asuhan keperawatan gangguan sistem integumen

8/20/2019 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen

1/39

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

URTIKARIA DAN STEVEN JHONSEN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan

Medikal Bedah III

yang diampu oleh :

Farial Nurhayati, MKep

!leh :

Dina Nur Fa"rin

Dhesty #ndhianisa

$rsa %i&ky

%aya 'ati #rum

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANDUNG

2015


2/39

Kata Pengatar

Alhamdulillah, penulis mengucapkan puji dan syukur yang sebesar-

besarnya kepada Allah SWT atas rahmat, hidayah dan petunjuk-Nya yang berlimpah sehingga penyusun dapat menyelesaikan Makalah ini. Adapun

judul dari Makalah ini adalah tentang “ Asuhan Keperawatan Gangguan

Sistem Integument Urtikaria Dan Steven Jhonsen”

Penyusunan Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk

melengkapi tugas epera!atan Medikal "edah ###.

$alam menyelesaikan makalah, penyusun mendapatkan bantuan dari

berbagai pihak baik berupa saran, bimbingan dan dukungan m%ril dan

materil akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat

!aktu.

Penyusun menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.

&ntuk itu, penyusun mengharapkan saran dan kritikan yang bersi'at

membangun demi kesempurnaan makalah ini. Sem%ga Makalah ini dapat

berman'aat bagi penyusun sendiri dan semua pihak yang membacanya.

Bogor, Maret ()*+

enyusun


3/39

Daftar Isi

Kata engatar i

Da-tar Isiii

B#B I*

$ND#.U/U#N*

** /atar 0elakang*

*( %umusan Masalah(

*1 Tu"uan(

B#B II 1

TIN'#U#N T$!%I1

(* engertian Urtikaria1

# Klasi2kasi1

B $tiologi3

4 ato2siologi+

D #T.5#67

$ Mani-estasi Klinis8

F Komplikasi8

9 emeriksaan diagnostik*)

. enatalaksanaan Medis**

(( #SU.#N K$$%#5#T#N U%TIK#%I#*(

# engka"ian*(

B Diagnosa*3

4 Interensi*3

D


4/39


5/39

1.1 Latar belakang

Sistem #mun adalah sistem pertahanan manusia sebagai perlindungan

terhadap in'eksi dari makr%m%lekul asing atau serangan %rganisme,

termasuk (irus, bakteri, pr%t%)%a dan parasit.Sistem kekebalan atau

sistem imun adalah sistem perlindungan pengaruh luar bi%l%gis yang

dilakukan %leh sel dan %rgan khusus pada suatu %rganisme.

ulit merupakan %rgan tubuhterluar yang terpenting yang ber'ungsi

sebagai sa!ar *barrier+, karena kulit merupakan %rgan pemisah antara

bagian di dalam tubuh dengan lingkungan di luar tubuh. ulit secara

terus-menerus terpajan terhadap 'akt%r lingkungan, berupa 'akt%r 'isik,

kimia!i, maupun bi%l%gik.

"agian terpenting kulit untuk menjalankan 'ungsinya sebagai sa!ar

adalah lapisan paling luar, disebut sebagai stratum k%rneum atau kulit

ari.Meskipun ketebalan kulit hanya milimikr%, namun sangat

ber'ungsi sebagai penyaring benda asing yang masuk ke dalam tubuh.

Apabila terjadi kerusakan yang disebabkan %leh 'akt%r lingkungan dan

melampaui kapasitas t%leransi serta daya penyembuhan kulit, maka

akan terjadi penyakit.

Sindr%m Ste(en %hns%n adalah sindr%m kelainan kulit berupa eritema,

(esikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir

yang %ri'isium dan mata dengan keadaan umum ber(ariasi dari baik

sampai buruk.

&rtikaria, yang dikenal dengan hi(es, terdiri atas plak edemat%sa

*!heal+ yang terkait dengan gatal yang hebat *pruritus+. &rtikaria

terjadi akibat pelepasan histamine selama resp%ns peradangan terhadap

alegi sehingga indi(idu menjadi tersensitisasi.&rtikaria kr%nis dapat

menyertai penyakit sistemik seperti hepatitis, kanker atau gangguan

tir%id.

1.2 Rumusan Masala


6/39

. Apa pengertian dari urtikaria dan ste(en j%hns%n0

1. Apakah eti%l%gi urtikaria dan ste(en j%hns%n0

2. "agaimana tanda dan gejala urtikaria dan ste(en j%hns%n0

3. "agaimana pat%'isi%l%gi dari urtikaria dan ste(en j%hns%n0

. "agaimana path!ay dari urtikariaste(en j%hns%n04. "agaimana k%mplikasi urtikaria dan ste(en j%hns%n0

5. "agaimana pemeriksaan dari urtikaria danste(en j%hns%n0

6. "agaimana penunjang dari urtikaria danste(en j%hns%n0

7. "agaimana penatalaksanaan dari urtikaria dan ste(en j%hns%n0

1.! "u#uan

. Memahami Pengkajian kepera!atan.

1. Memahami #denti'ikasi/Analisa masalah *$iagn%sa epera!atan+

2. Memahami #nter(ensi kepera!atan.

3. Memahami #mplementasi kepera!atan.

. Memahami 8(aluasi kepera!atan.

BAB II

"IN$AUAN "E%RI

2.1 Pengertian Urtikaria

Urtikaria adalah lesi sementara yang terdiri dari 0entol sentral

yang dikelilingi oleh haloeritematosa/esi tersendiri adalah 0ulat,

lon"ong, atau 0er2gurata, dan seringkali menim0ulkan rasa

gatal


7/39

didapatkannya edema dermal aki0at ter"adinya dilatasi asular,

seringkali se0agai respons terhadap histamine


8/39

Urtikaria 2sikal, yang terdiri dari:

a. $ermat%gra'isme

b. &rtikaria s%laris

c. &rtikaria dingind. Penyakit sistemik

( Urtikaria kolinergik

enye0a0 ter"adinya urtikari 0isa karena: bat-%batan sistemik dapat menimbulkan urtikaria secara

imun%l%gik yang mampu menginduksi degranasi sel mast,

bahan k%linergik misalnya asetilk%lin, dilepaskan %leh sara'

k%linergik kulit yang mekanismenya belum diketahui langsung

dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan mediat%r.

>bat-%batan seperti < Aspirin, k%dein, m%r'in, >A#NS

1. enis makanan yang dapat menyebabakan alergi misalnya<

telur, ikan, kerang, c%klat, jenis kacang tertentu, t%mat, tepung,

terigu, daging sapi, udang, dll.

2. #nhalan bisa dari serbuk sari, sp%ra, debu rumah.

3. #n'eksi Sepsis '%kal *misalnya in'eksi saluran kemih, in'eksisaluran perna'asan atas, hepatitis,Candida spp, pr%t%)%a,

cacing+

. Sistemik < S?8, retikul%sis, dan karsin%ma

4. 9akt%r 'isik seperti cahaya *urtikaria s%lar+, dingin *urtikaria

dingin+, gesekan atau tekanan *derm%gra'isme+, panas

*urtikaria panas+, dan getaran *(ibrasi+ dapat langsung

menginduksi degranulasi sel mast.

5. enetik, terjadi di'esiensi al'a-1 glik%pr%tein yang

mengakibatkan pelepasan mediat%r alergi.

B. Pat%'isi%l%gi

ato2siologi urtikaria :

Urtikaria sering ter"adi dan merupakan aki0at dari

degranulasi sel mast


9/39


10/39

Bahan kolinergik misalnya asetilkolin, dilepaskan oleh sara-

kolinergik kulit yang mekanismenya 0elum diketahui

langsung dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan

mediatorFaktor 2sik misalnya panas, dingin, trauma tumpul,

sinar G, dan pemi"atan dapat langsung merangsang selmastBe0erapa keadaan misalnya demam, panas, emosi,

dan alohol dapat merangsang langsung pada pem0uluh

darah kapiler sehingga ter"adi asodilatasi dan peningkatan

permea0ilitas


11/39

Digaruk 0erle0ihan Ter"adi pada malam hari

/esi

%isiko In-eksi

Sering Ter0angun 9g ola tidur

Kerusakan Integritas 'aringan

8. Mani'estasi linis

Bentuk klinis Urtikaria 2sik :


12/39

. Pemeriksaan diagn%stik

emeriksaan Diagnostis Urtikaria :

* U"i

a Urtikaria akut U"i la0oratorium pada umumnya tidak

diperlukan

0 Urtikaria kronik 'ika penye0a0 agen 2sik telah

disingkirkan, maka penggunaan pemeriksaan

la0oratorium, radiogra2k, dan patologik 0erikut ini

dapat mem0erikan petun"uk untuk diagnosis

penyakit sistemik yang samar

( U"i rutin

a /a0oratorium .itung darah lengkap dengan

di-erensial, pro2l kimia, la"u endap darah


13/39

menghasilkan penyem0uhan yang epat atas urtikaria akut

yang 0erat .idroksi&in


14/39

2.2 A&UHAN KEPERA'A"AN UR"IKARIA

A. Pengkajian

* Identitas asien

( Keluhan Utama :


15/39

Dapat "uga mengenai mem0rane mukosa

terutama yang dise0a0kan oleh o0at

? #0domen :

#danya lim-adenopati dan hepatomegali

? $kstremitas :

eru0ahan kuku dan kuku dapat lepas

? Kulit :

Kulit perior0ital mengalami inJamasi dan

edema sehingga ter"adi ekstropion pada

keadaan kronis dapat ter"adi gangguan

pigmentasi #danya eritema, pengelupasankulit , sisik halus dan skuama

". $iagn%sa

* otensial ter"adinya in-eksi 0erhu0ungan dengan adanyaluka aki0at gangguan integritas

( %esiko kerusakan kulit 0erhu0ungan dengan terpapar

alergen

1 eru0ahan rasa nyaman 0erhu0ungan dengan pruritus

3 9angguan pola tidur 0erhu0ungan dengan pruritus

+ 9angguan itra tu0uh 0erhu0ungan dengan

penampakan kulit yang tidak 0agus

C Kurang pengetahuan tentang program terapi

0erhu0ungan dengan inadekuat in-ormasi

B. #nter(ensi

* D : otensial ter"adinya in-eksi 0erhu0ungan

dengan adanya luka aki0at gangguan integritas

Tu"uan : Tidak ter"adi in-eksi

Kriteria .asil : a .asil pengukuran tanda ital dalam 0atas


16/39

normal

Tidak ditemukan tanda?tanda in-eksi


17/39

d .indari 0inatang peliharaan

e 9unakan penye"uk ruangan


18/39

gatal e Mengurangi rasa gatal

3 D : 9angguan pola tidur 0erhu0ungan dengan pruritus

Tu"uan : Klien 0isa 0eristirahat tanpa adanya pruritus

Kriteria .asil :

a Menapai tidur yang nyenyak

0 Melaporkan gatal mereda

Mempertahankan kondisi lingkungan yang tepat

d Menghindari konsumsi ka-ein

e Mengenali tindakan untuk meningkatkan tidur

- Mengenali pola istirahatHtidur yang memuaskan

Interven! R"!#n"$

a Menger"akan hal ritual men"elang

tidur

0 Men"aga agar kulit selalu lem0a0

Menghindari minuman yang

mengandung ka-ein men"elangtidur

d Melaksanakan gerak 0adan seara

teratur

e #n"urkan klien untuk men"aga kamar

tidur agar tetap memiliki entilasi

dan kelem0a0an yang 0aik

a Udara yang kering mem0uat

kulit terasa gatal, lingkungan

yang nyaman meningkatkan

relaksasi

0 Tindakan ini menegah

kehilangan air, kulit yang

kering dan gatal 0iasanya

tidak dapat disem0uhkan

tetapi 0isa dikendalikan

Ka-ein memiliki e-ek punak

(?3 "am setelah dikonsumsi

d Mem0erikan e-ek

menguntungkan 0ila

dilaksanakan di sore hari

e Memudahkan peralihan dari

keadaan ter"aga ke keadaan

tertidur


19/39

+ D : 9angguan itra tu0uh 0erhu0ungan dengan

penampakan kulit yang tidak 0agus

Tu"uan : engem0angan peningkatan penerimaan diri pada

klien terapai

Kriteria .asil :

i Mengem0angkan peningkatan kemauan untuk menerima

keadaan diri

ii Mengikuti dan turut 0erpartisipasi dalam tindakan perawatan

diri

iii Melaporkan perasaan dalam pengendalian situasi

i Menguatkan kem0ali dukungan positi- dari diri sendiri

Mengutarakan perhatian terhadap diri sendiri yang le0ih sehat

i Tampak tidak meprihatinkan kondisi

ii Menggunakan teknik penyem0unyian kekurangan dan

menekankan teknik untuk meningkatkan penampilan

Interven! R"!#n"$

a Ka"i adanya gangguan itra diri


20/39

yang emas mengem0angkan

kemampuan untuk menilai diri

dan mengenali masalahnya

e Dukung upaya klien untuk

memper0aiki itra diri , spt

merias, merapikan

- Mendorong sosialisasi dengan

orang lain

ter"adi dan memulihkan realitas

situasi, ketakutan merusak

adaptasi klien

e Mem0antu meningkatkan

penerimaan diri dan sosialisasi

- Mem0antu meningkatkan

penerimaan diri dan sosialisasi

C D : Kurang pengetahuan tentang program terapi

0erhu0ungan dengan inadekuat in-ormasi

Tu"uan : Terapi dapat dipahami dan di"alankan

Kriteria .asil :

a Memiliki pemahaman terhadap perawatan kulit

0 Mengikuti terapi dan dapat men"elaskan alasan terapi

Melaksanakan mandi, pem0ersihan dan 0alutan 0asah sesuai

program

d Menggunakan o0at topikal dengan tepat

e Memahami pentingnya nutrisi untuk kesehatan kulit

Interven! R"!#n"$

a Ka"i apakah klien memahami dan

mengerti tentang penyakitnya

0 'aga agar klien mendapatkan

in-ormasi yang 0enar,memper0aiki kesalahan

konsepsiHin-ormasi

eragakan penerapan terapi

seperti, mandi dan pem0ersihan

serta 0alutan 0asah

d Nasihati klien agar selalu

men"aga hygiene pri0adi "uga

lingkungan

a Mem0erikan data dasar untuk

mengem0angkan renana

penyuluhan

0 Klien harus memiliki perasaan0ahwa sesuatu dapat mereka

per0uat, ke0anyakan klien

merasakan man-aat

Memungkinkan klien memperoleh

ara yang tepat untuk melakukan

terapi

d Dengan ter"aganya hygiene,

dermatitis alergi sukar untuk


21/39

e tekankan perlunya melan"utkan

terapi Hpenggunaan o0at?

o0atan topikal

- identi2kasi sum0er?sum0erpendukung yang memungkinkan

untuk mempertahankan

perawatan di rumah yang

di0utuhkan

kam0uh kem0ali

e penghentian dini

dapat mempengaruhi pertahanan

alami tu0uh melawan in-eksi

- keter0atasan aktiitas dapat

mengganggu kemampuan pasien

untuk memenuhi ke0utuhan

sehari?hari

$. #mplementasi

Implementasi adalah serangkai kegiatan yang di lakukanoleh perawat untuk mem0antu klien dari status masalah

kesehatan yang di hadapi ke status kesehatan yang le0ih

0aik yang menggam0arkan kreteria hasil yang di harapkan

< gordon, *883, dalam potter dan perry, *88;=

8. 8(aluasi

* Tidak ter"adinya in-eksi

( Tidak ter"adinya kerusakan kulit klien

1 Klien tidur nyenyak tanpa terganggu rasa gatal karena

0erkurangnya pruritus dan ditandai dengan 0erkurangnya

leet aki0at garukan

3 Terapainya pola tidurHistirahat yang memuaskan

+ Menerima keadaan diri

C Memahami tentang perawatan kulit dan terapi

pengo0atan

2.! Pengertian &te(en $)ns)n

A. lasi'ikasi

Sindrom Steens 'honson adalah se0uah kondisi menganam


22/39

"iwa yang mempengaruhi kulit dimna kematian sel

menye0a0kan epidermis terpisah dari dermissindrom ini

diperkirakan karena reaksi hipersensiitas yang

mempengaruhi kulit dan mem0rane mukosa


23/39

Penyebab yang pasti belum diketahui *idi%patik+, ada anggapan bah!a

sindr%m ini merupakan eritema multi'%rme yang berat dan disebut

eritema multi'%me may%r. Salah satu penyebabnya ialah alergi %bat

secara sistemik. >bat-%batan yang disangka sebagai penyebabnya

antara lain penisilin dan semisintetiknya, strept%misin, sul'%namida,

tetrasiklin, antipiretik atau analgetik *misal < deri(ate salisil /

pira)%l%n, metami)%l, metapir%n, dan parasetam%l+ kl%rpr%masin,

karbamasepin, kinin antipirin, tegret%l, dan jamu. Selain itu dapat juga

disebabkan in'eksi *bakteri, (irus, jamur, parasit+ ne%plasma, pasca

(aksinasi, radiasi dan makanan.

Faktor penyebab timbunya Sindrom Stevens ! Johnson "

Infeksi (irus* #amur* +an

Bakteri

O%"t M"&"n"

n

,isik L"!n'$"!n

Cerpessimpleks,

Myc%plasma pneum%niae,

(aksinia k%ksidi%id%mik%sis,

hist%plasmastrept%k%kus,

Staphyo#o##s aemoyti#us$

%y#oba#terium tuber#uosis$

salm%nella, malaria

Salisilat, sul'a,

penisilin,etambut%l

,tegret%l,

tetrasiklin,

digitalis,

k%ntrasepti',

kl%rpr%ma)in,

karbama)epin,

kinin, analgetik

/antipiretik

oklat Udara

dingin,sinar

matahari,

sinar G

enyakit

kolagen,keganasan,

kehamilan


24/39

kesadarannya menurun, penderita dapat beresp%ns sampai k%ma.

Mulainya dari penyakit akut dapat disertai gejala pr%dr%mal berupa

demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri

tengg%r%kan.

Pada sindr%m ini terlihat adanya trias kelainan berupa <

* Kelainan Kulit

Kelainan kulit terdiri atas eritema, papul, esikel, dan

0ulaEesikel dan 0ula kemudian memeah sehingga

ter"adi erosi yang luasDapat "uga disertai purpura

1. elainan Selaput lender di %ri'isium

Kelainan di selaput lendir yang sering ialah pada

mukosa mulut, kemudian genital, sedangkan dilu0ang

hidung dan anus "arang ditemukanKelainan 0erupa

esikal dan 0ula yang epat memeah hingga men"adi

erosi dan ekskoriasi serta krusta kehitaman'uga dapat

ter0entuk pesudo mem0ranDi 0i0ir yang sering

tampak adalah krusta 0erwarna hitam yang

te0alKelainan di mukosa dapat "uga terdapat di -aring,

traktus respiratorius 0agian atas dan

esophagusStomatitis ini dapat menyea0a0kan

penderita sukarHtidak dapat menelan#danya pseudo

mem0ran di -aring dapat menim0ulkan keluhan sukar

0erna-as

1 Kelainan Mata

Kelainan mata yang sering ialah kon"ungtiitis,

perdarahan, sim0le-arop, ulkus kornea, iritis dan

iridosiklitis

Terdapat 1 Dera"at klasi2kasi yang di a"ukan < NI4?N!4

()*1 #mid,.=

. $erajat < er%si muk%sa dan pelepasan 8pidermis kurang

dari =:

1. $erajat 1 < lepasnya lapisan epidermis antara =-2=:

2. $erajat 2 < lepasnya lapisan epidermis lebih dari 2=:

$. Pat%'isi%l%gi


25/39

atogenesisnya 0elum "elas, disangka dise0a0kan oleh reaksi

hipersensiti- tipe III dan IE%eaksi tipe III ter"adi aki0at

ter0entuknya komplek antigen anti0odi yang mem0entuk

mikro?presitipasi sehingga ter"adi akti2tas sistem

komplemen#ki0atnya ter"adi akumulasi neutro2l yangkemudian melepaskan liso&im dan menye0a0kan kerusakan

"aringan pada organ sasaran


26/39

Sel B dan plasma el

#ntigen 0erkaitan dengan anti0odi < Ig M dan Ig 9

Kompleks imun

Deposit pem0ulu darah

Mengakti-kan komplemen L degranulasi sel mast

Neutro2l tertarik kedaerah in-eksi

Kerusakan "aringan kapiler H organ

inJamasi

Kerusakan

kosa : lidah 9g Menelan

dak adekuat implamasi

Nutrisi ke0utuhan tu0uh

Masuk kedalam tu0uh

#lergi o0at(an, in-eksi mikroo0iologime,neoplasma dan -akto endokrin,-aktor 2sik dan makanan

9angguan persepsi sensori pengl

%espon kon"ungtiitis peninggkatan eksudatdan m

enningkatan perme0ilitas asikule

9angguan %asa Nyaman: Nyeri

Impuls diterima dan reseptor ditolak nyeri dipersepsikan

Merangsang noiseptor mengirimkan impuls

9angguan Integritas Kulit

InJamasi dermal dan epidermal

Kelainan neutro2 reaksi radang, kelainan kulit dan eritema

9angguan -ungsi mata

D athway


27/39

$. %mplikasi

Sindr%m ste(en j%hns%n sering menimbulkan k%mplikasi,antara lain

sebagai berikut<. ehilangan cairan dan darah

1. angguan keseimbangan cairan dan elektr%lit, Sh%ck

2. >'talm%l%gi G ulserasi k%rnea, u(eitis anteri%r, pan%phthalmitis,

kebutaan

3. astr%enter%l%gi - 8s%phageal strictures

. enit%urinaria G nekr%sis tubular ginjal, gagal ginjal, penile

scarring,sten%sis (agina

4. Pulm%nari G pneum%nia, br%nch%pneum%nia

5. utaneus G timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit

permanen,in'eksi kulit sekunder

6. #n'eksi sitemik, sepsis

8. Pemeriksaan Penunjang

* /a0oratorium : Biasanya di"umpai leukositosis atau

eosino2lia Bila disangka penye0a0nya in-eksi dapat

dilakukan kultur darah

( .istopatologi : Kelainan 0erupa in2ltrat sel mononuklear,

oedema dan ekstraasasi sel darah merah, degenerasi

lapisan 0asalis Nekrosis sel epidermal dan spongiosis dan

edema intrasel di epidermis

1 Imunologi : Di"umpai deposis IgM dan 41 di pem0uluhdarah dermal super2ial serta terdapat komplek imun

yang mengandung Ig9, IgM, Ig#

3 emeriksaan darah lengkap


28/39

C emeriksaan elektrolit

; Kultur darah, urine, dan luka diindikasikan ketika in-eksi

diurigai ter"adi

7 emeriksaan 0ronhosopy, esophagogastro

duodenosopy 1 dan B>1

Khusus: Sistemik:

. %rtik%ster%id d%sis tinggi, prednis%n 6=-1==mg *li(e-sa(ing+

secara parenteral/ per %ral, kemudian diturunkan perlahan-lahan.

1. Pada kasus berat diberikan deksamet%sa #F, d%sis 3H mg selama

2-=hari.jika keadaan umum memebaik, penderita dapat menelan

maka %bat dapat diganti dengan prednis%n *d%sis eki(alen+. Pada

kasus ringan di berikan prednis%n 3Hmg- 3H1=mg/hari, d%sis

diturunkan secara bertahap jika telah terjadi penyembuhan.

2. Peng%batan lain< ABCT *sintetik+ mg, %bat anab%lik, B?

2H==mg, antibi%tik,%bat hem%statik *ad%na+,dan antihistamin.

Topikal :

. Fasikel dan bula yang belum pecah diberikan bedak salisil 1:

1. elainan yang basah di k%mpres dengan asam salisil :

2. elainan mulut yang berat diberikan k%mpres asam b%rat 2:

3. %njungti(itis diberikan salep mata yang mengandung antibi%tik

dan k%rtik%ster%id.


29/39


30/39

berspektrum luas dan bersi'at bakteri%sidal misalnya

gentamisin dengan d%sis 1 H 6= mg.

c. #n'us dan tran'usi darah

Pengaturan keseimbangan cairan/elektr%lit dan nutrisi penting

karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi

dimulut dan tengg%r%kan serta kesadaran dapat menurun.

&ntuk itu dapat diberikan in'us misalnya gluk%sa : dan

larutan $arr%!. "ila terapi tidak memberi perbaikan dalam 1-

2 hari, maka dapat diberikan trans'usi darah sebanyak 2== cc

selama 1 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang

disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang

luas dapat pula ditambahkan (itamin B == mg atau === mg

intra(ena sehari dan hem%statik.

d. T%pikal <

Terapi topial untuk lesi di mulut dapat 0erupa

kenalog in ora0aseUntuk lesi di kulit yang erosi-dapat di0erikan su-ratulle atau krim sul-adia&ine

perak

2.- A&UHAN KEPERA'A"AN

A. Pengkajian

1 I+entitas KlienMeliputi nama, umur, jenis kelamin, status perka!inan, agama,

pendidikan, pekerjaan, dll

2 Ri/a0at Keseatan

. eluhan &tama <

atal-gatal

1. @i!ayat esehatan Sekarang <

Ka"i 0agaimana kondisi klien saat dilakukan

pengka"ianKlien dengan Steen 'ohnson 0iasanya

mengeluhkan demam, malaise, kulit merah dan gatal,


31/39

nyeri kepala, 0atuk, pilek, dan sakit tenggorokan

2. @i!ayat esehatan Masa ?alu <

Adanya ri!ayat masalah kulit sebelumnya dan ri!ayat kanker

kulit

3. @i!ayat esehatan eluarga <

Adakah keluarga yang pernah mengalami masalah yang sama

Menurut Smelt)er *1==6, hlm. 75+ pengkajian pasien dengan

Sindr%m Ste(en %hns%n diantaranya melakukan pangkajian 'isik

dengan penekanan khusus pada mani'estasi kulit terhadap <

. Adanya eritema, area kemerahan yang disebabkan %leh

peningkatan jumlah darah yang ter%ksigenasi pada (askularisasi

dermal.

1. Adanya area yang melepuh dan perkembangannya ditubuh

2. Pengeluaran cairan pada bulla *lepuhan+ baik jumlah, !arna dan

bau.

3. Pada area mulut adakah terdapatnya bula atau lepuhan dan lesi

ar%si(e serta adanya rasa gatal, rasa terbakar dan kekeringan

dimata.

. emampuan klien dalam menelan dan minum serta berbicarasecara n%rnal juga ditentukan

4. TTF dan perhatian khusus terhadap adanya demam, perna'asan

yang cepat, dalam, ritme, dan batuk

5. arakteristik dan banyaknya sekret dalam r%ngga perna'asan

di%bser(asi

6. Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi

dan kelemahan yang berlebihan serta 'atigue sering muncul

mengingat 'akt%r-'akt%r tersebut merupakan pr%ses nikr%sis

epidermal, peningkatan metab%lisme, dan kemungkinan adanya

pengelupasan muk%sa pada gastr%intestinal dan perna'asan.7. Adanya pemasukan intra (ena dilihat adanya tanda-tanda l%kal

in'eksi

=. "erat badan tiap hari

. Pasien ditanya gambaran 'atigue, dan tingkat nyeri

1. Melakukan e(aluasi terhadap adanya kecemasan serta k%ping

mekanisme yang digunakan serta strategi k%ping dapat dikenali.

". $iagn%sa epera!atan

Tahap kedua dari pr%ses kepera!atan sering disebut juga sebagai

analisis, dan juga identi'ikasi masalah atau diagn%sa kepera!atan.


32/39

Pr%ses ini amat penting dan esensial karena pr%ses ini merupakan satu

bagian yang paling (ital dalam pr%ses kepera!atan.

$iagn%sa kepera!atan <

*= 9angguan integritas kulit 0erhu0ungan dengan in-lamasi

dermal dan epidermal

(= 9angguan nutrisi kurang dari ke0utuhan tu0uh

0erhu0ungan dengan kesulitan menelan

1= 9angguan rasa nyaman, nyeri 0erhu0ungan dengan

inJamasi pada kulit

3= 9angguan persepsi sensori, kurang penglihatan

0erhu0ungan dengan kon"ungtiitis

+= 9angguan intoleransi aktiitas 0erhu0ungan dengan

kelemahan 2sik

B. #nter(ensi epera!atan

*= 9angguan integritas kulit 0erhu0ungan dengan inJamasi

dermal dan epidermal

o Tu"uan : Kulit dan "aringan kulit utuh dan

perawatan kulit e-ekti-

o Kriteria .asil :Menun"ukkan kulit dan "aringan kulit

yang utuh

o Interensi:

a= !0serasi kulit setiap hari atat turgor sirkulasi dan

sensori serta peru0ahanlainnya yang ter"adi

%asional: menentukan garis dasar dimana

peru0ahan pada status dapat di0andingkan dan

melakukan interensi yang tepat

0= 9unakan pakaian tipis dan alat tenun yang lem0ut

%asional: menurunkan iritasi garis "ahitan dan

tekanan dari 0a"u, mem0iarkan insisi ter0uka

terhadap udara meningkat proses penyem0uhan


33/39

dan menurunkan resiko in-eksi

= 'aga ke0ersihan alat tenun

%asional: untuk menegah in-eksi

d= Kola0orasi dengan tim medis

%asional: untuk menegah in-eksi le0ih lan"ut

(= 9angguan nutrisi kurang dari ke0utuhan tu0uh 0erhu0ungan

dengan kesulitan menelan

o Tu"uan : Nurtisi tu0uh dapat terpenuhi

o Kriteria .asil : Menun"ukkan 0erat 0adan

sta0ilHpeningkatan 0erat 0adan

o Interensi :

a= Ka"i ke0iasaan makanan yang disukaiHtidak disukai

%asional: mem0erikan pasienHorang terdekat rasa

kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan

dan dapat memper0aiki pemasukan

0= Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

%asional: mem0antu menegah distensi

gasterHketidaknyamanan

= .idangkan makanan dalam keadaan hangat

%asional: meningkatkan na-su makan

d= Ker"asama dengan ahli gi&i

%asional: kalori protein dan itamin untuk memenuhi

peningkatan ke0utuhan meta0olik, mempertahankan

0erat 0adan dan mendorong regenerasi "aringan

1= 9angguan rasa nyaman, nyeri 0erhu0ungan dengan


34/39

inJamasi pada kulit

o Tu"uan : Tingkat nyeri 0erkurang sampai pada

tingkat

Kenyamanan yang dapat diterima

pasien

o Kriteria .asil :? Melaporkan nyeri 0erkurang

- Menun"ukkan ekspresi wa"ahHpostur

tu0uh rileks

o Interensi :

a= Ka"i keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya

%asional: nyeri hampir selalu ada pada 0e0erapa

dera"at 0eratnya keterli0atan "aringan

0= Berikan tindakan kenyamanan dasar,ontohnya:

0erikan kompres pada area yang sakit tetapi "angan

sampai terlalu 0asah

%asional: meningkatkan relaksasi, menurunkan

tegangan otot dan kelelahan umum

= antau TTE

%asional: metode IE sering digunakan pada awal untuk

memaksimalkan e-ek o0at

d= Berikan analgetik sesuai indikasi

%asional: menghilangkan rasa nyeri

3= 9angguan intoleransi aktiitas 0erhu0ungan dengan

kelemahan 2sik

o Tu"uan : #ktiitas sehari?hari terpenuhi dan

klien mampu melakukannya seara mandiri

o Kriteria .asil : Klien melaporkan peningkatan

toleransi aktiitas


35/39

o Interensi :

a= Ka"i respon indiidu terhadap aktiitas

%asional: mengetahui tingkat kemampuan indiidudalam pemenuhan aktiitas sehari?hari

0= Bantu klien dalam memenuhi aktiitas sehari?hari

dengan tingkat keter0atasan yang dimiliki klien

%asional: energi yang dikeluarkan le0ih optimal

= 'elaskan pentingnya pem0atasan energi

%asional: energi penting untuk mem0antu prosesmeta0olisme tu0uh

d= /i0atkan keluarga dalam pemenuhan aktiitas klien

%asional: klien mendapat dukungan psikologi dari

keluarga

+= 9angguan ersepsi sensori: kurang penglihatan

0erhu0ungan dengan kon"ungtiitis

o Tu"uan : kemampuan penglihatan meningkat

o Kriteria .asil : ? Kooperati- dalam tindakan

- Menyadari hilangnya pengelihatan

seara permanen

o Interensi :

a= Ka"i dan atat keta"aman pengelihatan

%asional: Menetukan kemampuan isual

0= Ka"i deskripsi -ungsional apa yang dapat dilihatHtidak

%asional: Mem0erikan keakuratan terhadap

penglihatan dan perawatan

= Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan


36/39

pengelihatan

%asional: Meningkatkan sel- are dan mengurangi

ketergantungan

d= !rientasikan terhadap lingkungan

e= /etakan alat?alat yang sering dipakai dalam "angkuan

penglihatan klien

* Berikan penahayaan yang ukup

( /etakan alat?alat ditempat yang tetap

1 Berikan 0ahan?0ahan 0aaan dengan tulisan yang0esar

3 .indari penahayaan yang menyilaukan

+ 9unakan "am yang ada 0unyinya

-= Ka"i "umlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima

klien

%asional: Meningkatkan rangsangan pada waktu

kemampuan penglihatan menurun

$. #mplementasi epera!atan

Merupakan tahap keempat dari pr%ses kepera!atan dimana rencana

kepera!atan dilaksanakan < melaksanakan inter(ensi/akti(itas yang

telah ditentukan, pada tahap ini pera!at siap untuk melaksanakan

inter(ensi dan akti(itas yang telah dicatat dalam rencana pera!atan

pasien.

Pelaksanaan kepera!atan/implementasi harus sesuai dengan rencana

yang telah ditetapkan sebelumnya dan pelaksanaan ini disesuaikan

dengan masalah yang terjadi. $alam pelaksanaan kepera!atan ada 3

tindakan yang dilakukan yaitu <

a. Tindakan mandiri

b. Tindakan %bser(asi


37/39

c. Tindakan health educati%n

d. Tindakan k%lab%rasi

8. 8(aluasi epera!atan

. Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh

1. Menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan

2. Tingkat nyeri berkurang sampai pada tingkat

3. enyamanan yang dapat diterima pasien

. Akti(itas sehari-hari terpenuhi dan klien mampu melakukannya

secara mandiri


38/39

BAB III

PENU"UP

A. Kesimulan

Sindrom Stephen 'ohnson adalah sindrom kelainan kulit 0erupa

eritema, esikelH0ula, dapat disertai purpura yang mengenai

kulit, selaput lendir di ori2sium dan mata dengan keadaan

umum 0erariasi dari 0aik sampai 0uruk


39/39

DA,"AR PU&"AKA

Setyono 'oko())*Buku satu Keperawatan Medikal

Bedah'akartaSalem0a Medika

Muttain #ri-())7#suhan Keperawatan Klien dengan 9angguan

ernapasan'akartaSalem0a medika

9ede niluh yasmin asih())1 Keperawatan Medikal Bedah'akarta:$49

Doengoes,Marilyn $ *888%enana #suhan Keperawatan edisi 1

'akarta:$94

asuhan keperawatan gangguan sistem integumen

Documents