ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG PARKIT RSJ Dr. RADJIMAN WIDIODININGRAT

PENGKAJIAN Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Pendidikan Alamat No. RM Imforman Tgl MRS Tgl pengkajian : Tn p : 29 Tahun : Laki-laki : : Islam : SMEA : Tulung agung : 086318 : Klien, Status & Perawat ruangan. : 08 oktober 2011 : 26 oktober 2011

Alasan masuk Menurut klien Klien mengaku suara sudah orang kurang yang lebih tidak 2 bulan sering sering

mendengar

dikenal,

melamun,melihat

seperti

bayangan

hitam.

Klien

dibawa

pihak keluarga ke rumah sakit dengan alasan ingin diajak berobat ke dokter Menurut status Keluarga mengatakan Klien sakit sejak 3 tahun yang lalu, dan parah Kurang lebih 5 bulan terakhir, mengancam klien suka ngamuk-ngamuk, bicara sendiri, tetangga

memakai batu bata.

Factor presipitasi Putus obat dan px tidak mau kontrol. Factor predisposisi Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Menurut klien Klien mengatakan pernah periksa di rumah sakit Dr.

Ishak tulungagung di poli saraf Menurut status Klien mempunyai riwayat berobat jalan yang ditangani oleh psikiater di rumah sakit tulungagung. Terakhir kontrol 1 tahun yang lalu. Pengobatan sebelumnya Berdasarkan status Pengobatan sebelumnya kurang

berhasil karena klien tidak mau minum obat selama 1 tahun sehingga kambuh dan marah-marah kurang lebih 5 bulan terakhir.

Aniaya fisik Klien mengatakan pernah melakukan tindakan mengancam

tetangga, melempar kaca dengan batu dengan alasan sinar mataharinya masuk ruangannya. Dan mengalami penolakan dalam keluarga, sedangkan kekerasan seksual dan tindakan seksual berdasarkan status tidak ditemukan. Masalah keperawatan : Resiko tinggi kekerasan Penatalaksaan obat inefektif Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Berdasarkan status penyakit yang ada sepupunya juga mengalami gejala pengobatan dan gejala

sama,riwayat

penyakit tidak terkaji. Masalah keperawatan : Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Menurut klien dirinya suka dihina dan ditolak oleh

mertuanya karena dianggap tidak berguna. Masalah keperawatan : Berduka antisipasi Fisik Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu : 100/70 mmHg : 80 x/ menit : 36,3 C

Respirasi Atropometri TB : 169 Cm

: 24 X/menit

BB: 55 kg

Keluhan fisik Masalah keperawatan : -

Psikososial Genogram

= Laki-laki = Perempuan = Klien

= Orang Terdekat (ibu) = ibu mertua = Tinggal Serumah

Penjelasan :

Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, telah menikah dan ibu memiliki namun 1 orang anak perempuan. terpisah Selama Klien pasien tinggal sehingga pasien di tinggal jarang dengan bisa ambil segala bersama bapak dan ibu mertua.orang terdekat klien adalah selama dengan dihina tinggal ibunya. dan dalam berkomunikasi mertua pasien mencukupi pengambilan

ditolak

karena

tidak

kebutuhan keputusan

keluarganya keluarga

alih oleh ibu mertua. Konsep diri Citra tubuh Klien mengatakan merasa minder dengan keadaannya yang sekarang. perutnya Identitas diri Klien mengatakan bernama Tn. P, dengan usia 29 tahun, anak pertama dari 3 bersaudara sudah berkeluarga dan memiliki anak perempuan. Istri dan anaknya tinggal serumah dengan ibu mertua dan sekarang klien tinggal di rumah sakit untuk berobat. Peran Klien mengatakan merasa gagal sebagai kepala rumah tangga. Akibat sakit yang dialaminya sehingga tidak bisa bekerja. Selama ini klien mengatakan hidupnhya tergantung pada ibu mertua dan tidak bisa melakukan apa-apa dimana semua keputusan diambil alih oleh ibu mertua dengan sepihak. Ideal diri Karena merasa sakit pada kepala dan

Klien

berharap

keluarganya tidak

masih menerima

menerima untuk

kembali kembali

saat klien kembali kerumah, namun klien merasa bahwa keluarganya sudah kerumah, karena selama di RSJ di jenguk sekali saja. Harga diri Klien mengatakan Saya merasa malu mbak,saya harus tinggal disini padahal saya tidak merasa gila. Saya merasa tidak ada orang yang menyayangi saya. Buktinya keluarga saya merelakan saya tinggal disini. Masalah keperawatan : Harga diri rendah Hubungan social Orang yang berarti Klien mengatakan sebelum tinggal dengan mertua, orang terdekat klien adalah ibu dan istrinya.namun setelah tinggal bersama mertua klien jarang berkomunikasi dengan ibunya. Sedangkan istri patuh terhadap ibu. Sehingga klien merasa tidak dianggap, selama dirumah sakit klien jarang berhubungan dengan orang lain. b.Peran serta dalam anggota kelompok/masyarakat Klien mengatakan jarang keluar rumah karena merasa tidak cocok dengan banyak orang. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan saya malu berkenalan dengan orang lain, karena saya seperti orang tidak berharga Masalah keperawatan :

Isolasi social : menarik diri Spiritual Nilai dan keyakinan Klien mengatakan bahwa dirinya meyakini sakit di

kepalanya sudah tidak bisa disembuhkan lagi, menurut klien jika shalat hanya akan menambah dosa saja dan membuat perasaanya bertambah bimbang. Kegiatan ibadah Klien mengatakan buat apa shalat mbak,karena kalau shalat akan membuat perasaan saya menjadi bimbang dan kalut malah akan menambah beban saya, saya biasanya hanya berwudhu saja jarang shalat,tapi kalau perasaan saya tenang saya shalat itupun tidak lima waktu mbak Masalah keperawatan Distress spiritual Satatus mental Penampilan Penampilan klien cukup rapi, memakai pakaian rumah sakit jiwa, baju tidak terbalik, mandi 2x sehari dan tiap mandi menggunakan sabun dan menggosok gigi. Mulut tidak berbau rokok, Kuku kaki dan tangan pendek dan bersih. Masalah keperawatan : Pembicaraan Volume keras, frekuensi cepat, intonasi jelas, bicara dapat dipahami dengan jelas.

Masalah keperawatan : Aktifitas motorik Klien mampu melakukan aktivitas tanpa bimbingan seperti menyapu, mengepel dan membersihkan alat makan, mengambil makanan. Masalah keperawatan : Alam perasaan (Emosi) Klien mengatakan takut dengan bayangan dan suara-suara yang membisik seperti jeritan adiknya. Klien merasa sedih karena hurus jauh dari keluarga dan tidak bisa pulang kerumah. Masalah keperawatan : Ketakutan sedih Afek Afeknya adekuat, saat klien diajak bercerita tentang

hal-hal yang menyenangkan klien tampak gembira, namun ketika menceritakan suara yang didengarnya, klien tampak sedih dan ketakutan. Masalah keperawatan : Interaksi selama wawancara Kontak mata bagus, volume keras, frekuensi cepat,

intonasi jelas dan mampu memulai pembicaraan. Masalah keperawatan : -

Persepsi Klien mengatakan dirinya sering mendengar suara-suara dari jeritan adiknya yang akan di nikahkan. Dia merasa menjadi lelaki yang tidak bisa diandalkan. Suara itu sering muncul biasanya 3 kali dalam sehari. Suara itu datang saat klien sendirian. Biasanya klien mengatasinya dengan mencari kesibukan dan membawa tidur. Secara obyektif klien kelihatannya sering melamun dan sering menyendiri. Masalah keperawatan : Gangguan pesepsi sensori : halusinasi pendengaran Proses pikir Arus pikir : koheren Klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pengkaji saat ditanya. Isi pikir : Klien mengatakan merasa duri terutama bahwa saat hati dan bernafas. kepalanya Dan klien

tertusuk

merasa ada selaput di kepalanya yang menghalanginya Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir Bentuk pikir Non realistis : klien berpikiran bahwa bisikan-

bisikan yang dia dengar adalah dari jeritan adiknya yang meminta tolong karena akan dijodohkan.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir Tingkat kesadaran Secara kuantitatif : compos mentis, klien sadar penuh. Secara kualitatif : kesadaran berubah, kemampuan klien dalam dirinya dan mengadakan dengan hubungan dunia dan pembatasan antara luar mengalami di gangguan, yang

dibuktikan klien sering merasa mendengar suara-suara merasa ada selaput kepalanya menghalanginya. Masalah keperawatan Gangguan proses pikir Disorientasi Waktu : klien mampu membedakan antara pagi siang dan malam, mampu menunjukkan waktu saat ditanya. Tempat :klien mengatakan dirinya sekarang berada di RSJ lawang karena sedang berobat. Orang : klien bisa membedakan, kalau dirinya adalah pasien dan yang diajak bicara saat ini adalah mahasiswa perawat. Masalah keperawatan : Memori Jangka panjang : klien masih mengingat tanggal lahir dan umurnya. Jangka menengah

Klien mengatakan masih ingat kegiatan pagi kemarin bersama mahasiswa adalah senam pagi. Jangka pendek Klien mengatakan masih ingat nama perawat yang

barusan diajak bicara Masalah keperawatan : Tingkat konsentrasi dan berhitung Kemampuan konsntrasi Klien masih mampu berhitung dengan baik Klien masih dan mampu mampu berkonsentrasi menjawab saat diajak dengan untuk benar

berhitung

pertanyaan

tanpa mengulang-ngulang, dibuktikan saat klien disuruh menghitung klien dapat menjawab dengan benar Masalah keperawatan : Kemampuan penilaian Klien bisa memberikan benar penilaian dibuktikan dengan saat pengambilan disuruh

keputusan

yang

klien

memberikan keputusan, saat klien ditanya klien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan Masalah keperawatan : Daya tilik diri Klien merasa dibawa kerumah sakit untuk berobat sakit perut dan sakit kepala bukan untuk berobat untuk penyakit jiwa Masalah keperawatan :

Gangguan proses pikir Kebutuhan persiapan pulang Makan : mandiri Mampu melakukan aktifitas sendiri secara mandiri yang meliputi mempersiapkan makan saat makan dan membereskan alat makan setelah makan. Bab/Bak : mandiri Bab/bak pada tempatnya. Mandi : mandiri Klien dapat mandi secara mandiri menggunakan alat-alat mandi sesuai.

Berpakaian/berhias Klien dapat memakai pakaian sendiri dan mengganti baju saat kotor. Istirahat tidur Tidur siang : klien mengatakan tidak pernah tidur siang agar tidur malamnya nyenyak Tidur malam : klien mengatakan tidurnya nyenyak,

biasanya tidur malam habis magrib, setelah nonton TV. Masalah keperawatn : Penggunaan obat

Klien mampu meminta obat kepada petugas saat waktunya minum obat dan mengetahui jenis obat yang harus diminum Pemeliharaan kesehatan Perawaatan lanjutan : ya Klien butuh pengobatan selanjutnya System pendukung : tidak ada Aktivitas didalam rumah Klien dapat membantu mempersiapkan makanan Klien dapat menjaga kebersihan lingkungannya Klien tidak mencuci pakaiannya sendiri Aktivitas diluar rumah Tidak terkaji. Mekanisme koping Adaptif Untuk mengisi waktu, saat disuruh klien mau mengikuti kegiatan ruangan. Maladaptif Klien mengatakan ketika ada masalah, jarang seperti olahraga (senam), membersihkan

menceritakan ke orang lain, jika ada suara-suara yang membisiki, lebih banyak berdiam diri. Masalah keperawatan : koping individu inefektif Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok Tidak terkaji Masalah yang berhubungan dengan lingkungan Klien merasa malu untuk berinteraksi dengan

lingkungannya. Masalah dengan pekerjaan Klien mengatakan sebelum masuk ke RSJ, klien bekerja sebagai pramuniaga di sebuat toko pakaian dan gajinya pas-pasan, tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarganya. Masalah dengan perumahan Klien mengaku dirumah saya tinggal bersama mertua Masalah dengan ekonomi Klien mengatakan semua kebutuhan saya ditanggung oleh rumah sakit ini Masalah dengan pelayanan kesehatan Klien mengaku tidak ada masalah Masalah keperawatan :

Kurang pengetahuan tentang Koping Jika suara-suara itu muncul, klien tahu bagaimana cara mengatasinyaseperti mencari kesibukan

Obat-obatan Klien mampu meminta obat kepada petugas jika waktunya minum obat dan mengetahui jenis obat apa saja yang di berikan Masalah keperawatan : Penyakitnya Klien merasa ada yang mengganjal di otaknya seperti

selaput dan tidak tahu bagaimana cara mengobatinya Masalah keperawatan : Ragement terapeutik inefektif

Aspek medik Diagnose medic: schizophrenia stupor katatonik (F 20.20) Terapi medis Tryhexyphenidyl 2 mg : 1-0-1 Chlorpromazine 100 mg: 0-0-1 Risperidone 2 mg : Daftar masalah keperawatan Resiko tinggi kekerasan Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : harga diri rendah 1-0-1

Distress spiritual Koping individu inefektif Gangguan proses piker Ragement terapeutik inefektif

Analisi data No. 1. Ds : Berdasarkan klien masuk marah-marah status klien jika sering mendengar yang Data-data Masalah keperawatan Resiko alasan kekerasan tinggi

bisikan-bisikan menyuruhnya berbuat jahat Do : Klien 2. suka bicara

sendiri, Gangguan persepsi

menyendiri dan melamun. Ds :

Klien sering dari Do: Klien mondar 3.

mengatakan mendengar adiknya

dirinya sensori : halusinasi suara-suara dengar akan

yang

dinikahkan kadang bicara dan sendiri, duduk saat Isolasi Jarang sosial :

mandir

menyendiri. Ds : klien tinggal tidak Do : Selama sering di

mengatakan hargai.

bersama mertua merasa menarik diri

berhubungan dengan orang lain dirumah sakit, dan klien jarang Gangguan konsep giri

menyendiri

4.

berhubungan dengan orang lain, Ds: Klien bergaul mengatakan dengan Saya orang lain,

malu : harga diri rendah

saya merasa tidak gila seperti mereka. Saya hanya sakit saraf biasa. yang orang Do: Tampak wawancara 5. malu. Ds : Klien mengatakan jarang ketika masalah, menyendiri, pasien saat menunduk Koping individu ada inepektif Saya tua merasa tidak ada yang menyayangi buktinya saja saya

menngirimkan saya kesini

menceritakan

ke orang lain sekalipun dengan

istrinya, sendiri dan

suka jika

berbicara ada suara-

suara yang membisik dan lebih suka berdiam diri. Do: Klien menyendiri, 6. tampak jarang sering berbicara Ragement tidak tahu inefektif yang mengerti mengatasi terapeutik

dengan orang lain Ds : Klien tentang dialaminya, bagaimana Do : klien sering di mengeluh tentang yang seperti ada kepalanya, kepala penyakitnya selaput mengatakan tidak cara penyakit

masalah yang dihadapi

7.

terasa berat dan pusing Ds : Klien mengatakan baginya suara yang didengar adalah nyata dan dianggap adik Do : Bentuk pikirnya Non realistis, kesadaran berubah, tidak dapat secara kualitatif klien suara dibuktikan membedakan suara jeritan sang

Gangguan proses piker

8.

yang nyata dan tidak. Ds : Klien mengatakan bahwa dirinya meyakini sakit di kepalanya

Distress spiritual

sudah lagi, shalat dosa buat kalau

tidak hanya saja apa

bisa

disembuhkan klien jika membuat mbak,karena membuat menambah

menurut

akan dan

perasaanya bertambah bimbang. shalat shalat akan

perasaan beban hanya

saya menjadi bimbang saya, saya saja kalau biasanya jarang perasaan

dan kalut malah akan menambah berwudhu

shalat,tapi

saya tenang saya shalat itupun tidak lima waktu mbak Do : jarang kelihatan shalat.

Pohon masalah resiko Perilaku kekerasan Afek

Perubahan persepsi sensori : problem halusinasi pendengaran

Core

Isolasi sosial : menarik diri

Etiologi

Gangguan konsep diri:

Harga diri rendah Kronik

Koping individu inefektif

Predisposes Pernah berobat di poli syaraf ditangani oleh psikiater Terdapat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama

presipitasi - pengobatan kurang berhasil

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Perumusan daignosa keperawatan dengan P + E Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi

dengar Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu

inefektif Distress berhubungan gangguan proses pikir

Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri Koping individu inefektif berhubungan dengan kurang

pengetahuan Rumusan diagnose keperawatan dengan P Resiko perilaku kekerasan Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar Isolasi sosial Harga diri rendah kronis Distress spiriutal Koping individu inefektif kurang pengetahuan perubahan proses pikir