5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipertensi

2.1.1 Pengertian Hipertensi

Tekanan darah adalah desakan darah terhadap dinding-

dinding arteri ketika darah tersebut dipompa dari jantung ke

jaringan. Tekanan darah merupakan gaya yang diberikan darah pada

dinding pembuluh darah. Tekanan ini bervariasi sesuai pembuluh

darah terkait dan denyut jantung. Tekanan darah pada arteri besar

bervariasi menurut denyutan jantung. Tekanan ini paling tinggi

ketika ventrikel berkontraksi (tekanan sistolik) dan paling rendah

ketika ventrikel berelaksasi (tekanan diastolik) (Gunawan, 2011)

Tekanan darah digolongkan normal jika tekanan darah

sistolik tidak melampaui 140 mmHg dan tekanan darah diastolik tidak

melampaui 90 mmHg dalam keadaan istirahat, sedangkan hipertensi

adalah tekanan darah tinggi yang bersifat abnormal. Tekanan darah

normal bervariasi sesuai usia, sehingga setiap diagnosis hipertensi

harus bersifat spesifik usia. Secara umum, seseorang dianggap

mengalami hipertensi apabila tekanan darahnya lebih tinggi dari 140

mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik (ditulis 140/90) (Brunner dan

Suddart, 2002)

Hipertensi adalah desakan darah yang berlebihan dan hampir

konstan pada arteri. Hipertensi juga disebut dengan tekanan darah

tinggi, dimana tekanan tersebut dihasilkan oleh kekuatan jantung

ketika memompa darah sehingga hipertensi inii berkaitan dengan

kenaikan tekanan sistolik dan tekanan diastolik. Standar hipertensii

adalah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg (Muttakin Arif,

2009)

Tekanan darah tinggi adalah tekanan darah sistolik lebih atau

5

6

sama dengan 150-180 mmHg. Tekanan diastolik biasanya juga akan

meningkat dan tekanan diastolik yang tinggi misalnya 90-120 mmHg atau

lebih, akan berbahaya karena merupakan beban jantung.

Menurut WHO yang dikutip oleh Suyono (2006) batas tekanan

darah yang masih dianggap normal adalah 140/90 mmHg dan tekanan

darah sama dengan atau lebih dari 160/95 mmHg dinyatakan sebagai

hipertensi. Secara umum seseorang dikatakan menderita hipertensi jika

tekanan darah sistolik/diastolic 140/90 mmHg (normalnya 120/80

mmHg).

Hipertensi merupakan suatu keadaan terjadinya peningkatan

tekanan darah yang memberi gejala berlanjut pada suatu target organ

tubuh sehingga timbul kerusakan lebih berat seperti Stroke (terjadi pada

otak dan berdampak pada kematian yang tinggi), Penyakit Jantung

Koroner (terjadi pada kerusakan pembuluh darah jantung) serta

penyempitan ventrikel kiri / bilik kiri (terjadi pada otot jantung). Selain

penyakit tersebut dapat pula menyebabkan Gagal Ginjal, Penyakit

Pembuluh lain, Diabetes Mellitus dan lain-lain.

2.1.2 Klasifikasi Hipertensi

Tabel 2.1 Klasifikasi Pengukuran Tekanan Darah

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Optimal < 120 < 80

Normal < 130 <85

Normal Tinggi / Pra Hipertensi

130-139 86-89

Hipertensi derajat I 140-159 90-99

Hipertensi derajat II 160-179 100-109

Hipertensi derajat III ≥ 180 ≥ 110 Sumber: Brokes Linda Tahun 2004

Pra hipertensi, jika angka sistolik antara 130 sampai 139 mmHg atau

7

angka diastolik antara 85 sampai 89 mmHg. Jika orang menderita

prahipertensi maka risiko untuk terkena hipertensi lebih besar. Misalnya

orang yang masuk kategori prahipertensi dengan tekanan darah 130/85

mmHg – 139/89 mmHg mempunyai kemungkinan dua kali lipat untuk

mendapat hipertensi dibandingkan dengan yang mempunyai tekanan

darah lebih rendah. Jika tekanan darah Anda masuk dalam kategori

prahipertensi, maka dianjurkan melakukan penyesuaian pola hidup yang

dirancang untuk menurunkan tekanan darah menjadi normal.

Hipertensi derajat I. Sebagian besar penderita hipertensi

termasuk dalam kelompok ini. Jika kita termasuk dalam kelompok ini

maka perubahan pola hidup merupakan pilihan pertama untuk

penanganannya. Selain itu juga dibutuhkan pengobatan untuk

mengendalikan tekanan darah.

Hipertensi derajat II dan derajat III. Mereka dalam kelompok ini

mempunyai risiko terbesar untuk terkena serangan jantung, stroke

atau masalah lain yang berhubungan dengan hipertensi. Pengobatan

untuk setiap orang dalam kelompok ini dianjurkan kombinasi dari dua

jenis obat tertentu dibarengi dengan perubahan pola hidup (Brookes,

2004).

2.1.3 Jenis-jenis Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan

yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui

penyebabnya, dijumpai lebih kurang 90% dan hipertensi sekunder yang

penyebabnya diketahui yaitu 10% dari seluruh hipertensi.

WHO cit Sunarta dkk. (2005), berdasarkan penyebab hipertensi

dapat dikelompokkan dalam dua kategori, yaitu:

a. Hipertensi Primer

Artinya hipertensi yang belum diketahui penyebabnya

dengan jelas. Berbagai faktor yang diduga turut berperan sebagai

8

penyebab hipertensi primer seperti bertambahnya umur, stress

psikologis, dan hereditas (keturunan). Sekitar 90% pasien hipertensi

diperkirakan termasuk dalam kategori ini. Pengobatan hipertensi primer

sering dilakukan adalah membatasi konsumsi kalori bagi mereka yang

kegemukan (obesitas), membatasi konsumsi garam, dan olahraga.

Obat antihipertensi mungkin pula digunakan tetapi kadang-kadang

menimbulkan efek samping seperti meningkatnya kadar kolesterol,

menurunnya kadar natrium (Na) dan kalium (K) didalam tubuh dan

dehidrasi.

b. Hipertensi Sekunder

Artinya penyebab boleh dikatakan telah pasti yaitu hipertensi

yang diakibatkan oleh kerusakan suatu organ. Yang termasuk

hipertensi sekunder seperti : hipertensi jantung, hipertensi

penyakit ginjal, hipertensi penyakit jantung dan ginjal, hipertensi

diabetes melitus, dan hipertensi sekunder lain yang tidak

spesifik.

2.1.4 Gejala Klinis Hipertensi

Hipertensi dikenal sebagai “sillent killer” karena terjadi tanpa tanda

dan gejala, sementara tekanan darah yang terus menerus tinggi dalam

jangka waktu lama baru dapat menimbulkan gejala. Hipertensi mungkin

hadir dan tetap tidak diketahui untuk bertahun-tahun, bahkan sampai

puluhan tahun. Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati,

bisa timbul gejala sebagai berikut: (Sustrani, dkk, 2006)     

a) Gejala ringan seperti pusing atau sakit kepala

b) Sering gelisah

c) Wajah merah

d) Tengkuk terasa pegal

e) Mudah marah

f) Telinga berdengung

9

g) Sukar tidur

h) Sesak napas

i) Rasa berat ditengkuk

j) Mudah lelah

k) Mata berkunang-kunang

2.1.5 Faktor Resiko Hipertensi

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan seseorang terkena

hipertensi, antara lain: (Brasher, 2001)

Faktor Genetik

a. Usia, dimana usia diatas 45 tahun akan lebih banyak mengalami

hipertensi.

b. Jenis Kelamin, pria maupun wanita memiliki resiko untuk menderita

hipertensi, pada umur < 45 tahun proporsi laki-laki lebih banyak untuk

hipertensi sedangkan diatas 55 tahun resiko pria dan wanita terhadap

hipertensi relatif sama.

c. Ras (Suku), berdasarkan riwayat awal orang yang banyak mengalami

hipertensi adalah orang-orang Amerika.

d. Keturunan, adanya riwayat penyakit hipertensi pada garis keluarga

(30-60% diturunkan secara genetik). 

Faktor Lingkungan 

a. Pola makan, diet, makan makanan kadar garam tinggi, makan kudapan

dalam jumlah banyak.

b. Merokok, sering minum-minuman yang beralkohol.

c. Inaktivitas fisik, olahraga tidak teratur, istirahat kurang, pekerja berat. 

d. Obesitas. 

Faktor Psikologis 

a. Beban ekonomi, dimana yang telah mengalami hipertensi harus

memikirkan biaya pengobatan, biaya hidup.

b. Stress, adanya beban psikologis dalam diri, pekerjaan yang berat. 

10

2.1.6 Pencegahan Hipertensi

a) Pencegahan primer dengan melakukan kegiatan untuk mengurangi

atau menghentikan faktor resiko hipertensi sebelum penyakit

hipertensi terjadi dengan peningkatan perilaku hidup sehat yaitu makan

cukup sayur-buah sedikitnya 5 porsi sehari, rendah garam dan lemak,

rajin kendalikan berat badan dengan melakukan aktifitas fisik secara

rutin, berhenti merokok dan hindari asap rokok, mengendalikan stress

dan menjaga gula darah

b) Pencegahan sekunder ditujukan pada kegiatan deteksi dini untuk

menemukan penyakit dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah

secara teratur bila ditemukan dapat dilakukan pengobatan dini

c) Pencegahan tertier difokuskan kepada mempertahankan kualitas hidup

penderita melalui tindak lanjut dini dan pengelolaan hipertensi yang

tepat serta minum obat teratur agar tekanan darah dapat terkontrol dan

tidak memberikan komplikasi seperti penyakit ginjal kronik, stroke

dan jantung.

Mengontrol tekanan darah secara rutin dan berkelanjutan akan menjadi

pencegahan yang paling baik untuk mengantisipasi komplikasi, seseorang

baru merasakan dampak gawatnya hipertensi ketika telah terjadi

komplikasi.  Hipertensi pada dasarnya dapat dicegah dan diobati melalui

perilaku hidup sehat dan perilaku CERDIK (Cek kesehatan secara berkala,

Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat dan Kalori seimbang,

Istirahat yang cukup dan Kelola stres) sebagai gaya hidup kita sehari-hari.

(Gunawan, 2001)

2.1.7 Epidemiologi Hipertensi

Distribusi epidemiologi penyakit hipertensi terdiri dari :

1. Person (orang)

11

Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit hipertensi

dilihat dari segi orang :

a) Umur

Penyakit Hipertensi pada kelompok umur paling dominant berumur

(31-55tahun). Hal ini dikarenakan seiring bertambahnya usia, tekanan

darah cenderung meningkat. Yang man penyakit hipertensi umumnya

berkembang pada saat umur seseorang mencapau paruh baya yakni

cenderung meningkat khususnya yang berusia lebih dari 40 tahun

bahkan pada usia lebih dari 60 tahun keatas.

b) Jenis kelamin

Penyakit hipertensi cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin

perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Hal ini dikarenakan pada

perempuan meningkat seiring dengan bertambahnya usia yang mana

pada perempuan  masa premenopause cenderung memiliki tekanan

darah lebih tinggi daripada laki-laki penyebabnya sebelum menopause,

wanita relatife terlindungi dari penyakit kardiovaskuler oleh hormone

estrogen yang dimana kadar estrogen menurun setelah menopause.

c) Status gizi

Keadaan Zat gizi seperti karbohidrat, protein dan lemak Kekurangan  

atau kelebihan salah satu unsur zat gizi akan menyebabkan kelainan

atau penyakit. Oleh karena itu, perlu diterapkan kebiasaan makanan

yang  seimbang sejak usia dini dengan jumlah yang sesuai dengan

kebutuhan masing-masing individu agar tercapai kondisi kesehatan

yang prima.Dimana ini merupakan faktor penting sebagai zat

pembangun atau protein ini penting untuk pertumbuhan dan mengganti

sel-sel rusak yang didapatkan dari bahan makanan hewani atau

tumbuh-tumbuhan (nabati). Sehingga ini  sebagai penunjang untuk

membantu menyiapkan makanan khusus serta mengingatkan kepada

penderita, makanan yang harus dihindari/dibatasi.

12

d) Faktor psikokultural

Penyakit Hipertensi ada banyak hubungan antara psiko-kultural, tetapi

belum dapat diambil kesimpulan. Namun pada dasarnya dapat

berpengaruh apabaila terjadi stres, psikososial akut menaikkan tekanan

darah secara tiba-tiba yang mana ini merupakan penyebab utama

terjadinya penyakit hipertensi dan merupakan masalah kesehatan yang

layak untuk perlu diperhatikan. (Gunawan, 2001)

2. Place (tempat)

Tempat yang dapat mempengaruhi terjadinya peningkatan kasus

hipertensi adalah merupakan wilayah yang berdominan dipesisir dari

pada dipegunungan. Yang dimana penduduk yang berdomisil didaerah

pesisir lebih rentan terhadap penyakit hipertensi karena tingkat

mengkonsumsi garam lebih tinggi atau berlebihan dibanding daerah

pegunungan yang kemungkinan lebih banyak mengkonsumsi sayur-

sayuran dan buah-buahan.

2.1.8 Komplikasi

a.Kerusakan pembuluh darah

b.Stroke

c.Pembesaran dan kegagalan jantung

d.Retinopati hipertensi

e.Gagal ginjal

2.1.9 Penatalaksanaan

1. Nonfarmakologis :

a. Pengaturan makanan/ diit

1) Makanan rendah garam atau mengurangi makanan yang

bergaram tinggi seperti ikan asin.

2) Mengurangi makanan dengan kadar kolesterol tinggi seperti:

jeroan, hati, jantung, otak serta makanan yang bersantan

13

b. Kendalikan berat badan

c. Hindari rokok, alkohol dan stres

d. Pemakaian obat-obatan hormonal, kortikosteroid sesuai dosis

e. Kendalikan gula darah

f. Ubah gaya hidup mengkonsumsi makanan fastfood dan berlemak

g. Olahraga yang teratur

h. Meningkatkan aktifitas fisik

i. Istirahat cukup

j. Berdoa, meningkatkan keimanan

2. Farmakologis :

Obat-obatan seperti:

a. diuretik,

b. penyekat Beta,

c. Kalsium antagonis,

d. ACE Inhibitor

2.1 Teori Manajemen

2.2.1 Pengertian Manajemen

Manajemen adalah suatu proses yang terdiri dari rangkaian kegiatan,

seperti perencanaan, pengorganisasian, penggerakan dan

pengendalian/pengawasan, yang dilakukan untuk menentukan dan

mencapai tujuan yang telah ditetapkan melalui pemanfaatan sumberdaya

manusia dan sumberdaya lainnya (Usman, 2011).

2.2.2 Teori manajemen menurut beberapa ahli adalah sebagai berikut :

a. Menurut Horold Koontz dan Cyril O'donnel

Manajemen adalah usaha untuk mencapai suatu tujuan tertentu

melalui kegiatan orang lain.

b. Menurut R. Terry

Manajemen merupakan suatu proses khas yang terdiri dari tindakan-

tindakan perencanaan, pengorganisasian, penggerakan dan

14

pengendalian yang dilakukan untuk menentukan serta mencapai

sasaran yang telah ditentukan melalui pemanfaatan sumberdaya

manusia dan sumberdaya lainnya.

c. Menurut James A.F. Stoner

Manajemen adalah proses perencanaan, pengorganisasian dan

penggunakan sumberdaya organisasi lainnya agar mencapai tujuan

organisasi yang telah ditetapkan.

d. Menurut Lawrence A. Appley

Manajemen adalah seni pencapaian tujuan yang dilakukan melalui

usaha orang lain. 

e. Menurut Drs. Oey Liang Lee

Manajemen adalah seni dan ilmu perencanaan pengorganisasian,

penyusunan, pengarahan dan pengawasan daripada sumberdaya

manusia untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

2.2.3 Prinsip - Prinsip Manajemen

a. Kepemimpinan

Dalam sebuah manajemen, kepemimpinan memegang peranan

dalam menentukan kesatuan organisasi dan kesatuan arah dan tujuan

organisasi. 

b. Pemaksimalan SDM (Sumber Daya Manusia)

Pemaksimalan SDM merupakan prinsip manajemen yang

mendorong penempatan seseorang sesuai dengan bidang

keilmuannya.

c. Sistem Manajemen

Sistem manajemen merupakan sistem yang disusun untuk mencapai

tujuan dan arah organisasi secara efektif dan efisien.

d. Pendekatan Proses

Pendekatan proses merupakan kegiatan manajemen yang melihat

aktifitas yang dibutuhkan untuk mencapai hasil yang diinginkan.

15

e. Perbaikan yang Berkelanjutan

Perbaikan yang berkelanjutan merupakan rangkaian dari kegiatan

manjemen yang dilakukan untuk meningkatkan atau

mempertahankan prestasi yang diraih.

f. Pengambilan Keputusan 

Pengambilan keputusan disesuaikan dengan data dan informasi yang

akurat sehingga keputusan yang diambil tidak merugikan organisasi.

g. Fokus pada Konsumen

Fokus pada konsumen merupakan kegiatan manajemen yang

mempelajari tingkah laku dan atau perubahan tingkah laku

konsumen.

h. Hubungan Kerjasama yang Baik dengan Pihak Diluar Organisasi

(Usman, 2011).

2.2.4 Fungsi Utama dalam Manajemen

a. Perencanaan (Planning)

Perencanaan adalah pemilihan sekumpulan kegiatan dan

pemutusan selanjutnya apa yang harus dilakukan, kapan, bagaimana

dan oleh siapa. Perencanaan adalah proses dasar dimana manajemen

memutuskan tujuan dan cara mencapainya. Perencanaan adalah

suatu proses yang tidak berakhir bila rencana tersebut telah

ditetapkan, rencana harus diimplementasikan. Setiap saat selama

poses implementasi dan pengawasan, rencana-rencana mungkin

memerlukan modifikasi agar tetap berguna. Perencaan kembali dapat

menjadi faktor kunci pencapaian sukses akhir. Perencanaan harus

mempertimbangkan kebutuhan fleksibilitas, agar mampu

menyesuaikan diri dengan situasi dan kondisi baru secepat mungkin

(Usman, 2011).

Salah satu aspek penting perencanaan adalah pembuatan

keputusan (decision making), proses pengembangan dan

penyeleksian sekumpulan kegiatan untuk memecahkan suatu

16

masalah tertentu. Keputusan-keputusan harus dibuat pada berbagai

tahap dalam proses perencanaan. Proses yang menyangkut upaya

yang dilakukan untuk mengantisipasi kecenderungan di masa yang

akan datang dan penentuan strategi dan taktik yang tepat untuk

mewujudkan target dan tujuan organisasi.

Kegiatan dalam Fungsi Perencanaan :

1. Menetapkan tujuan dan target dalam program kerja

2. Merumuskan strategi untuk mencapai tujuan dan target bisnis

tersebut

3. Menentukan sumber-sumber daya yang diperlukan

4. Menetapkan standar/indikator keberhasilan dalam pencapaian

tujuan dan target bisnis

Ada beberapa faktor yang harus di pertimbangkan dalam

perencanaan yaitu memenuhi SMART yaitu:

1. Specific artinya perencanaan harus jelas maksud maupun ruang

lingkupnya.

2. Measurable artinya program kerja atau rencana harus dapat di

ukur tingkat keberhasilannya

3. Achievable artinya dapat di capai

4. Realistic artinya sesuai dengan kemampuan dan sumber daya

yang ada

5. Time artinya ada batas waktu yang jelas (Terry, G. R, 2006).

b. Pengorganisasian (Organizing)

Pengorganisasian merupakan suatu proses untuk merancang

struktur formal, mengelompokkan dan mengatur serta membagi

tugas-tugas atau pekerjaan di antara para anggota organisasi, agar

tujuan organisasi dapat dicapai dengan efisien. Pengorganisasian

merupakan proses penyusunan struktur organisasi yang sesuai

dengan tujuan organisasi, sumber daya-sumber daya yang

17

dimilikinya, dan lingkungan yang melingkupinya (Terry, G. R,

2006).

Pengertian pengorganisasian dapat digunakan untuk

menunjukkan hal-hal berikut:

1. Cara manajemen merancang struktur formal untuk penggunaan

yang paling efektif sumber daya-sumber daya keuangan, fisik,

bahan baku dan tenaga kerja organisasi

2. Bagaimana organisasi mengelompokkan kegiatan-kegiatannya,

dimana setiap pengelompokkan diikuti dengan penugasan

seorang manajer yang diberi wewenang untuk mengawasi

anggota-anggota kelompok

3. Hubungan-hubungan antara fungsi-fungsi, jabatan-jabatan,

tugas-tugas dan para karyawan

4. Cara para manajer membagi lebih lanjut tugas-tugas yang harus

dilaksanakan dalam departemen mereka dan mendelegasikan

wewenang yang diperlukan untuk mengerjakan tugas tersebut

5. Proses yang menyangkut bagaimana strategi dan taktik yang

telah dirumuskan dalam perencanaan didesain dalam sebuah

struktur organisasi yang tepat dan tangguh, sistem dan

lingkungan organisasi yang kondusif, dan dapat memastikan

bahwa semua pihak dalam organisasi dapat bekerja secara efektif

dan efisien guna pencapaian tujuan organisasi (Terry, G. R,

2006).

Kegiatan dalam Fungsi Pengorganisasian :

1. Mengalokasikan sumber daya, merumuskan dan menetapkan

tugas, dan menetapkan prosedur yang diperlukan

2. Menetapkan struktur organisasi yang menunjukkan adanya garis

kewenangan dan tanggungjawab

3. Kegiatan perekrutan, penyeleksian, pelatihan dan pengembangan

sumber daya manusia/tenaga kerja

18

4. Kegiatan penempatan sumber daya manusia pada posisi yang

paling tepat

c. Pelaksanaan

Perencanaan dan pengorganisasian tidak akan berarti bila tidak

di ikuti dengan pelaksanaan kerja. Untuk itu maka dibutuhkan kerja

keras dan kerja sama. Semua sumber daya manusia yang ada harus

di optimalkan untuk mencapai visi, misi dan program kerja

organisasi. Pelaksanaan kerja harus sejalan dengan rencana kerja

yang telah di susun. Setiap SDM harus bekerja sesuai dengan tugas,

fungsi, dan peran, keahlian dan kompetensi masing-masing SDM

untuk mencapai visi, misi dan program kerja organisasi yang telah di

tetapkan (Terry, G. R, 2006).

Proses pelaksanaan program agar dapat dijalankan oleh seluruh

pihak dalam organisasi serta proses memotivasi agar semua pihak

tersebut dapat menjalankan tanggungjawabnya dengan penuh

kesadaran dan produktifitas yang tinggi.

Kegiatan dalam Fungsi Pelaksanaan :

1. Melaksanakan proses kepemimpinan, pembimbingan, dan

pemberian motivasi kepada tenaga kerja agar dapat bekerja

secara efektif dan efisien dalam pencapaian tujuan

2. Memberikan tugas dan penjelasan rutin mengenai pekerjaan

3. Menjelaskan kebijakan yang ditetapkan

d. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring adalah upaya sistematis yang bersifat periodik dan

berkesinambungan untuk mengetahui sedini mungkin apakah

pelaksanaan program sesuai atau menyimpang dari rencana semula.

Sedangkan evaluasi adalah proses periodik dan sistematik untuk

menilai seluruh fungsi organisasi dengan menilai hasil yang di capai

di bandingkan dengan tujuan untuk melihat hasil dari seluruh proses

kegiatan.

19

Agar pekerjaan berjalan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan

program kerja maka dibutuhkan pengontrolan. Monitoring dilakukan

agar sejak dini dapat di ketahui penyimpangan-penyimpangan yang

terjadi. Baik dalam tahap perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan

maupun pengorganisasian. Sehingga dengan hal tersebut dapat

segera dilakukan koreksi, antisifasi, penyesuai-penyesuaian sesuai

dengan situasi, kondisi, dan perkembangan zaman (Terry, G. R,

2006).