ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT CHFDI RUANG INTENSIF CARE UNIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT KOTA CIMAHIDisusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah 2

Disusun Oleh : KELOMPOK 4SELVA INDAH NOVITASARI

SHINTIA SUGIHARTI

SUTRA SEPTIVA LENDRI DS

TITA RAHAYU

WINDA NUR ARINDA

FIERA RIANDINI

TOFAN MUTAQIN

WIRANTI

WIDHI DWI

YUDHA RADITYA

Pembimbing:

NS. NANDANG AW, SKp., Mkep., SP.KMB

AGUS HERMAWAN, Skep., Ners.SUHARYONO, Skep., Ners.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

JL. DR. OTTEN NO.32 BANDUNG

2014-2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang atas rahmat-Nya maka kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah kasus asuhan keperawatan yang berjudul ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT CHF .Makalah kasus Keperawatan Medikal Bedah ini disusun untuk memenuhi tugas di dalam perkuliahan . Diharapkan dengan membaca makalah ini, teman-teman mendapatkan wawasan dan ilmu baru yang bermanfaat.Dengann selesainya makalah ini, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Nandang A Waluya, Skp.,M.Kep Sp.KMB selaku dosen pembimbing dalam pembuatan makalah kasus asuhan keperawatan tentang sistem kardiovaskuler akibat chf dan kepada teman-teman yang telah membantu proses pembuatan makalah ini sampai makalah ini terselesaikan.

Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua dalam meningkatkan kemampuan kita khususnya dalam mata kuliah keperawatan medikal bedah.

Bandung, 08 September 2014

Penulis

DAFTAR ISIiKATA PENGANTAR

iiDAFTAR ISI

1BAB I PENDAHULUAN

11.1Latar Belakang

11.2Rumusan Masalah

11.3Tujuan Penulisan

21.4Metode Penulisan

31.5Sistematika Penulisan

4BAB II TINJAUAN TEORI

42.1KONSEP DASAR PENYAKIT

42.2KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

5BAB III TINJAUAN KASUS

6BAB IV PENUTUP

64.1KESIMPULAN

64.2SARAN

7DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit kardiovaskular adalah penyakit gangguan pada jantung dan pembuluh darah. Karena sistem kardiovaskular sangat vital, maka penyakit kardiovaskular sangat berbahaya bagi kesehatan.

Penyakit kardiovaskuler yanga memiliki angka kematian dan kesakitan yang tinggi diantaranya adalah gagal jantung kongestif.

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (Price and Wilson 1994:583)

Usaha utama untuk mengendalikan penyakit kardiovaskuler adalah dengan pencegahahn primer. Walaupun patogenesis pasti dari banyak penyakit kardiovaskuler tetap tidak diketahui, mengendalikan faktor resiko melalui faktor penyaring yang efektif, dan memberikan pendidikan pada masyarakat dapat berpengaruh dalam menurunkan kematian dan kesakitan akibat penyakit jantung. Penekanan sesungguhnya harus ditujukan pada pencegahan dan bukan pengobatan terhadap penyakit yang sudah ada, kematian dan cacat sisa yang diakibatkan oleh penyakit kardiovaskuler adalah terlalu membahayakan jika harus ditunggu dampai penyakit timbul.

Proses penyembuhan dan penanganan pada klien gagal jantung kongestif memerlukan waktu yang lama dan biaya yang tidak sedikit, serta memerlukan perawtan dan pemeliharaan kesehatan yang intensif guna mencegah dampak atau komplikasi yang timbul. Melihat kecenderungan tingginya insidensi kejadian gagal jantung kongestif dan beratnya dampak atau akibat yang ditimbulkan terhadap tubuh maka penulis tertarik untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gagal jantung dengan judul Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. S dengan gangguan system cardiovaskuler : Gagal Jantung Kongestif (CHF) di ruang ICU RSUD Cibabat.

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan komprehensif, meliputi Bio-Psiko-Sosial dengan pendekatan proses keperawatan kepada klien gangguan kardiovaskular dengan diagnosa medis Congestive Heart Failure (CHF) berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan denagn menggunakan pola pikir ilmiah, di Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat.

2. Tujuan khusus

Penulis dapat:

a. Malakukan pengkajian kepada klien CHF di Ruang ICU RSUD Cibabat

b. Menentukan diagnosa keperawatan pada klien CHF di Ruang ICU RSUD Cibabat

c. Membuat rencana keperawatan pada klien CHF di Ruang ICU RSUD Cibabat

d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang dibuat

e. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan

f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan

g. Mengidentifikasi kesenjangan antara teori dengan kenyataan pada saat melaksanakan dan mencari alternative pemecahannya.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan adalah analisa deskriftif berbentuk studi kasus dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan, sedangkan teknik pengumpulan data dilakukan dengan cara :

1. Observasi

: yaitu dengan mengobservasi keadaan klien

2. wawancara

: mengumpulakn data dengan melakukan

komunikasi lisan yang didapat secara

langsung dari klien dan keluarga

3. Study dokumentasi: pengumpulan data dengan mempelajari

data dan catatan yang berhubungan dengan

status perkembangan klien selama dirawat

di Rumah Sakit Umum Cibabat Kota Cimahi

4. Study Literatur: meliputi bahan-bahan bacaan berbagai

literature yang bersangkutan dengan klien

sebagai dasar acuan penulisan.

1.5 Sistematika Penulisan

BAB I: Pendahuluan, didalamnya berisi latar belakang masalah, tujuan

penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II: Tinjauan teoritis meliputi : konsep dasar Congestive Heart Filure (CHF) terdiri dari pengertian, anatomi dan fisiologi, etiologi, patofisiologi, dampak CHF terhadap system tubuh lain, manajemen medik, Pemeriksasan diagnostik

BAB III: Tinjauan kasus dan Pembahasan

Terdiri dari dua sub bab yaitu :

1) Laporan asuhan keperawatan meliputu pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan catatan perkembangan.

2) Pembahasan meliputi pengkajian, perencanaan, peklaksanaan dan evaluasi

BAB IV : PenutupDAFTAR PUSTAKA

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 KONSEP DASAR PENYAKITA. PENGERTIANGagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupakelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya adakalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakankalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan. (Mansjoer, 2001).Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak mencukupi kebutuhanmetabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ. (Ni Luh Gede Yasmin, 1993).

B. ANATOMI

Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari ronga dada (toraks) diantara kedua paru. Selaput yang melapisi jantung disebut perikardium yang terdiri atas 2 lapisan:

Perikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan selaput paru.

Perikardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri yang juga disebut epikardium.

Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan, yaitu :

1. Lapisan luar disebut epikardium atau perikardium.

2. Lapisan tengah merupakan lapisan berotot, disebut miokardium.

3. Lapisan dalam disebut endokardium.

Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu dua ruang yang berdinding tipis disebut atrium (serambi), dan 2 ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel (bilik).C. ETIOLOGI

D. TANDA DAN GEJALA

Menurut Arif masjoer (2001), Gejala yang muncul dapat berbedatergantungpada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

1. Gagal jantung kiri

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampumemompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi,yaitu :

a. Dispnu

Terjadi akibat penimbunan cairandalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND).

b. Batuk

c. Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang,yang menghambat jaringan dari dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnyapembuangan sisahasil katabolisme juga terjadi karenameningkatnyaenergiyang digunakanuntuk bernafas dan insomnia yang terjadi karenadistress pernafasan dan batuk.

d. Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibatgangguan oksigenasijaringan, stress akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantungtidak berfungsi dengan baik.

2. Gagal jantung kanan :c. Kongestif jaringan perifer dan viseral.

d. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting, penambahan berat badan.

e. Hepatomegali. Nyeri tekanpada kuadrankanan atas abdomenterjadi akibatpembesaranvena dihepar.

f. Anorexia dan mual. Terjadi akibatpembesaranvenadan statisvena dalam rongga abdomen.

g. Nokturia

h. Kelemahan.

2.2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibatkan ketidakmampuan memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik . Karenanya diagnostik dan teraupetik berlnjut . GJK selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.

1. Aktivitas/istirahat

a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pada aktivitas.

2. Sirkulasi

a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

b. Tanda :

1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).

2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.

3) Irama Jantung ; Disritmia.

4) Frekuensi jantung ; Takikardia.

5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah

6) posisi secara inferior ke kiri.

7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat

8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.

9) Murmur sistolik dan diastolic.

10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.

11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian

12) kapiler lambat.

13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.

14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.

15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting

16) khususnya pada ekstremitas.

3. Integritas ego

a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.

4. Eliminasi

Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.

5. Makanan/cairan

a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic

b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

6. Higiene

a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.

b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7. Neurosensori

a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

8. Nyeri/Kenyamanan

a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.

b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.

9. Pernapasan

a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.

b. Tanda :

1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan

2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.

3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)

4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar

5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.

10. Keamanan

Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.

11. Interaksi sosial

Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

12. Pembelajaran/pengajaran

a. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.

b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural, ditandai dengan ;

a. Peningkatan frekuensi jantung (takikardia) : disritmia, perubahan gambaran pola EKGb. Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi).c. Bunyi ekstra (S3 & S4)

d. Penurunan keluaran urine

e. Nadi perifer tidak teraba

f. Kulit dingin kusam

g. Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada.

2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai dengan : Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya disrirmia, Dispnea, pucat, berkeringat.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. ditandai dengan : Ortopnea, bunyi jantung S3, Oliguria, edema, Peningkatan berat badan, hipertensi, Distres pernapasan, bunyi jantung abnormal.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler-alveolus.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal, ditandai dengan : Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANN0DIAGNOSARENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

1Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structuralTujuan Klien akan : Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

1. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung2. Catat bunyi jantung

3. Palpasi nadi perifer

4. Pantau TD

5. Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis

6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi)

1. Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.

3. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.

4. Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat norml lagi.

5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curah jantung;vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena.

6. Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

2Aktivitas intoleran berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi.Klien akan : Berpartisipasi pad ktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oelh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta.

2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat.

3. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.

4. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.

2. Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dpat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.

3. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.

4. Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali,

3Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.Klien akan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema., Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.

2. Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam

3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.

4. Pantau TD dan CVP (bila ada)

5. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.

6. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)

7. Konsul dengan ahli diet.1. Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring

2. Data dasar untuk mengetahui balance cairan meskipun edema/asites masih ada.

3. Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

4. Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.5. Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.

6. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia)

7. perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

4Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler-alveolus.

Klien akan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan., Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam btas kemampuan/situasi.

1. Pantau bunyi nafas, catat krekles

2. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.

3. Dorong perubahan posisi.

4. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.

5. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi1. menyatakan adnya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.2. membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.4. Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru.5. Terapi vasodilator dapat membuka jalan nafas. Ekspektoran dapat mengencerkan dahak. Oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen yang diperlukan tubuh

5Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.Klien akan : Mempertahankan integritas kulit, Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.

1. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya

terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kuru

2. Pijat area kemerahan atau yang memutih

3. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.

4. Berikan perawtan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi.

5. Hindari obat intramuskuler1. Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi.

2. meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan.

3. Memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah.

4. Terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan.

5. Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.

6Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagalKlien akan :

a. Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi.

b. Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani.

c. Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.

1. Diskusikan fungsi jantung normal

2. Kuatkan rasional pengobatan.

3. Anjurkan makanan diet pada pagi hari.

4. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi

1. Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.

2. Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.

3. Memberikan waktu adequate untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur.

4. Dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.

BAB III TINJAUAN KASUSA. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas Klien

Nama:Tn. Soen Hauw Lung

Umur:49 tahun

Jenis Kelamin:Laki laki

Pekerjaan

:Administrasi

Status Perkawinan:Kawin

Agama:Kristen

Pendidikan

:

Suku Bangsa:

No. Medrec:863720

Tanggal Masuk:8 Januari 2015

Tanggal Pengkajian:9 Januari 2015

Diagnosa Medis:Congestive Heart Failure

Alamat:Permata Cimahi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama:Meilianti

Umur:42 tahun

Jenis Kelamin:Perempuan

Pekerjaan

:IRT

Status Perkawinan:Kawin

Agama:Kristen

Pendidikan

:

Suku Bangsa:

Hubungan dengan klien

:istri

Alamat:Permata Cimahi

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama saat masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh sesak dan bengkak di daerah ekstremitas bawah kurang lebih sudah dua minggu sebelum masuk rumah sakit.

b) Keluhan Utama saat dikaji

Klien mengeluh sesak, tangan kien memegangi dada sambil meringis dan terlihat lemah.d. Riwayat Kesehatan DahuluKlien pernah melakukan Hemodialisa satu kali, dan pernah di rawat di rumah sakit Dustira dengan diagnosa yang sama.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan ataupun menular.

e. Pola Aktivitas Sehari-hari

No.Jenis AktivitasSebelum SakitSaat Sakit

1.Nutrisi

a. Makan

1) JenisNasi, Sayuran, daging, telorBubur, Sayuran, tahu, tempe

2) FrekuensiTidak tentu, 2x-3x kadang sehari3x sehari

3) Jumlah1 porsi habis -1/2 porsi habis

4) KeluhanTidak adaSedikit mual

b. Minum

1) Jenis

2) Jumlah

3) Keluhan

2.Eliminasi

a. BAB

1) Frekuensi1x/ ? hariBelum BAB sejak dirawat

2) WarnaKuning khas feces-

3) KonsistensiLunak-

4) KeluhanTudak adaPerut begah

b. BAK

1) Frekuensi

2) WarnakuningKuning

3) Keluhan

3.Personal Hygine

a. Mandi2 - 3x sehari secara mandiri di kamar mandiKlien tidak pernah mandi, harus dibantu di atas kasur

b. Keramas

c. Gosok Gigi2x sehari saat mandiKlien tidak pernah gosok gigi

4.Istirahat Tidur

a. Tidur SiangTidak pernahKlien sering tidur siang, 1-2 jam / hari

b. Tidur MalamTidur pukul 12.00 bangun jam 5.00 kurang lebih 5 jamKlien tidur malam lebih awal sekitar pukul 19.00

5.Aktivitas dan Gaya HidupSebelum masuk rumah sakit klien suka berolahraga, minum wine dan merokok .Klien terbaring lemah di tempat tidur, tidak olahraga, minum wine ataupun merokok.

e. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Composmentis

Penampilan

: Lemah

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah: 95/64 mmHg Nadi

: 114x/menit Respirasi: 20x/menit Suhu

: 36,6 CBerat Badan

:

Tinggi Badan

:

IMT

:

1) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (+),tidak Bentuk leher simetris, bentuk thorak simetris, terdapat retraksi otot interkostalis, terdapat otot-otot bantu pernafasan, frekuensi nafas cepat 20 x/menit, tidak ada clubing finger2) Sistem Kardiovaskuler

3) Sistem Pencernaan

4) Sistem Perkemihan

5) Sistem Persyarafan

6) Sistem Endokrin

7) Sistem Muskuloskletal

8) Sistem Integumen dan Imunitas

9) Wicara dan THT

10) Sistem Penglihatan

f. Data Psikologis.

1) Status Emosi: pada saat dikaji keluarga klien sangan kooperative, dan emosi keluarga klien stabil

2) Kecemasan: baik klien maupun keluarga klien terlihat menerima dengan keadaan yang sedang dialami, dan klien tidak cemas akan penyakitnya

3) Pola koping: menurut keluarga klien, klien sangat tertuutup jika ada masalah atau apapun biasanya klien tidak menceritakannya ke siapapun termasuk istri nya

4) Gaya komunikasi: baik klien maupun keluarga klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Gaya komunikasi keluarga klien dan klien menggunakan bahasa indonesia

5) Konsepdiri

a) Body image Menurut keluarga klien, klien menerima kondisi tubuhnya saat ini

b) Identitas diri Klien sebagai seorag laki-laki, mempunyai status dalam keluarga sebagai suami dari istrinya dan sebagai ayah dari keempat anak-anaknya.c) Ideal diri Menurut keluarga klien, Klien berharp agar penyakitnya tidak bertambah berat dan cepat sembuh, sehingga ia dapat kembali ke keluarga seperti biasanya.d) Harga diri Menurut keluarga klien, Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarange) Peran Peran klien sebagai seorang suami dan sebagai ayah untuk istri dan keempat anaknya, sementara ini tidak bisa berperan karena sakit,dan untuk sementara segala kebutuhan diurusi oleh istrinya.g. Data Sosial.Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluargannya, klien sering berkomunikasi dengan tetangganya dan klien dekat dengan tetangga2 dan masyarakat di daerah rumahnyah. Data Spiritual Klien beragama Kristen dank lien selalu beribadah ke gereja 1-2 x seminggu

i. Data Penunjang

Tanggal: 9 Januari 2015

Jenis PemeriksaanHasilNilai Normal

1) Laboratorium darah

Glukosa darah sewaktu

AST (SGOT)

ALT (SGPT)

Ureum

Kreatinin

Asam urat

Trigliserida

Kolesterol total

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

Kimia Klinik (Darah)

Protein total

Albumin

Globulin98

1572

676

107

1,5

6,3

58

97

17

674,89

2,5

2,3mg%u/Lu/Lmg%mg%mg%mg%mg%

mg%

mg%

g/dl

g/dl

g/dl< 140

< 37

< 41

20 40

0,8 1,3

3,49 7,19

< 150

< 200

< 50

< 150

6 8

4,6 5,2

1,3 2,7

2) EKG Rhythm : Irreguler

HR : 100

Gelombang P

Tinggi: 0,04 detik

Lebar: 0,12 detik

R/S di V3 :

R di V5 / V6 :

Gelombang ST

PR interval: QRS Kompleks:

Reguller80-100

T:0,04

L: 0,12

3) Radiologi

j. Program dan Rencana Pengobatan

1) Infus furosemide 5mg/jam melalui intravena2) Infus syring pump ISDN 1mg/jam3) Infus syring pump dobutamin 3mcg/kg BB/menit4) KSR tablet peroral 1x1 pagi5) Spironolaktanon 100mg, 0-1-0 / siang6) Nebulasi : bisolvon, benetec, atroven 3x/hari7) Canderin 8 mg tablet oral, 1x, sore8) Captropril 3x6,25 9) Q 10-d-r tablet oral 1x1, pagi2. Analisa Data

Data SenjangInterpretasi DataMasalah

Ds:

Do:Gagal jantung

Curah jantung menurun

Hipertrofi ventrikel

Pemendekan miokard

Pengisian LV menurun

Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak

Penurunan curah jantungPenurunan curah jantung

Ds:Do:Gagal jantung

Curah jantung menurun

Peningkatan aktivitas adrenergic simpatik

GRF nefron Vasokronstriksi

Ginjal

Menurunnya ekskresi Na+ dan HO dalam urine

Urine output dan tekanan hidrostatik Volume plasma

Resiko kelebihan volume cairanKelebihan volume cairan

Ds:Do:Gagal jantung

Kongesti pulmonalis

Tekanan hidrostatik >> tekanan osmotic

Pembesaran cairan ke alveoli

Kerusakan pertukaran gasResiko kerusakan pertukaran gas

Ds:

Do:Gagal jantung

Curah jantung menurun

Suplai darah ke jaringan menurun

Nutrisi dan oksigen sel menurun

Metabolisme sel menurun

Lemah dan letih

Intoleransi aktivitasIntoleransi aktivitas

B. DIAGNOSAa. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan structural b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung / meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium / air)c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveolus d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen sesuai kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lamaC. RENCANA KEPERAWATAN

N0DIAGNOSARENCANA KEPERAWATAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structuralTujuan Klien akan : Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

1. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung2. Catat bunyi jantung3. Palpasi nadi perifer4. Pantau TD5. Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis 6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi)

1. Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.

3. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.

4. Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan drah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat norml lagi.

5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curah jantung;vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena.

6. Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

2.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.Klien akan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema., Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.4. Pantau TD dan CVP (bila ada)5. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.6. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)7. Konsul dengan ahli diet.1. Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring2. Data dasar untuk mengetahui balance cairan

3. Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.4. Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.5. Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.6. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

7. perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

3.Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler-alveolus.

Klien akan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan., Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam btas kemampuan/situasi.

1. Pantau bunyi nafas, catat krekles2. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.3. Dorong perubahan posisi.4. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.5. Berikan obat vasodilator, ekspektoran /oksigen tambahan sesuai indikasi1. menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.2. membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.3. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.4. Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru.5. Terapi vasodilator dapat membuka jalan nafas. Ekspektoran dapat mengencerkan dahak. Oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen yang diperlukan tubuh

4.Aktivitas intoleran berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama.Klien akan : Berpartisipasi pad ktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oelh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta.2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat.3. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.4. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.2. Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dpat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.3. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.4. Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali,

D. IMPLEMENTASI

No.TanggalPukulDxTindakanParaf

1.09/01/1512

3 Mempertahankan posisi semifowler Memantau tekanan darah

Memberikan O2 mempertahankan klien tetap tirah baring

membantu ADL (membantu eliminasi urine)

2.10/01/1512

3 mempertahankan posisi semifowler

pantau tekanan darah

mempertahankan klien tetap tirah baring

membantu adl : membantu makan peroral, membantu eliminasi urine, memberikan cairan peroral, memberikan obat curcuma 1 tablet

E. EVALUASI

No.TanggalDxCatatan PerkembanganParaf

BAB IV PENUTUP4.1 KESIMPULAN

4.2 SARAN

DAFTAR PUSTAKA

Sudrajat,Endang.2013. Asuhan Keperawatan CHF (Congestive Heart Failure ).online terdsedia di http://ndangsudrajat.blogspot.com/2013/04/asuhan-keperawatan-chf-congestive-heart.html (14 Januari 2015)Masjoer, 2001, kapita selekta kedokteran, jilid I edisi III, cetakan IV, media aeskulapis FK-UI, jakarta

29