ABSTRAK

Seorang P1A0 38 tahun dengan keluhan ada benjolan di perut, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri baik, riwayat haid tidak teratur, terdapat perdarahan di luar siklus menstruasi, nyeri haid dan jumlah darah haid banyak. Teraba massa di abdomen dengan konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan tidak berbenjol, dengan batas atas : 1 jari di bawah pusat, batas kanan : linea medioclavicularis dextra, batas kiri linea medioclavicularis sinistra, batas bawah : kesan masuk panggul. Hasil pemeriksaan dalam, VT: CU sebesar kepala bayi, teraba massa seukuran kepalan tangan dewasa, konsistensi padat, terfiksir, kesan berasal dari adnexa, massa digerakkan portio tidak bergerak. Hasil USG: kesan menyokong gambaran myoma uteri dan kistoma ovarii. Pemeriksaan Ca-125 : 76,29 u/ml (N : <35 u/ml).

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. MIOMA UTERI1. Definisi

Mioma uteri merupakan tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel.

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. 11 Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada laparatomi daerah pelvis. 1,3,15 Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar 5-10% merupakan submukosa. 1,3,14 Diet dan lemak tubuh juga

berpengaruh terhadap resiko terjadinya myoma. Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa resiko myoma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi daging dan ham.

Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena diduga berhubungan dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarke dan akan mengalami regresi setelah menopause, tetapi tidak jika mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum menarke, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko untuk mengalami keganasan sangat besar.

2. Etiologi dan PatogenesisSampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan

penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan 12q13-15. 5 Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.

a. EstrogenMioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang

cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

b. ProgesteronProgesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat

pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

c. Hormon pertumbuhanLevel hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

a. UmurMioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10%

pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

b. Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif infertil, tetapi

sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

c. Faktor ras dan genetikPada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma

uteri tinggi. 14 Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

d. Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,

dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.

3. KlasifikasiKlasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.a. Lokasi

Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

b. Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis

yaitu : 1). Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai

suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

2). Mioma Uteri Intramural Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih

kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis

yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang

sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).

3). Mioma Uteri Submukosa Terletak di bawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun tidak.

Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas permukaan ruangan rahim.

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan

perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah

dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras.

4. Gambaran KlinikHampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus.

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi :a. Besarnya mioma uteri.b. Lokalisasi mioma uteri.c. Perubahan-perubahan pada mioma uteri.Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % – 50% dari pasien yang terkena.Adapun gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:a. Perdarahan abnormal

Merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa: menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe. Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karena bertambahnya area permukaaan dari endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah di sekitarnya dan ulserasi dari lapisan endometrium.b. Penekanan rahim yang membesar 1). Terasa berat di abdomen bagian bawah. 2). Gejala traktus urinarius: urine frequency, retensi urine, obstruksi ureter dan hidronefrosis.

3). Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal. 4). Terasa nyeri karena tertekannya saraf. c. Nyeri, dapat disebabkan oleh

1). Penekanan saraf. 2). Torsi bertangkai. 3). Submukosa mioma terlahir. 4). Infeksi pada mioma.

d. InfertilitasAkibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di cornu. Perdarahan

kontinyu pada pasien dengan mioma submukosa dapat menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa.

e. Kongesti venaDisebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan edema ekstremitas bawah,

hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia.

f. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan.Kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling mempengaruhi :

1). Kehamilan dapat mengalami keguguran.2). Persalinan prematuritas.3). Gangguan proses persalinan.4). Tertutupnya saluran indung telur menimbulkan infentiritas.5). Pada kala III dapat terjadi gangguan pelepasan plasenta dan perdarahan.

5. Diagnosis Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan: a. Anamnesis

1. 1)Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.2. 2)Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.3. 3)Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

b. Pemeriksaan fisik1. 1).Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.2. 2).Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor

tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.3. 3).Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

c. Gejala klinis1). 1).Adanya rasa penuh pada perut bagian bawah dan tanda massa yang padat kenyal.2). 2).Adanya perdarahan abnormal.3). 3).Nyeri, terutama saat menstruasi.4). 4). Infertilitas dan abortus.

d. Pemeriksaan luar

Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.

e. Pemeriksaan dalam Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

f. Pemeriksaan penunjang

1). USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometriium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.

2). Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk tak teratur.

3). Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

4). Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas.

5). Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.6). Laboratorium : darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum,

kreatinin darah.7). Tes kehamilan. 3,5,6,8,14

g. KomplikasiMioma uteri dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :1). Perdarahan sampai terjadi anemia.2). Torsi tangkai mioma dari:

• Mioma uteri subserosa.• Mioma uteri submukosa.

3). Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi.4). Pengaruh timbal balik mioma dan kehamilan.5). Pengaruh mioma terhadap kehamilan.

• Infertilitas.• Abortus.• Persalinan prematuritas dan kelainan letak.• Inersia uteri.• Gangguan jalan persalinan.• Perdarahan post partum.• Retensi plasenta.

Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri• Mioma cepat membesar karena rangsangan estrogen.• Kemungkinan torsi mioma uteri bertangkai.

h. Diagnosis Banding1). Tumor solid ovarium.2). Uterus gravid.3). Kelainan bawaan rahim.4). Endometriosis, adenomiosis.5). Perdarahan uterus disfungsional.

j. PenangananPenanganan mioma uteri tergantung pada umur, paritas, lokasi, dan ukuran tumor, dan

terbagi atas : 1). Penanganan konservatif, bila : mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa

gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut :• Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.• Bila anemia, • Pemberian zat besi.• Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3

menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu. Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.

2). Penanganan operatif, bila :• Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.• Pertumbuhan tumor cepat.• Mioma subserosa bertangkai dan torsi.• Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.• Hipermenorea pada mioma submukosa.• Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa : a. Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.b. Histerektomi

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:

1) Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.

2) Perdarahan uterus berlebihan :i. Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang

selama lebih dari 8 hari.ii. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

3) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :i. Nyeri hebat dan akut.ii. Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.iii.Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan

tidak disebabkan infeksi saluran kemih. 1,6,103). Penanganan Radioterapi

• Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).• Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.• Bukan jenis submukosa.• Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.• Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

B. KISTOMA OVARII

Kistoma ovarii merupakan golongan tumor neoplastik ovarium. Klasifikasi tumor neoplastik jinak ovarium belum dapat diberikan secara tuntas karena masih belum dapat diterima karena tumor-tumor yang sama bisa dari asal yang berbeda.

Kebanyakan tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda merupakan akibat pertumbuhan, aktivitas endokrin dan komplikasi tumor-tumor tersebut.

Adanya tumor pada rongga perut bawah bisa menyebabkan benjolan perut. Pembesaran dari tumor dapat memberikan gejala yang mengganggu antara lain : gangguan miksi, tekanan dari tumor dapat menyebabkan obstipasi, odema pada tungkai, rasa sesak nafas dan pada tumor yang besar dapat mengurangi nafsu makan. Komplikasi komplikasi yang ditimbulkan dari tumor neoplastik jinak ovarium antara lain : perdarahan kista, Torsio lebih sering jika diameter >5 cm dan bertangkai, infeksi, robekan dinding kista, perubahan keganasan.

Pada kasus kasus tertentu ditemukannya komplikasi ascites dan hidrothorax disebut dengan sindroma Meigs.

Kistoma ovarii mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan didalam kista jernih, serous dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera dilakukan pemeriksaan secara histologi untuk menilai apakah ada keganasan.

Kistoma ovarium biasanya berukuran kecil (<5 cm), berkapsul dengan isi cairan. Beberapa kista ovarium ini tidak menimbulkan gejala, dan dapat mengalami resolusi spontan, tetapi ada yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak menyenangkan. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause. 1,3,4

Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi).5 Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991.6Penanganan terhadap kista ovarium didasarkan pada jenis kista tersebut. Jadi tidak semua kista ovarium dioperasi, apalagi ternyata kista tersebut dapat resolusi spontan. Tindakan operatif selain sangat invasif, dapat berdampak terhadap fertilitas seseorang. Sehingga untuk menentukan apakah kista tersebut harus diangkat atau tidak, diagnosisnya harus benar-benar jelas. 1,2,7

Untuk menegakkan diagnosis kista terutama jenis kista, ada 2 cara yang selama ini sudah dilaksanakan dan dikembangkan, yaitu dengan pungsi kista dengan panduan ultrasonografi vaginal dilanjutkan pemeriksaan sitologi cairannya, cara ini invasif, memakan waktu lama dan biaya yang mahal, sedangkan yang kedua, dengan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal, lebih murah , cepat, dan tidak invasif.1,7

Untuk mencapai prognosis yang baik bagi penderita, tindakan pembedahan pengangkatan massa tumor yang adekuat sangatlah penting. Oleh karena itu diagnosis banding yang akurat antara tumor ovarium yang jinak atau ganas sangat penting, dalam manajemen intraoperasi maupun pasca operasi pada setiap kasus.8Ada beberapa macam jenis kista ovarium, yaitu kista fungsional, adalah kista ovarium yang paling banyak dijumpai. Jenisnya kista folikel dan kista lutein, keduanya dapat hilang dengan sendirinya. Kista dermoid, adalah jenis kista ovarium yang dapat berasal dari jaringan ektoderm, mesoderm, bahkan endoderm, sehingga dapat berisi jaringan lemak, rambut, gigi, tulang, dan kulit. Endometrioma disebut juga kista coklat, termasuk endometriosis eksterna, yaitu adanya jaringan endometrium yang tumbuh pada ovarium. Adanya kista ini sangat mempengaruhi fertilitas seseorang. Kista multipel, biasanya terdapat pada wanita yang menstruasinya bersifat an-ovulasi, yang paling sering adalah sindroma ovarium polikistik.1,3,4 Patofisiologi

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan.15Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.15Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal.15Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram. Kista-kista itu sendiri bukan menjadi problem utama dan diskusi tentang penyakit tersebut diluar cakupan artikel ini.15D. Gejala dan tandanyaKebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor tersebut. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama. 16Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus-usus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas. 16

E. DiagnosaApabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya adanya kehamilan atau kandung kemih

penuh, sehingga pada anamnesis perlulah lebih cermat dan disertai pemeriksaan tambahan.16Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. 16Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri. 16

F. Pemeriksaan PenunjangTidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis. 1616 Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah1.LaparaskopiPemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakahsebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untukmenentukan sifat-sifat tumor itu.2.UltrasonografiDengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.3.Foto RontgenPemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.4.ParasintesisPungsi ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diperhatikan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk

G. PenangananPrinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2-3 bulan, jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan tumor besar itu bersifat neoplastik dan dapat dipertimbangkan untuk pengobatan operatif.16Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.16H. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada kista ovarium diantaranya15 :

TorsiRupturPerdarahanMenjadi Keganansan : Potensi kistadenoma ovarium jinak menjadi ganas sudah dipostulasikan, kista dermoid dan endometriosis dapat berubah menjadi ganas, akan tetapi dalam persentase yang relative sedikit.

I. Prognosis:William Helm, C. 2005. Dkk mengatakan :Prognisis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral.Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini sering ditemukan sudah dalam stadium akhir.Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%, bervariasi antara 86.9% untuk stadium FIGO Ia dan 11.1% untuk stadium IV.Tumor sel granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangakan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.Sebagian besar tumor sel germinal yang terdiagnosis pada stadium awal memiliki prognosis yang sangat baik. Disgerminoma dengan stadium lanjut berkaitan dengan prognosis yang lebih baik dibandingkan germinal sel tumor nondisgerminoma.Tumor yang lebih tidak agresif dengan potensi keganasan yang rendah mempunyai sifat yang lebih jinak tetapi tetap berhubungan dengan angka kematian yang tinggi. Secara keseluruhan angka bertahan hidup selama 5 tahun adalah 86.2%

BAB IISTATUS PASIEN

I. IDENTITASNama : Ny. SJenis Kelamin : PerempuanUmur : 37 tahunAlamat : Langenharjo 04/12, Grogol, SukoharjoPekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : KawinPekerjaan : SwastaTanggal Masuk : 12 Desember 2007No CM : 80 19 73

II. ANAMNESISa. Keluhan Utama : Benjolan pada perutb. Riwayat Penyakit Sekarang :

Datang seorang P1A0 dengan keluhan ada benjolan di perut yang sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar, disertai rasa mules dan pinggang mules. Menstruasi tidak teratur, perdarahan di luar siklus menstruasi (+) pada bulan Agustus. Menstruasi yang banyak jumlahnya (+) pada bulan Juli, selama 7 hari, 3-4 kali ganti pembalut/hari. Nyeri haid (+) namun masih bisa melakukan aktifitas, nyeri saat berhubungan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, KB (-), keputihan (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi : DisangkalR. DM : DisangkalR. Penyakit Jantung : DisangkalR. Alergi Obat : DisangkalR. Operasi : DisangkalR. Mondok di RS : Disangkal.

d. Riwayat Penyakit KeluargaR. Hipertensi : DisangkalR. DM : DisangkalR. Asma : DisangkalR. Alergi Obat : Disangkal

f. Riwayat HaidMenarche : 13 tahunLama Haid : 7 hariSiklus Haid : 28 hariNyeri haid : (+)

g. Riwayat Fertilitas : baikh. Riwayat Obstetri : I. Perempuan, 18 tahunj. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali dengan suami sekarang,

19 tahun.k. Riwayat KB : Tidak KB.

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status Interna

Keadaan Umum : baik, compos mentis, lemah, Gizi kesan kurang.Tanda Vital : Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit RR : 16 x/menit Suhu : 36,8 derajat celcius.

Kepala : MesocephalMata : Conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)Leher : KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP

tidak meningkat.Thorak

Cor : I : Ictus cordis tidak tampak

P: Ictus cordis tidak kuat angkat. P : Batas Jantung kesan tidak melebar. A: BJ I-II interval normal, regular, bising (-)

Pulmo : I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P: Sonor/ sonor A: SDV (+/+), Suara tambahan (-/-).

Abdomen I: Dinding perut // dinding dada. P: supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 1 jari di bawah pusat, teraba

massa padat, berbatas tegas, permukaan tidak berbenjol, dengan batas atas : 1 jari di bawah pusat, batas kanan : linea medioclavicularis dextra, batas kiri linea medioclavicularis sinistra, batas bawah : kesan masuk panggul

P: undulasi (-), shifting dullness (-) A: Peristaltik (+) normal.

Ekstremitas : Oedem (-/-) Genital : Perdarahan (-), lendir (-), massa (-).

b. Status GinekologisPemeriksaan Dalam

VT : V/U tenang, dinding vagina dbN, portio. kenyal, OUE tertutup, CU sebesar kepala bayi, teraba massa seukuran kepalan tangan dewasa, konsistensi padat, terfiksir, kesan berasal dari adnexa, massa digerakkan portio tidak bergerak, darah (-), discharge (-)

Inspekulo : V/U tenang, dinding vagina dbN, portio livid (-), utuh, OUE tertutup, darah (-), discharge (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 28 Agustus 2007 :

Hb : 14,7 g/dl Ureum : 31 mg/dlHct : 44,1 % Creatinin : 1,1 mg/dlEritrosit : 4.790.000/µL Na : 144 mmol/LLeukosit : 7.200 /µL K : 5,7 mmol/LGol Darah : O Cl : 110 mmol/LGDS : 89 mg/dL PP test : negatifTrombosit : 343.000 /µL HBsAg : negatif

USG : VU terisi cukup, tampak uterus berubah menjadi massa tumor ukuran 11 x 10 cm, tak tampak endometrial line, ekhostruktur in homogen. Tampak massa hipoechoic ukuran 8 x 9 cm kesan dari adnexa kiri.Kesan : menyokong gambaran myoma uteri + kistoma ovarii.

Foto thoraksKesan : cor dan pulmo dbN

Pemeriksaan Ca-125 : 76,29 u/ml (N : <35 u/ml)

V. KESIMPULAN

Seorang P1A0 38 tahun, pada abdomen teraba massa dengan konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan tidak berbenjol, dengan batas atas : 1 jari di bawah pusat, batas kanan : linea medioclavicularis dextra, batas kiri linea medioclavicularis sinistra, batas bawah : kesan masuk panggul

VI. DIAGNOSISMyoma uteri + Kistoma ovarii

VII. PROGNOSISDubia

VIII. PENATALAKSANAAN• Mondok Bangsal• Usul myomektomi + kistektomi + Frozen Section

BAB IIPEMBAHASAN

Mioma UteriMyoma uteri merupakan tumor yang paling sering terjadi pada saluran reproduksi wanita

yang berasal dari otot polos uterus. Penyebab myoma uteri tidak diketahui. Faktor keturunan tidak berperan dalam hal ini walaupun pada orang berkulit hitam kejadian myoma uteri 10 kali lebih sering ditemukan.

Pada kasus ini penegakan diagnosis diperoleh dari : Anamnesis :

Benjolan pada perut. Benjolan dirasa sejak ± 1 tahun yang lalu, semakin lama dirasa semakin membesar, disertai rasa mules dan pinggang mules. Menstruasi tidak teratur, perdarahan di luar siklus menstruasi (+) pada bulan Agustus. Menstruasi yang banyak jumlahnya (+) pada bulan Juli, selama 7 hari, 3-4 kali ganti pembalut/hari. Nyeri haid (+) Saat haid darah banyak.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : baik, compos mentis, gizi kesan cukupVital sign : T : 110/70 mmHg Rr : 16 x/menit

N : 80 x/menit S : 36,7°CAbdomen : Supel, NT (-), TFU teraba 1 jari di bawah pusat, teraba massa dengan

konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan tidak berbenjol, dengan batas atas : 1 jari di bawah pusat, batas kanan : linea medioclavicularis dextra, batas kiri linea medioclavicularis sinistra, batas bawah : kesan masuk panggul.

Status Ginekologis :VT : V/U tenang, dinding vagina dbN, portio kenyal, OUE tertutup, CU sebesar kepala

bayi, teraba massa seukuran kepalan tangan dewasa, konsistensi padat, terfiksir, kesan berasal dari adnexa, massa digerakkan portio tidak bergerak, darah (-), discharge (-)

Inspekulo : V/U tenang, dinding vagina dbN, portio livid (-), utuh, OUE tertutup, darah (-), discharge (-)

Pemeriksaan Penunjang :USG : VU terisi cukup, tampak uterus berubah menjadi massa tumor ukuran 11 x 10 cm, tak tampak endometrial line, ekhostruktur in homogen. Tampak massa hipoechoic ukuran 8 x 9 cm kesan dari adnexa kiri.Kesan : menyokong gambaran myoma uteri + kistoma ovarii..

Sumber bacaan:Wiknjosastro, Hanifa, dkk. 2002. Ilmu Kandungan, Edis ketigai. Jakarta, yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo