asuhan keperawatan pada klien dengan tetanus

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

A. KONSEP DASAR

I. Pengertian

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium

tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti

kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester

dan otot rangka.

II. Etiologi

Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang

berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin

yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan

kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh

clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan

yang salah.

III. patofisiologi

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan

berbagai keadaan antara lain :

a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau,

cangkul dan lain-lain.

b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.

c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.


Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke

sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen ,

sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi

dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah

dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

IV. Faktor predisposisi

a. Umur tua atau anak-anak

b. Luka yang dalam dan kotor

c. Belum terimunisasi

V. Tanda dan gejala

a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari

b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)

c. Kesukaran membuka mulut (trismus)

d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang

e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus

a. Badan kaku dengan epistotonus

b. Tungkai dalam ekstensi

c. Lengan kaku dan tangan mengepal

d. Biasanya keasadaran tetap baik

e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :

1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan

2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur

vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat


kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia

dan sulit menelan.

VIII. Prognosa

Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

IX. Pemeriksaan diagnostik

a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan

otot rahang.

b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit

c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

x. Penatalaksanaan

a. Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus

segera diberikan :

1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar

luka 9tidak boleh diberikan IV)

2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip;

Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6

jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.

3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam,

dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk

dewasa.

4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2

mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk

pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung.


5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi

rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.

6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan

tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.

7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral

9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.

10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.

11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot

dan ambulasi selama penyembuhan.

b. Pembedahan

1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu;

intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.

2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

Gambaran Patofisiologi

Individu terkena

Ekssotoksin

(masa inkubasi 2-21 hari)

Neurotoksi

Faktor penyebab : Kuman anaerob (Closteridium tetani)

Lain-lain :

Faktor predisposisi : - luka tusuk dalam - luka karena kecelakaan kerja - luka ringan seperti luka gores, lesi pada

mata, telinga dan tonsil


Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik

Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke

Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/

Simpul saraf

Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot

Kekakuan otot

Lokal

Generalisata

-trismus

- opistotonus

-risus sardonikud

- kekakuan otot

dinding perut

- ekstremitas

(ekstremitas atas

fleksi dan ekstremitas

bawah ekstensi)

Sistem

pencernaan

Gangguan

metabolik dan

proses

pencernaan

Sistem pernafasan

kekakuan otot pernafasan

Status konvulsi

(kejang yang berlangsung lama

lebih dari 10 menit)

Susunan Saraf

Pusat

Tekanan intra

kranial meningkat

Kerusakan satu

atau beberapa


supuratif :

- Tindakan A,B dan C

- Atur posisi semi

prone

- Hentikan kejang

- cari penyebab

- atasi penyulit

- debridemment

- Netralisis tetani

- Nutiris dan cairan

- Proses

eliminasi BAB

terganggu

- Gangguan

pemenuhan

nutrisi

hipoksia

gagal nafas

diperlukan alat bantu nafas

(Ventilator

Mekanik/Respirator)

Masalah keperawatan :

- ketidak efektifan jalan nafas,

gangguan pertukaran gas dan

gangguan pola nafas

- Hipertermia, gangguan

komunikasi verbal, risiko

ketidakseimbangan cairan dan

elktrolit

- Pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan,

saraf pusat.

keluampuhan


B. ASUHAN KEPERWATAN

II. Pengkajian

!. Pengkajian Umum

a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi

yang tidak adekuat.

b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan

c. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu

tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C

d. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan

satu atau beberapa saraf otak.

e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put

tidak ada/oliguria)

f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.

g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan

(hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan

meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan

menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.

2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan

atau amasalah kolaboratif.

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme

otot-otot pernafasan.

c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia)

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot


pengunyah

e. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

f. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah

dan sering kejang

g. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

intake yang kurang dan oliguria

h. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang

i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan

penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.

j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

III. Rencana Keperawatan

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis,

dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil

pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik)

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :

- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada

- Pernafasan 16-18 kali/menit

- Tidak ada pernafasan cuping hidung

- Tidak ada tambahan otot pernafasan

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal

(pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

Intervensi dan Rasional

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi

R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga

pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan


pembuntuan jalan nafas.

2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah

ronchi) tiap 2-4 jam sekali

R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret

yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk

mengoptimalkan jalan nafas.

3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan

suction

R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga

mempermudah proses respirasi.

4. Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang

memanjang/lama.

6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis

dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)

R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah

pengeluaran dan memcegah kekentalan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme

otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot

pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk.

Tujuan : Pola nafas teratur dan normal


Kriteria :

- Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen

- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit

- Tidak sianosis.

Intervensi dan raasional.

1. Monitor irama pernafasan dan respirati rate

R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari

frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.

2. Atur posisi luruskan jalan nafas.

R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan

dengan lancar.

3. Observasi tanda dan gejala sianosis

R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada

jaringan tubuh perifer .

4. Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.


R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang

memanjang/lama.

6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis

dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.

R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat


c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah

putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan Suhu tubuh normal

Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3

1. Atur suhu lingkungan yang nyaman

R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai

suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.

2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution.

3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat

R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari

dalam.

4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.

R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar

luka.

5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.

R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan

cara proses konduksi.

6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.

R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati

bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai

proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3

mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan

yang diprogramkan.


d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang

masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun

ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria :

- BB optimal

- Intake adekuat

- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %

Intervensi dan rasional

1. Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya

makanan bagi tubuh

R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien

mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan

tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan

kooperatif dalam program diit.

2. Kolaboratif :

a. Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.

R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan

proses mengunyah.

b. Pemberian carian per IV line

R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan

mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.

c. Pemasangan NGT bila perlu

R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.


ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS

DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama : Tn. M

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta (petani)

Pendidikan :SD

Alamat : Lamongan

MRS : 3 Juli 2001

Tanggal pengkajian : 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB

B. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama

Kejang

b. Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan

perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah.

Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada

bekas lukan tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan


luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama

dua hari.

Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS

melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di

ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor

tanda-tanda vital.

c. Riwayat penyakit sebelumnya

Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari

dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya

tertanggulangi.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

- persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu

perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali

dengan keluarganya.

- Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan,

pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari

ddokter atau perawat baik secara lisan maupun tulisan.

- Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan

dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien

teratasi dan sembuh.

- Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat

kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran

dankemajuan yang diharapkan.


C. Observasi dan pemeriksaan fisik

a. Sistem Pernafasan

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan

didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi

simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+)

Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :

- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)

- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %

- Frekuensi set 15 kali/menit,

- EEP = 5

- Sp O2 97 %

- Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2

- VE (volume ekspirasi 12,6

b. Sistem Kardiovaskuler

- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)

- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB

- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal

- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan

pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps

- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu

buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.

c. Sistem Persyarapan (Neeurologi)

- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )

- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB

kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps

- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar,

trismus minimal


- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o

- Refleks patologis -/-

- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam

- Persepsi sensori :

� Pendengaran D/s (+)

� Pengecapan trismus, lidah kaku

� Penglihatan refleks (-)

� Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)

- Opistotonus kaku kuduk (+)

d. Sistem Perkemihan

- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc,

09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning

pekat, bau (-+)

- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

e. Sistem Pencernaan

- Trismus (+/-), mulut kotor

- Kumis dan jenggot (+)

- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut

- Rectum terpasang elektroda suhu rectal

- Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)

- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice

buah 250 cc


f. Sistem muskoloskletal dan integumen

- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang

- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1

ml/jam

- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+

- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral

hangat, turgor kulit baik (elastis)

D. Psikososial

- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan

waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu

senggang.

- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr

aseekitar

E. Spiritual

- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa

berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana

(Tuhan)

- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan

minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit

9klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.

- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.


F. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 3 Juli 2001

1. Pemeriksaan darah

Hb : 14,8 gr% (13,4-17,7 gr %)

Leukosit : 12x109

(4,3-6,3 x109)

Trombosit : 222x109 (150-350x10

9)

PCV : 0,49

Analisa Gas Darah :

- pH : 7,236

- PCO2 : 66,3 mmHg

- PO2 : 33,2 mmHg

- HCO3- : 37,5 mmol/L

- BE : 0.0

- O2 St : 52,9 %

Gula darah acak : 139

Kalium elektrolit : 3,7

Natirum : 134

2. Pemeriksaan rongent paru

Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya

penyakit penyerta pneumonia.

3. Pemeriksaan kutur

Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram

negatif.

Tanggal 4 Juli 2001

Leukosit : 14,1

Eritrosit : 4,25


Hb : 13,8 gr%

PCV : 41,8

MCH : 32,5

MCHC : 33,0

Trombosit (Plt) : 120

Diff Count : Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/-

LED : 5 (<1,5)

BUN : 53 (9-18 mg/dl)

Creatini : 2,8 (< 1,52)


G. Anaalisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Subyektif :

Obyketif :

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara

tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada

inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping

hidung (-), sekret/lendir (+)



- Nasoendotracheal cube hari I


Peningkatan produksi sekret

Inadequasi pemenuhan O2,

peningkatan sekresi dan kemunginan

obstruksi ETT

Ketidakefektifan jalan nafas

Gangguan pola nafas



- EEP = 5

- Sp O2 97 %



Pemeriksaan darah

Hb : 14,8 gr%

Leukosit : 12x109

Analisa Gas Darah :

- pH : 7,236

- PCO2 : 66,3 mmHg

- PO2 : 33,2 mmHg

- HCO3- : 37,5 mmol/L

- BE : 0.0

Pemasangan ventilator mekanin

(ETT)

Proses penyaktinya, imobilasi dan

pemasangan ventilator makanik

Risiko infeksi saluran nafas

Komplikasi penyakit penyerta

(pneumonia)

(diagnosa kolaboratif)


- O2 St : 52,9 %



Natirum : 134

Pemeriksaan rongent paru

Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan

adanya penyakit penyerta pneumonia.

Subyektif :

Obyektif :

- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-),

suhu 40oC (trect)

- CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB

Hiperemia, kompensasi ginjal yang

menurun

Ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit


- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal

- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung

dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps

- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan

satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.



Natirum : 134

Subyektif :

Obyektif :

- GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )

- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00

WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps


- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun

samar, trismus minimal

- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o

- Refleks patologis -/-

- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam

- Persepsi sensori :

� Pendengaran D/s (+)

� Pengecapan trismus, lidah kaku

� Penglihatan refleks (-)

� Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)

- Opistotonus kaku kuduk (+)

- Klien bedrest dan belum sadar

Dampak sering kejang

Ekternal rangsangan

Penurunan fungsi (reflek mata (-))

Risiko terjadinya injury

Risiko terjadinya kejang ulang


Subyektif :

Obyektif :

- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam

08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35,

13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+)

- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

Subyektif :

Obyektif :


- Kumis dan jenggot (+)

- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut

- Rectum terpasang elektroda suhu rectal

Kesadaran menurun sebagai pengaruh

dari terapeutik (diazepam efek)

Pemasangan kateter

Gangguan sensoris penglihatan

Gangguan pola istirahat


- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)

- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah

ekstra juice buah 250 cc

Subyektif :

Obyektif :

- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang

- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring

pump 2,1 ml/jam

- Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+

- Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+),

akral hangat, turgor kulit baik (elastis)

- Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene

Inadequatnya intake, stres metabolik

Imobilisasi

Risiko terjadi infeksi saluran

kencing

Pemenuhan nutrisi kurang ari

kebutuhan tubuh

Gangguan pola eliminasi (BAB)


kurang

Subyektif :

- Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk

meluangkan waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi

aktivitas diwaktu senggang.

- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan

keluaagr aseekitar

Subyektif :

- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa

berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana

(Tuhan)

Imobilisasi dan kesaadaran menurun

Imobilisasi

Kebutuhan personal higiene

kurang

Risiko terjadinya ddissintegritas

kulit


- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan

dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang

sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.

- Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

Subyektif :

Obyektif :

Trakeotami (5-07-2001)

Proses penyakitnya

Post trakeeostmi

Depersonalisasi kegiatan diwaktu

luang

Risiko terjadi perdarahan


H. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada

saluran nafas

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2,

peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT

3. Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin

(ETT)

4. Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses

penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik

5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia,

kompensasi ginjal yang menurun

6. Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang

7. Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan

(manipulasi tindakan)

8. Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek

mata (-))

9. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai

pengaruh dari terapeutik (diazepam efek)

10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter

11. Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

inadequatnya intake, stres metabolik

12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi

13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan

kesadaran menurun

14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya

16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi


I. Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN

DAN KRITERIA

INTERVENSI RASIONALISASI

Tanggal 3 Juli 2001 jam

08.30 WIB

Ketidakefektifan jalan

nafas berhubungan

dengan pe-umpukan

sekret pada saluran nafas

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :

- Klien tidak sesak, lendir

atau sleam tidak ada

- Pernafasan 16-18

kali/menit

- Tidak ada pernafasan

cuping hidung

- Tidak ada tambahan otot

pernafasan

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur

posisi kepala ekstensi

2. Pemeriksaan fisik dengan cara

auskultasi mendengarkan suara nafas

(adakah ronchi) tiap 3 jam sekali dengan

menggunakan stetoskop

1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan

cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga

proses respiransi tetap berjalan lancar dengan

menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

2. Ronchi menunjukkan adanya gangguan

pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang

menutupi sebagian dari saluran pernafasan

sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan

jalan nafas.


- Hasil pemeriksaan

laboratorium darah

Analisa Gas Darah dalam

batas normal (pH= 7,35-

7,45 ; PCO2 = 35-45

mmHg, PO2 = 80-100

mmHg)

3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari

sekret dan lendir dengan melakukan

suction setiap 3 jam yang diselingi dengan

clapping dan fibrasi.

4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang

diper-tahankan dengan kelembaban 40 %


sekali dan mendokumentasikan pada

lembar observasi.

6. Observasi timbulnya gagal nafas dan

3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk

mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah

proses respirasi.

4. Pemberian oksigen secara adequat dapat

mensuplai dan memberikan cadangan oksigen,

sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya

gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang

menurun timbul takikardia dan capilary refill time

yang memanjang/lama.

6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi

diperlukan intervensi yang kritis dengan


mengatur setting respirator atau

melaporkan pada dokter jaga.

7. Kolaborasi dalam pemberian obat

pengencer sekresi(mukolitik) dan AB

1. Atur suhu lingkungan yang nyaman

menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical

ventilation).

7. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang

kental sehingga mempermudah pengeluaran dan

memcegah kekentalan. AB yang tepat dan

berspektrum luas dapat membunuh kuman.

1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi

dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses

adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.

2. Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah

syok exhaution.


Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

hiperemia, kompensasi

ginjal yang menurun

Tujuan Kebutuhan cairan

dan elektrolit dalam tubuh

seimbangl

Kriteria : 36-37oC, hasil lab

sel darah putih (leukosit)

antara 5.000-10.000/mm3,

Serum elektrolit (Na =136-

144 mg/dl, K= 3,8-5,5

mg/dl), suhu akral hangat

2. Pantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda

vital serta tanda dan gejala terjadinya

shock.

3. Observasi intake dan out put (IWL)

hitung balance caaairan dan

dokumentasikan.

3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup

adequat

4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan

3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses

homeostasis dan vitalitas organ.

3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan

dan merupakan kompresi badan dari dalam.

4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan

toksin yang masih berada disekitar luka.

5. Kompres dingin merupakan salah satu cara

untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses

konduksi.

6. Obat-obat antibakterial dapat mempunyai

spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram

positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik

bekerja sebagai proses termoregulasi untuk


antiseptik pada perawatan luka..

5. Berikan kompres dingin bila tidak

terjadi ekternal rangsangan kejang.

6. Laksanakan program pengobatan

antibiotik dan antipieretik.

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab

leukosit.

mengantisipasi panas.

7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih

dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi

dan atau untuk mengikuti perkembangan

pengobatan yang diprogramkan.

Data yang akurat membantu dalam menemukan

penyebab dan mengatasi masalah

BB dan massa otot yang terdeteksi


Kaji intake dan out put

Observasi BB dan penurunan massa otot

mengindikasikan adanya faktor gizi terhadap

perkeembangan tubuh

Cairan yang masuh per_IV line diindikasi bagi

klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu

memasukkan cairan per-os terutama dengan tingakt

kesadaran menurun dan pemasangan ventilator

mekanik

Diit cair per-sunde diberikan pada klien yang tidak

memasukkan makanan lewat mulut agar terpenuhi

kebutuhan kalori, proteein dan vvitamin serta air.

Kadar albumin yang kurang dari batas nomral


Pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan inadequatnya

intake, stres metabolik

Tujuan kebutuhan nutrisi

terpenuhi.

Kriteria :

- BB optimal

- Intake adekuat

Kolaborasi :

Pemberian cairan per-IV line (RL,

Gelafudin, D5RL)

Pemberian diit TKTP cair melalui

persounde

menununkkan adanya kebocoran plasma dan

kurang nutrisi untuk metabolisme sel.


- Hasil pemeriksaan

albumin 3,5-5 mg %

Pemeriksaan kadar albumin dan protein


J. Implementasi

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal 3 Juli 2001

jam 08.30 WIB

Ketidakefektifan jalan

nafas berhubungan

dengan pe-umpukan

sekret pada saluran

nafas

1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi

kepala ekstens sehingga proses respirasi lancar

2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi

mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3 jam sekali

dengan menggunakan stetoskop

3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas

dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair

Jam 11.00 WIB

S -

O

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler,

suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-),

ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok

berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+),

pernafasa dalam dan agak cepat7




4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan

clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan,

miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan

dan sebaliknya.

5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan

dengan kelembaban 40 % dan mensetting respirator

sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien.

6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan

mendokumentasikan pada lembar observasi.

7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur

setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga.




- EEP = 5

- Sp O2 97 %



A

Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan implentasi 1-8


8. Kolaborasi dalam pemberian obat:

Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg)

Antibniotika :

PPC 3x1,5 Juta IU per-IM

Velocef 3x1 gr per-IV

Dartabcyn 2x80 mg Per-IV

Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump.

1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup

veentilasi


Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

hiperemia, kompensasi

ginjal yang menurun

2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta

tanda dan gejala terjadinya shock.

3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung

balance caaairan dan dokumentasikan.

3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng

cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc ekstra juice

buah)

4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada

perawatan luka untuk menetralisir toksin.

5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal

rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya.

6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan

antipieretik.

Antibniotika :

Jam 10.00 WIB

S -

O

- Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-),

anemis (-), suhu 40oC (trect)

- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam

- Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10


PPC 3x1,5 Juta IU per-IM

Velocef 3x1 gr per-IV

Dartabcyn 2x80 mg Per-IV

Xylomidon 2 cc

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

1. Mengkaji intake dan out put

2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta

turgor kulit

3. Kolaborasi :

- Melanjutkan pemberian cairan per-IV line (RL,

Gelafudin, D5RL) sessuai dengan order dan kondisi klien

(VS)

cc/jam

- Membran mukosa basah

- Akral hangat

- Odema ekkstremitas atas dan bawah

A.


P

Lanjutkan implementasi 1-7

Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.


Pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan inadequatnya

intake, stres metabolik

- Membantu mnemberikan diit TKTP cair melalui

persounde

- Melakukan pengambilan sample darah untuk

pemeriksaan kadar albumin dan protein

S

O


- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut

- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus

, bising usus (-)

- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam

ditambah ekstra juice buah 250 cc


- BB bertahan di 60 kg

- Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dl

A. Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan implementasi


K. Catatan Perkembangan

DIAGNOSA KEPERWATAN CATATAN

PERKEEMBANGAN

PELAKSANA

4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30

WIB

Ketidakefektifan jalan nafas

berhubungan dengan pe-

umpukan sekret pada saluran

nafas

Jam 08.00 WIB

S -

O

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan

didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan

ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-),

sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan agak cepat7







- EEP = 5

- Sp O2 97 %



A


P

Lanjutkan implentasi 1-8

Jam 10.00 WIB

S -


Ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit berhubungan dengan

hiperemia, kompensasi ginjal

yang menurun

O

- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu

40oC (trect)

- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam

- Membran mukosa basah

- Akral hangat


A.


P

Lanjutkan implementasi 1-7

Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.

Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan

Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam


Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam

E

Jam 11.00 WIB

- Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)

- Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam

- Membran mukosa kering

- Akral hangat


R

Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan

Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam

Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam


Pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan

dengan inadequatnya intake,

stres metabolik

S

O


- Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut

- Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)

- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice

buah 250 cc

- BB bertahan di 60 kg

B. Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan implementasi

Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit


KEPUSTAKAAN

Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta

Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.

Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta

Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia

asuhan keperawatan pada klien dengan tetanus

Documents