TETANUS

OlehAyu Budhi Trisna Dewi R.S

08201101026

Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A.

dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A.dr. Ramzy Syamlan, Sp.A.

dr. Saraswati Dewi, Sp.

Definisi

• Infeksi toksemia akut dan fatal dengan tanda utama paralitik spastik (kekakuan otot) disebabkan oleh neuro toksin (tetanospasmin) kuman Clostridium tetani

• Penemu: Nicolair, Rosenbarch (1882)• Isolasi kuman dan toksin: Kitasato, Nicolair (1890)• Antiserum dan imunisasi oleh Kitasato, Von Behring• Toksoid oleh: Ramon (1925)

EPIDEMIOLOGI

• Penyebab kematian 50% perinatal, 20% bayi• Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di kota,

11-23/100 di desa• Anak: 7-40 kasus/tahun, 50% 5-9 thn, 30% 1-4

thn, 18% > 10 thn, sisa < 1 tahun• Angka kematian 6,7-50%• Penyakit tetanus biasanya timbul di daerah yang

mudah terkontaminasi dengan tanah dan dengan kebersihan serta perawatan luka yang buruk.

Clostridium tetani

• Anaerob murni, berspora, gram +,tak berkapsula• Bergerak, batang langsing, pukulan genderang atau

raket tenis ujungnya membentuk spora• Spora tahan antiseptik, pemanasan 100-120 derajat

selama 10-15 menit• Toksin: tetanolisin (hemolisis darah), tetanospasmin

(spamus)• Tersebar di tanah (tahan lama), debu, saluran

pencernaan kuda

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Clostridium_tetani_01.png

Patogenesis• Kuman tidak invasif, masuk lewat (berbagai luka) jejas

potensial oksidasi-reduksi rendah (anaerob) dalam bentuk spora

• 60% port d entri ada di kaki sebagai luka tusuk.• Spora berubah vegetatif, mengeluarkan eksotoksin:

tetanolisin dan tetanospasmin• Tetanospamin: protein toksik terhadap sel syaraf,

terabsorbsi oleh end organ saraf motorik (motor endplate) dan aksis silinder syaraf tepi kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan akhirnya menyebar ke susunan saraf pusat, toksin tidak bisa dinetralkan

……..patogenesis

• Gangguan terhadap inhibisi presinapsis: mencegah keluarnya neurotansmiter inhibisi (GABA) dan glisin, terjadi eksitasi terus menerus dan spasme

• Syaraf otonom: pengaruh syaraf simpatis akan terjadi gangguan pernafasan, metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih dan neuromuskular

• Saraf sensorik dan berdegenerasi tidak mengabsorbsi toksin. Toksin bebas di darah mudah di netralkan

• Tetanolisin: menghancurkan sel darah merah, tidak menimbulkan tetanus, menambah optimal kondisi lokal berkembang kuman

…….patogenesis

Port d entri yang lain:Uterus post partumAbortus provokatusUmbilikus (bayi)Otitis mediaCaries dentis

Manifestasi klinik

A. Tetanus lokalManifestasi: kekakuan sekelompok otot yang

dekat dengan tempat inokulasi kuman, nyeri yang terus menerus.

Tetanus ringanMortalitas 1%

…….manifestasi

B. Tetanus sefalikPort d entri: kepala, leher, mata, telinga,

pasca tonsilektomi (jarang)Waktu inkubasi pendek, biasanya tidak lebih

dari 1 atau 2 hariPrognosa burukKelumpuhan N II, IV, V,VI,VII, IX, X, XII

(sendiri/kombinasi)→ad vitam jelek

…….manifestasi klinis

3. Tetanus Generalisata - Port d’entrée: luka tusuk dlm, furunkulosis, cabut gigi, dekubitus, tusukan jarum tak steril, fraktura komplikata (supuratif) - Seluruh otot kaku, iritabel, trismus, risus sardonikus, disfagia, kaku kuduk, opistotonus, perut papan, fotofobia, kejang akibat rangsangan (suara, angin, cahaya, dsb)

- Spasme otot laring dan pernafasan: obstruksi - Sadar: sensorik dan fungsi korteks baik

Derajat penyakit

• Derajat I (tetanus ringan)– Trismus ringan sampai sdang– Kaku umum: kuduk, opistotonus, perut papan– Disfagia ringan atau tidak ada– Tidak ada kejang– Gangguan respirasi tidak ada

• Derajat II (tetanus sedang)– Trismus sedang– Kekakuan jelas– Kejang rangsang– Kejang spontan tidak ada– Takipneu– Disfagia ringan

• Derajat III (tetanus berat)– Trismus berat– Spastik otot, kejang spontan– Takipneu, takikardia– Apneic spell– Disfagia berat– Aktifitas sistem otonom meningka

• Derajat IV (stadium terminal), derajat III +– Gangguan otonom berat– Hipertensi berat dan takikardia atau– Hipotensi dan bradikardi– Hipertensi berat atau hipotensi berat

DIAGNOSTIK DIFERENSIALAbses gigi, parafaring, retrofaring, peritonsilerInfeksi susunan saraf pusat : meningitis, ensepalitis.Keracunan striknin, fenotiasinTetani.Epilepsi.Rabies.Mastoiditis, pneumonia lobaris atas, miositis leher,

spondilitis leher.

KOMPLIKASI

• Gangguan ventilasi paru• Aspirasi, pneumonia• Emfisema medistinal, pneumothoraks• Atelektasis• Sepsis• Fraktura kompresi : fraktura vertebra

Terapi Dasar

Antibiotik (salah satu)• Penisilin prokain 50.000 IU/kgBB/X tiap 12 jam• Ampisilin 150 mg/kgBB/hari : 4 dosis• Tetrasiklin 25-50 mg/kgBB/hari : 4 dosis• Metronidasol awal 15 mg/kgBB/jam lanjut

setengah dosis tiap 6 jam• Eritromisin 40-50 mg/kgBB/hari: 4 dosis

Netralisasi toksin1.a. Imunoglobulin tetanus (TIG) : dosis tunggal 3000-

6000 unit (sebagian IM, sebagian infiltrasi lokal di sekeliling luka)

b. Antitoksin tetanus (ATS) : dosis 50000-100000 unit (setengah IV + IM) uji kulit dahulu. ATS digunakan jika TIG tidak tersedia.

2. Eksplorasi secara sirurgis terhadap luka, eksisi jaringan nekrotik, pencucian dan drainase.

3. Antibiotika : penisilin atau tetrasiklin parenteral 10-14 hari.

………terapi

Tindakan umum1. Rawat penderita di tempat yang sepi, gelap, penanganan

seminimal mungkin.2. Sedasi dan antikonvulsi.• Sedasi sesuai indikasi : benzodiazepin, barbiturat• Diazepam : 0,1-0,3 mg/kgBB/x tiap 2-4 jam atau 4

mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis IV • Kejang hebat : Dazepam drip 20 mg/kgBB/hari di raway

di ICU atau fenobarbital (<1 tahun = 50 mg, >1 tahun = 75 mg. Dilanjutkan dosis 5 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis)

• Largaktil : 4 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis. Bila kejang sukar diatasi : kloralhidrat 5%, 50 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3-4 dosis, perektal.

……..terapi

3. Aspirasi kalau perlu4. Oksigen dan cairan IV : sesuai kebutuhan,

kalau perlu NGT5. Intubasi trakea atau trakeostomi K/P6. Perawatan dengan stimulasi minimal7. Pemantauan kejang dan tanda penyulit

• Tetanus ringan dan sedang– Pengobatan tetanus dasar

• Tetanus sedang– Terapi dasar– Perhatian khusus jalan nafas– K/P nutrisi parenteral

• Tetanus berat– Terapi seperti diatas, perawatan ICU, cairan ketat,

perlu intubasi dan ventilator– Spasme berat: Pankuronium bromida 0.02-0,05

mg/kgBB/x tiap 2-3 jam– Simpatis berlebihan: Propanolol dan beta bloker

Labetolol

PENCEGAHAN

a. Imunisasi aktif Suntikan tetanus toxoid/ DPT 3 kali sejak usia 2 bulan

dengan interval 4-6 minggu, ulangan 18 bulan dan 5 tahun (eksotoksin yang sudah dilemahkan) untuk merangsang antibodi tubuh terhadap eksotoksin tetanus

b. Imunisasi pasif 1. Heterolog (ATS) 2. Homolog (hipertet)

c. Luka harus dibersihkan. – Luka yang dalam/ kotor perlu dilebarkan

kemudian dibersihkan dengan perhidrol 3% serta diadakan drainase yang baik

– Imunisasi -/ tidak jelas: ATS 3000-5000 U IV, Tetanus imunoglobulin 250-500 U. Tetanus toksoid pada sisi lain

– Imunisasi + / > 5 tahun: ulangan toksoid, ATS 3000-5000 U, tetanus imunoglobulin 250-500 U

PROGNOSIS• Buruk bila:1. Masa tunas yang pendek (<7 hari)2. Usia yang sangat muda 3. Usia lanjut4. Frekuensi kejang yang tinggi5. Kenaikan suhu tubuh yang tinggi6. Pengobatan terlambat7. Periode onset pendek8. Komplikasi, terutama spasme otot pernapasan dan

obstruksi saluran pernapasan

…….prognosis

• Angka mortalitas pada bayi mencapai 70%. Pada kelompok usia lain 10-60%

Gejala sisa

• Spasme berkurang setelah 2-3 minggu, kekakuan dapat berlangsung lebih lama (6-8 minggu untuk kasus berat)

• Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang dan berlangsung selama 1-2 minggu

• Tumbuh kembang: karena infeksi akut tidak mengganggu tumbuh kembang anak kecuali pada tetanus neonatorum (karena hipoksia berat)

TETANUS NEONATORUM

PATOGENESIS

• Port d entri : tali pusat• Perjalanan penyakit = tetanus anak, namun

lebih cepat dan lebih berat

DIAGNOSIS• Anamnesis: sangat spesifik, tiba-tiba bayi

demam, tidak mau atau tidak dapat menetek yang biasanya bisa menetek (trismus)

• Gejala: karpermond (khas), kejang, sianosis, suhu tinggi, kaku kuduk-opistotonus

TERAPI

1. Diazepam: • Dosis awal 2,5 mg IV perlahan selama 2-3 menit. • Dosis rumat 8-10 mg/kgbb/hari melalui IVFD. • Kejang masih sering timbul: diazepam tambahan 2,5

mg IV perlahan dan dalam 24 jam boleh diberikan tambahan 5 mg/kgbb/hari.

• Klinis membaik : diazepam peroral.

TERAPI2. ATS 10000 unit perhari selama 2 hari 3.Ampisilin 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis IV selama 10

hari. Gejala sepsis: diobati seperti sepsis, K/P pungsi lumbal

(tx meningitis bakterial)4. Tali pusat dibersihkan: alkohol 70% atau betadin.5.Perhatikan jalan napas, diuresis dan tanda vital. Banyak

lendir: bersihkan, kalau perlu oksigen

PENCEGAHAN

• Tetanus toxoid 3 kali berturut-turut pada trimester ketiga kehamilan.

• Perhatikan sterilitas pada waktu pemotongan tali pusat dan perawatannya

• Luka kemungkinan tidak kemasukan kuman:– Tdk perlu serum ATS– Perlu vaksin kalau luka tambah besar– Perlu perhatian ststus imunisasinya

…..pencegahan

• Belum pernah imunisasi: 1 dosis vaksin + selesaikan imunisasi

• Status imunisasi belum lengkap: 1 dosis serum + 1 dosis vaksin

• Status imunisasi lengkapVaksinasi terakhir Pencegahan

< 2 tahun Tidak perlu vaksin + serum

2 – 10 tahun 1 dosis vaksin

> 10 tahun 1 dosis vaksin + 1 dosis serum

KOMPLIKASI• Bronkopneumoni • Asfiksia• Sianosis• Sepsis neonatorum