BAB IIITINJAUAN PUSTAKA1. Definisi Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnyatonus dan spasme otot, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein kuatyangdihasilkanolehClostridiumtetani.PenyakitinidisebabkanolehClostridiumtetani, merupakan basil Grampositif anaerob. Bakteri ininonencapsulateddanberbentukspora, yangtahanpanas, pengeringandandesinfektan. Sporaadalahdimana-mana dan ditemukan di tanah, debu rumah, usus hewan dan kotoran manusia.Spora ini akan memasuki tubuh penderita, lalu mengeluarkan toksin yang bernamatetanospasmin. 2.EtiologiKuman yang menghasilkan toksin adalahClostridridium tetani, kumanberbentuk batang ukurannya kurang lebih 0, ! " #m dan mempunyai sifat$%,&,',"( ) Basil Gram-positif dengan spora padapada salah satu u*ungnya sehinggamembentuk gambaran tongkat penabuh drum atau raket tenis. +bligat anaerob $berbentuk ,egetati,e apabila berada dalam lingkungan anaerob(dan dapat bergerak dengan menggunakan flagella. -enghasilkan eksotosin yang kuat. -ampumembentukspora$terminal spore( yangmampubertahandalamsuhutinggi, kekeringan dan desinfektans. Kuman hidup di tanah dan di dalam usus binatang, terutama pada tanah di daerahpertanian.peternakan. Spora dapat menyebar kemana-mana, men/emarilingkungan se/ara fisik dan biologik. Spora mampu bertahan dalam keadaan yangtidakmenguntungkanselamabertahun-tahun, dalamlingkunganyanganaerobdapat berubah men*adi bentuk ,egetati,e yang akan menghasilkan eksotoksin. Kuman ini memiliki toksin yang dapat menghan/urkan sel darah merah, merusakleukosit dan merupakan tetanospasmin yaitu toksin yang neuro tropik yang dapatmenyebabkan ketegangan dan spasme otot Clostridium tetanimenghasilkan & eksotosin yaitu tetanospamin dan tetanolisin.Tetanospaminlah yang dapat menyebabkan penyakit tetanus. Perkiraan dosismematikanminimal dari kadar toksin$tenospamin( adalah&,'nanogramperkilogram berat badan atau %0' nanogram untuk 00 kilogram $%'lb( manusia. Clostridium tetanitidak menghasilkan lipase maupun lesitinase, tidak meme/ahprotein dan tidak memfermentasi sakarosa dan glukosa *uga tidak menghasilkangas 1&S. -enghasilkan gelatinase, dan indol positif. Spora dari Clostridium tetani resisten terhadap panas dan *uga biasanya terhadapantiseptis. Sporanya *uga dapat bertahan pada auto/la,e pada suhu &2.345$%&%46( selama %07%' menit. 8uga resisten terhadap phenol dan agen kimia yanglainnya.Gambar -ikroskopik Clostridium tetani3. Patogenesis dan PatofisiologiClostridiumtetanimasukkedalamtubuhmanusiabiasanya melalui lukadalambentuk spora. Penyakit akan mun/ul bila spora tumbuh men*adi bentuk,egetatifyangmenghasilkantetanospasminpadakeadaantekananoksigenrendah,nekrosis *aringan atau berkurangnya potensi oksigen.-asa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka.Beratnya penyakit terutamaberhubungandengan*umlahdanke/epatanproduksitoksin serta *umlah toksin yang men/apai susunan saraf pusat. 5aktor-faktor tersebutselain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin *uga ditentukan oleh strain Clostridiumtetani. Pengetahuantentangpatofisiologi penyakit tetanustelahmenarikperhatianpara ahli dalam &0 tahun terakhir ini, namun kebanyakan penelitian berdasarkan atasper/obaan pada hewan.a. Penyebaran tosinToksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetanimenyebar dengan berbagai/ara, sebagai berikut)%.-asuk ke dalam ototToksin masuk ke dalamotot yang terletak dibawah atau sekitar luka,kemudian ke otot-otot sekitarnya dan seterusnya se/ara as/enden melalui sinap kedalam susunan saraf pusat.&.Penyebaran melalui sistem limfatikToksin yang berada dalam *aringan akan se/ara /epat masuk ke dalam noduslimfatikus, selan*utnya melalui sistemlimfatik masuk ke peredaran darahsistemik.9.Penyebaran ke dalam pembuluh darah.Toksinmasukkedalampembuluhdarahterutamamelalui sistemlimfatik,namundapat pulamelalui sistemkapiler di sekitar luka. Penyebaranmelaluipembuluh darah merupakan /ara yang penting sekalipun tidak menentukanberatnya penyakit. Pada manusia sebagianbesar toksindiabsorbsi ke dalampembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan denganpemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan se/ara intra,ena.Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karenasulit untuk menembus sawar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksinbisamenyebarkeotot-otot lain bahkankeorganlainmelaluiperedarandarah,sehingga se/ara tidak langsung meningkatkan transport toksin ke dalam susunansaraf pusat. . Toksin masuk ke susunan saraf pusat $SSP(Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, se/araretrograd toksin men/apai SSP melalui sistemsaraf motorik, sensorik danautonom. Toksinyangmen/apai kornuanterior medulaspinalis ataunukleusmotorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan sarafinhibitor.b. !eanis"e er#a tosin tetan$s%.8enis toksin6lostridiumtetani menghasilkan tetanolisin dan tetanospsmin. Tetanolisinmempunyai efek hemolisin dan protease, pada dosis tinggi berefek kardiotoksikdan neurotoksik. Sampai saat ini peran tetanolisin pada tetanus manusia belumdiketahui pasti. Tetanospasmin mempunyai efek neurotoksik, penelitian mengenaipatogenesis penyakit tetanus terutama dihubungkan dengan toksin tersebut&. Toksin tetanus dan reseptornya pada *aringan sarafToksin tetanus berkaitan dengan gangliosid u*ung membran presinaptik, baikpada neuromuskular *un/tion, mupun pada susunan saraf pusat. :katan ini pentinguntuk transport toksin melalui serabut saraf, namun hubungan antara pengikat dantoksisitas belum diketahui se/ara *elas.;aormal)- :nhibitory interneuron gly/ine - Blo/ks e!/itation ? a/etyl/holine release mus/le rela!ationTetanus to!in)- Blo/ks gly/ine release - no inhibition at a/etyl/holine release irre,ersible /ontra/tion spasti/ paralysis9. Ker*a toksin tetanus pada neurotransmitterTempat ker*autamatoksinadalahpadasinaps inhibisi dari susunansarafpusat, yaitudengan*alanmen/egahpelepasanneurotransmitter inhibisi sepertiglisin, Gamma =mino Butyri/ =/id $G=B=(, dopamin dan noradrenalin. G=B=adalah neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsimen/egahpelepasanimpulssaraf yangeksesif. Toksintetanustidakmen/egahsintesis atau penyimpanan glisin maupun G=B=, namun se/ara spesifikmenghambatpelepasan kedua neurotransmittertersebutdidaerah sinaps dangan/ara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.&. Per$ba'an aibat tosin tetan$s%.Susunan saraf pusat@fek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan ter*adinya letupanlistrik yang terus-menerus yang disebut sebagaiGenerator of pathologicalenhanceexcitation.Keadaanini menimbulkanaliranimpulsdenganfrekuensitinggi dari SSP ke perifer, sehingga ter*adi kekakuan otot dan ke*ang. Semakinbanyaksaraf inhibisi yangterkenamakinberat ke*angyangter*adi. Stimulusseperti suara, emosi, rabadan/ahaya dapat men*adi pen/etus ke*angkarenamotorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan *aringan saraf lainseperti retikulospinalis. Kadang kala ditemukan saat bebas ke*ang $inter,al(, halini mungkin karena tidak semua saraf inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapayang resisten terhadap toksin. Aasa sakitAasa sakit timbul dari adanya kekakuan otot dan ke*ang. Kadang kaladitemukan neurotic painyang berat pada tetanus lokal sekalipun pada saat tidakada ke*ang. Aasasakit ini didugakarenapengaruhtoksinterhadapsel sarafganglion posterior, sel-sel pada kornu posterior dan interneuron. 5ungsi ;uhurKesadaranpenderita pada umumnya baik. Pada mereka yangtidaksadarbiasanya berhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa*auh efek hipoksia, gangguan metabolisme dan sedatif atau antikon,ulsan yangdiberikan.&. =ktifitas neuromuskular periferToksin tetanus menyebabkan penurunan pelepasan asetilkolin sehinggamempunyai efekneuroparalitik, namunefekini tertutupolehefekinhibisi disusunansaraf pusat. >europaralitikbisater*adi bilaefektoksinterhadapSSPtidakter*adi, namunhal ini sulitkarenatoksinse/ara/epatmenyebarkeSSP.Kadang-kadang efek neuroparalitik terlihat pada tetanus sefal yaitu paralisisner,us fasialis, hal ini mungkin n. fasialis lebih sensitif terhadap efek paralitikdari toksin atau karena axonopathi.@fek lain toksin tetanus terhadap akti,itas neuromuskular perifer berupa)%. >europati perifer&. Kontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan otot yangterbatas dan nyeri, yang dapat ter*adi beberapa minggu sampai beberapa bulansetelah sembuh.9. Bener,asi parsial dari otot tertentu.9.Perubahan pada sistem saraf autonomPada tetanus ter*adi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis dan parasimpatis,hal ini mungkinter*adi karena adanya ketidakseimbangandari kedua sistemtersebut. -ekanisme ter*adinya disfungsi sistem autonom karena efek toksin yangberasal dari otot $retrograd(maupunhasil penyebaranintraspinalis$dari kornuanteriorkekornulateralismedulaspinalistorakal(. Gangguansistemautonombisa ter*adi se/ara umum mengenai berbagai organ seperti kardio,askular, saluran/erna, kandungkemih, fungsi kendali suhudankendali otot bronkus, namundapat pula hanya mengenai salah satu organ tertentu..Gangguan sistem pernafasanGangguan sistem pernafasan dapat ter*adi akibat)a Kekakuan dan hipertonus dari otot-otot interkostal, badan dan abdomenC ototdiafragma terkena paling akhir. Kekakuan dinding thora! apalagi bila ke*angyangter*adi sangat seringmengakibatkanketerbatasanpergerakanronggadada sehingga menganggu ,entilasi. Tetanus berat sering mengakibatkangagal nafasyangditandai denganhipoksiadanhiperkapnia. >amundapatter*adi takipnea akibat aktifitas berlebihan dari saraf di pusat persarafan yangtidak terkena efek toksin.b Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret trakea dan bronkus karenaadanya spasme dan kekakuan ototfaring danketidakmampuan untuk dapatbatuk dan menelan dengan baik. Sehingga terdapat resiko tinggi untukter*adinyaaspirasi yangdapat menimbulkanpneumonia, bronkopneumoniadan atelektasis./ Kelainan paru akibat iatrogenik.d. Gangguan mikrosirkulasi pulmonalKelainanpada parubahkandapat ditentukanpada masa inkubasi.Kelainan yang ter*adi bisa berupa kongesti pembuluh darah pulmonal, oedemahemorrhagi/pulmonal dan =ABS.=ABSdapat ter*adi pulakarenaprosesiatrogenik atau infeksi sistemik seperti sepsis yang mengikuti penyakittetanus.e Gangguan pusat pernafasan+bser,aasi klinis dan per/obaan binatang menun*ukkan bahwa pusatpernafasan dapat terkena oleh toksin tetanus. Paralisis pernafasan tanpakekakuanotot danhenti *antungdapat ter*adi padapemberiantoksindosistinggi pada hewan per/obaan. Selain itu ditemukan bahwa penderitamengalami penurunan resistensi terhadap asfiksia.+bser,asi klinis yang menun*ukkan ke/urigaan keterlibatan pusatpernafasan pada penderita tetanus adalah ) =danyaepisodedistrespernafasanakibat kesulitanbernafasyangberattanpa ditemukan adanya komplikasi pulmonal, bronkospasme danpeningkatan sekret pada *alan nafas. @pisode ini ber,ariasi dalambeberapa menit sampai D-% *am. =danyaapnoei/spells, tandaini biasanyaberlan*ut men*adi prolongedrespiratory arrest $henti nafas berkepan*angan( dan akhirnya meninggal. 1enti nafas akut dan mati mendadak.Sekalipun demikian gangguan pusat pernafasan disebabkan oleh penyebabsekunder seperti hipoksia rekuren.berkepan*angan, asfiksia kaena ke*ang lamaatau spasme laring, hipokapnia setelah serangan distres pernafasan, dan akibatgangguan keseimbangan asam basa.'. Gangguan hemodinamikaKetidakstabilansistemkardio,askular ditemukanpenderitatetanus dengangangguan sistem saraf autonom yang berat. Penelitian mengenai hemodinamikapada tetanus berat masih sangat *arang dilakukan karena) Kendala etik Per*alanan penyakit tetanus sering diperberat oleh komplikasi seperti sepsis,infeksi paru, atelektasis, edema paru dan gangguan keseimbangan asam-basa,yang kesemua ini mempengaruhi sistem kardio-respirasi Pemakaian obat sedatif dosis tinggi dan pemakaian obat inotropikmempersulit penilaian dari hasil penelitian.". Gangguan metabolikMetabolik ratepada tetanus se/ara bermakna meningkat dikarenakan adanyake*ang, peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik danperubahanhormonal.Konsumsi oksigenmeningkat,halini pada kasus tertentudapat dikurangi dengan pemberian mus/le rela!ans. Berbagai per/obaanmemperlihatkan adanya peningkatan ekskresi urea nitogen, katekolamin plasmadan urin, serta penurunan serum protein terutama fraksi albumin. Peninggiankatekolaminmeningkatkanmetabolikrate, bilaasupanoksigentidak dapat memenuhi kebutuhan tersebut, misalnya karena disertai masalahdalamsistempernafasanmakaakanter*adi hipoksiadengansegalaakibatnya.Katabolisme protein yang berat, ketidak/ukupan protein dan hipoksia akanmenimbulkan metabolisme anaerob dan mengurangi pembentukan =TP, keadaanini akan mengurangi kemampuan sistem imunitas dalam mengenali toksin sebagaiantigen sehingga mengakibatkan tidak /ukupnya antibodi yang dibentuk.5enomena ini mungkin dapat menerangkan mengapa pada penderita tetanus yangsudah sembuh tidak.kurang ditemukan kekebalan terhadap toksin.0. Gangguan hormonalGangguan terhadap hipotalamus atau *aras batang otak-hipotalamus di/urigaiter*adi pada penderita tetanus berat atas dasar ditemukannya episode hipertermiaakut dan adanya demam tanpa ditemukan adanya infeksi sekunder. Peningkatanalertnessdanawarenessmenimbulkandugaanadanya aktifitas retikular daribatangotakyangberlebihan. =ksis hipotalamus-hipofisemengandungserabutsaraf khusus yang merangsang sekresi hormon. =ktifitas sekresi oleh serabut saraftersebut dimodulasi monoamin neuron lokal. =danya penurunan kadar prolaktin,TS1, ;1dan5S1yangdidugakarenaadanyahambatanterhadapmekanismeumpan balik hipofise-kelen*ar endokrin.3. Gangguan pada sistem lainBerbagaiper/obaanpadahewanper/obaanditemukanbahwatoksinse/aralangsung dapat mengganggu hati, traktus gastro-intestinalis dan gin*al. Pengaruhtersebut dapat berupa nefrotoksik terhadap nefron, inhibisi mitosis hepatosit dankongesti-pendarahan-ulserasi mukosagaster. >amunse/araklinis hal tersebutsulit ditentukan apakah kelainan klinis seperti gangguan fungsi gin*al, fungsi hatidan abnormalitas traktus gastrointestinal disebakan semata-mata karena efektoksin atau oleh karena efek sekunder dari hipo,olemia, sho/k, gangguanelektrolit dan metabolik yang terganggu. Se/ara teoritis ileus, distonia kolon, gangguan e,akuasi usus besar dan retensiurindapat ter*adi karenagangguankeseimbangansimpatis-parasimpatiskarenaefektoksinbaikdi tingkat batangotak, hipotalamus maupunditingkat sarafperifer simpatis, parasimpatis. Bisfungsi organ dapat pula ter*adi sebagai akibatgangguan mikrosirkulasi dan perubahan permeabilitas kapiler pada organ tertentu.(. !anifestasi KlinisEariasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar anatara '-% hari. -akinlama masa inkubasi, ge*ala yang timbul makin ringan. Bera*at berat penyakit selainberdasarkan ge*ala klinis yang tampak *uga dapat diramalkan dari lama masa inkubasiatau lama period of onset. Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus,kemudian men*alar ke seluruh tubuh, tanpa disertai gangguan kesadaran. Kekakuantetanus sangat khas, yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksipada kedua kaki, tubuh kaku melengkung bagai busur. Penyakit ini biasanya ter*adi mendadak dengan ketegangan otot yang makinbertambah terutama pada rahang dan leher. Balam waktu 3 *am penyakit ini men*adinyata dengan)%. Trismus $kesukaran membuka mulut( karena spasme otot-otot mastikatoris.&. Kaku kuduk sampai epistotonus $karena ketegangan otot-otot ere/tor trunki(9. Ketegangan otot dinding perut $harus dibedakan dengan abdomen akut(. Ke*ang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior.'. Aisus sardonikus karenaspasmeotot muka$alis tertarikkeatas(,sudut muluttertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.". Kesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan seringmerupakan ge*ala dini.0. Spasmeyangkhas, yaitubadankakudenganepistotonus, ekstremitasinferiordalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. =nak tetap sadar.Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak *elaslagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang ter*adi perdarahanintramus/ulus karena kontraksi yang kuat.3. =sfiksiadansianosister*adi akibat seranganpadaotot pernapasandanlaring.Aetensi urine dapat ter*adi karena spasme otot urethral. 5raktur kolumna,ertebralis dapat pula ter*adi karena kontraksi otot yang sangat kuat.2. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.%0. Biasanya terdapat leukositosis ringandankadang-kadangpeninggiantekanan/airan otak. -anifestasi klinis tetanus terdiri atasma/am yaitu)a. Tetanus lokalTetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan denganangka kematian sekitar %F. Ge*alanya meliputi kekakuan dan spasme yangmenetap disertai rasa sakit pada otot disekitar atau proksimal luka. Pada tetanus lokal di*umpai adanya kontraksi otot yang persisten, padadaerah tempat dimana luka ter*adi $agonis, antagonis, dan fi!ator(. 1al inilahmerupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan,bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan biasanya menghilangse/ara bertahap. Tetanus lokal ini bisa berlan*ut men*adi generalioer S*aifoellah, 1-. %22". !uku A+ar Ilmu %en&akit 'alam ,ilid I )disi -. 8akarta)Balai Penerbit 5KJ:.Pri*anto -, 1andayani S, Parwati B, et al. &00&. .tatus Kekebalan Terhadap 'ifteridanTetanus%adaAnak$sia/(0Tahundan.iswa.'Kelas1I6erminBunia Kedokteran >o. %9.Aahim =bdulah, ;intang -, Suharto, 8. Suharno. %22.!atang %ositif Gram. !ukuA+ar Mikrobiologi Kedokteran. 8akarta) Bina Aupa =ksara.Soedarmo, SumarmoP.Poorwo. 1erryGarna,et al. &00&.!ukuA+ar Infeksi 2%ediatric Tropis. )disi Kedua. Bagian :lmu Kesehatan =nak 5KJ:. 8akarta)Badan Penerbit :B=:.Staf Penga*ar :lmuKesehatan=nak5akultas KedokteranJni,ersitas :ndonesia.%23". Ilmu Kesehatan Anak. ,ilid ". 8akarta) :nfomedika.