Pengkajian

1. Data Klien

Nama : Ny. O

Usia : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Alamat : -

Agama : -

Diagnosa Medis : a. Pnemonia

b. HIV/ AIDS

c. Luka sacral Grade 2

2. Keluhan Utama : Klien sudah bedrest selama 2 bulan, dan mengalami

Luka di daerah sacralnya.

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Luka pada sacral grade 2.

P : -

Q : -

R : Daerah sacral

S : -

T : -

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pnemonia, HIV/ AIDS.

5. Riwayat Penyakit Keluarga : -

6. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : Luka Grade 2 pada sacral

Palpasi : -

Auskultasi : -

Perkusi : -

RR : 30 x/ menit

TD : 96/ 56 mmHg

Nadi : 112 apikal dan reguler

Pemeriksaan Lab :

Tanggal Pemeriksaan Data Nilai Normal

Hb

Hct

SDM

SDP

Albumin

Kalium

BUN

10 mg/dl

28 %

3,2 juta sel / mm3

21000 sel / mm3

3 gr

3,1

3,2/100 mg/mL

12-16 mg/dl

37-47 %

4,5-5,5 juta sel/ mm3

4000-11000 sel / mm3

2,5-3,5 gr/ dl

3,5-5 meq/ dl

7-20 mg/ 100 mL

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Data Subjektif :

-

Data Objektif :

Luka pada sacral

grade 2

Edema kaki +1

Kerusakan sel-sel jaringan

Nekrosis

Perubahan penampilan

sekunder

Mekanisme koping rendah

Kecemasan

Kecemasan

Data Subjektif :

-

Data Objektif :

Luka pada sacral

grade 2

Edema kaki +1

Vasokontriksi pembuluh darah

O2 ↓

Kerusakan sel-sel jaringan

Nekrosis

Gangguan Integritas Kulit

Gangguan Integritas Kulit

Data subjektif : -

Data objektif :

leukosit 21.000

Penurunan aliran darah

Obstruksi jaringan

Inflamasi

Pelepasan histamine dan

prostaglandin(dalam aliran

darah sistemik)

Dilatasi pembuluh darah

edema

eritema

luka

terputusnya inkotinuitas

jaringan

leukosit meningkat

infeksi

Infeksi

Data subjektif : -

Data objektif : -

Penurunan aliran darah

Obstruksi jaringan

Inflamasi

Pelepasan histamine dan

prostaglandin

Merangsang hipotalamus

Menekan serabut syaraf

C bermielin

Persepsi syaraf sensorik

nyeri

Resiko tinggi Nyeri

Data subjektif :-

Data objektif :

Inkontenensia

Bedrest lama

Penekanan pada sakral

(mempengaruhi sacral 2 dan 4)

Mengganggu spincter internal

dan eksternal

Gangguan eliminasi urin

inkontenensia

gangguan eliminasi urin

Data Subjektif :

-

Data Objektif :

Infeksi jamur pada

mulut, dan

kerongkongan, luka

pada sacral grade 2,

edema kaki +1,

integument hangat.

Kerusakan sel-sel jaringan

Nekrosis

Perubahan penampilan

sekunder

Mekanisme koping rendah

Gangguan Body Image

Gangguan Body Image

Data Subjektif :

-

Data Objektif :

RR : 30 x / menit

TD : 96/56

mmHg

Nadi : 112 apikal

dan regular.

Vasokontriksi pembuluh darah

O2 ↓

Hipoksia

CRT 3

Gangguan Perfusi Jaringan

Gangguan Perfusi

Jaringan

Data Subjektif :

Klien tirah baring

selama 2 bulan.

Data Objektif :

TD : 96/56

mmHg

Nadi : 112 apikal

dan regular.

Metabolisme↓

Metabolisme anaerob

Asam Laktat ↑

Energi rendah

Intoleransi Aktivitas

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan

1. Kecemasan berhubungan dengan mekanisme koping yang rendah akibat

nekrosis jaringan.

2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan sel-sel jaringan.

3. Infeksi yang berhubungan dengan luka yang ditandai dengan peningkatan

jumlah leukosit menjadi 21.000.

4. Resiko nyeri yang berhubungan dengan reaksi inflamasi yang ditandai

dengan obstruksi jaringan.

5.

Rencana Asuhan Keperawatan

No

.

Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Kecemasan

berhubungan dengan

mekanisme koping

yang rendah akibat

nekrosis jaringan

Tujuan : mekanisme

koping klien yang baik

terhadap keadaan dirinya

dengan kriteria hasil :

a. Klien

mengungkapkan

perasaan-perasaan

yang berhubungan

dengan keadaan

emosional.

b. Klien menyatakan

kesadaran perasaan

dan menerimanya

dengan cara sehat.

a. Perawat memberikan

penjelasan dan

informasi tentang

prosedur perawatan.

b. Mendengarkan dan

amati ekspresi wajah

klien saat klien

bercerita tentang

dirinya.

c. Tenangkan klien

bahwa perasaan-

perasaan yang

dimilikinya memang

sulit.

a. Pengetahuan diharapkan

dapat menurunkan

tingkat kecemasan klien.

b. Klien dapat mengetahui

bahwa ada dorongan dan

dukungan yang

diberikan oleh perawat.

c. Tidak membiarkan klien

merasa bahwa dirinya

depresi terhadap

d. Jika klien terlihat

pesimis, berikan

harapan dan

pandangan yang

realistis.

penyakit yang

dideritanya.

d. Membantu klien

menggambarkan hal-hal

yang realistis dengan

keadaannya sekarang.

2 Gangguan Integritas

Kulit berhubungan

dengan kerusakan

sel-sel jaringan

Tujuan : tidak ada lagi

kerusakan sel-sel

jaringan pada klien

dengan kriteria hasil :

a. Kulit menunjukkan

regenerasi jaringan.

b. Merencanakan

perawatan yang sesuai

untuk meningkatkan

penyembuhan luka.

c. Luka klien

menunjukkan

kemajuan

penyembuhan luka.

a. Lihat adanya tahap

perkembagan pada

luka dekubitus.

b. Lakukan perawatan

luka dengan baik dan

tepat.

c. Massage dengan

lembut kulit sehat

disekitar area yang

sakit untuk

melancarkan

sirkulasi, jangan

lakukan massage bila

kulit eritema.

d. Tingkatkan asupan

protein dan

a. Melihat adanya

kemajuan penyembuhan

atau bertambah

parahnya luka

dekubitus.

b. Perawatan luka yang

baik dan tepat dapat

mempercepat

penyembuhan luka, dan

sebaliknya jika tidak

tepat akan membuat

luka bertambah parah.

c. Sirkulasi yang bagus

dapat memenuhi

kebutuhan sel-sel

jaringan untuk

penyembuhan.

d. Suplai nutrisi yang

adekuat dapat

karbohidrat yang

adekuat.

mempercepat

penyembuhan.

3 Infeksi yang

berhubungan dengan

luka yang ditandai

dengan peningkatan

jumlah leukosit

menjadi 21.000

Tujuan : tidak adanya

infeksi pada luka klien

dengan kriteria hasil :

a. Melaporkan

nyeri berkurang /

terkontrol.

b. Menunjukkan

ekspresi wajah /

postur tubuh

rileks.

c. Berpartisipasi

dalam aktivitas

dan

tidur/istirahat

dengan tepat

a. Tutup luka

dengan balutan agar

tidak terjadi infeksi

lanjuta

b. Gunakan teknik

yang tepat selama

mengganti balutan.

c. Ukur tanda-tanda

vital.

d. Gunakan sarung

tangan steril setiap

mengganti balutan.

e. Cuci dasar luka

dengan larutan NaCl

0,9%.

Kolaborasi :

a. Berikan obat

antibiotik sesuai

indikasi.

a. Menutup luka dengan

balutan dapat

menurunkan resiko

infeksi lanjutan, dan

sekaligus membantu

proses penyembuhan

luka.

b. Teknik yang baik dapat

mengurangi masuknya

mikroorganisme

pathogen ke dalam luka.

c. Peningkatan suhu tubuh,

atau takhikardia

menunjukkan adanya

sepsis.

d. Setiap ulkus

terkontaminasi oleh

mikroorganisme yang

berbeda, tindakan ini

dapat mencegah infeksi.

e. Dapat membuang

jaringan yang mati pada

permukaan kulit dan

mengurangi

mikroorganism.

Antiboitik pilihan pada

ulkus dikubitus berguna

melawan organism gram

negative dan gram positif.

4 Resiko nyeri yang

berhubungan dengan

reaksi inflamasi

yang ditandai

dengan obstruksi

jaringan.

Tujuan : tidak terjadi

inflamasi yang bisa

menyebabkan obstruksi

jaringan dengan kriteria

hasil :

a. Melaporkan

nyeri berkurang /

terkontrol.

b. Menunjukkan

ekspresi wajah /

postur tubuh

rileks.

Berpartisipasi dalam

aktivitas dan

tidur/istirahat dengan

tepat

a. Tinggikan lokasi luka

bakar secara periodik

(pada ekstrimitas).

b. Berikan tempat tidur

yang nyaman sesuai

indikasi.

c. Ubah posisi dengan

sering dan rentang

gerak pasif dan aktif

sesuai indikasi.

a. Nyeri selalu ada

pada beberapa

derajat dan

beratnya

keterlibatan

kerusakan jaringan,

dan biasanya pada

saat penggantian

balutan/perawatan

luka dan

debridement.

Perubahan

karakteristik/intensi

tas nyeri dapat

mengindikasikan

terjadinya

komplikasi.

b. Pemberian obat

dapat menurunkan

distress fisik dan

emosi sehubungan

dengan penggantian

balutan dan

debridement.

c. Pernyataan/

pengungkapan

tentang emosi nyeri

dapat

meningkatkan

mekanisme koping.

d. Kaji keluhan nyeri,

perhatikan

lokasi/karakter dan

intensitas (skala 0-

10).

e. Lakukan perawatan

luka dan debridement

setelah klien diberi

obat.

f. Motivasi klien untuk

mengungkapan

perasaan tentang

nyeri.

g. Libatkan klien dalam

menentukan jadwal

aktivitas,

pengobatan,

pemberian obat.

h. Jelaskan prosedur

selama perawatan

luka.

i. Ubah posisi sesering

mungkin.

d. Meningkatkan rasa

control pasien dan

kekuatan

mekanisme koping.

e. Dukungan empati

dapat membantu

menghilangkan

nyeri, dan

meningkatkan

relaksasi. Dan

meningkatkan rasa

control.

f. Meningkatkan

relaksasi,

menurunkan

tegangan otot.

g. Dapat

meningkatkan

relaksasi, dan

meningkatkan rasa

control yang dapat

menurunkan

ketergantungan

farmakologis

h. Membantu

mengurangi

kosentrasi nyeri

yang dialami.

i. Kekurangan tidur

j. Motivasi penggunaan

teknik manajemen

stress.

k. Berikan aktivitas

therapeutik yang

sesuai usia atau

kondisi .

l. Tingkatkan

periode tidur

tanpa gangguan.

Kolaborasi :

m. Berikan

analgesik

narkotik dan non

narkotik.

dapat

meningkatkan

persepsi nyeri dan

menurunkan

kemampuan koping

.

j. Pemberian obat

dengan golongan

analgesic dapat

mengurangi rasa

nyeri.

k. Membantu

mengurangi

kosentrasi nyeri

yang dialami.

l. Kekurangan tidur

dapat

meningkatkan

persepsi nyeri dan

menurunkan

kemampuan koping

.

m. Pemberian obat

dengan golongan

analgesic dapat

mengurangi rasa

nyeri.

Resiko gangguan Tujuan : Pasien dapat a. Lihat adanya kateter a. Mempertahankan

eliminasi urin yang

berhubungan dengan

gangguan

pengaturan syaraf

pada sakral 2 dan 4

yang ditandai

dengan inkontenesia.

mengontrol pengeluaran

urin dengan kriteria hasil

:

Pasien mengontrol

pengeluaran urin dan

jumlah pengeluaran urin

yang normal, sesuai

dengan berat badan

klien.

uretral. Beri label

‘kanan’ dan ‘kiri’ dan

observasi aliran urin

di tiap saluran.

b. Catat keluaran urin,

selidiki penurunan,

penghentian urin

tiba-tiba.

c. Mempertahankan

patensi ureter dan

membantu

penyembuhan

anastomosis

dengan

mempertahankann

ya bebas urin.

b. Penurunan aliran

urin tiba-tiba dapat

mengindikasikan

obstruksi/disfungsi

(contoh: hambatan

oleh edema atau

mukus) atau

dehidrasi. Catatan :

Penurunan

keluaran urin(tidak

berhubungan

dengan

hipovolemia)

berhubungan

dengan distensi

abdomen, demam,

dan keluaran

jernih/ cair dari

drainase insisi

diduga fistula urin

juga memrlukan

intervensi cepat.

c. Urine dapat agak

patensi ureter dan

membantu

penyembuhan

anastomosis dengan

mempertahankannya

bebas urin.

d. Dorong peningkatan

cairan dan

pertahankan

pemasukan akurat.

e. Awasi tanda vital,

kaji nadi perifer,

turgor kulit,

pengisian kapiler,

dan mukosa mulut.

Timbang tiap hari.

kemerahmudaan,

yang seharusnya

jernih sampai 2-3

hari.

Penggarukan/penc

ucuian stoma dapat

menyebabkan

rembesan

sementara

sehubungan

dengan sifat

jaringan vaskuler.

Perdarahan

kontinu, darah

pada kantung, atau

perdarahan sekitar

dasar stoma

memrlukan

evaluasi /intervensi

medik.

d. Mempertahankan

hidrasi dan aliran

urin balik.

e. Indikator

keseimbangan

cairan menunjukan

tingkat hidrasi dan

keefektifan terapi

penggantian

cairan.

Gangguan perfusi

jaringan,

Berhubungan

dengan menurunnya

aliran darah dan

cadangan oksigen

tidak adekuat

Memenuhi kebutuhan

oksigen dalam jaringan

tubuh klien , dengan

kriteria:

a. Klien tidak lagi

tampak pucat

b. Saturasi oksigen

ke jaringan

optimal (95%-

99%)

c. CRT normal (<2

detik)

d. Tanda vital

terukur normal

MANDIRI

a. Berikan waktu

beristirahat,batas

i jumlah

pengunjung

b. Bantu klien

dalam

mengurangi

sterss dan

kecemasan

c. Ajarkan teknik

relaksa

KOLABORASI

a. Kolaborasikan

dengan dokter

dalam

pemeriksaan

elektrolit,dan

darah lengkap

b. Berikan bantuan

aksigenasi sesuai

bantuan.

a. Mengurangi stress

dan meminimalkan

penggunaan

oksigen berlebih

b. Stres dapat

meningkatkan

jumlah oksigen

terpakai

c. Teknik relaksasi

membantu klien

dalam mengatasi

sters dan

kekurangan oksigen

a. Mengetahui

keadaan umum

klien.

b. Meningkatkan

perfusi jaringan

Intoleransi aktivitas,

berhubungan dengan

ketidakseimbangan

suplai oksigen dan

nutrisi dengan

kebutuhan energi

Klien mampu

melakukan aktivitas

secara mandiri, dengan

kriteria:

a. Klien

melaporkan

kelemahan

berkurang

MANDIRI

a. Monitor

keterbatasan

aktivitas,

kelemahan saat

aktivitas

b. Berikan

lingkungan

a. Mempengaruhi

pilihan intervensi

atau bantuan

b. Meningkatkan

istirahat untuk

b. Klien mampu

mempertahankan

kemampuan

aktivitas

seoptimal

mungkin

Berpartisipasi dalam

perawatan diri

tenang, lakukan

istirahat yang

adekuat setelah

latihan dan

aktivitas

c. Bantu klien

dalam

melaksanakan

aktivitas

mandiri, bila

perlu

memungkinkan

klien untuk

melakukan

sebanyak

mungkin

KOLABORASI

Berikan nutrisi yang

adekuat,kolaborasi

dengan ahli gizi

menurunkan

kebutuhan oksigen

tubuh ,membantu

memenuhi

kebutuhan energy.

c. Membantu klien

memenuhi

kebutuhan, harga

diri akan meningkat

bila klien dapat

melakukan

aktivitasnya sendiri

Nutrisi dibutuhkan

untuk membantu

klien memenuhi

kebutuhan energi

dalam

melaksanakan

aktivitas

Gangguan body

image yang

berhubungan dengan

perubahan

penampilan

sekunder dan respon

Membantu klien untuk

memperbaiki citra

dirinya, dengan kriteria:

a. Klien

mengungkapkan

penerimaan atas

MANDIRI

a. Jalin komunikasi

terapeutik antara

perawat , pasien,

dan keluarga

b. Membantu klien

a. Untuk mempermudah

melaksanakan asuhan

keperawatan klien

dengan efektif.

b. Agar klien mampu

orang lain yang

ditandai dengan

adanya kerusakan

sel-sel jaringan

penyakit yang

dialaminya

b. Klien mengakui

dan

memantapkan

kembali sistem

dukungan yang

ada

c. Klien dapat

mengekspresikan

perasaan

khususnya

mengenai pikiran

, pandangan

dirinya

d. Klien dapat

menganalisis

perilaku diri dan

konsekuensi

yang harus

dihadapi

e. Klien dapat

mengidentifikasi

kan aspek positif

diri

Klien bertanya mengenai

masalah penanganan,

perkembangan

kesehatan dirinya

untuk

mengungkapkan

penerimaan atas

penyakit yang di

alaminya.

c. Mendorong

klien untuk

mengekspresika

n perasaan

khususnya

mengenai

pikiran,

pandangan

dirinya (perawat

bersikap empati

dan tidak

menghakiminya

,

mendengarkan ,j

angan

mengecilkan

hati)

d. Mendorong

klien untuk

bertanya

mengenai

masalah

penanganan,

perkembangan

kesehatan

e. Bantu klien

mengidentifikasi

menghadapi kenyataan

akan gangguan pada

citra dirinya.

c. Membantu klien

berpikir positif akan

citra dirinya dan

menghadapi respon

orang lain

disekitarnya.

d. Untuk memandirikan

klien melakukan

tindakan keperawatan

dirinya.

e. Pikiran positif dapat

membantu mengatasi

masalah akan citra

evaluasi diri

yang positif

(menjelaskan

cara mengatasi

krisis, jangan

menunjukkan

sikap

konfrontasi)

f. Libatkan pasien

dan keluarga

dalam

penyusunan

tujuan bersama

g. Bantu klien

menerima

perasaan positif

maupun

negative.

h. Bantu klien

dalam

mempelajari

koping baru

dirinya.

f. Peran sebagai

counselor.

g. Klien dapat

memberikan trust

pada saat dilakukan

asuhan keperawatan.

h. Membiarkan klien

merasa bahwa ia tidak

sendiri menghadapi

masalah kesehatan