asuhan keperawatan klien dengan snh

Asuhan Keperawatan Klien dengan SNH

Asuhan Keperawatan

Klien Dengan SNH

Disusun Oleh :

1. Ahmad Dzulfikar (10.840)

2. Ahmad Ali Ridlo (10.847)

3. Ahmad Yasin (10.849)

4. Anita Puspitaningtias (10.851)

5. Dhio Galih Ario Pradana (10.862)

6. Maria Sri Dwitasari (10.881)

7. Meilia Anggraini (10.884)

8. Sulastriani (10.910)

9. Veronika Landa (10.917)

10. Warsito (10.918)

Prodi D III Keperawatan

AKKES Asih Husada

Semarang

2011

Daftar Isi

Halaman Judul 1Daftar Isi 2BAB I Pendahuluan 3

A. Latar Belakang 3B. Tujuan Umum 3C. Tujuan Khusus 3

BAB II Isi 4

A. Pengertian 4B. Klasifikasi Stroke 4C. Etiologi 4D. Patofisiologi 5E. Pathway 6F. Faktor Resiko 7G. Tanda dan Gejala 7H. Pemeriksaan Penunjang 8I. Penatalaksanaan Medis 9J. Kasus 10K. Analisa Data 10L. Diagnose Keperawatan 11M. Intervensi 12N. Implementasi 14O. Evaluasi 14

BAB III Penutup 16

A. Kesimpulan 16B. Saran 16

Daftar Pustaka 17

BAB I

Pendahuluan

A. Latar Belakang

Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang

disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit

serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-

blogspot 2008)

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun

menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau

berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular

Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :

1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik

2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara

patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat

B. Tujuan Umum

1. Agar mahasiswa lebih memahami Asuhan Keperawatan klien dengan SNH

C. Tujuan Khusus

1. Agar mahasiswa mampu mempelajari tentang Asuhan Keperawatan penyakit SNH, sehingga

dapat menerapkannya dengan baik ketika nanti menangani pasien dengan masalah tersebut.

BAB II ISI

A. Pengertian

1. Menurut WHO 1989 :

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran

darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak

yang terkena.

2. Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot, 1997 :

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit

serebrovaskuler selama beberapa tahun.

B. Klasifikasi Stroke

1. stroke hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng

disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas,

namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab

yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak.

Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan,

kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

C. Etiologi

1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)

2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

D. Patofisiologi

1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau

embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding

pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi

berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi

infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri

serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia

yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak

dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau

ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya

konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh

akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak

sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang

subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada

daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis

jaringan otak.

E. Pathway

F. Faktor Resiko

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit

6. Diabetes Melitus

7. Kontrasepasi oral

8. Penyalahgunaan obat

9. Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

G. Tanda dan Gejala

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung

pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.

Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah

timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi

pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi

pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan

normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah

hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih

muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni

kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup

besar. Likuor serebrospinalis adalah normal.

Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem

vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :

1. Gangguan penglihatan

2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia

3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral

4. Ganguan sensorik

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital

2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak

3. Gangguan motorik

4. Ganggguan koordinasi

5. Drop attack

6. Gangguan sensorik

7. Gangguan kesadaran

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik

kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation,

hemipareses yang disertai kejang.

Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama

berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan

tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3

Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda

serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan,

deviasi lidah.

Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan

keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

2. Angiografi serebral

3. Pungsi Lumbal

4. MRI

5. EEG

6. Ultrasonografi Dopler

7. Sinar X Tengkorak

(DoengesE, Marilynn,2000)

I. Penatalaksanaan Medis

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai

mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen

sesuai kebutuhan

3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil

4. Bed rest

5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa

murni atau cairan hipotonik

9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan

TIK

10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada

gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,

menurunkan TIK yang tinggi

J. Kasus

Tn. M usia 64 tahun, dirawat dengan stroke non hemoragik. Pasien mengatakan tiba-

tiba lemah, bicara pelo, kelemahan di kedua tangan dan kaki. Makan dengan sendok tidak

bisa, pasien batuk-batuk. Pasien tidak bisa melakukan perawatan personal hygiene. Dari

pemeriksaan, keadaan umum pasien tampak terbaring lemah, bicara pelo, lidah tertarik

kearah kiri, TD 190/140 mmHg, nadi 104 x/menit, suhu 37 °C.

K. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

DO : TD : 190/140 mmhg

Nadi : 104 x/ mnt

T : 37°C

DS : Pasien Mengatakan

tiba-tiba lemah

Aliran darah

sekunder akibat

hipertensi

Gangguan perfusi jaringan

otak

DO : Lidah pasien tertarik

kearah kiri

DS : Pasien Mengatakan tidak

bisa makan menggunakan

sendok

Penurunan asupan

oral

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

DO : TD : 190/140 mmhg

Nadi : 104 x/ mnt

T : 37°C

DS : Pasien mengatakan

L. tidak bisa melakukan

M. perawatan personal

hygiene

Kelemahan otot

sekunder akibat SNH

Gangguan defisit perawatan

diri

DO : Pasien tampak

berbaring lemah,

bicara pelo

DS : Pasien mengatakan

tiba-tiba lemah

Kelemahan otot

sekunder

Gangguan mobilisasi fisik

L. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan aliran darah sekunder akibat hipertensi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat penurunan asupan oral

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat SNH

4. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot sekunder

N. Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Dx I :

Gangguan perfusi jaringan

otak berhubungan dengan

aliran darah sekunder

akibat hipertensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

tekanan darah menurun dan

pasien mengatakan badan lebih

segar

1. Pantau TTV

2. Pertahankan posisi tirah

baring pada posisi kepala

tempat tidur 15-30°

3. Pertahankan lingkungan

yang nyaman

4. Kolaborasi dengan tim

medis lain

Dx II :


kurang dari kebutuhan

tubuh akibat penurunan

asupan oral

O. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

kebutuhan nutrisi terpenuhi :

P. - Makan 1 porsi habis

1. Kaji faktor penyeba yang

mempengaruhi kemampuan

makan

2. Hitung kebutuhan nutrisi

perhari

3. Catat intake makanan

4. Beri latihan menelan

5. Beri makan via NGT

6. Kolaborasi dengan ahli gizi

Dx III :

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

kelemahan otot sekunder

akibat SNH

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam,

kebutuhan personal

hygiene terpenuhi

1. Pantau tingkat kemampuan klien

dalam merawat diri

2. Berikan bantuan terhadap

kebutuhan yang benar-benar

diperlukan saja

3. Libatkan keluarga dalam

membantu klien

4. Motivasi klien untuk melakukan

personal hygiene sesuai

kemampuan

5. Pasang DC jika perlu, konsultasi

dengan ahli fisioterapi

Dx IV :


berhubungan dengan

kelemahan otot-otot

sekunder

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam,

pasien dapat melakukan

aktivitasnya secara

mandiri dan pasien

mengatakanbadannya

tidak lemah lagi

1. Pantau tingkat kemampua

mobilisasi klien

a. Pantau kekuatan otot

b. Rubah posisi tiap 2 jam

c. Lakukan ROM pasif

Q. Implementasi

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Dx I :

Gangguan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan aliran

darah sekunder akibat

hipertensi

1. Memantau TTV

2. Mempertahankan posisi tirah

baring pada posisi kepala

tempat tidur 15-30°

3. Mempertahankan lingkungan

yang nyaman

4. mengkolaborasikan dengan tim

medis lain

S : Pasien mengatakan sudah

tidak

tampak lemah

O : TD : 120/80 mmhg

Nadi : 80 x/mnt

Suhu : 36 °C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Dx II :


kurang dari kebutuhan tubuh

akibat penurunan asupan oral

1. Mengkaji faktor penyeba yang

mempengaruhi kemampuan

makan

2. Menghitung kebutuhan nutrisi

perhari

3. Mencatat intake makanan

4. Memberi latihan menelan

5. Memberi makan via NGT

6. Mengkolaborasi kandengan

ahli gizi

S : Pasien mengatakan sudah

tidak

lemas

O : Makan dihabiskan



Dx III :

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

kelemahan otot sekunder akibat

SNH

1. Memantau tingkat kemampuan

klien dalam merawat diri

2. Memberikan bantuan terhadap

kebutuhan yang benar-benar

diperlukan saja

3. Melibatkan keluarga dalam

membantu klien

4. Memotivasi klien untuk

melakukan personal hygiene

sesuai kemampuan

5. Memasang DC jika perlu,

konsultasi dengan ahli

S : Pasien mengatakan belum

bisa

melakukan perawatan

personal

hygiene sendiri

O : -



fisioterapi

Dx IV :


berhubungan dengan

kelemahan otot-otot sekunder

1. Memantau tingkat kemampua

mobilisasi klien

2. Memantau kekuatan otot

3. Merubah posisi tiap 2 jam

4. Melakukan ROM pasif

S : Pasien mengatakan belum

bisa

melakukan aktivitasnya

secara

mandiri

O : Pasien masih berbaring

lemah

A : Masalah belum teratasi


Penutup

asuhan keperawatan klien dengan snh

Documents