BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mioma Uteri

2.1.1 Definisi

a. Mioma uteri ataupun dikenali sebagai fibromioma uteri, leiomioma uteri

dan uterine fibroid dalam dunia kedokteraan merupakan tumor jinak

yang strukturnya utama adalah otot pols rahim (Anwar, 2011).

b. Mioma uteri adalah tumor non kanker yang tumbuh di dalam jaringan

otot rahim (myoma.co.uk).

c. Mioma uteri adalah neoplasma jinak jaringan lunak yang timbul dari

otot polos. Mereka pertama kali dijelaskan oleh Virchow pada tahun

1854. Bentuk herediter yang menyebabkan beberapa mioma uteri

awalnya dicatakan oleh Kloepfer et al pada tahun 1958. Penyakit ini

dapat mengembang dengan kehadiran otot polos (Horner, 2006).

2.1.2 Etiologi

Faktor-faktor pnyebab mioma uteri belum diketahui namun terdapat 2 teori:

a. Teori Stimulasi

Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi:

1. Mioma uteri tumbuh lebih cepat pada masa hamil.

2. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche.

3. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause.

4. Hiperplasia endometrium ditemukan bersama dengan mioma uteri.

b. Teori Cellnest

Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang

terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus

oleh estrogen (Bieber, 2006).

2.1.3 Epidemiologi

Mioma uteri sering ditemukan pada wanita usia reproduktif sebanyak

20% - 25%. Pada usia melebihi 35 tahun insidensi mioma uteri lebih

tinggi. Menurut penelitian yang dilakukan di Amerika Syarikat, 3-9 kali

lebih banyak pada ras kuli berwarna dibandingkan dengan ras berkulit

putih. Selama 5 dekade, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada

ras kulit berwarna. Namun di Afrika, wanita kulit putih sedikit sekali

menderita mioma uteri. Perbedaan Amerika dan Afrika dikaitkan dengan

perbedaan pola hidup. Di Amerika Syarikat, dari 650.000 histerektomi

yang dilakukan per tahun, sebanyak 27% adalah disebabkan mioma uteri.

Di Indonesia, mioma uteri ditemukan sebanyak 2,39%-11.7% (Ita

Rahmi, 2012).

2.1.4 Faktor Resiko

1. Umur

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun

mempunyai sarang mioma. Mioma uteri tidak pernah ditemukan

sebelum menarche. Setelah menopause kira-kira hanya 10% mioma

uteri masih tumbuh.

2. Usia Menarche

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa peningkatan pertumbuhan

mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen. Insidensi mioma

uteri meningkat signifikan pada wanita yang mengalami menarche

sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang semakin lama akan

meningkatkan insidensi mioma uteri. Menarche dini(< 10 tahun)

ditemukan meningkatkan resiko relatif mioma uteri dan menarche yang

lambat (> 16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri.

3. Paritas

Mioma uteri sering terjadi pada wanita nulipara atau wanita yang hanya

mempunyai 1 anak. Penelitian yang dilakukan oleh Parker menunjukkan

bahwa semakin meningkat jumlah kehamilan akan menurunkan kejadian

mioma uteri. Suatu penelitian ditunjukkan bahwa resiko menurun

hingga 70% pada wanita yang melahirkan 2 anak atau lebih.

4. Kehamilan

Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya

kadar estrogen sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan

mioma. Jika pertumbuhan mioma terlalu cepat akan melebihi suplai

darah sehingga terjadi perubahan degeneratif tumor ini. Hasil yang

paling serius adalah nekrobiosis(degenerasi merah). Pasien dapat

mengeluh nyeri dan demam derajat rendah, biasanya pada kehamilan

sepuluh minggu kedua. Palpasi menunjukkan bahwa mioma sangat luak.

5. Ras

Di negara Amerika, prevalensi mioma uteri adalah 5%-21%. Kejadian

mioma uteri antara ras Africa-American adalah sebanyak 60% dan

antara ras Caucasian adalah 40%. Resiko ini tidak berhubungan dengan

faktor lain. Walaubagaimanapun, pada penelitian terbaru menunjukkan

yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme

estrogen, catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47%

pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit

putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma

uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita

mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.

6. Riwayat keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma

uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan resiko untuk

menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan

penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat

keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan

ekspresi dari VEGF-α (a myoma-related growth factor) dibandingkan

dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga

penderita mioma uteri.

7. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari

hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa

hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar

yang rendah atau sedikit. Awal menarke (usia di bawah 10 tahun)

dijumpai peningkatan resiko (RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah

16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.

8. Berat badan

Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko

menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg

berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang

sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak

tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi

androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding

globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal

yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma

uteri dan pertumbuhannya.

9. Diet

Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri

dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa

meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa

menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana

studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi

sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah

vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri.

10. Kebiasan merokok

Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang

bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti:

penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan

enzim aromatase oleh nikotin (Kurniasari, 2010).

2.1.5 Patogenesis

Penyebab mioma uteri tidak diketahui. Glukosa-6-fosfat menunjukkan

bahwa masing-masing mioma individu unisellular berasal (monoclonal).

Meskipun tidak ada bukti menunjukkan bahwa penyebab mioma adalah

estrogen terlibat dalam pertumbuhan mioma. Mioma mengandung reseptor

estrogen dalam konsentrasi tinggi dari miometrium sekitarnya tetapi dalam

konsentrasi lebih rendah dari endometrium. Progestrone meningkatkan

aktivitas mitosis dari mioma pada wanita muda. Progestrone memungkinkan

untuk pembesaran tumor dengan penurunan apoptosis dalam tumor.

Estrogen dapat berkontribusi untuk pembesaran tumor dengan

meningkatkan produksi matriks ekstrasellular. Mioma bertambah besar

dengan terapi estrogen dan selama kehamilan. Ada spekulasi bahwa

pertumbuhan mioma pada kehamilan berkaitan dengan sinergis estradiol

dan laktogen plasenta (hPL). Biasanya ukuran akan menurun setelah

menopause (Alan DeCherney, 2006).

2.1.6 Patofisiologi

Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding

miometrium normal. Teori cellnest atau teori genitoblast membuktikan

dengan pemberian estrogen ternyata menimbulkan tumor fibromatosa yang

berasal dari sel imatur. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan yang

tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Mioma uteri lebih sering

ditemukan pada nulipara, faktor keturunan juga berperan. Perubahan

sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifat degeneratif karena

berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Menurut letaknya, mioma terdiri

dari mioma submukosa,intramular dan subserosa. Lihat gambar 2.1 yang

menunjukkan gambaran patofisiologi mioma uteri (Stuti, 2011).

Gambar 2.1 Patofisiofologi mioma uteri

Sumber : Stuti, 2011

2.1.7 Patologi Anatomi

Gambaran histopatologi mioma uteri adalah seperti berikut:

Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas,

bersimpati, pada penampang menunjukkan massa putih dengan susunan

lingkaran-lingkaran konsentrik di dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara

tunggal tetapi kebiasaanya terjadi secara multipel dan bertaburan pada

uterus dengan saiz yang berbeda-beda.

Perubahan-perubahan sekunder yang terjadi pada mioma uteri adalah:

1. Degenerasi jinak:

a. Atrofi:

Ditandai dengan pengecilan tumor yang umumnya terjadi setelah

persalinan dan menopause.

b. Degenerasi Hialin:

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut.

Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Terjadi pada

mioma yang matang dimana bagian yang semula aktif tumbuh kemudian

terhenti akibat kehilangan pasokan nutrisi dan berubah warnanya

menjadi kekuningan, melunak atau melebur menjadi cairan gelatin

sebagai tanda degenerasi hialin.

c. Degenerasi Kistik:

Setelah mengalami hialinisasi, hal tersebut berlanjut dengan cairnya

gelatine sehingga mioma konsistensinya menjadi kistik. Adanya

kompresi atau tekana fisik pada bagian tersebut dapat menyebabkan

keluarnya cairan kista kavum uteri, kavum peritoneum atau

retroperitoneum.

d. Degenerasi membatu (Calcireous Degeneration):

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh kerana adanya

gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan kalsium

karbonat dan fosfat pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan

memberikan bayangan pada foto rontgen.

e. Degenerasi Septik:

Defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami nekrosis di

bagian tengah tumor yang berlanjut dengan infeksi yang ditandai dengan

nyeri, kaku dinding perut dan demam akut.

f. Degenerasi merah (Carneous Degeneration):

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis

terjadinya diperkirakan kerana suatu nekrosis subakut sebagai gangguan

vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti

daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan

hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila pada kehamilan

muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus

membesar dan nyeri pada perabaan.

g. Degenerasi Miksomatosa:

Terjadi setelah proses degenerasi hialin dan kistik. Degenerasi ini sangat

jarang dan umumnya asimtomatik (Nucci, 2009).

2. Degenerasi ganas:

a. Transformasi ke arah keganasan (menjadi miosarkoma) terjadi pada

0,1% - 0,5% penderita mioma uteri (Anwar, 2011).

2.1.8 Klasifikasi

1. Mioma submukosum:

Mioma yang berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam

rongga uterus. Mioma jenis ini walaupun hanya kecil selalu memberikan

keluhan perdarahan melalui vagina. Mioma submukosum dapat tumbuh

bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks

(myomageburt).

2. Mioma Intramural:

Mioma intrmural disebut juga sebagai mioma intrepitelial, biasanya

multipel. Tumor jenis ini terdapat di dinding uterus di antara serabut

miometrium, dan sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti

kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut

sebelah bawah.

3. Mioma subserosum:

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri, dapat hanya sebagai tonjolan

saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus

melalui tangkai. Mioma dapat tumbuh di antara kedua lapisan

ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma ini

dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus

sehingga disebut wandering/parasistic fibroid

(Anwar, 2011).

Gambar 2.2 Tempat letak Mioma uteri

Sumber : Mioma Uteri. 2009. Gejala mioma uteri, ciri-ciri dan tanda-

tanda penyakit mioma uteri dan obat mioma uteri.

2.1.9 Gambaran Klinis

Gejala klinik hanya terjadi pada 35% - 50% penderita mioma. Hampir

sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa terdapat kelainan di

dalam uterusnya, terutama sekali pada penderita dengan obesitas. Keluhan

penderita sangat tergantung pula dari lokasi atau jenis mioma yang diderita.

Berbagai keluhan penderita berupa.

1. Perdarahan Abnormal Uterus

Perdarahan menjadi manifestasi klinis utama pada mioma dan hal ini

terjadi pada 30% penderita. Bila terjadi secara kronis maka dapat terjadi

anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam jumlah

yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan suplementasi zat besi.

Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh

hambatan pasokan darah endometrium, tekanan dan bendungan

pembuluh darah di area tumor (terutama vena) atau ulserasi

endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai seringkali menyebabkan

trombosis vena dan nekrosis endometrium akibat tarikan dan infeksi

(vagina dan kavum uteri terhubung oleh tangkai yang keluar dari ostium

serviks). Dismenorea dapat disebabkan oleh efek tekanan, kompresi,

termasuk hipoksia lokal miometrium.

2. Nyeri

Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus kecuali apabila

kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan

proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai

mioma atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma

subserosa dari kavum uteri. Gejala abdomen akut dapat terjadi bila torsi

berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi merah yang

mengiritasi selaput peritoneum (seperti peritonitis). Mioma yang besar

dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi mengedan. Nyeri

pinggang dapat terjadi pada penderita mioma yang menekan

pensyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.

3. Efek Penekanan

Walaupun mioma dihubungkan dengan adanya desakan tekan, tetapi

tidaklah mudah untuk menghubungkan adanya penekanan organ dengan

mioma. Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap

organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran

cerna perlekatannya dengan omentum menyebabkan strangulasi usus.

Mioma serviks dapat menyebabkan sekret serosanguinea vaginal,

perdarahan, dispareunia dan infertilitas. Bila ukuran tumor lebih besar

lagi akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih dan rektum. Abortus

spontan dapat disebabkan oleh efek penekanan langsung mioma

terhadap kavum uteri. Semua efek penekanan dapat dikenali melalui

pemeriksaan IVP, kontras saluran cerna,rontgen dan MRI (M. Anwar,

2011).

2.1.10 Diagnosis

2.1.10.1 Anamnesis

Dalam anamnesis, dicari keluhan utama serta gejala-gejala mioma ut

eri lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadipad

a penderita yang hamil. Seringkali penderita mengeluh akan rasa berat

dan adanya benjolan pada perut bagian bawah, kadang mempun

yai gangguan haid dan ada rasa nyeri.

2.1.10.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Kadang, mioma

uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras,

bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Bila belum jelas,

terutama pada wanita gemuk, dapat dilakukan pemeriksaan bimanual.

Pemeriksaan bimanual akan mengungkap tumor pada uterus, yang

umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali

teraba terbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai

yang berhubung dengan uterus. Tumor teraba sebagai nodul ireguler

dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan

degeneratif. Pada pemeriksaan pelvis, serviks biasanya normal namun

pada keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat

mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis.

Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan noduler. Perlunakan

tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskular. Uterus

sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik

pada adneksa. Kavum endometrium dapat membesar karena tumor

submukosa.

2.1.10.3 Pemeriksaan Laboratorium

Anemia disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya

cadangan zat besi. Namun pada kebanyakkan pasien akan terjadi

mekanisme eritrositosis. Pada kasus dengan komplikasi menjadi

degenerasi akut atau infeksi akan ditemukan leukositosis.

2.1.10.4 Pemeriksaan Penunjang:

a. Ultra Sonografi (USG):

Mioma uteri yang besar paling bagus didiagnosis dengan kombinasi

transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran sonografi

mioma kebiasaanya adalah simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic

dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic. USG menunjukkan gambaran massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri

berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan

pelvis, dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi (Howard, 2000).

Lihat gambar 2.3 yang menunjukkan gambaran USG mioma uteri.

Gambar 2.3 USG Mioma Uteri

Sumber : Diana Hamilton-Fairley, 2008. Lecture Notes: Obstetrics and Gynaecology.

b. Magnetic Resonance Imagine (MRI):

Lebih baik daripada USG tetapi mahal. MRI mampu menentukan

saiz, lokasi dan bilangan mioma uteri serta bisa mengevaluasi jarak

penembusan mioma submukosa di dalam dinding miometrium. MRI

akan menghasilkan gambaran dengan menyerap energy dari suatu

gelombang radio berfrekuensi tinggi yang menunjukkan adanya

mioma. Lihat gambar 2.4 yang menunjukkan gambaran MRI mioma

uteri.

Gambar 2.4 MRI Mioma Uteri

Sumber : Fibroid Second Opinion. 2013. William H. Parker, MD.

c. Histerosalfingografi (HSG):

Digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh kearah k

avum uteri pada pasien infertil. Merupakan suatu prosedur yang me

nghasilkan gambaran foto rontgen bagian dalam lavitas uterus dan u

ntuk mengetahui keadaan tuba falopii. Sejumlah cairan yang menga

ndung iodine diinjeksikan melalui cervix ke dalam uterus dan tuba

falopii, hasil foto rontgen didapatkan.

d. Urografi intravena:

Digunakan pada kasus massa di pelvis sebab pada kasus tersebut

sering terjadi deviasi ureter atau penekanan dan anomali sistem

urinarius. Cara ini baik untuk mengetahui posisi, jumlah massa pada

ureter dan ginjal.

e. Computed Tomography (CT)

CT merupakan salah satu tipe rontgen yang menggunakan komputer

untuk menghasilkan gambaran struktur tubuh seperti uterus.

Walapun jarang dibutuhkan, hasil gambaran CT dapat

memperlihatkan adanya mioma.

f. Sonohistografi

Suatu prosedur ultrasonic di mana kavitas uterus dibatasi oleh

sejumlah kecil cairan. Cairan ini ditempatkan pada uterus melalui

suatu selang plastik kecil. Pasien bisa merasakan kram yang ringan.

Sonohistografi meningkatkan kemampuan pemeriksa untuk

mengidentifikasi mioma yang masuk ke dalam kavum uteri

(Stuti, 2011) .

2.1.11 Penatalaksanaan

1. Terapi Emergensi

Transfusi darah mungkin diperlukan untuk memperbaiki anemia.

Transfusi dikemas sel darah merah lebih digunakan daripada whole

blood. Operasi biasa diindikasikan untuk pasien ketika mereka menjadi

secara hemodinamik stabil. Operasi emergensi diindikasikan untuk

infeksi mioma, torsi akut, atau obstruksi usus yang disebabkan oleh

pedunkulata atau parisitik mioma.

2. Terapi Khusus

a. Terapi Medikasi

Tujuan daripada perawatan medis adalah untuk meringankan

atau mengurangi gejala. Meskipun tidak ada terapi medikasi yang

pasti ada pada saat ini tersedia untuk mioma uteri, gonadotropin-

releasing hormone(GnRH) agonis membuktikan bahwa GnRH

adalah sangat berguna untuk membatasi pertumbuhan atau

membantu mengurangi ukuran tumor. GnRH agonis dapat

menyebabkan hypogonadism melalui hipofisis desensitisasi,

mengatur turun reseptor, dan penghambatan gonadotropin. Terapi

gonadotropin yang dilakukan untuk mioma uteri untuk 3 bulan akan

mencapai penyusutan maksimum mioma uteri untuk lebih kurang

35%-60% daripada volumnya dan hasil amenorrhea akan membaiki

dalam parameter hematologik. Terapi GnRH dilimitasi oleh efek

samping hipopoestrogenik dan keropos tulang, terutama dengan

terapi yang dilakukan untuk lebih 6 bulan. Ada kembalinya cepat

volume uterus dan menstruasi pada penghentian terapi GnRH agonis

mungkin berguna untuk perdarahan control untuk mioma uteri;

tingkat preoperatif hematokrit, bertindak sebagai ukuran raguan

sampai operasi dapat dijadwalkan atau menopause diantisipasi atau

penyusutan mioma akan mengizinkan histerektomi vagina. Pil

kontrasepsi oral umumnya diresepkan untuk mengontrol perdarahan

uterus abnormal tetapi terapinya tidak efektif dalam pengobatan

mioma. Pil kontrasepsi oral dapat membantu dalam mengobati

kondisi hidup bersama perdarahan anovulasi yang mungkin

memberikan kontribusi untuk mioma. Suatu penelitian menunjukkan

hasil yang baik dengan penggunaan levonorgestrel-releasing

intrauterine alat untuk terapi menorrhagia terkait dengan beberapa

mioma kecil (Tinelli, 2014).

3. Terapi Operasi

Operasi adalah terapi yang paling penting untuk mioma.

Pemeriksaan Imaging paling sering harus disertai dengan evaluasi untuk

menyingkirkan proses neoplastik panggul lainnya. Semua pasien harus

mengikuti serviks Papanicolaou smear test dan endometrium evaluasi

jikalau perdarahannya irregular. Sebelum operasi definitive, volume

darah yang diperlukan harus disediakan terlebih dahulu dan langkah-

langkah lain seperti administrasi antibiotika profilatik atau heparin harus

dipetimbangkan. Mekanikal dan persediaan antibiotika usus dapat

digunakan bila operasi panggul menjadi sukar.

a. Miomektomi:

Miomektomi adalah salah satu pilihan simptomatik pasien

yang ingin untuk memelihara fertilitas atau melindungi uterus.

Kerugian signifikan adalah resiko untuk mioma yang akan timbul.

Pascamiomektomi setelah 5 tahun, 50% - 60% pasien akan

mempunyai mioma baru yang akan dideteksi dalam ultrasound

(USG), dan lebih dari 25% pasien akan memerlukan operasi major

untuk kali kedua. Pasangan harus menjalani evaluasi infertilitas

menyeluruh sebelum wanita tersebut menjalani miomektomi untuk

memajukan fertilitas.

Kebanyakkan wanita akan dinasihati untuk melambatkan

kehamilan untuk 3-6 bulan selepas miomektomi abdomen dan untuk

merencanakan sektio sesarean selepas mengeliminasi mioma

transmural. Resiko untuk kerusakan uterus disebabkan oleh paritas

selepas miomektomi abdomen dilaporkan sebanyak 0,0002%.

Miomektomi yang dilakukan melalui histeroskopi dalam kasus

mioma submukosa dan melalui laparaskopi untuk mioma subserosa

yang angkanya kecil atau mioma intramural sedang meningkat.

Kekuatan penutupan uterus dalam laparaskopi mioma ialah

kontroversi, dan kerusakan uterus dilaporkan apabila masa gestasi

33 minggu. Pasien yang menginginkan fertilitas dinasihatkan tentang

resikonya.

Pedunculated mioma submukosa yang bertumbuh dalam

vagina dapat disingkirkan kadang-kala dengan menggunakan tali

yang ada lengkungan atau melalui histereskopi. Tindakan ini adalah

langkah yang paling efektif jikalau tidak ada tumor yang diperlukan

untuk dieliminasi. Jikalau pedunculated mioma tidak dapat

disingkirkan melalui vagina maka biopsi dilakukan untuk

mengelakkan miosarcoma atau mesodermal sarcoma.

Indikasi untuk miomektomi dalam kehamilan adalah tanda

torsi dalam mioma pedunculated di mana hemostasis stalk dapat

dicapai dengan keselamatan relatif. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa tindakan ini mempunyai resiko yang besar

untuk mendapatkan perdarahan atau transfusi.

b. Histerektomi:

Mioma uteri adalah indikasi paling sering untuk histerektomi

dengan resiko kumulatif sebanyak 7% untuk semua wanita yang

berusia dalam lingkungan 25 tahun - 45 tahun. Lebih dari 50%

histerektomi dilakukan pada wanita yang kulit hitam disebabkan

oleh mioma, dengan resiko kumulatif sebanyak 20% sehingga umur

45 tahun. Histerektomi menyingkirkan gejala dan rekuren.

Uterus dengan mioma kecil mungkin dapat dieliminasikan

dengan tindakan histerektomi vagina total, terutamanya jika

relaksasi vagina membutuhkan perbaikan cystocele, rectocele, atau

entrocele.

Bila tumor yang besar ditemukan banyak, histerektomi

abdomen total diindikasikan. Ovari umumnya dipelihara pada wanita

premenopausal. Tidak ada komplikasi dalam mengangkat ovary

daripada wanita yang pasca menopause.

c. Embolisasi mioma uteri:

Okulasi emboli arteri uterus adalah suatu alternatif untuk

operasi major pada wanita premenopausal yang tidak menginginkan

fertilitas tetapi menginginkan untuk terus memelihara uterus atau

mengelakkan efek samping daripada terapi medikasi. Dalam

prosedur ini, arteriogram akan dilaksanakan untuk

mengidentifikasikan suplai darah ke mioma. Selepas itu satu kateter

akan dimasukkan ke dalam bagian distal arteri uterus, biasanya

melalui arteri femoris sebelah kanan. Arteri tersebut akan diinfusi

dengan agen embolisasi (polyvinyl alcohol particles atau tris-acryl

gelatine microspheres) sehingga alirannya terhenti. Prosedur ini

akan bertahan selama 1 jam secara menyeluruh. Studi observasi

menunujukkan bahwa terapinya sama efektif seperti histeretomi dan

miomektomi, dengan banyak komplikasi minor dan dengan

komplikasi major yang sikit. Frekuensi mioma rekuren adalah

sedikit dengan embolisasi dibandingkan dengan miomektomi.

d. Ablasi Endometrium:

Untuk wanita yang tidak menginginkan fertilitas, ablasi

endometrium dapat mengkontrol gejala perdarahan. Prosedur ini

lebih efektif jika dikombinasikan dengan miolisis.

e. Miolisis:

Prosedur ini adalah teknik laparascopic thermal coagulation

tidak membutuhkan penjahitan dan senang untuk dilaksanakan.

Destruksi jaringan lokal mungkin akan mengakibatkan kerusakan

pada masa kehamilan.

f. Laparaskopi uterus okulasi arteri:

Tindakan ini dilaksanakan dengan kateterisasi arteri uterus

melalui laparaskopi.

g. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery:

Cara ini diluluskan oleh Food and Drug Administration

(FDA) pada tahun 2004 untuk terapi mioma pada wanita

premenopausal yang sudah memiliki anak. Prosedur outpatient yang

menggunakan MRI untuk real-time monitoring of thermoablative

teknik yang menukarkan multipel ambangan energi ultrasound pada

volume jaringan yang kecil untuk dimatikan

(Alan Decherney, 2006).

2.1.12 Komplikasi

.

1. Mioma dan Kehamilan

Lebih kurang dua pertiga wanita dengan mioma uteri dan

infertiliti yang tidak dapat dijelaskan pascamiomektomi, dan

lebih kurang separuh darpada wanita akan menjalani paritas

bayi. Tetapi perbedaan dengan manajmen kehamilan diperlukan

untuk menyimpulkan keefektifan prosedur ini.

Semasa trimester kedua dan ketiga kehamilan, mioma akan

meningkt dalam ukuran dan akan melalui deprivasi vaskuler dan

perubahan degenratif. Secara klinis, keadaan ini menyebabkan

nyeri dan kelembutan lokal tetapi juga akan menyebabkan

persalinan premature. Manajmen kehamilan dengan istirahat

hampir setiap kali menghilangkan nyerinya tetapi tokolitik

mungkin diperlukan untuk mengkontrol kontraksi uterus.

Semasa persalinan, mioma akan memproduksi kelembaban

uteri, malpresentasi janin atau obstruksi jalan persalinan. Pada

umumnya, mioma cenderung naik dari panggul sebagai

kehamilan berlanjut dan pengiriman vagina bisa dicapai. Mioma

uteri mungkin akan mengganggu kontraksi uterus yang efektif

segera setelah persalinan, maka kemungkinan hemorrhagia

pascapartus harus diantisipasi.

2. Komplikasi pada wanita tidak hamil

Perdarahan yang hebat dengan anemia adalah komplikasi

yang paling sering pada kasus mioma. Obstruksi saluran kemih

atau usus dari mioma besar atau parisitik lebih kurang umum dan

transformasi maligna jarang terjadi. Cedera ureter atau ligasi

merupakan komplikasi diakui operasi untuk kasus mioma

terutama yang terhubung dengan serviks (Alan

DeCherney, 2006).

2.13 Prognosis

Histerektomi dengan eliminasi semua mioma adalah penyembuhan

sempurna. Miomektomi yang berlanjutan akan menyebabkan uterus dan

kavitasnya kembali ke keadaan normal. Salah satu keprihatinan major

adalah resiko rekuren selepas miomektomi. Studi yang dilakukan

menunjukkan 2% - 3% per tahun mengalami simptomatik mioma selepas

miomektomi (Alan DeCherney, 2006).

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka kerangka konsep dalam

penelitian ini adalah: