstrometorfan (antitusif) 3xCI11. Paracetamol 500 mg tablet, jika perlu12. Orbumin 500. 3x2 kapsul untuk kondisi hipoalbumin, dan dosis 1x1 kapsul untuk terapi maintenance.13. Aminoral 3x1 kaplet Insufisiensi ginjal kronis dengan kalori tinggi rendah protein

case report tbca

Documents