asuhan keperawatan klien gangguan sistem integumen

8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen

1/40

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

STRUKTUR DAN FUNGSI INTEGUMEN

Kulit merupakan jaringan pembuluh darah, saraf, dan kelenjar yang tidak

terujung, semuanya memiliki potensi untuk terserang penyakit. Luas kulit orang

dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% dari berat badan. e!ara mikroskopis

struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu"

1. Lapisan epidermis

Lapisan paling atas dari kulit, tidak mengandung pembuluh darah dan syaraf.

el mendapat makanan melalui proses difusi dari jaringan dibawahnya. #agian

terluar terdiri dari stratum korneum, stratum lusidum, stratum granolusum,stratum spinosum, dan stratum basale.

2. Lapisan dermis

a. $ars papilare, bagian yang menonjol ke epidermis. #erisi ujung serabut saraf

dan pembuluh darah yang menyokong dan memberi nutrisi pada epidermis.

b. $ars retikulare, bagian bawah yang menonjol ke arah subkutis. erdiri atas

serabut-serabut kolagen, elastin, dan retikulin.

&. Lapisan subkutis

#antalan untuk kulit, isolasi untuk mempertahankan suhu tubuh, dan tempat

penyimpanan energi.

Fungsi Kulit

a. 'ungsi proteksi

(elindungi tubuh dari trauma, benteng pertahanan terhadap gangguan kimiawi

bakteri, )irus, dan jamur.

b. 'ungsi absorpsi

ifat permiabel-selektif, kulit menyerap bahan-bahan tertentu seperti gas dan

*at yang larut dalam lemak, sedangkan air dan elektrolit sukar masuk melalui

kulit.!. 'ungsi ekskresi

Kelenjar kulit mengeluarkan sisa metabolisme dalam bentuk sebum dan

keringat. ebum dan keringat dapat merangsang pertumbuhan bakteri pada

permukaan kulit.

d. 'ungsi persepsi

Kulit mengandung ujung ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis yang

peka terhadap rangsangan panas , dingin, rabaan,dan tekanan.

e. 'ungsi pengaturan suhu tubuh


2/40

Kemampuan )asokonstriksi pada suhu dingin sehingga meningkatkan suhu

tubuh, kemampuan )asodilatasi pada suhu panas sehingga menurunkan suhu,

serta kemampuan termorigulasi melalui e)aporasi atau berkeringat.

f. 'ungsi pembentukan pigmenel pembentuk pigmen di sebut melanosit. +engan bantuan sinar matahari dan

beberapa en*im dalam tubuh, melanosit akan di ubah menjadi melonosom,

selanjutnya di ubah lagi menjadi melanin. umlah melanin inilah yang akan

menentukan warna kulit seseorang.

g. 'ungsi pembentukan )itamin +

+ihidroksi kolestrol dapat terjadi dengan pertolongan sinar matahari sehingga

terbentuk )itamin +.

GANGGUAN SISTEM INTEGUMENT

Efek Psikologis Masalah Kulit

pabila kulit mengalami kelainan atau timbul penyakit pada kulit, akan terjadi

perubahan penampilan. $erubahan penampilan tersebut dapat menimbulkan reaksi

psikologis. ebagian besar klien dengan masalah kulit memiliki perasaan yang

lebih sensiti)e sehingga timbul perasaan kurang dihargai, rendah diri, dianggap

jijik dan perasaan diku!ilkan. Ketika hal itu terjadi, perawat tidak boleh

memperlihatkan gerakan non)erbal maupun )erbal yang negati)e.

Masalah Utama Kulit

#anyak faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini. +i antaranya adalah

faktor kebersihan, daya tahan tubuh imunitas/, kebiasaan, atau perilaku sehari-

hari makanan, pergaulan, atau pola hubungan/ seksual, faktor fisik, bahan kimia,

mikrobiologi, serta faktor lingkungan. #anyak klien dengan masalah penyakit

kulit lebih senang berobat jalan dan dirawat dirumah, karena merasa tdak

bermasalah se!ara klinis, dan baru mau menjalani perawatan dirumah sakit jika

kondisi penyakitnya sudah parah. 0ni perlu diperhatikan oleh perawat maupun

klien menjalani peawatan dirumah. Klien perlu dibekali dengan pengetahuan

tentang proses penyakit., !ara perawatan lesi, prosedur pengobatan, maupun pola

hidupnya. al ini perlu dilakukan agar penyakit klien tidak menjadi kronis dan

klien dapat berobat se!ara tuntas sehingga tidak menulari angota keluarga atau

orang lain.


3/40

PENEGAHAN GANGGUAN KULIT

ntuk men!egah gangguan kulit tindakan yang harus dilakukan adalah sebagai

berikut "

1. (empertahankan kulit sehat.

a. indari penggunaan sabun, deterjen, atau bahan allergen yang dapat

menimbulkan iritasi.

b. $ertahankan kulit !ukup hidrasi, gunakan krim pada daerah yang kering,

dan jangan terus-menerus menggunakan tatarias yang tebal.

!. 3egah menggaruk kulit yang keras dan kasar.

d. Keringkan daerah yang selalu lembab.

e. $akai pakaian yang longgar dan dapat menyerap keringat pada hari-hari

yang panas.

2. (enghindari bahan penyebab penyakit kulit"a. (enghindari bahan-bahan yang merusak kulit pada kebanyakan orang.

3ontohnya sinar matahari yang terik, sebaiknya gunakan payung untuk

melindungi kulit.

b. (en!egah bahan spesifik yang diketahui merusak kulit atau menimbulkan

alergi untuk orang tertentu mis, bahan-bahan kosmetik/.

!. 4unakan krim tabir surya.

&. bser)asi perubahan kulit"

a. mati kulit se!ara keseluruhan dan sering. 4unakan !ermin untuk melihat

seluruh tubuh.

b. 3atat dan konsultasikan perubahan warna, ukuran, dan keadaan !edera kulit

yang sudah ada.

6. indari terapi sendiri"

a. angan gunakan resep lama pada !edera kulit baru atau lesi yang lain, serta

jangan gunakan obat yang tidak diketahui se!ara pasti kegunaannya.

b. egera dapatkan nasihat medis atau kunjungi tempat pelayanan kesehatan

bila terjadi gangguan kulit Long, 1778/.

PEMERIKSAAN DIAGN!STIK

Biopsi kulit. (engambil !ontoh jaringan dari kulit yang terdapat lesi. pabila

jaringan yang diambil !ukup dalam, kita perlu menggunakan anestesi lo!al.

+igunakan untuk menentukan ada keganasan atau infeksi yang disebabkan oleh

bakteri dan jamur.

Uji kultur dan sensitivitas. ntuk mengetahui adanya )irus, bakteri, atau jamur

pada kulit yang diduga mengalami kelainan. ji ini juga digunakan untuk

mengetahui mikroorganisme tersebut resisten terhadap obat-obatan tertentu. 3ara


4/40

pengambilan bahan untuk uji kultur adalah dengan mengambil eksudat yang

terdapat pada permukaan lesi. lat yang digunakan untuk mengambil eksudat

harus steril.

Pemeriksaan dengan menggunakan pencahayaan khusus. (empersiapkan

lingkungan pemeriksaan dengan pen!ahayaan khusus sesuai dengan kasus yang

dihadapi. indari ruangan pemeriksaan yang menggunakan lampu berwarna-

warni karena hal ini akan mempengaruhi hasil pemeriksaan. $ada kasus tertentu,

pen!ahayaan dengan menggunakan sinar matahari sinar untra)iolet/ justru sangat

membantu dalam menentukan jenis lesi kulit.

Uji temple. +ilakukan pada klien yang diduga menderita alergi untuk mengetahui

apakah lesi tersebut ada kaitannya dengan faktor imunologis, juga untuk

mengidentifikasi respon alerginya. (isalnya, untuk membedakan apakah klien

menderita dermatitis kontak alergi atau dermatitis kontak iritan. ji ini

menggunakan bahan kimia yang ditempelkan pada kulit. elanjutnya, kita lihat

bagaimana reaksi lo!al yang ditibulkan. pabila ditemukan kelainan atau ada

perubahan pada kulit, hasil uji ini positif.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN

A" Pe#gka$ia#

Anamnesis

- anggal dan waktu pengkajian

- Biodata" nama, umur penting mengetahui angka pre)elensi/, jenis kelamin,

pekerjaan pada beberapa kasus penyakit kulit, banyak terkait dengan fa!tor

pekerjaan, 9misalnya, dermatitis kontak alergi:/.

- Riwayat kesehatan" meliputi masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit

dahulu, status kesehatan keluarga, dan status perkembangan.

(enurut #ursaids 177;/, disamping menggali keluhan-keluhan diatas,

anamnesis harus menyelidiki < !iri lesi kulit yang membantu anda membuat

diagnosis, yaitu "

1. Lokasi anatomis, tempat lesi pertama kali timbul, jika perlu digambar.

2. 4ejala dan riwayat penyakit yang berhubungan.

&. rutan waktu perkembangan perubahan kulit atau gejala sistemik yang

berkaitan.

6. $erkembangan lesi atau perubahan lesi sejak timbul pertama kali.


5/40

5. =aktu terjadinya lesi, atau kondisi seperti apa yang menyebabkan lesi.

8. >iwayat pemaparan bahan kimia dan pemakaian obat-obatan.


6/40

pada anak dan orang dewasa. Kulit telapak tangan dan kaki lebih tebal,

sedangkan kulit pada penis paling tipis. Kaji turgor dengan men!ubit kulit

pada punggung tangan atau lengan bawah lalu lepaskan. $erhatikan

seberapa mudah kulit kembali seperti semula. Aormalnya, kulit segera

kembali ke posisi awal . pada area pitting tekan kuat area tersebut selama 5

detik dan lepaskan. 3atat kedalaman pitting dalam millimeter, edema B1

sebanding dengan kedalaman 2 mm, edema B2 sebanding dengan kealaman

6 mm.

- Perubahan setempat

(ula-mula, lakukan pemeriksaan se!ara sepintas ke seluruh tubuh.

elanjutnya, anjurkan klien untuk membuka pakaiannya dan amati seluruh

tubuh klien dari atas kebawah, kemudian lakukan pemeriksaan yang lebih

teliti dan e)aluasi distribusi, susunan, dan jenis lesi kulit. +istribusi lesi dan

komposisi kulit sangat ber)ariasi dari satu bagian tubuh kebagian tubuh

lainnya. Lesi yang timbul hanya pada daerah tertentu menandakan bahwa

penyakit tersebut berkaitan dengan keistimewaan susunan kulit daerah

tersebut. $ada daerah kulit yang lembab permukaan kulit bergesekan dan

mengalami maserasi dan mudah terinfeksi jamur superfi!ial. Kondisi ini

banyak kita jumpai pada daerah aksila, lipat paha, lipat bokong, dan lipatan

di bawah kelenjar mamae.

$ada daerah kulit yang kaya keratin, seperti siku, lutut, dan kulit kepala,

sering tejadi gangguan keratinisasi. (isalnya psoriasis, yaitu kelainan kulit

pada bagian epidermis yang berbentuk plak bersisik.

(engenai susunan lesi, tanyakan bagaiman pola lesinya. Lesi kulit dengan

distribusi sepanjang dermatom menunjukan adanya penyakit herpes *oster.

+isini, lesi )esikuler timbul tepat pada daerah distribusi saraf yang

terinfeksi. Linearitas merupakan lesi yang terbentuk garis sepanjang sumbu

panjang suatu anggota tubuh yang mungkin mempunyai arti tertentu.

4arukan pasien merupakan penyebab tersering lesi linear. ?rupsi karena

poison iny& seperti dermatitis kontak, berbentuk linear karena iritannya

disebabkan oleh garukan yang bergerak naik-turun. $eradangan pembuluh

darah atau pembuluh limfe dapat menyebabkan lesi linear berwarna merah.

edangkan parasit s!abies dapat membuat liang-liang pendek pada lapisan

epidermis, terutama pada kulit di antara jari-jari tangan, kaki, atau daerah


7/40

lain yang memiliki lapisan epidermis tipis dan lembap sehingga akan

membentuk lesi linear yang khas berupa garis kebiru-biruan.

Lesi satelit adalah suatu lesi sentral yang sangat besar yang dikelilingi oleh

dua atau lebih lesi serupa tetapi lebih ke!il yang menunjukan asal lesi dan

penyebarannya, seperti yang dijumpai pada melanoma malignum atau

infeksi jamur. api lesi merupakan !irri penting yang berguna dalam

menegakkan diagnosis. Lesi berbatas tegas adalah lesi yang mempunyai

batas yang jelas, sedangkan lesi terbatas tidak tegas adalah lesi kulit yang

menyatu tanpa batas tegas dengan kulit yang normal.

- Ruam kulit

ntuk mempelajari ilmu penyakit kulit, mutlak diperlukan pengetahuan

tentang ruam kulit atau ilmu yang mempelajari lesi kulit. >uam kulit dapat

berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Kadang-kadang perubahan

ini dapat dipengaruhi oleh keadaan dari luar, misalnya trauma garkan dan

pengobatan yang diberikan., sehingga perubahan tersebut tidak biasa lagi.

$erawat perlu menguasai pengetahuan tentang ruam primer atau ruam

sekunder untuk digunakan sebagai dasar dalam melaksanakan pengkajian

serta membuat diagnosis penyakit kulit se!ara klinis.

Ruam primer adalah kelainan yang pertama timbul, berbentuk ma!ula,

papula, plak, nodula, )esikula, bula, pustule, irtika, dan tumor.

Ruam sekunder adalah kelainan berbentuk skuama, krusta, fisura, erosion,

ekskoriasio, ulkus, dan parut.

abel 1.1 bentuk-bentuk ruam primer

4ambaran Keterangan

(akula

$apula

$lak

(a!ula adalah kelainan kulit yang sama tinggi

dengan permukaan kulit, warna berubah dan

berbatas jelas, !ontoh " meladonema, petekie.

$apula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi

dari permukaan kulit, padat, berbatas jelas,

ukuran kurang dari 1 !m. !ontoh " dermatitis,

kutil.

$lak adalah kelainan kulit yang melingkar,

menonjol, lesi menonjol lebih dari 1 !m. !ontoh


8/40

Aodula

Cesikula

#ula

$ustule

rtika

umor

" 'ugoides mikosis terlokalisasi,

neurodermatitis.

Aodula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi

dari permukaan kulit, padat berbatas jelas,

ukurannya lebih dari 1 !m. !ontoh @ epitelioma.

Cesikula adalah gelembung berisi !airan,

berukuran kurang ari 1 !m. !ontoh @ !a!ar air,

dermatitis kontak.

#ula adalah sama dengan )esikula, tapi

ukurannya lebih dari 1 !m, !ontoh @ luka bakar.

$ostula adalah sama dengan )esikula tapi berisi

nanah, !ontoh @ s!abies.

rtika adalah kelainan kulit yang lebih tinggi

dari permukaan kulit, edema, warna merah

jambu, bentuknya berma!am-ma!am. 3ontoh @

gigitan serangga.

umor adalah kelainan kulit yang menonjol,

ukurannya lebih besar dari D,5 !m.

abel 1.2 #entuk-bentuk ruam sekunder

4ambaran keterangan

kuama

Krusta

'isura

kuama adlah jaringan mati dari lapisan

tanduk yang terlepas, sebagian kulit

menyerupai sisik. 3ontoh " ketombe, psoriasis.

Krusta adalah kumpulan eksudat atau sekret

diatas kulit. 3ontoh " impetigo, dermatitis

terinfeksi.

'isura adlah epidermis yang retak, hingga

dermis yerlihat, biasanya nyeri. 3ontoh "

sifilis konginetal, kaki atlet.

?rosion adalah kulit yang bagian


9/40

?rosio

?ksrosio

lkus

$arut

epidermisnya bagian atas terkelupas, !ontoh "

abrasi.

?ksrosio adalah kulit yang epidermisnya

terkelupas, lebih dalam dari pada erosion.

lkus adalah kulit epidermis dan dermis/

terlepas karena destruksi penyakit. $elepasan

ini dapat sampai kejaringan subkutan atau

lebih dalam.

$arut adalah jaringan ikat yang kemudian

terbentuk menggantikan jaringan lebih dalam

yang telah hilang. 3ontoh " keloid

$emeriksaan kulit yang harus dilakukan

1. Lakukan pemeriksaan kulit se!ara menyeluruh, periksa tekstur, elastisitas, warna dan turgor

kulit.

2. ika terdapat lesi, amati jenis lesi, lokasi, distribusi, ukuran, dan bagaimana permukaan serta

tepi lesi.

&. $eriksa bagaimana permukaan kulit yang ada disekitar lesi. pakah ada kemerahanE ika ada

apakah lo!al atau menyeluruhE

6. mati apakah timbul lesi akibat garukan klien.

5. pakah ada perubahan temperature pada daerah lesi baik panas maupun dinginE

8. ika terdapat sekret pada daerah lesi, perhatikan karekteristik, warna, )iskositas, maupun

jumlahnya.


10/40

1. (engeluh kulit gatal, nyeri, kemerahan, berminyak, kering, kasar, tidak rata, terkelupas,

lepuh, panas, dingin, perubahan warna kulit dan timbul borok.

2. danya riwayat alergi, kontak dengan bahan-bahan tertentu kosmetik, sabun, obat, tanaman,

bahan kimia/&. >iwayat keluarga atau tetangga dengan penyakit kulit.

6. danya perubahan pola kebiasaan sehari-hari.

5. +itemukan data psikologis yang berkaitan dengan masalah kulit rasa malu, diku!ilkan orang

lain, harga diri rendah, takut tidak sembuh, dan !emas/.

%" Diag#osa Ke&e'a(ata#

+iagnosis keperawatan yang mungkin mun!ul pada klien dengan masalhintegument adalah "

'. (angguan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan jaringan&

gangguan kekebalan tubuh& atau in"eksi.

). (angguan rasa nyaman yang berhubungan dengan proses peradangan&

terbukanya ujung#ujung sara" kulit& atau tidak adekuatnya pengetahuan

tentang pelaksanaan nyeri.

*. (angguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan anatomi kulit

atau bentuk tubuh.

+. (angguan harga diri yang berhubungan dengan penyakit yang tidak

teratasi dengan mudah.

,. Kecemasan yang berhubungan dengan penyakit kronis& perubahan kulit&

atau potensial keganasan.

-. Resiko in"eksi yang berhubungan dengan tidak adanya perlindungan kulit.

. /e"esiensi pengetahuan tentang "actor penyebab timbulnya lesi& cara

pengobatan& dan perawatan diri.

0. (angguan istirahat tidur yang berhubungan dengan rasa gatal atau nyeri

pada kulit.1. $solasi sosial yang berhubungan dengan penolakan dari oranglain karena

perubahan bentuk kulit.

'2. Potensial kecacatan sekunder yang berhubungan dengan hilangnya

sensasi rasa3anastesi& kurangnya pengetahuan tentang perawatn diri.

" Re#)a#a Ke&e'a(ata#

ujuan yang harus di!apai pada klien dengan masalah kulit dapat ditentukan

berdasarkan tujuan jangka pendek atau jangka panjang. ujuan keperawatan

se!ara umum adalah sebagai berikut.


11/40

1. Kulit menjadi normal kembali.

2. #erkurangnya rasa nyeri atau gatal

&. erlindungnya kulit dari trauma.

6. idak terjadi infeksi

5. Konsep diri positif 8. idak terjadi penularan


12/40

salep kemisitin, bahan aktifnya berasal dari dari golongan antibioti!, yaitu

kloramfenikol yang di!ampur dengan bahan dasar )aselin.

2. Krim ialah bahan aktif yang di!ampur dengan bahan dasar emulsi. 3ontohnya,

krim hidrokortison 2%, bahan aktifnya dari steroid yang di!ampur dengan bahan

dasar emulsi emulgade !ream/

&. #edak ialah bahan aktif yang di!ampur dengan bahan dasar tal!um atau talek.

(isalnya, tal!um asidum borikum yang biasa dikenal dengan boortalek, bahan

aktifnya asidum borikum yang di!ampur dengan bahan dasar dasar tal!um.

al!um asidum salisikum adalah bahan aktif asidum salisikum asam salisilat/

yang di!ampur dengan talk sehingga menjadi sediaan bedak yang lebih dikenal

dengan nama salisil. al!um atau talk itu sendiri merupakan bedak dengan sifat

kimia netralFtidak aktif. $ada saat memberi bedak, keringkan dahulu lesi untuk

menghindari terjadinya kerak, dan jangan memberi bedak pada lesi yang basah

dan kotor.

6. 4el ialah bahan dasar yang banyak dipakai untuk di!ampur dengan bebagai bahan

aktif atau hanya untuk peli!in. 4el ini mudah diabsorbsi dan !epat kering serta

tidak lengket. arus digunakan se!ara hati-hati, karena ada beberapa gel yang

menggunakan bahan dasar al!ohol sehingga jika diberikan pada area yang

sensiti)e F abrasi dapat menyebabkan rasa terbakar.

5. olusio ialah satu sediaan topi!al dengan bahan dasar GairH. enis obat ini banyak

digunakan untuk kompres basah pada kulit atau mandi, tergantung pada luas dan

lokasi kelainan kulit.

+alam melakukan perawatn kulit, prinsip umum yang perlu diperhatikan meliputi

kondisi kulit, obat topi!al, dan !ara pemberiannya. +isamping itu, pengobatan

topi!al harus dengan mempertimbangkan stadium, luas, kedalaman, dan lokalisasi penyakit.

tadium, pada stadium akut jenis lesi eritema, edema, papul, )esikel, erosi, atau

ekskoriaio, dapat digunakan obat !air solusio/ untuk kompres atau mandi,

bergantung pada luas dan lokasinya. $emberian bahan aktif perlu dperhatikan,

makin akut penyakitnya makin ringan konsentrasi obat yang digunakan.

$ada stadium subakut ketika eritema dan edema sudah berkurang, erosi dan

ekskoriasi sudah menjadi krusta, dapat digunakan bahan dasarF)esikulum


13/40

berbentuk krim atau pasta. $ada stadium kronis biasanya kulit menebal

hyperkeratosis/ sehingga perlu dibentuk salep atau gel.

Luas atau distribusi. Luas permukaan tubuh yang terkena perlu pertimbangan

dalam pemilihan obat topi!al yang akan digunakan. #ila sangat luas, dapat

digunakan bedak, bedak ko!ok, mandi rendam, atau krim sesuai dengan

stadiumnya. edangkan pada lokasi yang terbatas penggunaan jenis obat lebih

leluasa ke!uali pada daerah tertentu.

Kedalaman lesi. Kedalaman lesi perlu menjadi bahan pertimbangan untuk

pemilihan bahan dasar obat topi!al. ntuk lesi yang dalam atau tebal, misalnya

dermatitis kronis atau psoriasis, bahan dasar yang sesuai adalah salep karena

penetrasinya dalam. $ada lesi yang inflamasinya dangkal, bahan dasar yang sesuai

adalah bedak atau bedak ko!ok.

Lokasi lesi. Lokasi lesi perlu diperhatikan, terutama di daerah wajah, skrotum,

atau bagian kulit yang tipis, bagian kulit yang tebal palmo-plantar/, atau daerah

berambut. $ada daerah yang kaya )askularisasi, selain memperhatikan

konsentrasi, bahan aktif yang digunakan juga harus berbahan dasar krim.

edangkan salep dapat digunakan dengan peryimbangan tertentu. +emikian pula

pada daerah berambut, solusio atau krim lebih mudah diberikan dan dibersihkan.

ntuk daerah yang memeiliki kulit yang tebal sebaliknya digunakan salep agar

obat dapat berpenetrasi lebih baik.

I" GANGGUAN INTEGUMEN AKI%AT INFEKSI *IRUS

. >$? I?>

>adang kulit akut dengan sifat khas yaitu terdapat )esikel yang tersusun

berkelompok sepanjang persarafan sensorik sesuai dengan dermatomnya dan

biasanya unilateral.

+iperkirakan kurang lebih terdapat 1,&-5 penderita per 1DDD orangFtahun. Lebih

dari 2F& penderita berusia J5D tahun dan 1D% usia dibawah 2D tahun. $enyebab

herpes *oster adalah )irus )arisela *oster,)irus ini masuk kedalam tubuh melalui

lesi pada kulit, mukosa saluran napas atas, dan orofaring. Cirus ini berkembang

biak serta menyebar keberbagai organ, terutama kekulit dan lapisan mukosa,

selanjutnya masuk keujung saraf sensoris, dan menuju ganglion saraf tepi dan

kornu posterior. aat )irus masuk pertama kali kedalam tubuh disebut infeksi


14/40

primer yang kemudian menimbulkan )esikel. $ertahanan tubuh dan kekebalan

tubuh yang menurun dapat menjadi faktor utama penyebab )irus aktif.

'aktor yang dapat mempengaruhi timbulnya herpes *oster adalah hal&&/

1. $enurunan imunitas tubuh

2. $emakaian kortikosteroid

&. >adio terapi

6. bat-obat imunosupresif

5. tres emosi

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

- #iodata

3antumkan semua identitas klien" umur,jenis kelamin1. Keluhan utama

lasan yang sering membawa klien penderita herpes datang berobat ke rumah

sakit atau berobat ke rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan lain adalah

nyeri pada daerah terdapatnya )esikel berkelompok

2. >iwayat penyakit sekarang

#iasanya klien mengeluh sudah beberapa hari demam dan timbul rasa gatalFnyeri

pada dermatom yang terserang,klien juga mengeluh nyeri kepala dan badan terasa

lelah.$ada daerah yang terserang mula-mula timbul papula atau plakat berbentuk

urtika,setelah 1-2 hari timbul gerombolan )esikula.

&. >iwayat penyakit keluarga

#iasanya keluarga atau teman dekat ada yang menderita penyakit herpes

*oster,atau klien klien pernah kontak dengan penderita )arisela atau herpes *oster.

6. >iwayat psikososial

$erlu dikaji bagaimana konsep diri klien terutama tentang gambaranF!itra diri dan

harga diri

5. Kebutuhan sehari-hari

+engan adanya rasa nyeri,klien akan mengalami gangguan tidurFistirahat dan juga

akti)itas.$erlu juga dikaji tentang kebersihan diri klien dan !ara perawatan

diri,apakah alat-alat mandiFpakaian ber!ampur dengan orang lain

8. $emeriksaan fisik

$ada klien dengan herpes *oster jarang ditemukan gangguan kesadaran ke!uli jika

sudah terjadi komplikasi infeksi lain.ingkatan nyeri yang dirasakan oleh klien


15/40

bersifat indi)idual sehingga perlu dilakukan pemeriksaan tingkat nyeri dengan

skala nyeri.pabila nyeri terasa hebat tanda-tanda )ital !enderung akan

meningkat.pada inspeksi kulit ditemukan adanya )esikel berkelompok sesuai

dengan alur dermatom.)esikel ini berisi !airan jernih yang kemudian menjadi

keruh berwarna abu-abu/,dapat menjadi pustula dan krusta.Kadang ditemukan

)esikel berisi nanah dan darah yang disebut herpes *oster hemoragik.pabila yang

terserang adalah ganglion kranialis,dapat ditemukan adanya kelainan

motorik.iperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas,misalnya

kelainan pada wajah karena gangguan pada nerous trigeminus,nerous fasialis,dan

oligus.

C?A0 K?$?>=A

+ 1" Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan lesi dan respon

peradanganasil yang diharapkan"

1. Lesi mulai pulih,integritas jaringan kembali normal.dan area bebas dari

infeksi lanjut

2. Kulit bersih dan area sekitar bebas dari edema

>en!ana tindakan"

1. Kaji kembali tentang lesi,bentuk,ukuran,jenis,dan distribusi lesi.

2. njurkan klien untuk banyak istirahat


16/40

&. $ertahankan integritas jaringankulit dengan jalan mempertahankan

kebersihan dan kekeringan kulit.

6. Laksanakan perawatan kulit setiap hari.ntuk men!egah pe!ahnya

)esikel sehingga tidak terjadi infeksi sekunder,diberikan bedak salisil

2% bila erosis dapat diberikan kompres terbuka.

5. $ertahankan kebersihan dan kenyamanan tempat tidur

8. ika terjadi ulserasi,kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian

salep antibiotik

+ 2" $erubahan kenyamanan yang berhubungan dengan erupsi dermal

dan pruritus

asil yang diharapkan"

1. Klien mengatakan nyeri dan ketidaknyamanan berkurang dalam batas

yang dapat ditoleransi

2. (enampakkan ketenangan,ekspresi muka relaks

&. Kebutuhan istirahat tidurFistirahat terpenuhi

>en!ana tindakan"

1. Kaji lebih lanjut intensitas nyeri dengan menggunakan skalaFperingkat

nyeri

2. elaskan penyebab nyeri dan pruritus&. #antu dan ajarkan penanganan terhadap nyeri,penggunaan teknik

imajinasi,teknik relaksasi,dan lainnya.

6. ingkatkan akti)itas distraksi

5. aga kebersihan dan kenyamanan lingkungan sekitar klien

8. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi"

a. nalgesik untuk peredaFpenawar rasa sakit

b. Larutan kalamin untuk mengurangi rasa gatal

!. teroid untuk mengurangi serangan neuralgia

#. ?>$? 0($L?K

erpes simpleks adalah penyakit yang mengenai kulit dan mukosa, bersifat kronis

dan residif, disebabkan oleh )irus herpes simpleksFherpes )irus hominis 'K

nair,177&/. erpes simpleks disebabkan oleh )irus +A.

erpes simpleks ada 2 tipe"

1. erpes simpleks 0, mengenai bibir, mulut, hidung,dan pipi. +iperoleh

dari kontak dekat dengan anggota keluarga atau teman yang terinfeksi,


17/40

melalui !iuman, sentuhan, atau memakai pakaianFhanduk bersama,dan

tidak ditularkan melalui hubungan seksual.

2. erpes simpleks tipe 00, menginfeksi daerah genital dan didahului oleh

hubungan seksual. kan tetapi,sesuai dengan perkembangan pola

hubungan seksual, kasus ini dapat timbul tanpa harus melalui hubungan

seksual.

A K?$?>=A

Pengkajian

1. #iodata

+apat terjadi pada remaja dan dewasa muda.jenis kelamin dapat

terjadi pada pria dan wanita.$ekerjaan berisiko tinggi pada penjaja

seks komersil.

2. Keluhan utama

4ejala yang sering menyebabkan penderita datang ketempat

pelayanan kesehatan adalah nyeri pada lesi yang timbul.

&. >iwayat penyakit sekarang

Kembangkan pola $M> pada setiap keluhan klien.$ada beberapa

kasus,timbul lesiF)esikel berkelompok pada penderita yang

mengalami demam atau penyakit yang disertai peningkatan suhu

tubuh atau pada penderita yang mengalami trauma fisik maupun

psikis.$enderita merasakan nyeri hebat,terutama pada area kulit yang

mengalami peradangan berat dan )esikulasi yang luas.

6. >iwayat penyakit dahulu

ering diderita kembali oleh klien yang pernah mengalami penyakit

herpes simpleks atau memiliki riwayat penyakit seperti ini.

5. >iwayat penyakit keluarga

da anggota keluarga atau teman dekat yang terinfeksi )irus ini.

8. Kebutuhan psikososialKlien dengan penyakit kulit,terutama yang lesinya berada pada

bagian muka atau yang dapat dilihat oleh orang,biasanya mengalami

gangguan konsep diri.al itu meliputi perubahan !itra tubuh,ideal

diri,harga diri,penampilan peran,atau identitas diri.>eaksi yang

mungkin timbul adalah"

a. (enolak untuk menyentuh atau melihat salah satu bagian tubuh

b. (enarik diri dari kontak sosial

!. Kemampuan untuk mengurus diri berkurang


18/40

C?A0

+ 1"nyeri akut yang berhubungan dengan inflamasi jaringan


1. Klien mengungkapkan nyeri berkurangFhilang

2. (enunjukkan mekanisme koping spesifik untuk nyeri dan metode

untuk mengontrol nyeri se!ara benar.

&. Klien menyampaikan bahwa orang lain mem)alidasi adanya nyeri

>en!ana keperawatan

1. Kaji kembali faktor yang menurunkan toleransi nyeri

2. Kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan pengalaman nyeri


19/40

&. ampaikan pada klien penerimaan perawat tentang responnya

terhadap nyeri,akui adanya nyeri,dengarkan dan perhatikan klien saat

mengungkapkan nyeri,sampaikan bahwa mengkaji nyerinya

bertujuan untuk lebih memahaminya.

6. Kaji adanya kesalahan konsep pada keluarga tentang nyeri atau

tindakannya

5. #eri informasi atau penjelasan pada klien dan keluarga tentang

penyebab rasa nyeri

8. +iskusikan dengan klien tentang penggunaan terapi

distraksi,relaksasi dan imajinasi,dan ajarkan teknikFmetode yang

dipilih.

en!ana keperawatan"

1. 3iptakan hubungan saling per!aya antara klien dan perawat

2. +orong klien untuk menyatakan perasaannya,terutama tentang ia

merasakan,berpikir,atau memandang dirinya

&. ernihkan kesalahan konsepsi indi)idu tentang

dirinya,penatalaksanaan,atau perawatan dirinya

6. indari mengkritik

5. aga pri)asi dan lingkungan indi)idu

8. #erikan informasi yang dapat diper!aya dan diperjelas informasi

yang telah diberikan


20/40

;. dorong klien dan keluarga untuk menerima keadaan

7. beri kesempatan klien untuk berbagi pengalaman dengan orang lain

1D. lakukan diskusi tentang pentingnya mengkomunikasikan penilaian

klien dan pentingnya sistem daya dukungan bagi mereka.

11. dorong klien untuk berbagi rasa masalah,kekhawatiran,dan

persepsinya.

+ &" >esiko penularan infeksi yang berhubungan dengan pemajanan

melalui kontak langsung,tidak langsung,droplet/

asil yang diharapkan "

1. Klien menyebutkan perlunya isolasi sampai ia tidak lagi menularkan

infeksi2. Klien dapat menjelaskan penularan penyakit

>en!ana keperawatan

1. elaskan tentang penyakit herpes simpleks,penyebab,!ara

penularan,dan akibat yang ditimbulkan

2. njurkan klien untuk menghentikan kegiatan hubungan seksual

selama sakit dan jika perlu menggunakan kondom

&. #eri penjelasan tentang pentingnya melakukan kegiatan seksual

dengan satu orang satu sama lain saling setia/ dan pasangan yang

tidak terinfeksi hubungan seks yang sehat/

6. Lakukan tindakan pen!egahan yang sesuai"

a. 3u!i tangan sebelum dan sesudah ke semua klien atau kontak

dengan spesimen

b. 4unakan sarung tangan setiap kali melakukan kontak langsung

dengan klien

!. njurkan klien dan keluarga untuk memisahkan alat-alat mandi

klien,dan tidak menggunakannya bersama handuk,pakaian,baju

dalam,dll/

d. Kurangi transfer patogen dengan !ara mengisolasi klien selama

sakit karena penyakit ini disebabkan oleh )irus yang dapat

menular melalui udara/

II" GANGGUAN INTEGUMEN AKI%AT INFEKSI %AKTERI +KUSTA,

$enyakit kusta adalah salah satu penyakit menular yang menimbulkan masalah

yang sangat kompleks,tidak hanya dari segi medis mis.penyakit atau

ke!a!atan fisik /, tetapi juga meluas sampai masalah sosial dan ekonomi. +i


21/40

samping itu, ada stigma negatife dari masyarakat yang mengatakan penyakit

kusta adalah penyakit yang menakutkan, bahkan ada beberapa masyarakat yang

mengaggap penyakit ini adalah penyakit kutukan. 0ni karena dampak yang di

timbulkan dari penyakit tersebut !ukup parah, yaitu adanya

deformitasFke!a!atan yang menyebabkan perubahan bentuk tubuh.

Kusta adalah penyakit infeksi kronis. $enyebabnya adalah my!oba!terium

leprae ,yang intraseluler obligat +juanda,1777/. Kusta adalah penyakit kronis

my!oba!terium leprae,yang primer menyerang saraf tepi, dan sekunder

menyerang kulit, otot saluran pernapasan bagian atas, mata, dan testis. >+

+r.oetomo 1776/.

imbulnya penyakit kusta adalah pada seorang tidak mudah sehingga tidak

perlu di takuti.hal ini bergantung pada beberapa fa!tor,antara lain.

a. $atogenitas kuman penyebab,

b. 3ara penularan

!. igiene dan sanitasi

d. Carian geneti! yang berhubungan dengan kerentanan

e. umber penularan

f. +aya tahan tubuh

anda pasti kusta "

1. Kulit dengan ber!ak putih atau kemerahan dengan mati rasa

2. $enebalan pada saraf tepidi sertai kelainan fungsinya berupa mati rasa

dan kelemahan pada otot tangan ,kaki,dan mata.

&. danya kuman tahan asampada pemeriksaan kerokan kulit # positif.

>idley dan jopling 178D/, dalam buku ilmu penyakit kulit dan kelamin

,fakultas keddoteran 0 memperkenalkan istilah determina spe!trum pada

penyakit kusta yang terdiri atas berbagai tipe atau bentuk,yaitu@

" tuberkoloid polar ,merupakan bentuk yang stabil tidak mungkin

berubah

i "tuberkoloid indefinite

#" (id borderline lepromatus

#L" #orderline leproumatus

Li"Lepromatosa indifinit

LL" lepramatosa polar, bentu yang stabil

(enurut = ,kusta dibagi menjadi multibasiler dan pausibasiler"

1. (ultibasiler (#/ berarti mengandung banyak basil. ipenya adanya

##,#L,dan LL.


22/40

2. $ausibasiler $#/ berarti mengandung sedikit basil.tipenya adalah

,#,dan 0.

uberkoloid polar / terjadi pada penderita dengan resistensi tubuh

!u!kup tinggi.tipe adalah bentuk yang stabil. 4ambaran

histopologisnya menunjukan granuloma epitetoloid dengan banyak sel

limfosit dan sel raksasa ,*ona epidermal yang bebas ,erosi epidermis

karena gangguan pada saraf kulit yang sering disertai penebalan serabut

saraf . karena resistensi tubuh !ukup tinggi ,maka infiltrasi kuman akan

terbatas dan lesi yang mun!ul terlokalisasi di bawah kulit dengan gejala"

1. ipopigmentasi karena sratum basal yang mengandung pigmen rusak

2. ipo atau anastesi karena ujung ujung saraf rusak

&. #atastegas karena kerusakan terbatas marwali arahap,177D/enis pengobatan yang di berikan pada penerita kusta adalah "

a. ipe pausbasiler $#/.

b. ipe mulitibasiler (#/

A K?$?>=A

Pengkajian

1. #iodata

2. Keluhan tama

&. >iwayat $enyakit sekarang

6. >iwayat penyakit dahulu

5. >iwayat penyakit keluarga8. >iwayat psikososial

C?A0

+ 1" Kemungkinan !edera yang berhubungan dengan anestesia atau

hilang rasa akibat neuritis.


1. Klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan

risiko !edera pada dirinya.

2. Klien dapat menjelaskan tujuan tindakan keamanan untuk men!egah

!edera.

>en!ana keperawatan"

1. #eri penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab ansietas atau

hilang rasa serta akibat yang ditimbulkannya.


23/40

2. Kaji faktor-faktor penyebab atau pendukung terjadinya !edera.

&. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor penyebab jika mungkin.

6. jari !ara-!ara pen!egahan.

a. 4unakan selalu alas kaki

b. ika merokok, gunakan pipa rokok dan jangan merokok sambil

tiduran.

!. Kaji suhu air mandi, jika mandi menggunakan air panas, dengan

termometer air mandi.

d. 4unakan pelindung tangan saat mengangkat barang dari kompor.

e. angan gunakan baju panjang ketika sedang memasak.

f. ati-hati dan waspada selalu jika berakti)as di dapur.

5. +iskusikan dengan keluarga tentang !ara pen!egahan di rumah.

+ 2" $enatalaksanaan aturan terapeutik" ketidakefektifan, yang

berhubungan dengan rumitnya program pengobatan.


1. Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang perilaku sehat

yang diperlukan untuk memper!epat proses penyembuhannya, serta

men!egah kekambuhan atau komplikasi yang ditimbulkan.2. KlienFkeluarga dapat menjelaskan proses terjadinya penyakit, penyebab

dan faktor yang mendukung gejala, dan perturan untuk mengontrol

penyakit.

>en!ana Keperawatan"

1. 0dentifikasi faktor penyebab ketidakefektifan penatalaksanaan program

terapeutik .

a. Kurang per!aya.

b. Kurang pengetahuan.!. Kurangnya sumber-sumber pendukung.

2. #ina hubungan saling per!aya dengan klienFkeluarga.

&. elaskan tentang penyebab penyakit, proses penyakit, dan risiko yang

terjadi jika tidak diobati.

6. #eri penyuluhan tentang perawatan penderita kusta sebelum

pengobatan, selama pengobatan, dan setelah pengobatan.

a. $erlunya pengobatan yang teratur

b. 3ara makan obat

!. Lama pengobatan


24/40

d. al-hal yang dapat timbul selama pengobatan, antara lain efek

samping obat dan reaksi yang ditimbulkan.

e. $erawatan luka di rumah.

f. $entingnya gi*iFnutrisi.

g. $erubahan gaya hidupFakti)itas.

III" GANGGUAN INTEGUMEN AKI%AT PARASIT

. 3#0?

kabies banyak diderita masyarakat dengan hiegenenyang buruk dan juga

lingkungan yang padat karena disebabkan oleh parasit sejenis kutu. kabies

adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh %arcoptes scbiei yang

menyebabkan iritasi kulit. $arasit ini menggali parit-parit di dalam

epidermis sehingga menimbulkan gatal-gatal dan merusak kulit penderita

oedarto 1772/. kabies adalah penyakit kulit yang mudah menular dan

ditimbulkan oleh in)estasi kutu %arcoptes scabiei var homini yang membuat

terowongan pada startum korneum kulit, terutama pada tempat predileksi

=ahidayat, 177;/. kabies adalah penyakit kulit menular dengan keluhan

gatal-gatal terutama pada malam hari.

3ara penularan transmisi/ penyakit ini ada 2 ma!am, yaitu"

1. Kontak langsung kontak kulit dengan kulit/, misalnya berjabat tangan,

tidur bersama, dan hubungan seksual.

2. Kontak tak langsung melalui benda/, misalnya pakaian, handuk, sprei,

bantal, dsb.

A K?$?>=A

Pengkajian

1. %io-ata2. Keluha# utama. biasanya klien datang dengan keluhan gatal dan ada lesi dikulit.

&. Ri(a/at &e#/akit seka'a#g" #iasanya klien mengeluh gatal terutama pada

malam hari dan timbul lesi berbentuk pustule pada sela-sela jari tangan, telapak

tangan, ketiak, aerola mammae, bokong, atau peru bagian bawah.

6. Ri(a/at &e#/akit te'-ahulu" idak ada penyakit lain yang dapat menimbulkan

skabies ke!uali kontak langsung atau tidak langsung dengan penderita.


25/40

5. Ri(a/at &e#/akit kelua'ga" $ada penyakit skabies, biasanya ditemukan anggota

keluarga lain, tetangga atau juga teman yang menderita, atau mempunyai keluhan

dan gejala yang sama.

8. Psikososial" $enderita skabies biasanya merasa malu, jijik, dan !emas dengan

adanya lesi yang berbentuk pastula.


26/40

b. #antu indi)idu mengidentifikasi dan mengekspresikan perasaannya.

!. #antu k mengidentifikasi e)aluasi diri yang positif maupun perasaan

negati)e

d. #antu k dalam mempelajari koping baru.

I*" GANGGUAN SITEM INTEGUMEN KARENA KEGAGALAN

KERATINASI +PS!RIASIS,

$sioriasis adalah penyakit kulit kronis dengan bentuk lesi-lesi yang khas

berupa penebalan epidermis dengan pergantian epidermis yang !epat.

arahap, (, 177D/. uatu dermatosis kronis residif dengan gambaran klinis

yang khas, yaitu adanya makula eritematosa yang berbentuk bulat dan bulat

lonjong, diatasnya ada skuama yang tebal, berlapis-lapis dan berwarna putih

transparan seperti mika astrawijaya, 177&/.

?tiologi penyakit ini se!ara pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor

yang diduga dapat mempengaruhinya, yaitu"

1. 4eneti!Fherediter

$enyakit ini diturunkan melalui suatu gn dominan.

2. 0nfeksi

(erupakan faktor pen!etus dan faktor yang memperberat timbulnya

psoriasis. (isalnya, infeksi kronis tonsillitis, faringitis, dermatokosis, dan

# paru.

&. 'aktor !ua!a

#iasanya penyakit ini sering kambuh terutama pada musim dingin. al ini

terjadi karena pada suhu dingin, proses eksresi atau pengeluaran *at-*at

yang tidak berguna bagi tubuh melalui kulit tidak berlangsung lan!ar.

6. rauma

danya gesekan atau tekanan serta trauma pada kulit dapat menyebabkantimbulnya lesi psoriasis.

5. 'aktor psikologis

ebagian besar 8;%/ stress dan gangguan emosi yang berlebih dapat

memi!u kekambuhan dan eksaserbasi.

A K?$?>=A

Pengkajian

a. #iodata


27/40

3antumkan biodata klien se!ara lengkap yang men!akup umur, penyakit

psioriasis dapat menyerang semua kelompok umur tetapi umumnya pada

orang dewasa, jenis kelamin insidens pada pria lebih banyak daripada

wanita, suku bangsa, lebih banyak diderita orang kulit putih daripada kulit

berwarna.

b. Keluhan utama

#iasanya klien dating ketempat pelayanan kesehatan dengan keluhan timbul

lesi bersisik pada kulit, terasa agak gatal, dan panas.

!. >iwayat penyakit sekarang

'aktor pen!etus dapat disebabkan oleh adanya infeksi sehingga tanda-tanda

infeksi dapat ditemukan, apat juga karena faktor psikologis. #iaanya kliensedang mengalami psikologis yang tidak menyenangkan stress, sedih,

marah, dll/. Lesi yang timbul semakin menghebat pada !ua!a dingin, dan

rasa gatal semakin terasa tterutama pada daerah predileksi.

d. >iwayat penyakit dahulu

$rosis adalah penyakit kronis residifFhilang timbul, sehingga pada riwayat

penyakit dahulu sebagian besar lklien pernha menderita penyakit yang sama

dengan kondisi yang dirasa sekarang. >iwayat penyakit infeksi juga perlu

dikaji mis, tosilitis, faringitis, atau # paru/. $ada klien yang menderita

infeksi, terutama infeksi kronis, dapat terjadi penurunan daya tahan

tubuhFimunitas.

e. >iwayat penyakit keluarga

?tiologi penyakit psoriasis belum dpat diketahu pasti. Aamun diduga faktor

geneti!Fherediter juga mempengaruhi sehingga perlu dikaji riwayat keluarga

yang menderita psoriasis.

f. >iwayat psikososial

(eskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, namun penyakit ini

menyebabkan gangguan kosmetik karena psoriasis dapat mengenai seluruh

tubuh sehingga tidak enak dipandang mata. leh karena itu, perlu dikaji

respons klien tentang penyakitnya, pandangan diri klien, identitas diri,

tanggung jawab terhadap peranFtugas yang dipikul, masalah somati! yang

timbul selama sakit, dan suasana batin klien, karena salah satu faktor

penyebab timbulnya penyakit ini adalah stress atau emosi yang labil.


28/40

+isamping itu, perlu juga dikaji tentang hubungan sosial klien karena

penyakit ini dapat menggangg interaksi sosial.

g. Kebiasaan sehari-hari

$erlu dikaji kebiasaan memberihkan diri klien, !ara mandi lesi psoriasis

tidak boleh digosok se!ara kasar karena dapat menimbulkan trauma

fenomena koebner// dan dapat merangsang pertumbuhan kulit lebih !epat.

ika lesi psoriasis mengenai telapak tanganFtumit kaki dapat mengganggu

akti)itas sehari-hari. Kebersihan lingkungan klien, terutama tempat tidur,

perlu dikaji karena skuama lesi sering di jumpai di tempat tidur terutama

saat klien bangun tidur pagi.

h. $emeriksaan fisik

aat inspeksi pada beberapa tempat lesi di temukan adanya perubahan

struktur kulit. ampak adanya makula dan papil eritematosa yang jika

terkumpul akan membentuk lesi yang lebar pada daerah predileksi, dapat

ditemukan ruam dan keropengFskuama yang berlapis-lapis sperti lilin atau

mika berwarna putih perak berbentuk bulat dan lonjong. $ada palpasi teraba

skuama yang kasar, tebal, dan berlapis-lapis.

i. $emeriksaan penunjang

$ada pemeriksaan histopatologi untuk menentukan kepatian diagnosis dari

psoriasis dapat ditemukan"

• $emanjangan dan pembesaran pada papilla dermis.

• $enipisan ampai hilangnya stratum granulosum.

• $eningkatan mitosis pada stratum basalis.

• ?dema dermis disertai infiltrasi limfosit dan monosit.

Diag#osis

+ 12 4angguan konsep diri yang berhubungan dengan perubahan penampilan

diri sekunder akibat penyakit kronis.

asil yang diharapkan "

• Klien menilai keadaan dirinya terhadap hal-hal yang realisti! tanpa

menyimpang.

• +apat menyatakan dan menunjukan peningkatan konsep diri.

• +apat menunjukan adaptasi yang baik dan menguasai kemampuan diri.

>en!ana keperawatan"


29/40

• #ina hubungan saling per!aya antara perawat dank lien.

• +orong klien untuk menyatakan perasaannya, terutama !ara ia merasakan

sesuatu, berpikir, atau memandang dirinya sendiri.

• +orong klien untuk mengajukan pertanyaan mengenai masalah kesehatan,

pengobatan, dan kemajuan pengobatan dan kemungkinan hasilnya.

• #eri informasi yang dapat diper!aya dan meguatkan informasi yang telah

diberikan.

• ernihkan kesalahan persepsi indi)idu tentang dirinya, mengenai perawatan

dirinya.

• indari kata-kata yang menge!am dan memojokan klien.

• Lindungi pri)asi hak-hak pribadi/ dan jamin lingkungan yang kondusif.

• Kaji kembali tanda dan gejala gangguan harga diri, gangguan !itra tubuh,

dan perubahan penampilan peran.

• #eri penjelasan dan penyuluhan tentang konsep diri yang positif.

+ 2" Kerusakan interaksi sosial yang berhubungan dengan keadaan yang

memalukan pada psoriasis.


• Klien dapat megidentifikasi perilaku yang bermaalah yang menghalangi

hubungan sosial.

• Klien dapat menunjukan perilaku yang konstruktif dalam hubungan sosial.

• Klien dan keluarga dapat menjelaskan strategi untuk meningkatkan

sosialisasi yang efektif.

>en!ana keperawatan "

• #eri dukungan untuk mempertahankan dasar keterampilan sosial dan

mengurangi isolasi sosial.

• 3iptakan hubungan yang baik dengan klien"

1. Kaji kemampuan klien dalam mengelola stress kehidupannya.

2. jak klien untuk berpikir realitas, berfokus pada kondisi saat ini.

&. #antu klien mengidentifikasi massalah pen!etus stress.

6. #antu klien untuk mengidentifikasi alternati)e tindakan.

• #eri dukungan untuk melakukan akti)itas kelompok"

⇒ +orong pperilaku sosial baru.

⇒ #eri model peran yang pasti dalam perilaku sosial mis, menjawab

salam, teman melawan tidak ditanggapi/.


30/40

⇒ #antu perkembangan hubungan di antara anggota melalui pengungkapan

diri dan kesungguhan.

⇒ 4unakan pertanyaan dan obser)asi untuk mendorong klien dengan

keterbatasan interaksi.⇒ +orong anggota untuk mem)alidasi persepsi mereka dengan yang lain.

• $antau perkembangan keterampilan sosial klien.

• Libatkan keluarga dan anggota masyarakat dalam memahami dan

memberikan dukungan pada klien.

• #eri informasi yang nyata tentang penyakit, pengobatan, dan kemajuan

pada anggota keluarga.

*" ASUHAN KEPERAWATAN LUKA %AKAR

Patofisiologi Luka %aka'

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada

tubuh. $anas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.

Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau

kimia. +estruksi jaringan terjadi akibat koagulasi denaturasi protein atau

ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi

jaringan. aringan yang dalam, termasuk organ )isera, dapat mengalami

kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens

penyebab 4Burning agent5. Aekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.

Res&o# Sistemik

$erubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama

awal periode syok luka-bakar men!akup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi

organ yang terjadi sekunder akibat penurunan !urah jantung dengan diikuti

oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. $asien yang luka bakarnya tidak

melampaui 2D% dari luas total permukaan tubuh akan memperlihatkan respons

yang terutama bersifat lo!al. 0nsidensi, intensitas dan durasi perubahan

patofisiologik pada luka bakar sebanding dengan luasnya luka bakar dengan

respon maksimal terlihat pada luka bakar yang mengenai 8D% atau lebih dari

luas permukaan tubuh. Kejadian luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan

hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadinya


31/40

perpindahan !airan, natrium serta protein dari ruang intra)askuler ke dalam

ruang interstisial. Ketidak stabilan hemodinamika bukan hanya melibatkan

mekanisme kardio)askuler tetapi juga keseimbangan !airan serta elektrolit,

)olume darah, mekanisme pulmoner dan berbagai mekanisme lainnya.

Res&o# Ka'-io3askule'

3urah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada )olume

darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan !airan dan

berkurangnya )olume )askuler, maka !urah jantung akan terus turun dan

terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka

bakar. ebagai respons, system saraf simpatik akan melepaskan katekolamin

yang meningkatkan resistensi perifer Casokonstriksi/ dan frekuensi denyut

nadi. elanjutnya )asokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan !urah

jantung.

>esusitasi !airan yang segera dilakukan memungkinkan dipertahankannya

tekanan darah dalam kisaran normal yang rendah sehingga !urah jantung

membaik. (eskipun sudah dilakukan resusitasi !airan yang adekuat, tekanan

pengisian jantung-tekanan )ena sentral, tekanan arteri pulmonalis dan tekanan

baji arteri pulmonalis-tetap rendah selama periode syok luka bakar. ika

resusitasi !airan tidak adekuat, akan terjadi syok distributif.

Efek &a-a ai'a#. Elekt'olit. -a# *olume Da'ah

Colume darah yang beredar akan menurun se!ara dramatis pada saat terjadi

syok luka-bakar. +i samping itu, kehilangan !airan akibat e)aporasi lewat luka

bakar dapat men!apai & hingga 5L atau lebih selama periode 26 jam sebelum

permukaan kulit yang terbakar ditutup.elama syok luka-bakar, respons kadar natrium serum terhadap resusitasi

!airan ber)ariasi. #iasanya hi&o#at'emia deplesi natrium/ terjadi.

iponatremia juga sering dijumpai dalam minggu pertama fase akut karena air

akan pindah dari ruang interstisial ke dalam ruang )akuler.

egera setelah terjadi luka bakar, hi&e'kalemia kadar kalium yang tinggi/

akan dijumpai sebagai akibat dari destruksi sel yang massif. Hi&okalemia


32/40

deplesi kalium/ dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya !airan dan tidak

memadainya asupan !airan.

$ada saat luka bakar, sebagian sel darah merah dihan!urkan dan sebagian

lainnya mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Kendati terjadi keadaan

ini, nilai hematokrit pasien dapat meninggi akibat kehilangan plasma.

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan, perawatan luka dan

pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis serta tindakan hemodialisis lebih

lanjut turut menyebabkan anemia. ransfusi darah diperlukan se!ara periodik

untuk mempertahankan kadar hemoglobin yang memadai yang diperlukan

guna membawa oksigen. bnormalitas koagulasi, yang men!akup penurunan

jumlah trombosit t'om1osito&e#ia, dan masa pembekuan serta waktu

protrombin yang memanjang juga ditemukan pada luka

Res&o# Pulmo#e'

epertiga dari pasien-pasien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner

yang berhubungan dengan luka bakar. (eskipun tidak terjadi !edera pulmoner,

hipoksia star)asi oksigen/ dapat dijumpai. $ada luka bakar yang berat,

konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkatkan dua kali lipat

sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lo!al =hite, 177&/.

3idera 0nhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban

kebakaran. +iperkirakan separuh dari kematian ini seharusnya bisa di!egah

dengan alat pendeteksi asap.

3edera pulmoner diklasifikasikan menjadi beberapa kategori"

1. 3edera saluran napas atas@

2. 3edera inhalasi di bawah glottis@

&. Kera!unan karbon monoksida@6. +efek restriktif.

Lebih dari sepuluh korban luka bakar yang menderita gangguan paru pada

mulanya tidak memperlihatkan gejala dan tanda-tanda pulmoner. $enurunan

kelenturan paru, penurunan kadar oksigen serum dan asidosis respiratorik dapat

terjadi se!ara berangsur-angsur dalam 5 hari pertama setelah luka bakar.

0ndikator kemungkinan terjadinya kerusakan paru men!akup hal-hal berikut

ini"


33/40

• >iwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu daerah

yang tertutup,

• Luka bakar pada wajah atau leher,

• >ambut hidung yang gosong,• uara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor,

sputum yang penuh jelaga,

• putum yang berdarah,

• $ernapasan yang berat atau takipnea pernapasan yang !epat/ dan tanda-

tanda penurunan kadar oksigen hipoksemia/ yang lain,

• ?ritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring.

Res&o#s Sistemik Lai##/a

'ungsi renal dapat berubah sebagai akibat ari berkurangnya )olume darah.

+estruksi sel-sel darah merah pada lokasi !edera akan menghasilkan

hemoglobin bebas dalam urin. ika terjadi kerusakan otot misalnya, akibat

luka bakar listrik/, mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dan

diekskresikan oleh ginjal.

$ertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. emua tingkat

respon imun akan dipengaruhi se!ara merugikan. Kehilangan integritas kulit

diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal,

perubahan kadar immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi

neutrofil, dan penurunan jumlah limfosit limfositopenia/. 0munosupresi

membuat pasien luka bakar beresiko tinggi untuk mengalami sepsis.

ilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur

suhunya. Karena itu pasien-pasien luka bakar dapat memperlihatkan suhu

tubuh yang rendah dalam beberapa jam pertama pas!a-luka bakar, tetapi

kemudian setelah keadaan hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh,

pasien luka bakar akan mengalami hipertermia selama sebagian besar periode

pas!a-luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.

da dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu" ileus &a'alitik

tidak adanya peristalsis usus/ dan ulkus u'li#g" #erkurangnya peristalsis

dan bising usus merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka

bakar. +istensi lambung dan mausea dapat mengakibatkan )omitus ke!uali jika


34/40

segera dilakukan tindakan dekompresi lambung dengan pemasangan sonde

lambung/.

>espon lo!al dan luas luka bakar

Ke-alama# luka 1aka'

• Luka bakar derajat satu super "icial partial#thickness/

?pidermis mengalami kerusakan atau !edera dan sebagian dermis turut

!edera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti

luka bakar matahari, atau mengalami lepuhFbullae.

• Luka bakar derajat dua deep partial#thickness/

(eliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan !edera pada

bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah

dan mengalami eksudasi !airan. $emutihan jaringan yang terbakar diikuti

oleh pengisian kembali kapiler@ folikel rambut masih utuh.

• Luka bakar derajat tiga "ull#thickness/

(eliputi destruksi total epidermis serta dermis, dan pada sebagian kasus,

jaringan yang berada di bawahnya. =arna luka bakar sangat ber)ariasi

mulai dari warna putih hingga merah, !okelat atau hitam. +aerah yang

terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut sarafnya han!ur. Luka

bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. 'olikel rambut dan kelenjar

keringat turut han!ur.

+04A K?$?>=A. ipotermia yang berhubungan dengan gangguan

mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka

>A. $emeliharaan suhu tubuh yang adekuat

1. #erikan lingkunganyang hangat dengan

penggunaan perisai

pemanas, selimut

berongga, lampu atau

selimut pemanas.

2. #ekerja dengan !epat

kalau lukanya terpajan

1. Lingkungan yabf stabilmengurangi kehilangan

panas lewat e)aporasi

2. $ajanan yang minimal

mengurangi kehilangan

• uhu tubuh tetap pada

rentang &8,1D sampai

&;,&D

• idak ada mengigil

atau gemetar


35/40

udara dingin

&. Kaji suhu inti tubuh

dengan sering

panas dari luka.

&. Kaji suhu tubuh yang

frekuen membantu

mendeteksi terjadinya

hipotermoa

+04A K?$?>=A. Ayeri yang berhubungan dengan dan saraf serta dampak

emosional !edera

>A. $engendalian rasa nyeri

1. 4unakan skala nyeri

untuk menilai tingkat

nyeri yaitu 1-1D/

bedakan dengan

keadaan hipoksia

2. #erikan preparat

analgetik opioid

menurut program

medik. mati

kemungkinan supresi

pernapasan pada pasienyang tidak memakai

)entilasi mekanis.

Lakukan penilaian

respon pasien terhadap

pemberian analgetik

&. #erikan dukungan

emosional dan

menentramkan

1. ingkat nyeri memberikan

data dasar untuk

menge)aluasi efekti)itas

tindakan mengurangi

nyeri. ipoksia dapat

menimbulkan tanda-tanda

serupa dan harus

disingkirkan terlebih

dahulu sebelum

pengobatan nyeri

dilaksanakan.2. $enyuntikan preparat

analgetik intra)ena

diperlukan karena

terjadinya perubahan

perfusi jaringan akibat

luka bakar.

&. +ukungan emosional

sangat penting untuk

mengurangi ketakutan dan

ansietas akibat luka bakar.

Ketakutan dan ansietas

• (enyatakan tingkat

nyeri menurun

• idak ada petunjuk

non)erbal tentang nyeri


36/40

kekhawatiran pasien. akan meningkatkan

presepsi nyeri.

+04A K?$?>=A. nsietas yang berhubungan dengan rasa takut dan dampak

emosional luka bakar

>A. $engurangan ansietas pasien dan keluarga

1. Kaji pemahaman pasien

dan keluarganya

terhadap luka bakar,

keterampilan koping

dann dinamika keluarga.

2. #eri respons indi)idual

terhadap tingkat koping

pasien dan keluarga.

&. elaskan semua

prosedur kepada pasiean

dan keluarga dengan

istilah sederhana dan

jelas.

6. (empertahankan

peredaan nyeri

5. $ertimbangkan

pemberian preparat

1. trategi koping

sebelumnya yang berhasil

dapat dikuatkan untuk

digunakan pada krisis

sekarang. $engkajian

memungkinkan

pern!anaan inter)ensi

yang sesuai.

2. >eaksi terhadap !edera

luka bakar sangat

ber)ariasi. 0nter)ensi harus

sesuai dengan tingkat

koping pasien dan

keluarganya yang ada

sekarang

&. $erningkatan pemahaman

akan menghilangkan rasa

takut terhdap sesuatu yang

tidak di ketahui. ingkat

ansietas yang tinggi dapat

menggangu pemahaman

tentang penjelasan yang

kompleks.

6. Ayeri akan meningkatkan

ansietas

5. ingkat ansietas selama

fase darurat dapat

melampawi kemampuan

koping pasien. $engobatan

• $asien dan keluarga

mengungkapkan

pemahaman tentang

perawatan luka bakar

darurat.

• (ampu menjawab

pertanyaan sederhana.


37/40

antiansietas yang

diprogramkan jika

pasien tampak sangat

!emas kendati sudah

dilakukan inter)ensi

non-farmakologi

dapat menurunkan respon

fisiologik dan psikologik

dan psokilogik ansietas.

$>4>( KL#>0. 4agal napas akut, syok sirkulasi, gagal ginjal akut, sindrom

kompartemen, ileus paralitik, tukak !urling.

>A. idak ada komplikasi

4agal napas akut

1. Kaji gejala dispnea,

stridor, perubahan pada

pola respirasi.

2. $antau hasil

pemeriksaan oksimetri

denyut nadi, hasil

analisa gas darah, arteri

untuk mendeteksi

penurunan p2, saturasioksigen dan

peningkatan p32

&. (emonitor hasil foto

toraks

6. Kaji kegelisahan,

kebingungan, kesulitan

untuk memahami

pertanyaan atau penurunan tingkat

kesadaran

5. Laporkan dengan

segera status respirasi

yang memburuk kepada

dokter.

8. iap membantu

pelaksanaan intubasi

1. anda-tanda sema!am itu

men!erminkan status

respirasi yang memburuk.

2. anda-tanda sema!am itu

men!erminkan

oksigenisasi yang

memburuk.

&. $emeriksaan sinar dapat

mengungkapkan !edera

baru

6. (enifestasi sema!am itu

dapat menunjukan

hipoksia sendiri

5. 4agal napas akut

merupakan keadaan yang

dapat menimbulkan

kematian dan diperlukan

inter)ensi segera

8. 0ntubasi memungkinkan

• asil pemeriksaan gas

darah arteri berada

dalam batas-batas yang

dapat diterima p2 J;D

mm g.

• #ernapas spontasn

dengan tidal )olume

yang memadai

• 'oto ronsen toraks

menunjukan hasil yang

normal

• idak adanya tanda-

tanda hipoksia pada

otak.


38/40

atau eskaratomi jika

diperlukan

pelaksanaan )entilasi

mekani. ?skarotomi

memungkinkan perbaikan

eksursi dada saat respirasi.

yok sirkulasiFdistribusi

1. Kaji penurunan

haluaran urin, tekanan

arteri pulmunal, tekanan

baji kapiler polmunalis,

!urah jantung atau

peningkatan frekuensi

denyut nadi.

2. Kaji edema yang

progresif ketikak terjadi

perpindahan !airan.

&. tur resusitasi !airan

melalui kaloborasi

dengan dokter sebagai

respon terhadap

gambaran fsikologik.

1. anda-tanda itu dapat

menunjukan syok sirkulasi

dan )olume intra)askular

yang tidak stabil

2. Ketika !airan berpindah

ke ruang intersisial pada

syok luka baka, edema

akan terjadi dan dapat

menggangguperfusi

jaringan.

&. >esusitasi !airan yang

optimal akan men!egah

syok sirkulasi dan

memperbaiki prognosa

pasien.

• aluaran urin berkisar

antara D,5 mlFkgFjam

dan 1,D mlFkgFjam

• ekanan dalam darah

normal pasien biasanya

J7DF8Dmmhg

• 'rekuensi jantung

berada pada kisaran

normal pasien

J11DFmenit/

• $$, $3=$, 3 tetap

dalam keadaan normal.

4agal ginjal akut

1. $antau haluaran urin,

kadar #A dan kreatin.

2. Lapor penurunan

haluaran urin atau

peningkatan kadar #A

dan kreatinin pada

dokter

&. Kaji urin untuk

mengkaji hemoglobin

atau mioglobin

1. Ailai-nilai ini

men!erminkan fungsi

ginjal

2. Ailai laboratorium ini

menunjukan kemungkinan

gagal ginjal

&. emoglobin

ataumioglobin dalam urin

meningkatkan resiko

terjadinya gagal ginjal

6. 3airan membantu

• aluaran urin yang

memadai

• Kadar #A dan

kreatin tetap dalam

batas-batas normal


39/40

6. #iarkan infus !airan

dengan jumlah yang di

tingkatkkan

membilas keluar hemo dan

mio dari dalam tubulus

renal dan mengurangi

kemungkinan terjadinya

gagal ginjal

indrom kompartemen

1. Kaji nadi perifer setiap

satu jam sekali dengan

alat ultrasound dofler

2. Kaji kehangatan

pengisian kembali

kapiler, sensibilitasi dan

gerakan ekstremitas

setiap jam sekali.

#andingkan ekstermitas

yang terbakar dengan

ekstermitas yang normal

&. Lepaskan menset

transmeter setiap kali

selesai mengukur

tekanan darah

6. inggikan ekstermitas

yang terbakar

5. Laporkan dengan

segera kepada dokter

jika denyut nadi pasien

tidak teraba atau bilaterjadi gangguan

sensibilitas atau terdapat

rasa nyeri

8. iap membantu dalam

pelaksanaan eskaratomi

1. $engkajian dengan dopler

menggantikan auskultasi

dan menunjukan

karakteristik aliran darah

arteri

2. $engkajian ini menunjukan

karakteristik perfusi perifer

&. (enset tensimeter dapat

bekerja seperti torniket

ketika terjadi

pembengkakan akstermitas

6. kan mengurangi

pembentukan edema

5. anda-tanda dan gejala ini

dapat menunujukan perfusi

jaringan yang tidak

memadai

8. ?skaratomi akan

mengurangi konstriksi yang

disebabkan oleh

pembengkakan di bawah

luka bakar yang melingkar

• idak adanya

parestesia atau gejala

iskemia pada saraf dan

otot

• +enyut nadi prifer

dapat terdeteksi dengan

dopler


40/40

dan akan memperbaiki

perfusi jaringan

sus paralitik

1.

$ertahankan selangnasogastrik dengan

pengisapan intermiten

rendah sampai bising

usus terdengar kembali

2. Lakukan auskultasi

untuk mendengar bising

usus dan mendeteksi

detensi abdomen

1.

indakn ini akanmengurangi distensi

lambung dan abdomen

selain men!egah

terjadinya )omitus

2. Ketika bising usus

terdengar kembali

pemberian nutrisi oral

dapat dimulai se!ara

bertahap. +istensi

abdomenmen!erminkan

tindakan dekompresi yang

tidak memadai

•

idak ada distensiabdomen

• #ising usu kembali

normal dalam waktu 6;

jam

ukak !urling

1. Kaji hasil anspirasi

lambunr untuk

menentukan ph dan

adanya darah

2. Kaji feses untuk

mendeteksi darah okulta

&. #erikan preparat

penyakit histamin dan

antasid sesuai program

medik

1. $h yang menunjukan

perlunya pemberian

preparat antasid atau

penyakit histamin.

Keberadaan darah

menunjukan kemungkinan

danya perdarahan lambung

2. +arah pada feses akan

menunjukan tukak pada

lambung atau duodenum&. $engobatan sema!am itu

akan mengurangi

keasaman lambung dan

resiko terjadinya ulserasi

• idak ada distensi

abdomen

• #ising usus yang

norma dalam waktu 6;

jam

• asil aspirasi lambung

dan feses tidak

mengandung darah

asuhan keperawatan klien gangguan sistem integumen

Documents